Joost Hutsebaut, Dineke Feenstra

In zijn eerste bijdrage aan deze discussie trekt Cuijpers een even bekende als bijzondere conclusie. Alle scholenstrijden ten spijt: het maakt allemaal niets uit. Niet het therapiemodel, niet het format, niet de duur, niet de doelgroep, niet de leeftijd, niet het probleem dat behandeld wordt. Zou er een type kanker zijn waarbij het niet uitmaakt of er wordt geopereerd, bestraald, chemo- of immunotherapie gegeven wordt of nog iets anders gedaan wordt? Of nog een stap verder: waarom kunnen diabetes, astma, kanker en cardiovasculaire aandoeningen niet allemaal met eenzelfde interventie behandeld worden? In de ggz doen we dat gewoon.

Maar, zo stelt Cuijpers later, we mogen de ggz niet vergelijken met deze andere domeinen. Hij neemt daarmee stelling tegen de vergelijkingen die Van der Does maakt met de werkzaamheid van medische interventies. Dat klopt, en toch vragen we ons af of Cuijpers niet zelf ook redeneert binnen een medisch paradigma. Getuige vragen als: Is CGT effectief bij ouderen? Werkt psychodynamische therapie bij depressie? Met welke behandeling moeten we beginnen? Met CGT, met gedragsactivatie of met psychodynamische therapie? En welke therapie moeten we aanbieden als iemand niet opknapt van die eerste therapie? Vervang in deze vragen de behandelvormen door medische interventies en de aandoeningen door ziektes en je krijgt een medisch discours. Wie dit leest, krijgt toch echt de indruk dat er zoiets bestaat als ‘CGT’ of ‘psychodynamische therapie’. Dat als CGT zonder veel succes werd geprobeerd, het logisch is dat er wordt doorgeschakeld naar iets anders. Dat EMDR of CGT zijn zoals de chemo-substantie die via het infuus het bloed binnendruppelt.

Niets nieuws onder de zon overigens voor persoonlijkheidsstoornissen, het terrein waarmee wij het meest bekend zijn. Ook wij hebben goeroes die behandelingen ontwikkelden die aanvankelijk immens effectief waren, denk bijvoorbeeld aan mentalisation-based treatment (MBT) of schematherapie (ST). Ook onze goeroes hebben elkaar jarenlang de tent uitgevochten, om uiteindelijk tot de conclusie te komen dat niets uitmaakt en dat de effecten niet meer zo spectaculair zijn als in het begin (Cristea e.a., 2017).

Deze inleiding zou de indruk kunnen wekken dat wij een beetje ironisch zijn, wie weet zelfs wat cynisch, of minstens erg relativerend. En toch is dat niet zo. We moeten erg stoute schoenen aantrekken, maar niettemin: Cuijpers heeft het mis (slik)! Behandeling maakt wel degelijk uit en psychotherapie kan wel degelijk erg effectief zijn. Wel moet je de lens juister scherpstellen wil je zien wát er uitmaakt en wat écht effectief is.

Eerst een beetje evidentie. In een meta-analyse waar Cuijpers ook aan meeschreef, blijkt dat er geen verschillen bestaan tussen verschillende behandelmethodes (Cristea e.a., 2017). En toch is er iets bijzonders aan de hand. Immers: als je niet zozeer kijkt naar de verschillen tussen methodes, maar naar de verschillen binnen methodes, dan zijn de verschillen plots immens. Zo blijkt MBT 3 tot vier keer (Vogt & Norman 2019) en DGT zelfs acht tot negen keer (Panos e.a., 2014) effectiever in sommige studies in vergelijking met andere! Wie durft nog te beweren dat het allemaal niet zoveel uitmaakt?

De wetenschappelijke purist zou er wellicht op kunnen wijzen dat er sprake is van diverse biases in de verschillende studies. Kleine steekproeven, vooringenomenheid van onderzoekers of verschillen in behandelintegriteit: het zal allemaal wel zo zijn. En toch: wat als die verschillen nu eens reële verschillen zijn, die niet zozeer iets zeggen over de kwaliteit van het onderzoek ter plekke, maar iets over de kwaliteit van de behandeling zelf? Is het echt ondenkbaar dat MBT in de éne instelling gewoonweg (veel) beter is dan in een andere? MBT, DGT en ST zijn toch geen onveranderlijke substanties die vacuümverpakt de geest binnendruppelen?

