Maud Schaepkens

Psychotherapeut word je niet omwille van de hoeveelheid fysieke beweging op een werkdag. We zitten ons wat af in de therapiekamer. Inmiddels geldt zitten al jaren als het nieuwe roken. Danielle Oprel schreef er in 2015 al een column over in dit tijdschrift, waarover later meer.

Liever had ik een fysiek actievere job, maar als psychotherapeut leerde ik over het belang van de therapeutische relatie en oogcontact, dus daar zit ik dan, uur na uur.

Totdat ik afgelopen zomer vanuit het niets – alsof de stoelpoten onder mij vandaan werden gezaagd – werd gevloerd door een acute hernia. Zitten kon ik met geen mogelijkheid meer. In de eerste weken was enkel liggen nog een optie, en zelfs weken na mijn herniaoperatie verkies ik liggen boven zitten.

De vraag of ik ooit weer acht uur achtereen kan zitten (weliswaar met een paar minuutjes staande administratie tussendoor), én de vraag of zitten nog wel tot de toekomst behoort in ons vak, vormen aanleiding tot het schrijven van deze bijdrage.

Zó slecht is (urenlang) zitten

Een bevriende fysiotherapeut wordt consequent door haar leidinggevende op de vingers getikt als zij met haar benen over elkaar zit. Die baas zou een dagtaak hebben aan psychotherapeuten! Maar die fysio’s weten waarom, ze attenderen elkaar niet voor niets op een gezonde houding.

Ik wist nooit veel over de anatomie van de rug, maar mijn hernia drukte mij met de neus op de feiten. Wat blijkt: onze tussenwervelschijven in de rug zijn opgebouwd uit een kern omgeven door elastieken ringen (Simons, 2017). De kern bevat veel water, die we er in de loop van de dag uit ‘drukken’ door alle houdingen die we aannemen die niet al te best zijn voor onze rug. Passief zitten, staan of hangen maakt dat we niet alleen uiterlijk ‘krimpen’, maar ook van binnen: onze tussenwervelschijven worden als citroentjes uitgeperst. ’s Nachts moet de kern weer vocht opnemen, maar dat kan alleen als de druk er vanaf is. Voor onze rug zou het het beste zijn als we maar liefst twaalf uur zouden slapen, hangend als vleermuizen om onze tussenwervelschijven op hoogte te houden (Simons, 2017). In de loop der jaren wordt de kern – net als je mobieltje – steeds minder ver geladen en ook de elasticiteit van de ringen neemt af.

Strekoefeningen kunnen helpen om de druk eraf te helpen bij beperkte rugklachten, maar soms wordt de druk zo hoog dat de buitenste ring scheurt en een deel van de kern erdoorheen schiet, wat tegen de zenuw aan kan komen te liggen – met veel pijn (en soms zelfs uitvalsverschijnselen) tot gevolg (Simons, 2017) – oftewel, zoals in mijn geval: een hernia.

Een supervisor vertelde mij ooit dat zij een collega kende met hevige beenklachten door al dat ‘met de benen over elkaar heen zitten’. Ik probeerde de afgelopen jaren dan ook wijselijk regelmatig van houding te wisselen tijdens al die uren met mijn cliënten in de therapiekamer. Toch zat ik heel vaak beslist niet rechtop – wat juist wel het devies is tegen rugklachten, naast voldoende beweging, afwisselen van houding en de spieren van zowel buik als rug regelmatig aanspannen, zodat deze als stootdempers kunnen werken (Simons, 2017).

Te weinig beweging in de therapiekamer

Columniste Oprel werd destijds wakker geschud door een onderzoek dat aantoonde dat zitten leidt tot hogere risico’s op onder andere hart- en vaatziekten en diabetes (Ploeg e.a., 2012). Wie elf of meer uur per dag zit, heeft een veertig procent hogere kans om vroegtijdig te overlijden dan iemand die minder dan vier uur per dag zittend doorbrengt. Waar haar iPhone-app tienduizend stappen per dag dicteerde, kwam Oprel per werkdag aan een schamele zeshonderd stappen.

