Kirsten Hauber en Albert Boon

Samenvatting

Dit artikel is een beschrijving van drie onderzoeken over factoren die bijdragen aan de behandeluitkomst van adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek. In twee daarvan staat de therapeutische relatie centraal. Gemeten bij de eerste sessie bleek deze indicatief voor de behandeluitkomst, maar niet voor drop-out. Drop-out wordt vaak voorafgegaan door een sterke daling in de beoordeling van de therapeutische relatie in de laatste therapiesessies. Maar zo’n daling komt ook regelmatig voor op andere momenten. Het derde onderzoek betreft cognitieve emotieregulatie strategieën. Bij aanvang van de behandeling bleken deze strategieën bij klinische adolescenten sterk af te wijken van de normgroep uit de algemene populatie. Maar het bleek niet mogelijk om op basis van deze afwijkende strategieën het behandelresultaat te voorspellen. Een positief behandelresultaat was wel geassocieerd met vermindering van maladaptieve strategieën en toename van adaptieve strategieën. Wij adviseren daarom voortdurend aandacht te hebben voor de cognitieve emotieregulatiestrategieën en het oordeel van de cliënt over de therapeutische relatie.

Persoonlijkheidsstoornissen beginnen vaak in de adolescentie (Fonagy e.a., 2015; Hutsebaut, Feenstra & Luyten, 2013; Shiner & Allen, 2013) en als er geen adequate behandeling gevonden wordt, is de psychosociale belasting voor deze groep cliënten erg hoog, evenals de economische kosten (Chanen & McCutcheon, 2013; Feenstra e.a., 2012). Wellicht mede omdat professionals aarzelden om de diagnose persoonlijkheidsstoornis te stellen bij adolescenten (Laurenssen e.a., 2013), bleef deze groep cliënten lang onderbelicht in wetenschappelijk onderzoek (Hauber, Boon & Vermeiren, 2017). Om meer kennis over de behandeling van deze groep te vergaren, hebben wij een langlopend (en inmiddels afgesloten) onderzoek uitgevoerd bij de afdeling klinische psychotherapie voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek van De Jutters (tegenwoordig Parnassia/Youz): de Albatros. De eerste resultaten van dit onderzoek zijn gepubliceerd in een dissertatie (Hauber, 2019) waarvan eerder in dit tijdschrift al een samenvattend artikel verscheen (Hauber, 2020).

Na de afronding van het proefschrift hebben wij nog een drietal artikelen gepubliceerd op basis van dezelfde onderzoekspopulatie. Ditmaal over patiënt- en therapiefactoren die een rol spelen bij een succesvolle behandeluitkomst. In twee van die artikelen lag de focus op de therapeutische relatie: als voorspeller van drop-out (Hauber, Boon & Vermeiren, 2020) en als voorspeller van de behandeluitkomst (Hauber & Boon, 2022). In het derde artikel beschreven wij hoe (verandering in) cognitieve emotieregulatiestrategieën gerelateerd zijn aan de behandeluitkomst (Boon & Hauber, 2022). Onderstaand geven wij een samenvatting van de resultaten van deze onderzoekslijnen.

Methode

Gedurende een periode van tien jaar (2008-2018) werden alle nieuw aangemelde cliënten bij de Albatros gevraagd mee te doen aan het onderzoek. Het informed consent-formulier werd mondeling toegelicht alvorens het werd ondertekend. Alle cliënten waren bereid om mee te werken. De drie artikelen die we hier bespreken, zijn gebaseerd op deze sample van 165 adolescenten. De gemiddelde leeftijd bij aanvang was 17,8 jaar (14-22 jaar), meisjes/vrouwen waren in de meerderheid (86,5%) en de gemiddelde duur van de behandeling was ongeveer een jaar (m = 337,2; sd = 138,9; range 90-693 dagen). Met de Structured Clinical Interview for dsm-II (scid-II) (Spitzer e.a., 1990) werden aan het begin van de behandeling de persoonlijkheidsstoornissen gediagnosticeerd. De borderline- (37%), vermijdende (51,9%) en de depressieve persoonlijkheidsstoornis (49,1%) kwamen het meest voor. Bij de meerderheid van de adolescenten was sprake van een combinatie van een of meer persoonlijkheidsstoornissen. Alle cliënten hadden ook andere (klinisch gediagnosticeerde) niet-psychotische stoornissen. De cliënten namen op vrijwillige basis deel aan de behandeling.