In een studie naar de uitkomsten van een MBT-behandeling in onze eigen instelling bleek dat MBT in sommige periodes twee tot drie keer effectiever was dan in andere periodes (Bales e.a., 2017). Het programma – MBT dus – was hetzelfde, de instelling en afdeling ook. De behandelaars kregen dezelfde training en opleiding, de dosis, frequentie en duur van de behandeling waren dezelfde en zelfs de meeste behandelaars waren doorheen de tijd dezelfde. En toch observeerden we enorme verschillen in cliëntuitkomsten. Ander voorbeeld: in een studie werd ST vergeleken met clarification oriented psychotherapy (COP) (Bamelis e.a., 2014). Omdat er problemen waren met de inclusie binnen de ST-conditie werd een tweede cohort van schematherapeuten getraind. Uiteindelijk bleek ST effectiever dan COP. Alleen: dat effect was volledig te danken aan deze tweede cohort van therapeuten en het verschil tussen de eerste en tweede cohort van schematherapeuten bleek minstens even groot als het verschil tussen ST en COP.

Komen een muis en een olifant in vooraanzicht op je afgelopen, dan zouden ze even groot kunnen zijn op je netvlies, als de olifant maar ver genoeg is. Alleen: draai je negentig graden, zodat je een zijaanzicht neemt, dan wordt duidelijk dat er immense verschillen zijn tussen beide dieren. En dus: zou het kunnen dat Cuijpers zijn lens verkeerd instelt? De lens staat ingesteld op de methode. Hij probeert scherp te stellen op verschillen tussen therapiemethodes en stelt vast dat er nauwelijks verschillen zijn. Er is geen variatie tussen methodes en gemiddeld genomen presteren ze matig. Maar wat als we de lens anders scherpstellen? Wat als we er niet zomaar vanuit gaan dat er zoiets bestaat als ‘MBT’ of ‘ST’? Of ‘EMDR’ en ‘CGT’? Wat als de verschillen tussen de éne en de andere MBT groter zijn dan de verschillen tussen gemiddelde MBT en gemiddelde ST? Wat als MBT soms inderdaad uitermate effectief is en soms helemaal niet en die verschillen misschien niet eens toevallig zijn?

Neem de volgende metafoor. We willen graag weten of mensen appeltaart verkiezen boven perentaart. En dus laten we hen proeven en proeven in ettelijke trials. En we stellen vast dat veruit de meeste mensen appeltaart verkiezen. En dus bannen we peren van de markt en leiden we behandelaars op tot appelkwekers. Alleen… wat we vergeten, is dat de appeltaart gemaakt is met echte boter en verse eieren, terwijl we voor de perentaart eipoeder en margarine gebruikten. We dachten dat we appels met peren vergeleken, maar in feite is het de kwaliteit van het deeg dat het verschil maakt! Net zo met RCT’s: we stellen scherp op het fruit, maar zolang we de kwaliteit van het deeg niet meenemen in de vergelijking, zullen we wellicht geen verschillen vinden tussen appel- en perentaart.

Maar goed, wat is dan dat deeg in therapieland? Laten we maar meteen een mogelijke misinterpretatie wegnemen: we denken niet dat het deeg gewoon de ‘common factors’ zijn. We denken niet dat de verschillen tussen methodes miniem zijn, omdat alles teruggebracht kan worden tot common factors. Want hoe zou je anders de verschillen binnen methodes waarin die common factors op dezelfde wijze worden geborgd, kunnen verklaren? Ons punt ligt dus genuanceerder. Onze stelling is dat MBT, ST en zowat alle andere psychotherapievormen een context of voedingsbodem nodig hebben opdat behandelaars ‘het beste’ uit deze methode kunnen halen. Dat zou ook de grote verschillen in werkzaamheid van MBT op onze eigen afdeling kunnen verklaren: dezelfde behandelaars haalden uit dezelfde methode soms betere en soms minder goede effecten, afhankelijk van de context waarin ze moesten werken (Bales e.a., 2017).

