Pim Cuijpers

Wat fijn dat er zoveel interessante en belangrijke reacties zijn geschreven op de bijdragen van Willem van der Does en mijzelf over de effecten van psychotherapie. Het is onmogelijk om op alle punten uitvoerig in te gaan, maar hieronder geef ik een aantal reacties op belangrijke punten die worden aangesneden.

Hafkenscheid en de beperkingen van RCT’s

De bijdrage van Hafkenscheid bevat veel interessante en belangrijke gezichtspunten waar ik het grotendeels mee eens ben. Ik ben ook blij dat hij het meta-analytische werk dat mijn collega’s en ik al jarenlang uitvoeren goed kan waarderen.

Ik wil echter wel reageren op de beperkingen van RCT’s die hij noemt. Ik ben het met zijn analyse eens dat trials naar psychotherapie beperkingen hebben die trials naar medicijnen niet hebben. Een trial naar psychotherapie kan niet dubbelblind zijn, zoals bij medicatietrials, omdat deelnemers altijd weten of ze in de therapieconditie dan wel in de controle­conditie terecht zijn gekomen. Bij medicatie weten noch de patiënten, noch de behandelaar of de patiënt het medicijn dan wel de placebopil heeft ontvangen. Daardoor kunnen bij psychotherapie de verwachtingen van patiënten invloed op de uitkomsten hebben. Dat is een terecht punt. Daar wil ik echter wel twee dingen aan toevoegen. Ten eerste zijn de verwachtingen van patiënten ook een onderdeel van de therapie. Positieve verwachtingen leiden ook tot betere uitkomsten. Dat uit een trial verwijderen zou ook de effecten van therapie kunstmatig verlagen. In die zin zijn RCT’s die niet dubbelblind zijn ook een betere methode voor psychotherapie, omdat de dingen die je niet kunt blinderen een essentieel onderdeel vormen van de interventie.

Een tweede punt dat ik daarbij zou willen maken, is dat ook trials die niet dubbelblind zijn toch redelijk de effecten kunnen weergeven als ze bijvoorbeeld gebruikelijke zorg (care-as-usual) als controlegroep nemen. Dan kun je er redelijkerwijs van uitgaan dat de trial laat zien of de interventie betere uitkomsten biedt dan wat er normaal gebeurt in de praktijk.

Ik ben het van harte eens met Hafkenscheid dat therapieën die in RCT’s onderzocht worden ervan uitgaan dat het die technieken zijn die de verandering teweegbrengen en te weinig ingaan op de persoon van de patiënt en de persoon van de therapeut. Daarom is het onderzoek van Mike Constantino in de Verenigde Staten ook zo interessant (Constantino e.a., 2021). Hij ‘matcht’ patiënten en therapeuten op die gebieden waarop de therapeuten het meest effectief zijn en een keurige RCT laat zien dat deze benadering betere effecten heeft dan de gebruikelijke zorg. Veelbelovend om de effecten van therapie verder te verbeteren.

Een paar kleine punten: ik denk dat Hafkenscheid te optimistisch is over de medische zorg. Ook daar heeft de behandelaar vaak niet de primaire verantwoordelijkheid voor herstel, ook daar worden richtlijnen nauwelijks gevolgd en ook daar zijn uitkomsten vaak helemaal niet zo ‘hard’ als Hafkenscheid suggereert.

Een ander klein punt: hij stelt dat Nederland niet zo sterk is in het uitvoeren van RCT’s, maar dat is onjuist. In een nog niet gepubliceerde meta-analyse van meer dan duizend RCT’s bij twaalf psychische aandoeningen vinden we dat Nederland in absolute termen vierde staat in de lijst van landen waar de meeste trials worden gedaan en tweede als je kijkt naar het aantal trials per inwoner.

