Anton Hafkenscheid

In de moderne medische wetenschap en praktijk geldt de randomized controlled trial (RCT) als ‘gouden standaard’ voor het testen en toestaan van medicatie. Zeer terecht. Zelf ben ik als patiënt (al voel ik mij niet zo) voor mijn stoffelijke overleving levenslang afhankelijk van farmacotherapie. Vanuit dat perspectief ben ik erg blij en dankbaar met de uitvinding van de RCT als onderzoeksstrategie in de somatische geneeskunde. Ook als zorgverzekerde en belastingbetaler bevalt het mij zeer dat empirisch bewijs op basis van het onderzoeksdesign met de meeste causale verklaringskracht de overwegende en vaak doorslaggevende rationale is voor de keuze en vergoeding van medicatie.

De RCT is onbetwistbaar het beste design om te achterhalen of de werkzaamheid van pillen daadwerkelijk kan worden verklaard door de veronderstelde werkzame stoffen, in plaats van door (of bovenop) mogelijke placebo-effecten. Ook het best denkbare onderzoeksdesign is niet onfeilbaar. Die open deur is de slechtste reden om de waarde van de RCT te relativeren. Niets is immers onfeilbaar in ons bestaan. De toevalsfouten en zelfs de systematische bias waaraan ook RCT’s ten prooi kunnen vallen worden namelijk fraai opgevangen en blootgelegd in meta-analyses (en eventueel systematische reviews, als een meta-analyse door gebrek aan voldoende goed uitgevoerde RCT’s niet lukt). Deze meta-analyses bestaan uit een onbevooroordeelde aggregatie en weging van RCT-uitkomsten, waardoor overkoepelende uitspraken over de werkzaamheid van farmacotherapeutische interventies mogelijk worden gemaakt.

De Nederlandse geestelijke gezondheidszorg (ggz) kwam pakweg de laatste kwart eeuw in de ban van de evidence-based practice (EBP). Ten onrechte verengen de ware RCT-believers in de ggz EBP nogal eens tot het uitsluiten (inhoudelijk en/of verzekeringstechnisch) van psychotherapeutische interventies – meestal die van de ‘concurrent’ – die (nog) niet gestaafd zijn door uit RCT’s verkregen ‘empirisch bewijs’. De Nederlandse ggz loopt niet per se voorop in het uitvoeren van RCT’s. Dankzij het bewonderenswaardige werk van Pim Cuijpers en zijn medewerkers excelleert ons land echter wel in het verrichten van meta-analyses op het gebied van RCT’s naar psychotherapeutische methodieken en technieken. Het belang van hun werk kan moeilijk worden overschat. De Nederlandse ggz is sinds de marktwerking steeds meer gepolariseerd en versnipperd. In zo’n klimaat raakt de discussie over welke psychotherapeutische interventies zodanig empirisch gevalideerd zijn dat zij recht van bestaan (lees: recht van betaling) hebben al snel vertroebeld door deelbelangen. Belanghebbenden (en belangenbehartigers) in het discours zijn met name gespecialiseerde topbehandelcentra, specialistische psychotherapeutische verenigingen, soms ook patiëntenverenigingen en – niet in de laatste plaats – de trotse bedenkers van therapeutische ‘innovaties’ zelf. De discussie heeft vaak het karakter van weinig verheffende infighting, maar wordt minstens zo vaak gevoerd met zorgverzekeraars, die onder druk staan (en worden gezet) om te definiëren welke ggz-interventies zinvol – dus verzekerbaar – zijn.

