Flip Jan van Oenen

‘De moeilijke vragen in het vakgebied blijven onbeantwoord’ stelt de redactie in haar inleiding als reden om twee vooraanstaande vakgenoten, Pim Cuijpers en Willem van der Does, uit te nodigen zich te buigen over de vragen: ‘hoe groot of klein moeten we het effect van psychotherapie zien’ en ‘hoe moeten we verder om steeds meer kans op verbetering en herstel te bieden?’

Deze – inderdaad moeilijke – vragen raken het hart van de professie. Cuijpers en Van der Does brengen in hun bijdragen een aantal waardevolle overwegingen naar voren. De vraag is echter of zij de moeilijke vragen ook daadwerkelijk beantwoorden. Ik geef een kort resumé van hun reacties.

Om te beginnen wordt door beiden de stelling onderschreven dat psychotherapie lang niet bij iedereen effect heeft. Uit onderzoek komt, zoals Cuijpers schrijft, duidelijk naar voren dat slechts pakweg 40 procent van de cliënten vooruitgang vertoont tijdens therapie, en een deel daarvan (pakweg 15 procent) ook zonder die therapie wel opgeknapt zou zijn. Cuijpers voegt daar droogjes aan toe dat als voor alle bias wordt gecorrigeerd, de effecten nog halveren. De cijfers worden door van der Does iets positiever geschetst op basis van wat ander onderzoek (van – grappig genoeg – Cuijpers!), maar een NNT (number needed to treat) van 5 á 7 wordt door beiden als reëel gezien. Dat betekent dat slechts 1 op de 5 (of zelfs 1 van de 7) behandelde cliënten meerwaarde ondervindt van behandeling. Afhankelijk van het perspectief blijkt dit als ‘behoorlijk effectief’ (Van der Does) of ‘niet heel erg effectief’ (Cuijpers, met gevoel voor understatement) te kunnen worden getypeerd.

De discussie spitst zich dan toe op de vraag of er vooruitgang geboekt is. Op deze vraag blijken ook verschillende antwoorden mogelijk. Als we het afmeten aan het gegeven dat halverwege de vorige eeuw nog met een ijspriem de frontale hersenkwab werd verwoest (de ‘transorbitale lobotomie’) als behandeling van ernstig psychisch lijden, zoals Van der Does doet, is er sprake van grote vooruitgang. Als we de ‘bubble plot’ van Cuijpers volgen, is er sinds 1980 geen enkele vooruitgang in effectiviteit geboekt. Cuijpers stelt daarnaast ook dat elk jaar meer trials plaatsvinden naar nieuwe methoden, zonder dat dit nieuwe kennis toevoegt, dat er nauwelijks onderzoek uitgevoerd wordt naar de vraag wat te doen als iemand niet opknapt door therapie en dat een meer-van-hetzelfde innovatiecyclus weinig zin heeft als de vragen die werkelijk relevant zijn niet beantwoord worden.

Verbetering?

Beiden richten zich vervolgens op de vraag hoe de resultaten te verbeteren zijn. Ze zijn het erover eens dat zoeken naar verbetering bemoeilijkt wordt door het gegeven dat de werkzame ingrediënten van therapie feitelijk onbekend zijn; waarbij ze elkaar – ironisch genoeg – vinden in een gebrek aan enthousiasme voor EMDR, een methode die nu juist als enige van alle therapiemodellen wel een (zij het enigszins discutabel) geïdentificeerd werkingsmechanisme kent.

Cuijpers ziet wel mogelijkheden om andersoortig en beter onderzoek te doen naar manieren om het effect van therapie te vergroten. Daarbij maakt hij echter niet duidelijk op welke wijze dat tot betere behandelresultaten zou leiden. Daarnaast stelt hij voor om therapie ‘sequentieel’ (meerdere therapieën na elkaar tot voldoende effect bereikt is) aan te bieden. Dit is wat in praktijk eigenlijk meestal al gebeurt, zij het niet systematisch.