Natuurlijk is het vervolgens boeiend om beter te concretiseren welke context kan borgen dat behandelaars het meeste uit een behandelmethode halen. En waarom de ene context hier beter in slaagt dan de andere. Een aantal studies licht ongetwijfeld een tipje van de sluier op. Het gaat er schijnbaar om dat een organisatie faciliteert dat behandelaars opgeleid worden in de methode (Van den Bosch & Sinnaeve, 2015) of dat de behandeling voldoende gedoseerd wordt aangeboden (Van Dijk e.a., 2023). Er dient ongetwijfeld een stabiele organisatiecontext te zijn (Bales e.a., 2017) net als de aanwezigheid van experts die een team superviseren (Cristea e.a., 2017).

Dit laatste zou wel eens aan iets cruciaals kunnen raken. Want ergens blijft het natuurlijk merkwaardig hoe een team van verpleegkundigen die onder supervisie van Bateman destijds MBT gaven, zo ongelooflijk effectief waren (Bateman & Fonagy, 1999). Als we even een abstractie maken van alle biases die door zijn aanwezigheid in deze studie ontstonden en ervan uitgaan dat precies zijn aanwezigheid de kwaliteit effectief naar een hoger niveau heeft getild en behandelaars heeft toegelaten het beste uit MBT te halen, hoe zou dit dan kunnen werken?

Een uitstapje, waarmee de evidentie anekdotisch wordt – we beseffen het. In België was er aan het einde van de coronacrisis ophef in de media. Wat bleek: de overlevingskans na opname door besmetting bleek verschillend te zijn in verschillende ziekenhuizen (Taccone e.a., 2020). Er bleken regionale verschillen – altijd delicaat in België – maar er bleken ook verschillen tussen ziekenhuizen in eenzelfde regio. Patiënten die werden opgenomen in een academisch ziekenhuis hadden een grotere overlevingskans dan patiënten die werden opgenomen in een regionaal ziekenhuis. Een verschil dat niet te verklaren viel door beschikbare medische hulpmiddelen.

Deze bevinding is misschien niet verrassend, maar wel intrigerend. Waarin zit het verschil? En zou dit verschil ons iets kunnen leren over de contextverschillen tussen instellingen die eenzelfde psychotherapeutische behandeling aanbieden? Wij zijn geen arts en hebben ook geen vader die het heeft geschopt tot hoofdredacteur van het Geneesmiddelenbulletin, maar een kennis zette ons wel aan het denken. Zij vertelde het verhaal van haar echtgenoot die een chronische medische conditie heeft. Van tijd tot tijd wordt die chronische ziekte acuut en is hospitalisatie nodig. Tot de laatste keer gingen ze bij een opflakkering steeds naar het lokale ziekenhuis. Daar gaven ze dan extra medicatie, waardoor hij stabiliseerde. Alleen: de laatste keer werkte dat niet meer. Zijn koorts bleef hoog en zijn toestand werd zorgwekkender. Hij werd doorverwezen naar het universitaire ziekenhuis. Daar weken ze af van de bestaande protocollen (waar het regionale ziekenhuis was gestopt) en ze gingen improviseren. Niet helemaal misschien. Beter is wellicht te stellen dat ze berekende risico’s namen. Zij vertelde: “Het verschil was het lef: in het UZ durfden ze een stap verder gaan dan het protocol voorschreef. Niet roekeloos echter. Ze wisten wel wat ze deden en ze waren bereid om de gevolgen ervan te hanteren.” Dat hielp: hij knapte op. Lef dus. Lef zit niet in een behandelprotocol vervat. Lef zit in de expertise van – in dit geval – een universitair ziekenhuis. Lef zit in een erg grondige kennis van de ziekte of aandoening, een kennis die verder gaat dan de ‘gewone’ kennis van de behandelaar of arts die het protocol kent. Lef is in die zin ergens onbeschrijfbaar in een manual of protocol van een behandeling. Lef kan ook voortkomen uit zelfoverschatting, maar dan wordt het wellicht schadelijk.