Steeds meer prijzen met name prominente ggz-professionals hun eigen favoriete psychotherapeutische techniek of methodiek als ‘empirisch onderbouwd’ aan om hun product in de markt te zetten. Zij beroepen zich gretig op de resultaten van RCT’s en meta-analyses. Het werk van Pim Cuijpers laat zien dat dit beroep op empirisch bewijs vaak opportunistisch en op zijn minst voorbarig is. Cuijpers is een van de weinigen in het veld van de ggz die gezaghebbend tegenwicht weet te bieden aan ongeacht welke gemakzuchtige superioriteitsclaim dan ook. Onvermoeibaar actualiseren hij en zijn team per psychische stoornis keer op keer de laatste stand van zaken rondom de (relatieve) ‘effectiviteit’ van ons therapeutisch instrumentarium voor die stoornis. De belangeloze objectiviteit en genuanceerde wijze waarop zij dat doen is ronduit indrukwekkend. Cuijpers sluit zijn beschouwing in het Tijdschrift voor Psychotherapie ontnuchterend af. Vrij vertaald (ibid., p. 148): (a) resultaten uit quasi-experimenteel onderzoek naar protocollaire psychotherapeutische interventies voor duidelijk omlijnde psychische stoornissen (te weten: RCT’s) zijn niet zonder meer te generaliseren naar de gewone grillige klinische praktijk, en (b) nieuwe RCT’s moeten zich veel meer richten op effectiviteitsverhoging door bijvoorbeeld het testen van een opeenvolgend aanbod en variaties in de dosering van verschillende bestaande behandelvormen, die hun werkzaamheid al in RCT’s hebben bewezen. Dat is volgens Cuijpers heel wat nuttiger dan de zoveelste nieuwe therapievorm aan een RCT te onderwerpen. Nieuwe therapievormen worden door hun ‘uitvinders’ niet zelden als (potentiële) ‘doorbraak’ aangeprezen, maar maken hun superioriteitsbelofte uiteindelijk zelden waar.

Zowel de hartstochtelijke pleitbezorgers als de verstokte critici van de RCT-methodologie naar ‘bewezen werkzame’ psychotherapeutische interventies kunnen deze behartenswaardige woorden in hun zak steken! De meta-analyses van Cuijpers en zijn medewerkers dwingen critici van RCT’s om op zijn minst te erkennen dat de werkzaamheid van een keur aan gestandaardiseerde (protocollaire) psychotherapeutische interventies inmiddels onder de meest strikte onderzoekcondities kon worden aangetoond. Tegelijkertijd dwingen diezelfde meta-analyses fervente RCT-adepten tot de erkenning dat onduidelijk blijft (1) of en hoeveel meerwaarde RCT-interventies hebben ten opzichte van interventies-op-maat, en (2) wat de werkingsmechanismen (hoe en waarom deze interventies helpen) van deze interventies zijn. Cuijpers’ bijdrage aan het Tijdschrift voor Psychotherapie verdient op vrijwel alle punten instemming. Slechts één punt stoort mij: zijn aanhoudend slordige gebruik van de term ‘effectiviteit’ (effectiveness). RCT’s vermogen niet veel meer te doen dan de werkzaamheid (efficacy) van interventies vast te stellen. Net als pillen kunnen psychotherapeutische interventies (statistisch significant) ‘meer doen dan niks’ (efficacy), zonder doeltreffend te zijn (effectiveness). Het verschil is meer dan semantisch: al te gretig worden de eigen favoriete interventies als ‘bewezen effectief’ in de etalage gezet waar die interventies in RCT’s hooguit als ‘bewezen werkzaam’ uit de bus kwamen. Deze lichte irritatie doet niets af aan mijn bewondering voor het knappe monnikenwerk van Cuijpers en zijn team.

Er is nog een meta-analyticus op het gebied van de ggz die mij ontzag inboezemt: de Amerikaan Bruce Wampold. Deze Amerikaan is wat minder voorzichtig in zijn conclusies dan Cuijpers. Op basis van talloze overzichtsstudies stelt hij met grote zelfverzekerdheid – maar wat mij betreft sterk onderbouwd – vast dat de effecten van psychotherapie in belangrijke mate zijn toe te schrijven aan zogeheten ‘universele factoren’: ‘werkzame ingrediënten’, die niet gebonden zijn aan een specifieke techniek of methodiek, maar juist generiek zijn voor welke goede hulpverleningsrelatie dan ook. Belangrijke ‘werkzame ingrediënten’ zijn klassiek ‘Rogeriaanse’ factoren, zoals empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, warmte en echtheid, maar ook factoren als een duidelijke doelgerichtheid en het succesvol ‘repareren’ van barsten in de therapeutische relatie. Idealiter maken deze factoren wat betreft Wampold integraal deel uit van ongeacht welke behandelvorm. In diverse publicaties toont hij aan dat de ene therapeut gemiddeld betere behandelresultaten boekt dan de andere. Dat geldt zelfs voor RCT’ waar de invloed van de unieke persoon van de therapeut verwaarloosbaar zou behoren te zijn, omdat de techniek of methodiek (en niet de persoon van de therapeut) immers volgens een vast stappenplan de therapie definieert. Het is nog grotendeels een raadsel waarom therapeuten verschillen in het succes dat zij met patiënten weten te boeken. Wampold zoekt de verklaring vooralsnog in het vaardigheidsniveau van therapeuten om op ‘universele factoren’ te kapitaliseren.