Wat een verschil: ik hoorde de psychomotorisch therapeut op mijn vorige werkplek in de kamer naast mij met ballen gooien en samen met haar cliënten door de kamer wandelen. Zo keek Oprel af bij de fitte fysiotherapeuten, bij haar een deur verder. Dankzij de fysieke handelingen die zij in de behandelkamer doen, hun administratie aan het sta-bureau en huisbezoeken op de fiets, komen zij al een stuk dichter in de buurt van die tienduizend stappen. En wij psychotherapeuten blijven maar zitten…

Tijdens het schrijven van rapportages kunnen we inderdaad staan, maar ook dat is statisch. Waar halen we de beweging vandaan op onze werkdagen? Oprel fantaseerde over gesprekken rennend op de loopband, à la running psychotherapy. Inmiddels ken ik collega’s die heel bedreven zijn in zowel wandel- als runningtherapie. Hierbij wordt wandelen dan wel hardlopen ingezet om de gedachten van de cliënt actief tot rust te laten komen en zo de connectie tussen lichaam en geest te herstellen. Zowel de fysieke activiteit als het in de natuur zijn, kan leiden tot een gelukkiger en prettiger gevoel, en uit onderzoek blijkt dat beweging in het groen positieve effecten heeft op herstel van acute stress (Maas, Visscher & Westen, 2021).

Gekscherend dacht Oprel aan gesprekken voeren op de yogamat, of zelf liggend plaatsnemen op een analytische bank met de cliënt zittend ernaast. Dat laatste klinkt ernstig: we vinden het voor onszelf belangrijk dat we minder zitten, maar we laten het de cliënt wel doen? En dat terwijl die cliënt juist bij ons komt om gezond(er) te worden…

De paden op, de lanen in

gz-psychologen Irina Poleacov en Christel Westgeest vonden enkele jaren geleden dat het niet langer zo kon: zittend aan hun cliënten vertellen dat het belangrijk is om meer te bewegen. Juist mensen met psychische klachten hebben tenslotte vaak moeite om op gang te komen, en hoe fijn is het dan om het niet alleen te hoeven doen. Poleacov en Westgeest voegden de daad bij het woord en gebruiken de natuur inmiddels als werkkamer. Als ‘De Buitenpsychologen’ promoten zij het werken in de natuur en geven zij er trainingen over aan collega’s.

Er zijn genoeg studies die aantonen dat een groene omgeving gezond(er) voor ons is: ze bevorderen een sneller herstel van stress, verbeteren het vermogen tot ontspannen en bevorderen een gezonde leefstijl (Maas, Visscher & Westen, 2021). Wonen in een groene(re) omgeving blijkt ervoor te zorgen dat mensen zich zowel fysiek als mentaal gezonder voelen, verkleint het risico op depressie(ve symptomen), zorgt voor minder bezoekjes aan de huisarts met somatisch onverklaarbare klachten en psychologische klachten, en het verlaagt de kans op sterfte (ibid.).

Bij De Buitenpsychologen bepalen persoonlijke voorkeuren, mobiliteit en diagnostische kenmerken de route van de ‘buitensessie’. Zo kan het voor een cliënt met burn-outklachten belangrijk zijn om te oefenen met grenzen stellen en onderweg rust te pakken en even te gaan zitten (ibid.). Buiten kan prima gewerkt worden met de symboliek en metaforen van en in de natuur. Bovendien biedt het extra dynamiek en ontlokt het creativiteit bij zowel therapeut als cliënt (ibid.). En, laten we wel wezen, na een dag met je cliënten in de natuur kom je natuurlijk veel eerder aan die tienduizend stappen dan van die drie keer heen en weer tussen therapiekamer en koffieautomaat.

Emily Sprokkereef wandelt regelmatig samen met haar cliënten naar de duinen en het strand, bij haar praktijk vlak om de hoek. Daar past zij emdr toe – volgens haar kan dat overal, mits goede activatie van de herinnering en voldoende toepassing van werkgeheugenbelasting (Koekkoek, 2021). Shapiro ontdekte emdr tenslotte tijdens het wandelen (door haar ogen snel heen en weer te bewegen) – waarom kunnen wij het dan nu niet net zo goed ook buiten toepassen? Van de therapeut vraagt het om het standaardprotocol uit het hoofd te kennen en om bekend te zijn met verschillende interweaves. Klinkt minder erg dan de hele dag je fysieke gestel slopen in die luie stoel, toch?