Hutsebaut en Feenstra en het instellen van de lens

Hutsebaut en Feenstra zeggen dat we ‘anders moeten kijken’ en pleiten ervoor om ‘binnen’ methodes te kijken in plaats van ‘tussen’ methodes. Het is mij niet duidelijk wat zij daarmee bedoelen, vooral omdat ze dan vervolgens in hun betoog toch weer een vergelijking tussen methodes maken. Daaruit zou dan blijken dat sommige therapieën veel effectiever zijn dan andere. Wellicht bedoelen zij dat je moet kijken naar verandering tussen de baseline en post-test binnen een therapievorm? Dat is natuurlijk prima om dat te doen, hoewel je daar ook erg mee moet uitkijken (ik heb elders ervoor gepleit om pre-post effect sizes helemaal niet te gebruiken in meta-analyses; Cuijpers e.a., 2017). Maar het kijken naar pre-post effect sizes en dan therapieën vergelijken is methodologisch natuurlijk helemaal fout. Als je wilt laten zien of de ene therapie beter is dan de andere, dan zul je toch echt een onderzoek moeten doen waarin je patiënten willekeurig toewijst aan een van beide therapieën om dan aan het einde te bekijken welke beter is. Elke andere methode om twee therapieën met elkaar te vergelijken zit vol met allerlei vormen van risico op bias. Als je “de lens anders instelt”, zoals Hutsebaut en Feenstra propageren, mis je de werkelijke uitkomsten, niks anders.

Zij onderbouwen hun betoog ook met referenties die helemaal niet ondersteunen wat zij zeggen. Zij zeggen dat MBT drie tot vier keer beter is dan andere therapieën voor borderline en DGT acht tot negen keer. Ze verwijzen daarbij naar twee meta-analyses (Vogt & Norman, 2019; Panos e.a., 2014). Deze meta-analyses zijn echter heel klein (vijf RCT’s en drie RCT’s), waardoor ze helemaal niet in staat zijn om welke vergelijking dan ook tussen therapieën te maken. Maar ik heb de resultaten van deze meta-analyses doorgenomen, en ze zeggen helemaal niet wat Hutsebaut en Feenstra beweren. De uitkomsten van deze meta-analyses gaan niet over vergelijkingen tussen therapieën. Bovendien hebben Hutsebaut en Feenstra de belangrijkste meta-analyse in hun eigen vakgebied ook nog eens gemist: een netwerk-meta-analyse van 43 trials naar de effecten van therapie bij borderline waarin direct en indirect bewijs gecombineerd kon worden (Setkowski e.a., 2023). Daarbij worden wel kleine verschillen gevonden tussen therapieën, maar die zijn gebaseerd op kleine aantallen en daar moet je dus heel voorzichtig mee zijn.

Hutsebaut en Feenstra hebben wel gelijk dat therapieën in verschillende studies vaak grote verschillen laten zien in effectiviteit. Dat kan met van alles te maken. Hutsebaut en Feenstra geven daarvoor een aantal mogelijke verklaringen, waaronder onder meer dat de behandeling voldoende gedoseerd wordt aangeboden, dat er een stabiele organisatiecontext is en dat er experts zijn die een team superviseren. Er kunnen nog heel andere redenen zijn voor de verschillen in effecten van therapieën, die niet genoemd worden door Hutsebaut en Feenstra, zoals ernst van de klachten van de patiënten, comorbiditeit of psychosociale problemen. Of er kunnen fouten in het design van de studie zitten, of een controleconditie kan variëren of beïnvloed worden door externe factoren.

Het probleem is dat dat allemaal wel waar kan zijn, maar dat je daar weinig mee opschiet als je niet kunt aantonen dat dit specifieke element inderdaad verantwoordelijk is voor betere of slechtere uitkomsten. Je zult een (cluster-) RCT moeten uitvoeren waarin je teams vergelijkt die wel of geen supervisie krijgen van experts, of een (cluster-) RCT waarin je stabiele en niet-stabiele organisatiecontext randomiseert en dan kijkt of de uitkomsten na introductie van een behandeling inderdaad verschillen. En als je de middelen niet hebt om zulke dure RCT’s te doen, kun je altijd nog systematisch de uitkomsten en kenmerken van de instellingen onderzoeken en bijvoorbeeld met ‘propensity score matching’ (Guo & Fraser, 2010) kijken of het aannemelijk is dat het inderdaad de organisatiecontext is die het verschil maakt. Alleen naar voren brengen dat verschillen door een heleboel dingen veroorzaakt kunnen worden, zoals Hutsebaut en Feenstra doen, levert niks op. Je hebt er pas wat aan als je kunt aantonen dat zo’n verschil er ook echt toe doet, dat je het kunt beïnvloeden en dat patiënten er beter van worden als je de betreffende factor beïnvloedt. De “lens anders instellen” klinkt leuk, maar er is geen patiënt die er ook maar iets mee opschiet.