Als therapeuten leren we onze patiënten dat respect voor het perspectief van de ander niet hoeft samen te vallen met instemming met het werkelijkheidsbeeld van de ander. Maatschappelijk bezien worden die therapeutische lessen steeds lastiger in een almaar verder polariserende samenleving. Mijn respect voor het werk van Cuijpers laat onverlet dat ik – anders dan hij – sceptisch ben over de mogelijkheid om psychotherapeutische interventies op waarde te schatten met dezelfde RCT-methodologie, zoals die in de somatische geneeskunde van onschatbare waarde is gebleken. Mijn bezwaren zijn niet moreel (sommige collega’s vinden de RCT in de ggz als zodanig inhumaan), maar methodologisch en theoretisch. Om te beginnen met de methodologische bezwaren. Ik beperk me tot het aanstippen van twee van die bezwaren. In de eerste plaats veronderstellen ‘echte’ RCT’s niet alleen random toewijzing van patiënten aan de quasi-experimentele onderzoeksconditie en de vergelijkingsconditie (de controlegroep), maar veronderstellen ze eveneens dat patiënten en de onafhankelijke beoordelaars die therapeutische veranderingen bij de onderzochte patiënten evalueren niet door verwachtingseffecten worden beïnvloed. Dat vereist dat patiënten en beoordelaars onwetend (‘blind’) zijn ten aanzien van de geboden techniek of methodiek (of de eventuele ‘placebo’-conditie). Die voorwaarde is in de ggz-RCT vrijwel nooit goed te realiseren. In de tweede plaats kennen effectstudies in de ggz – waaronder RCT’s – niet de ‘harde’ uitkomstmaten die vanzelfsprekend zijn voor RCT’s in de somatische geneeskunde. De uitkomsten van RCT’s in de somatische geneeskunde bestaan uit de eenduidig kwantificeerbare verbetering van bloedwaarden en orgaanfuncties, de afname van tumorgroottes, en de toename van overlevingskansen. Ook de subjectieve beleving van de patiënt kan er een rol spelen (bijvoorbeeld: subjectieve pijnniveaus), maar die rol is relatief ondergeschikt aan de ‘objectieve’ uitkomstmaten die afgezet worden tegen min of meer duidelijk afgebakende (zij het ook hier soms wat arbitraire en fluïde), algemeen geldende grenswaarden als beoordelingscriteria voor wat ‘gezond’ en ‘pathologisch’ is. In de somatische geneeskunde zal de subjectieve zelfrapportage van bijvoorbeeld de eigen nierfunctie nooit als valide uitkomstcriterium worden geaccepteerd. Hoe anders is dat in de ggz? De uitkomstmaten in RCT’s binnen de ggz leunen zwaar op subjectieve zelfrapportage van de patiënt, waarmee ze behoorlijk onbeschermd zijn tegen sociale wenselijkheid en andere systematische vertekeningen. Ook in de ggz kunnen uitkomstmaten ‘hard’ zijn (zoals afname van alcoholconsumptie na een verslavingsbehandeling of van het aantal geweldsdelicten na een forensische behandeling), maar zulke ‘harde’ uitkomstmaten zijn verhoudingsgewijs uitzonderlijk.