Door gemiste metingen en veranderingen gedurende de looptijd van het project, varieert de samplegrootte van de hier besproken onderzoeken. Voor onderzoek 1, waarin we onderzochten of de therapeutische relatie tijdens de eerste sessie voorspellend was voor het behandelresultaat, beschikten we over de gegevens van 92 adolescenten. Voor onderzoek 2, waarin we onderzochten of drop-out te voorspellen was uit de therapeutische relatie, beschikten we over gegevens van 105 adolescenten. Voor onderzoek 3, naar de cognitieve emotieregulatiestrategieën, hebben we de beginmetingen van alle 165 adolescenten vergeleken met de normgroep uit de algemene populatie en beschikten we van 116 cliënten over zowel een begin- als een eindmeting.

In ons onderzoek staan de volgende concepten centraal: de therapeutische relatie, cognitieve emotieregulatiestrategieën, drop-out en behandeluitkomst. We geven hieronder een beknopte uitleg hoe deze begrippen in ons onderzoek geoperationaliseerd zijn.

Therapeutische relatie: de therapeutische relatie of alliantie wordt algemeen gedefinieerd als de overeenstemming tussen de therapeut en de cliënt over de doelen voor behandeling, de manier om deze doelen te bereiken en de emotionele of relationele band tussen de cliënt en therapeut (Bordin, 1979). De therapeutische relatie werd aan het eind van iedere sessie gemeten met de Session Rating Scale (srs) (Duncan e.a., 2006; Hafkenscheid e.a., 2006). De srs bestaat uit vier vragen (Is er naar me geluisterd? - Hoe belangrijk was wat we besproken hebben? - Wat hebben we gedaan? - Hoe was alles bij elkaar?) en meet zo hoe de cliënt de therapiesessie heeft ervaren.

Cognitieve emotieregulatiestrategieën (cers): verwijzen naar de bewuste, cognitieve manieren van omgaan met emotioneel opwindende informatie (Thompson, 1991). In dit onderzoek zijn deze gemeten met de Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (cerq) (Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2002). Deze lijst meet vier maladaptieve strategieën (jezelf de schuld geven; anderen de schuld geven; rumineren; catastroferen) en vijf adaptieve strategieën (positief herinterpreteren; accepteren; concentreren op andere, positieve zaken; concentreren op planning; relativeren).

Drop-out of therapie-uitval: de verschillende definities van drop-out kunnen ruwweg in twee groepen worden ingedeeld. Behandelingen met een vaststaand aantal sessies, waarbij het niet voltooien van het aantal geplande sessies als drop-out wordt beschouwd. En studies waarbij de therapeut aangeeft dat de behandeling is afgebroken voordat de behandeldoelen zijn bereikt of het behandelprotocol was afgerond (De Haan e.a., 2013). In onze studie hanteerden we de laatste definitie. Dit betekent dat deelnemers die het behandelprogramma niet voltooiden zoals gepland, werden beschouwd als drop-outs.

Behandeluitkomst: de Outcome Rating Scale (ors): Deze lijst (Duncan e.a., 2006; Hafkenscheid, Duncan & Miller, 2010) is gebruikt als uitkomstmaat in onderzoek 1. De ors is parallel aan de srs ontwikkeld, de vorm is gelijk en de scoring geschiedt op dezelfde wijze. De vier vragen (Hoe gaat het met mij? - Hoe gaan dingen thuis? - Hoe gaat het op school? - Hoe gaat alles bij elkaar?) geven een beeld van hoe de respondent zich voelt. De lijst wordt aan het begin van iedere sessie afgenomen. De behandeluitkomst wordt bepaald door de totaalscore van de eerste en de laatste sessie te vergelijken.

Behandeluitkomst: de Symptom Check List 90 (scl-90) is gebruikt in onderzoek 3. De scl-90 (Arrindell & Ettema, 2003; Derogatis, Lipman & Covi, 1973) meet algemeen psychologisch welbevinden en specifieke symptomen over de week voorafgaand aan de lijstafname. De uitkomst kan worden verdeeld over negen subschalen, maar voor ons onderzoek hebben we alleen gebruikgemaakt van de totaalscore. De behandeluitkomst werd bepaald door de totaalscore van de eerste en de laatste sessie te vergelijken.

Onderzoekslijn 1: de therapeutische relatie tijdens de eerste sessie in relatie tot de behandeluitkomst

De positieve associatie tussen de therapeutische relatie en behandeluitkomst is aangetoond bij zowel volwassenen als adolescenten (Flückiger e.a., 2018; Karver e.a., 2006; Norcross & Lambert, 2018; Van Benthem e.a., 2020). Waarschijnlijk mede omdat er telkens meer aanwijzingen zijn dat het effect van de methodische en technische aspecten van de psychotherapeutische behandeling overschat wordt (Van Os e.a., 2019), krijgt de therapeutische relatie steeds meer aandacht als een belangrijk werkingsmechanisme van psychotherapie.