Van Oenen en de beperkte effecten van therapie

Van Oenen stelt dat therapieën slechts beperkte effecten hebben en dat daarom “de meeste problemen niet weggaan en niet oplosbaar zijn”. Therapie moet daarom niet gericht zijn op verandering maar op “verdragen gerichte ondersteuning”. Hij leest mijn betoog over beperkte effecten van therapieën en het niet verbeteren van de effecten van therapieën over de tijd als ondersteuning van deze visie.

Er zijn echter twee belangrijke problemen met deze visie van Van Oenen. Ten eerste is het niet waar dat “de meeste problemen niet weggaan en niet oplosbaar zijn”. Therapie heeft inderdaad beperkte effecten, maar er kan dan prima een tweede, derde of vierde therapie gegeven worden. Zoals in mijn artikel staat, is ongeveer twee derde van de mensen met een depressie opgeknapt na twee behandelingen. Ja, er zijn mensen die heel lang behandeling nodig hebben, maar daaruit kun je niet concluderen dat “de meeste problemen … niet oplosbaar zijn”.

Het tweede probleem is dat van Oenen dan toch weer aankomt met een ‘nieuwe’ therapie die niet gericht is op oplossingen, maar op het verdragen van bestaande problemen. Levert dat dan meer op voor patiënten? Ik zou Van Oenen willen uitdagen om een therapie gericht op het verdragen van problemen te vergelijken met een bestaande therapie in een goede, gerandomiseerde trial. Ik kan de uitkomst daarvan al voorspellen: geen significante verschillen in verbetering van symptomen, kwaliteit van leven, functionele beperkingen of enige andere relevante uitkomst. Het is en blijft dan ook veel beter om de zorg beter te organiseren door de beperkte effecten van therapie te erkennen en deze beter en efficiënter te organiseren.

Van der Does en onderzoek naar sequentiële behandelingen

Van der Does geeft aan dat hij en ik moeten ‘agree to disagree’ over de vraag hoe spaarzaam we moeten omgaan met het instrument van de klinische trial. Ik denk dat dat wel meevalt. RCT’s zijn erg duur en die moet je niet te pas en te onpas gaan toepassen. Ik ben een groot voorstander van goede ‘single case’ studies, kwalitatief onderzoek naar de beleving en visie van patiënten en hulpverleners en elk ander onderzoek dat hypothesen kan genereren over wat de beste sequenties zijn om welke behandelingen aan wie en door wie aan te bieden. Pas als je goede hypothesen hebt over wat de beste sequentiële behandeling is, kun je een RCT gaan doen. Ik lees dat ook Willem van der Does dit zo ziet en dat wil ik dan ook van harte onderschrijven.

We kunnen daarbij wel wat leren van het onderzoek naar medicatie bij ‘treatment-resistant’ depressie. Het concept ‘treatment-resistant’ depressie is een artefact en alleen een logisch gevolg van de beperkte effecten van behandelingen (Cuijpers, 2023). Echter, er wordt in dat gebied wel veel onderzoek gedaan naar wat je kunt doen als mensen niet reageren op antidepressiva. Er is geen enkele reden waarom we dat niet ook in de psychotherapie zouden kunnen doen.

Literatuur

Constantino, M.J., Boswell, J.F., Coyne, A.E., e.a. (2921). Effect of matching therapists to patients vs assignment as usual on adult psychotherapy outcomes: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 78, 960-969.

Cuijpers, P., Weitz, E., Cristea, I., e.a. (2017). Pre-post effect sizes should be avoided in meta-analyses. Epidemiol Psychiatr Sci, 26, 364-68.

Cuijpers, P. (2023). From treatment resistance to sequential treatments of depression. World Psychiatry, 22, 418-419.

Guo, S., & Fraser, M.W. (2010). Propensity score analysis. Statistical methods and applications. Sage Publications.

Panos, P.T., Jackson, J.W., Hasan, O., e.a. (2014). Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Res Soc Work Pract, 24, 213-223.

Setkowski, K., Palantza, C., Ballegooijen, W.van , e.a. (2023). Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder traits? A systematic review and network meta-analysis. Psychol Med, 53, 3261-3280.

Vogt, K.S., & Norman, P. (2019). Is mentalization-based therapy effective in treating the symptoms of borderline personality disorder? A systematic review. Psychol Psychother, 92, 441-464.

Pim Cuijpers, department of Clinical, Neuro and Developmental Psychology, Amsterdam Public Health research institute, Vrije Universiteit Amsterdam en WHO Collaborating Centre for Research and Dissemination of Psychological Interventions, Vrije Universiteit Amsterdam.  p.cuijpers@vu.nl.