MBT, DGT of ST zijn geen substanties in een infuus. Het zijn methodes en technieken die vorm krijgen in de handen van een behandelaar binnen de relatie met een cliënt. Maar ook die behandelaars zijn geen vaste substanties. Zij werken en leven in een team, in een instelling, kortom in een context die hen meer of minder in hun kracht zet en toelaat het beste uit zichzelf en hun behandelmethode te halen. Zou het kunnen dat de essentie van een effectieve context te maken heeft met de deskundigheid waardoor behandelaars meer lef hebben en dat lef hen helpt om méér uit dezelfde methode te halen? MBT met lef is ongetwijfeld effectiever dan wanneer dezelfde behandelaars angstiger worden en meer gaan vermijden in relatie tot crisisgevoelige cliënten. Lef gedijt in een context van deskundigheid, omdat een team beter weet waar het mee bezig is. Zo’n context kan afhangen van excellente experts als Bateman, maar waarom zou het niet mogelijk zijn dat een instelling de ingrediënten voorziet voor een deskundig deeg? Denk aan een lerende omgeving, brede scholing, verbinding met nationale en internationale netwerken van expertise, een cultuur van onderzoek en innovatie…

Wij zijn het ermee eens dat ons veld geen nood heeft aan nieuwe therapiemerken die uiteindelijk net hetzelfde zullen opleveren als de oude. Maar: we denken – tegen Cuijpers in – dat er ook geen heil te verwachten is van onderzoek waarin we de sequentie van methodes onderzoeken. Het maakt echt niet zoveel uit of je eerst CGT inzet en dan psychodynamische therapie of omgekeerd. En wellicht maakt het zelfs niet zoveel uit of je een van de andere varianten doet of toch nog een keer CGT (in een andere instelling weliswaar). Niet MBT, CGT, ST, DGT, EMDR, VSDT of welk merk dan ook maakt het verschil, maar wie in welke context deze behandelingen uitvoeren. Willen we echt de kwaliteit van behandelingen verbeteren, dan zit de kern in het creëren van een context van deskundigheid die behandelaars helpt om het lef te vinden om berekend en dus niet roekeloos hun behandelmethodiek – welke dat ook moge zijn – vorm te geven.

Conclusie

Meta-analyses richten de focus op de verschillen tussen methodes. Daarvan weten we: die zijn er niet. Alleen hebben we de lens mogelijk verkeerd ingesteld. De verschillen in behandeleffectiviteit en response rate zijn wel degelijk immens. Mogelijk niet tussen methoden, maar wel tussen behandelaars, teams en instellingen. Willen we de behandeleffectiviteit verbeteren, dan moeten we inderdaad geen nieuwe methodes ontwikkelen. Maar we moeten ook geen heil verwachten van onderzoek naar de sequentie van interventies. We moeten veel meer gaan kijken naar het deeg. Naar de contextuele factoren die dezelfde behandeling effectiever of minder effectief maken, zelfs wanneer ze door dezelfde behandelaars worden uitgevoerd. We moeten onze lens anders scherpstellen. Willen we complexe patiënten behandelen, dan moeten we ons dus niet afvragen welke methode zal werken, maar welke context van expertise nodig is om deze cliënten te behandelen. Het gaat om het deeg, niet om de appels of peren.

Literatuur

Bales, D.L., Timman, R., Luyten, P., e.a. (2017). Implementation of evidence-based treatments for borderline personality disorder: The impact of organizational changes on treatment outcome of mentalization-based treatment. Personal Ment Health, 11, 266-277.

Bamelis, L.L., Evers, S.M., Spinhoven, P., e.a. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry, 171, 305-322.

Bateman, A., & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry, 156, 1563-1569.

Bosch, L.M. van den, & Sinnaeve, R. (2015). Dialectische gedragstherapie in Nederland: implementatie en consolidatie [Dialectical behaviour theory in the Netherlands: implementation and consolidation]. Tijdschr Psychiatrie, 57, 719-727.

Cristea, I.A., Gentili, C., Cotet, C.D., e.a. (2017). Efficacy of psychotherapies for borderline personality disorder: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74, 319-328.

Dijk, S.D.M. van, Veenstra, M.S., Brink, R.H.S. van den, e.a. (2023). A systematic review of the heterogeneity of schema therapy. J Pers Disord, 37, 233-262.

Panos, P.T., Jackson, J.W., Hasan, O., e.a. (2014). Meta-analysis and systematic review assessing the efficacy of Dialectical Behavior Therapy (DBT). Res Soc Work Pract, 24, 213-223.

Taccone, F.S., Van Goethem, N., De Pauw, R., e.a. (2020). The role of organizational characteristics on the outcome of COVID-19 patients admitted to the ICU in Belgium. Lancet Reg Health Eur, 2, 100019.

Vogt, K.S., & Norman, P. (2019). Is mentalization-based therapy effective in treating the symptoms of borderline personality disorder? A systematic review. Psychol Psychother, 92, 441-464.