Van der Does ziet vooral kansen via betere implementatie van beschikbare therapieën, betere indicatiestelling en personalisatie van behandeling. ‘Betere implementatie’ is een bekend refrein waarvan het effect dubieus is (Wampold & Imel, 2015; Owen & Hilsenroth, 2014) en, belangrijker nog, zelfs bij ideale (utopische) implementatie zou ruim twee derde van de ziektelast nog aanwezig blijven (Andrews e.a., 2004). En wat betreft personalisatie van het therapieaanbod, tot op heden zijn hiervoor geen concrete handvatten gevonden (Huibers, 2022) en gezien het feit dat de persoon van de therapeut en de samenwerkingsrelatie de meest waarschijnlijke bepalende elementen in het therapieritueel blijken (Duncan e.a., 2010), lijkt de kans klein dat hierover voorspellende uitspraken te doen zijn.

Antwoorden op de moeilijke vragen?

In hoeverre geven Cuijpers en Van der Does nu (nieuwe) antwoorden op ‘de moeilijke vragen in het vakgebied’? Is de toekomst van het vakgebied gelegen in meer protocollen beter implementeren, algoritmisch koppelen van cliënten en behandelmodellen of (levenslang) herhalen van behandelingen zolang therapie niet werkt?

Mijns inziens blijven in de reacties van beiden de werkelijk principiële vragen onbeantwoord: wat moeten we met de bevinding dat therapie, ondanks alle inspanningen en onderzoek, niet effectiever wordt? Zetten we onverkort in op méér therapie en de ongefundeerde hoop op betere therapie? Of stellen we vast dat we van alles geprobeerd hebben, maar dat het echt niet beter wordt en dat psychotherapie (inclusief behandeling met psychofarmaca) aan z’n plafond zit qua mogelijkheden?

In het eerste geval gaan we door zoals we nu doen. Dan is het opportuun een zo rooskleurig mogelijk beeld te schetsen van de ggz, opdat de financiering voor uitbreiding van onderzoek en behandeling niet in gevaar komt en cliënten hun (weliswaar ongerechtvaardigde) hoop op genezing door therapie kunnen behouden. Het voordeel van deze benadering is dat het krachtige placebo-effect van therapie maximaal wordt benut en we aan de geruststellende illusie vast kunnen blijven houden dat iedereen die lijdt onder psychische problemen ervan afgeholpen kan worden.

De prijs die we voor deze koers betalen, is dat steeds meer mensen een diagnose zullen krijgen, omdat alleen via een diagnose recht op (vergoeding van) behandeling verkregen kan worden en behandeling begerenswaardig blijft, omdat er de sterke belofte van ‘genezing’ vanuit gaat. Dat betekent dat er steeds meer mensen op wachtlijsten komen te staan en steeds meer mensen (4 van de 5) aan het einde van een behandeling zullen concluderen dat ze er niet mee opgeschoten zijn, waarna ze hernieuwde behandeling zullen eisen. In een ’sequentieel’ model zou zo uiteindelijk een aanzienlijk deel van de bevolking in permanente behandeling kunnen komen. Naast de logistieke en financiële problemen is in mijn ogen het belangrijkste bezwaar van dit scenario: mensen krijgen bij voortduring het beeld voorgespiegeld dat ze zonder professionele hulp niet in staat zijn hun problemen te hanteren, waardoor ze steeds minder vertrouwen krijgen in eigen veerkracht. De door Cuijpers aangehaalde ‘behandeling-prevalentieparadox’, het fenomeen dat de prevalentie van psychische klachten, met name onder jongvolwassenen, sterk toeneemt ondanks het toegenomen aantal behandelingen bij jongeren, kan mijns inziens gezien worden als een aanwijzing hiervoor.