Andere alternatieven

Blijf je liever binnen, dan is het sta-bureau een alternatief. Maar zoals reeds gezegd, is ook staan een statische houding. Als je meer dan acht uur per dag staat, blijkt dat eveneens te kunnen leiden tot rugklachten – en dat niet alleen, maar ook tot voetproblemen, vroeggeboorte en zelfs miskraam (McCulloch, 2002). Ook blijkt langdurig staan op het werk gelinkt aan een risico op het ontwikkelen van spataderen (Tuchsen e.a., 2005). Het gebruik van vloermatjes en steunkousen wordt aangehaald als interventies (Waters & Dick, 2015).

Volgens Simons (2017) is afwisseling van houding het devies. Specifiek adviseren experts van de Cornell University elke twintig tot dertig minuten van houding te wisselen en regelmatig gedurende twee minuten te bewegen (CUergo: Sitting and Standing (cornell.edu).

Tijdens een sessie met een cliënte die op diverse post-its belangrijke momenten uit haar leven schreef, die ze vervolgens voor zich ordende op de grond, ging ik spontaan samen met haar op de vloer zitten. Het is in elk geval even een andere houding en een dergelijke oefening maakt ruimte voor beweging in de therapiekamer.

En waarom zouden we fysieke oefeningen zoals lopen, stampen (bij boosheid) of met een bal gooien enkel overlaten aan de psychomotorisch therapeut? Bij gebrek aan zo’n collega (zoals in mijn huidige team) kunnen we ook het heft in eigen hand nemen. Je doet er iets goeds mee voor je cliënt én je zorgt hiermee voor de nodige beweging voor jezelf.

En de therapeutische relatie dan?

Er zijn zowel aanhangers van het principe dat de therapeutische relatie voorwaardenscheppend is als dat deze veeleer het eigenlijke veranderingsinstrument is (Hafkenscheid, 2021). Is het, als de therapeut en cliënt niet zoals gebruikelijk op korte afstand tegenover elkaar zitten, wel mogelijk om de therapeutische relatie op dezelfde wijze aan te gaan en te onderhouden? Kan de therapeut dan bijvoorbeeld voldoende inspelen op de interpersoonlijke dynamiek van de cliënt?

Ongestructureerd therapeutisch contact biedt in het begin juist diagnostische informatie voor later (Hafkenscheid, 2021). Ben je als therapeut vanaf de start van de therapie te zeer gestructureerd en sturend, dan ‘worden kansen gemist om belangrijke disfunctionele interpersoonlijke gedragspatronen op het spoor te komen’ (Hafkenscheid, 2021, p. 163). De vraag is hoe je hieraan tegemoet kunt komen in een andere setting dan de therapiekamer met het vaste ‘zitje’. 

De exclusiviteit van de therapeutische context kent zowel voor- als nadelen (Hafkenscheid, 2021). Wat blijft weg of bedekt als je met de cliënt wandelt in plaats van tegenover hem plaatsneemt in de therapiekamer? Welke signalen en informatie mis je op die manier? En is het, gezien dat mogelijke gemis, dan wel mogelijk om op gedegen wijze psychotherapie te kunnen geven? 

Ik leerde tijdens mijn psychotherapieopleiding dat het belangrijk is om je cliënt van kop tot teen te kunnen observeren tijdens de sessies. Hoe zit hij, beweegt hij, kijkt hij? Dat zie je niet als je naast elkaar wandelt. Als je in de therapiekamer een staande houding aanneemt, kun je je cliënt wel aan- en bekijken, maar als je door de kamer heen ‘ijsbeert’ ben je als therapeut wellicht minder met je (volledige) aandacht bij de cliënt – plus in hoeverre zorgt dit mogelijk voor bijkomende onrust bij de cliënt?

Wat gebeurt er überhaupt bij de cliënt als de therapeut niet meer continu tegenover hem zit, maar bijvoorbeeld door de ruimte heen beweegt of als de therapeut naast hem loopt? Wat doet dit in het lichaam, met de gevoelens en met de gedachten van de cliënt?