Dat brengt mij bij de theoretische bezwaren. Die bezwaren hebben te maken met de drastisch verschillende invulling van de concepten ‘ziekte’, ‘patiënt’ en ‘behandeling’ binnen de somatische geneeskunde ten opzichte van de ggz. Zeker, de ggz en de somatische zorg hebben overlap. Niet zozeer omdat psychische stoornissen soortgelijke biologische verklaringen zouden kennen als kanker, hart- en vaatziekten, diabetes of reuma. Tot dusverre is de ziekte als metafoor voor de meeste psychische stoornissen wetenschappelijk bezien onhoudbaar gebleken: somatische aandoeningen kennen per definitie (al dan niet bekende) fysieke causale verklaringen en een min of meer voorspelbaar beloop. Dat is voor de meeste psychische stoornissen nauwelijks het geval.

De overlap is er eerder op een meer basaal vlak: zowel de somatische geneeskunde als de ggz houden zich bezig met menselijk lijden, kennen de onzekerheid van klinische besluitvorming, worden geconfronteerd met de dilemma’s van ethische keuzes en hebben te maken met een asymmetrische relatie tussen een hulpvrager en een hulpverlener, waarbij beide worden beschermd door beroepscodes en tuchtrecht.

Een cruciaal verschil tussen somatische geneeskunde en ggz is de positie van de patiënt in het therapeutisch traject. Een goede verpleegkundige of arts benadert de persoon van de patiënt als subject, maar de zieke lichaamsfuncties en organen van de patiënt als object. Ons lichaam is voor onszelf een subjectieve entiteit, waaraan we van allerlei positiefs of negatiefs kunnen ervaren. Voor de somatische geneeskunde is ons lichaam echter in de eerste plaats een ding of apparaat waaraan het nodige reparatiewerk moet worden verricht. De verantwoordelijkheid voor herstel of genezing van de patiënt ligt in de somatische geneeskunde primair bij de behandelaars, die zich in hun expertise laten leiden door behandelrichtlijnen en zorgstandaarden, die gevoed worden door empirisch gevalideerde kennis uit RCT’s. De verantwoordelijkheid van de patiënt zelf beperkt zich tot het loyaal opvolgen van de instructies en adviezen die de patiënt van de behandelend arts of apotheker ontvangt.

Hoe anders is dat in de ggz? In de somatische geneeskunde is het meestal een pre als de patiënt bereid en in staat is om een behandeling loyaal te ‘ondergaan’. Voor zo ver het gaat om het slikken van psychofarmaca hoeft het niet per se problematisch te zijn als patiënten in de ggz de behandeling passief ‘over zich heen laten komen’. Psychotherapeutische behandelingen zijn echter per definitie tot mislukken gedoemd bij hardnekkige passiviteit en obstinaat (openlijk of verborgen) verzet. Op zijn minst moet de patiënt bereid worden gevonden de redenen van haar of zijn ‘weerstand’ tegen de psychotherapeutische interventie(s) in samenwerking met de therapeut te exploreren, om de patiënt uiteindelijk toch tot medewerking te bewegen. Want het succes van ongeacht welke psychotherapeutische interventie in de ggz wordt bepaald door de bereidheid van de patiënt om zich de problemen waarmee zij of hij worstelt toe te eigenen en om de volle verantwoordelijkheid te nemen voor de therapeutische acties die nodig zijn om die problematiek te tackelen. Dat kan betekenen dat de patiënt de moed dient op te brengen om zich bloot te stellen aan ‘gezonde’, maar gevreesde situaties, maar ook dat de patiënt wilskracht moet zien te mobiliseren om destructieve acties achterwege te laten. Veel meer dan in de somatische geneeskunde moeten patiënten – en trouwens ook de therapeuten – in de ggz bereid zijn om zichzelf als ervarend en handelend subject te positioneren.