In het tweede geval, als we vaststellen dat therapie aan z’n plafond zit, zullen we duidelijk moeten maken dat het grootste deel van de bevolking zich op een andere manier moet gaan verhouden tot psychische problemen. Als de meeste problemen niet weggaan en niet oplosbaar zijn, zullen mensen er zelf een weg mee moeten vinden. De opdracht voor het psychotherapieveld wordt dan een hele andere: hoe kunnen therapeuten mensen stimuleren hun eigen copingmechanismen te gebruiken bij het omgaan met psychische problemen? Daarbij kunnen therapeuten de expertise die ze hebben opgebouwd op vergelijkbare wijze als nu blijven inzetten, maar wel onder een heel andere vlag. Therapie is dan geen veranderingsgerichte, curatieve behandeling, maar een op verdragen gerichte ondersteuning. Waarbij die ondersteuning dan wel slechts voor een beperkte periode moet worden aangeboden, omdat anders onvermijdelijk afhankelijkheid van hulpverleners en ondermijning van het eigen ‘verdraagvermogen’ ontstaat. Het voordeel van dit scenario is dat mensen weer kunnen gaan geloven in hun eigen vermogen leed te hanteren, dat er geen teleurstelling over falende behandelingen meer hoeft te zijn en wachtlijsten kunnen verdwijnen. Het nadeel van deze keuze is dat er een minder sterk placebo-effect zal zijn bij de behandeling en dat we schrijnende situaties moeten verdragen, in plaats van verontwaardigd te claimen dat ‘als de juiste hulp beschikbaar was dit niet nodig zou zijn’.

Deze principiële keuze wordt door Cuijpers en Van der Does uit de weg gegaan. Beiden lijken zich niet af te (willen) vragen hoe groot de kans is dat na vijftig jaar stagnatie nog een doorbraak plaats zal vinden.

Van der Does lijkt geneigd te kiezen voor het eerste scenario, als hij zegt dat hij liever niet aan patiënten vertelt dat de responskans 25 procent is. Waarmee hij eigenlijk zegt: liever de huidige (deels valse) hoop levend houden dan een realistisch beeld schetsen. Daarnaast stelt hij zich op het standpunt dat de beroepsgroep zich niet te bescheiden op moet stellen, omdat dit tot kwetsbaarheid in het politieke krachtenveld leidt. In dienst van deze stellingname relativeert hij de beperkte resultaten door deze te vergelijken met de eveneens bescheiden effecten van sommige – al dan niet preventieve – somatische behandelingen.

Cuijpers lijkt op meerdere momenten te neigen naar het tweede scenario als hij stelt: “Het is ook belangrijk om te beseffen dat deze therapieën bij een groot deel van de patiënten niet of niet voldoende werken. Het zou de praktijk ten goede komen als we rationeler omgaan met dit gegeven.” En ook: “Het is belangrijker (…) rationele strategieën te ontwikkelen voor wat te doen als patiënten niet opknappen.” Daarnaast eindigt Cuijpers zijn laatste bijdrage met de uitspraak dat we ook op bevolkingsniveau naar effecten moeten kijken. Wat, vrij vertaald, betekent dat we inzetten op effecten die op individueel niveau minimaal zijn (bijvoorbeeld 5 procent klachtvermindering) maar macro-economisch wel substantiële impact kunnen hebben, bijvoorbeeld op het totale arbeidsverzuim of de zorgconsumptie op bevolkingsniveau. Ook dat zou gezien kunnen worden als een indirecte keuze voor het tweede scenario: laten we het idee verlaten dat het individu betekenisvol geholpen kan worden en laten we voor macro-effecten kiezen. Maar als hij pleit voor het sequentieel aanbieden van behandelingen, kiest hij eigenlijk toch voor het hoopvolle scenario dat méér therapie de oplossing kan brengen.