Tot slot is een vraag hoe het zit met het thema afstand versus nabijheid. Als je wandelt kom je vanzelf fysiek een stuk dichter bij je cliënt. De Buitenpsychologen ervaren, net als andere behandelaren die in de natuur werken met hun cliënten, dat de relatie tussen therapeut en cliënt meer gelijkwaardig wordt dan in de therapiekamer (Maas, Visscher & Westen, 2021). Wat is het gevolg hiervan voor een psychotherapeutische behandeling?

Lang leve de psychotherapeut

Ik neem graag in acht wat ik geleerd heb, maar hoe realistisch is dat voor therapeuten die fysiek niet in staat zijn om uren achtereen te zitten? We willen onze cliënten helpen een gezonder leven tegemoet te treden, maar geldt niet ook hier het principe van het zuurstofmasker in het vliegtuig (zorg eerst voor jezelf, voordat je voor een ander zorgt)?

Zoals de oude Latijnse wijsheid zegt: ‘mens sana in corpore sano’, oftewel een gezonde geest in een gezond lichaam – om goed te kunnen functioneren, hebben we goed gereedschap nodig (Simons, 2017), en daar wij als psychotherapeuten ons eigen instrument zijn, laten we dan ook vooral beginnen bij het zorgen voor ons eigen lichaam. Het snelle leven anno 2023 vraagt veel van ons. Maar als we onszelf voorbij hollen, en onze ruggen intussen in de therapiekamer massaal ineenschrompelen door al dat zitten, hoe lang houden we ons mooie beroep dan feitelijk vol?

Als ik antwoord moet geven op de vragen waarmee ik begon – kan ik ooit weer acht uur achtereen zitten én behoort zitten nog wel tot de toekomst in ons vak – dan denk ik dat we ons werk moeten verbreden buiten het oorspronkelijke ‘zitje’ in de therapiekamer. Er dient meer ruimte te komen voor beweging, voor zowel therapeut als cliënt. Wie zich er voldoende senang bij voelt, kan naar buiten. Ik hoop dat het ieders creativiteit prikkelt: op welke manier kan het ook als je het statische tegenover elkaar zitten loslaat?

De toekomst zal uitwijzen of ik er ooit weer fysiek toe in staat ben om een hele werkdag te zitten. De vraag is of ik dat ook wíl, nu ik weet (en aan den lijve ondervonden heb) hoe ongezond het is. Ik voel me juist aangespoord om te blijven zoeken naar goede alternatieven.

Heb jij, beste collega, een idee hoe wij psychotherapeuten een lang en vooral gezond leven beschoren zijn: suggesties zijn welkom! Deel je suggesties met ons (redactie van het tijdschrift) via LinkedIn of schrijf een bijdrage voor het Tijdschrift.

Literatuur

Hafkenscheid, A. (2021). De therapeutische relatie. Amsterdam: Boom uitgevers.

Koekkoek, S. (2021). EMDR in de natuur. EMDR magazine, 27, 52-53.

Maas, J., Visscher, R., & Westen, K. (2021). Green mental health. Amsterdam: Boom uitgevers Amsterdam.

McCulloch, J. (2002). Health risks associated with prolonged standing. Work, 19, 201-205.

Oprel, D. (2015). Zitten is het nieuwe roken. Tijdschrift voor Psychotherapie, 1, 58–59.

Ploeg, H.P. van der, Chey, T., Korda, R.J., Banks, E., & Bauman, A. (2012). A sitting time and all-cause mortality risk in 222 4897 Australian adults. Archives of Internal Medicine, 172, 494-500.

Simons, P. (2017). De hernia-weg, wat te doen bij rugklachten? Keulen: Deutscher Patienten Verlag GMBH.

Tuchsen, F., Hannerz, H., Burr, H., & Krause, N. (2005). Prolonged standing at work and hospitalisation due to varicose veins: a 12 year prospective study of the Danish population. Occupational and Environmental Medicine, 62, 847-850.

Waters, T.R. & Dick, R.B. (2015). Evidence of health risks associated with prolonged standing at work and intervention effectiveness. Rehabilitation Nursing Journal, 40, 148-165.