Waar de logica van de diagnose-behandelcombinatie in de somatische geneeskunde hout snijdt is dat in de ggz veel minder het geval. Voor de invasie van de ‘cognitieve revolutie’ in de ggz maakte de oorspronkelijke gedragstherapie een zinvol onderscheid tussen de vorm en de functie van gedrag: om de in stand houdende factoren van psychopathologie te begrijpen en te kunnen veranderen is de functie van gedrag volgens de leertheorie belangrijker dan de vorm ervan. Dit onderscheid is ook heden ten dage nog zinvol: niet alleen voor de gedragstherapie, maar voor de hele ggz. Psychopathologische fenomenen die bij de ene patiënt hetzelfde ogen als bij de andere patiënt kunnen door heel verschillende factoren worden aangejaagd, terwijl aan psychopathologie met een verschillende verschijningsvorm overeenkomstige onderhoudende factoren ten grondslag kunnen liggen. Ook de vorm van behandeling is in de ggz minder belangrijk dan de functie ervan. Dat vraagt per definitie om een geïndividualiseerde diagnostische benadering en een zeker therapeutisch maatwerk. Inherent aan de RCT-toepassing in de ggz is echter dat de vorm van de psychopathologie (de diagnostische classificatie(s) volgens de DSM) en van de onderzochte psychotherapeutische interventie(s) de inrichting van de effectstudie bepalen, al zijn er ook schoorvoetende pogingen om RCT’s meer transdiagnostisch uit te voeren.

Uit de verschillende wijzen waarop de concepten ‘ziekte’ en ‘patiënt’ in de somatische geneeskunde tegenover de ggz invulling krijgen, vloeit automatisch voort dat ook de status van het concept ‘behandeling’ verschilt. In de somatische geneeskunde is de toepassing van therapeutische technieken niet alleen gekoppeld aan de vaardigheid en routine van artsen (en andere (para-)medische disciplines), maar ook aan geavanceerde – en steeds geavanceerder – medische apparatuur.

Dat is onvergelijkbaar met de ggz. Los van ondersteunende apps, e-healthmodules en de EMDR-lichtbalk als technische hulpmiddelen zijn lege- of dubbelestoeltechnieken, imaginaties, ‘rescripting’, hypnotische suggesties, positieve zelfspraak, focussing en mindfulness, maar ook psychodynamische duidingen en droominterpretaties ‘technische laagstandjes’. Deze technieken ontlenen hun waarde niet aan intrinsiek werkzame ingrediënten. Behalve wellicht het overstijgende blootstellingselement (jezelf in een voldoende veilige therapeutische context confronteren met beladen externe situaties, met moeilijke emoties, gedachten, overtuigingen of herinneringen) zijn veel verklaringen voor de werkzaamheid van psychotherapeutische technieken niet meer dan speculatief en nauwelijks empirisch onderbouwd. Of een psychotherapeutische techniek (of methodiek) werkt, is weinig afhankelijk van de techniek als zodanig, maar vooral van de subjectieve betekenis die de patiënt en de persoon van de therapeut (die in de techniek gelooft) eraan verlenen. Bij somatische behandelinterventies ligt dat anders. De – positieve of negatieve – attitude van de patiënt heeft daar juist weinig invloed op de effectiviteit van deze interventies (bijvoorbeeld: het inspuiten van insuline door diabetici of het slikken van antibiotica bij een bacteriële longontsteking). Dat de meeste psychotherapeutische technieken en methodieken in belangrijke mate een ritueel karakter hebben en hun effectiviteit afhangt van de attitude van de patiënt en de therapeut doet niets af aan hun potentiële waarde. Zonder theorie of techniek bieden ggz-behandelingen de patiënt en therapeut sowieso weinig houvast. Wel relativeert het rituele karakter van psychotherapeutische interventies de zin van RCT’s binnen de ggz. De zoektocht naar de relatief ‘beste’ technieken en methodieken gaat voorbij aan de veel bepalende context, waarbij de personen van de ‘toevallige’ patiënt en therapeut in RCT’s per definitie als ‘storende variabelen’ moeten worden behandeld. Ook zonder RCT’s die – vermoedelijk tevergeefs – op zoek zijn naar de heilige graal onder de psychotherapeutische interventies blijft onderzoek – al dan niet volgens RCT-design – in de ggz hard nodig: welke procesfactoren, patiëntkenmerken en therapeutvariabelen bepalen of en wanneer psychotherapeutische technieken en methodieken effectief en duurzaam zijn?

Een lijst met geraadpleegde literatuur is verkrijgbaar via tijdschrift@psychotherapie.nl.

Anton Hafkenscheid is klinisch psycholoog-psychotherapeut bij Arkin/Sinai Centrum en als redacteur verbonden aan dit tijdschrift.