Naar een realistische ggz

Een duidelijke keuze ten aanzien van de toekomst van de ggz is van belang, omdat het huidige model tegen zijn grenzen aanloopt en steeds meer patiënten lijkt te creëren. In mijn visie is daarom een keuze voor een scenario waarin we de kracht zowel als de beperkingen van psychotherapeutische hulp expliciteren niet alleen wenselijk, maar ook noodzakelijk. Een dergelijke, meer realistische, invulling van de ggz zou van de volgende uitgangspunten uitgaan:

 de Nederlandse ggz is een van de beste geestelijke gezondheidszorgsystemen ter wereld en cliënten worden hier – gemiddeld genomen – op de best mogelijke manier terzijde gestaan bij hun vaak ernstig lijden. Qua resultaten doet zij in menig opzicht niet veel onder voor de somatische gezondheidszorg;

 psychotherapie (inclusief farmacotherapie) zit aan z’n plafond qua mogelijkheden om psychisch lijden te verlichten, nieuwe behandelmodellen of reorganisaties zullen geen betere behandelresultaten voor cliënten opleveren;

 het grootste deel van de mensen met psychische klachten raakt de klachten niet kwijt door therapie;

 voor het grootste deel van de mensen met psychische problemen kan de ggz geen oplossing bieden, maar wel waardevolle, doch beperkte, steun om hen te helpen hun eigen verdraagkracht aan te spreken;

 de meeste – ook veel ernstige psychiatrische – problematiek zal door mensen zelf, tezamen met hun naasten en lotgenoten, verdragen moeten worden. Niet omdat er wachtlijsten in de weg staan, de ggz te weinig capaciteit heeft, de zorg te slecht georganiseerd is of behandelingen niet juist worden uitgevoerd, maar domweg omdat psychotherapie in het merendeel van de gevallen niet in staat is de problemen te verhelpen;

 onderzoek naar nieuwe psychotherapeutische behandelmodellen via trials is niet zinvol, omdat inmiddels duidelijk is dat ieder model even goed werkt en van nieuwe modellen geen verbeterd effect valt te verwachten. Therapeuten zijn vrij om zelf nieuwe invalshoeken te ontwikkelen, zolang deze binnen ethische grenzen blijven. Onderzoek richt zich op manieren om inzicht in menselijk gedrag te vergroten en manieren om veerkracht en zelfredzaamheid te vergroten zonder psychotherapeutische ondersteuning.

De vraag van de redactie die het vertrekpunt voor deze Forumbijdragen vormde was: ‘Hoe moeten we verder om steeds meer kans op verbetering en herstel te bieden?’

In de geschetste benadering is het antwoord: om meer kans op herstel te bieden, moeten we minder kans op verbetering door therapie in het vooruitzicht stellen. Alleen vanuit een dergelijk vertrekpunt kan mijns inziens een begin gemaakt worden met een realistische ggz waarin mensen weten waar ze aan toe zijn. En waarin toch voldoende hoop aanwezig is. Want wat is nu hoopvoller dan dat deskundige therapeuten verklaren dat mensen het ook zonder hen wel redden?

LITERATUUR

Andrews, G., Issakadis, C., Sanderson, K., e.a. (2004). Utilising survey data to inform public policy: Comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. Br J Psychiatry, 184, 526-533.

Duncan, B., Miller, S.D., Wampold, B.E., e.a. (2010). The heart and soul of change. American Psychological Association.

Huibers, M. (2022). Gepersonaliseerde psychotherapie voor depressie. De zwarte doos van CGT. Tijdschr Gedragsther Cogn Ther, 51, 145-157.

Owen, J., & Hilsenroth, M.J. (2014). Treatment Adherence: The importance of therapist flexibility in relation to therapy outcomes. J Couns Psychol, 61, 280-288.

Wampold, B.E., & Imel, Z.E. (2015). The great psychotherapy debate. Routledge/Taylor & Francis Group.

Dr. Flip Jan van Oenen is arts/systeemtherapeut en auteur van Het misverstand psychotherapie.