Het doel van onze studie (Hauber & Boon, 2022) was om meer inzicht te krijgen in het verband tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en de behandeluitkomst. We gebruikten de srs, waarmee de adolescent na iedere sessie de therapeutische alliantie beoordeelde, en als uitkomstmaat de ors. Bij de vergelijking tussen de eerste en de laatste sessie vonden wij een significante stijging van de gemiddelde scores op beide lijsten (ors en srs). Dus gemiddeld nam zowel de kwaliteit van de therapeutische relatie als het welbevinden tijdens de behandeling toe. Het bleek bovendien dat bij de groep waarvan de kwaliteit van de therapeutische relatie verbeterde, de kans op een significante verbetering in de behandeluitkomst ruim twee keer zo groot was. Bij de groep waarbij de alliantie gelijk bleef of verslechterde had ongeveer een derde (28,6%) een gunstige behandeluitkomst, terwijl dat bij de groep waarbij de therapeutische relatie wel verbeterde ongeveer twee derde (63,0%) was.

We waren vooral benieuwd of de Therapeutische Relatie tijdens de Eerste Sessie (tres) voorspellend was voor het uiteindelijke behandelresultaat. De sample werd op basis van de srsres onderverdeeld in drie groepen: lage (n = 9), matige (n = 70) en hoge (n = 13) tres. Cliënten met een hoge tres hadden, vergeleken met de rest van de groep, een ruim twee keer grotere kans op een gunstige behandeluitkomst (or = 2,2). Bij cliënten die zich vanaf het begin begrepen voelen, is de kans op succes dus groot.

Omdat bij cliënten met een lage of matige tres de kans op een gunstige behandeluitkomst een stuk kleiner is, hebben we deze groep verder onderzocht. Het bleek dat bij de groep met een lage tres de kans op een gunstig behandelresultaat erg klein was, ongeacht of de therapeutische relatie tijdens de behandeling verbeterde of niet. De grootste groep bestond echter uit cliënten met een matige tres. Bij de helft van deze groep (n = 35) verbeterde de alliantie in de loop van de behandeling, bij de andere helft bleef deze gelijk of verslechterde de relatie. Vergelijken we deze twee groepen, dan blijkt dat een verbetering van de alliantie een vier keer grotere kans (or = 4,2) op een goed resultaat oplevert. Dus bij cliënten met een matige tres hangt het behandelresultaat sterk af van het verbeteren van de kwaliteit van de therapeutische relatie.

Onderzoekslijn 2: de therapeutische relatie als voorspeller van drop-out

De kwaliteit van de therapeutische relatie is ook een belangrijke determinant voor drop-out (De Haan e.a., 2013; Garcia & Weisz, 2002; Hawley & Weisz, 2005; Kazdin & Wassell, 1998; Owen e.a., 2016; Sharf, Primavera & Diener, 2010; Stevens e.a., 2006). Daarom onderzochten we het verband tussen de therapeutische relatie en drop-out bij onze groep cliënten (Hauber, Boon & Vermeiren, 2020). Omdat uit onderzoek 1 bleek dat de kwaliteit van de behandelrelatie tijdens de eerste sessie gerelateerd is aan het behandelresultaat, was dat onze eerste insteek. Maar de gemiddelde tres van de drop-outs en completers bleek niet significant te verschillen. Als we de tres vergelijken met de srs-score van de laatste sessie, dan zien we bij completers een significante stijging in de beoordeling van de therapeutische relatie, terwijl er bij drop-outs een lichte daling was. Nadere analyse liet zien dat deze verschillen vooral aan het eind van de behandeling optraden. Deze resultaten wijzen erop dat een verbeterende therapeutische relatie tijdens de duur van de therapie geassocieerd is met therapietrouw, terwijl een afnemende kwaliteit van de therapeutische relatie geassocieerd is met het voortijdig beëindigen van de therapie door de patiënt. Opmerkelijk is dat drop-outs vooral gedurende de laatste drie sessies voordat ze de behandeling afbraken, een significante daling in hun beoordeling van de therapeutische relatie aangaven. Bij drop-outs was er in 38,9% van de gevallen sprake van de dergelijke daling. Een significante afname in de therapeutische alliantie lijkt dus een voorspeller van drop-out. Een sterke daling lijkt dus de signaalfunctie te hebben dat de cliënt de behandeling wil afbreken. Maar het probleem is dat zich ook bij completers een dergelijke daling in waardering regelmatig (7,2% van de gevallen) tegen het eind van de behandeling voordeed. En kijken we naar het hele behandeltraject, dan zien we dat een dergelijke significante afname van de therapeutische alliantie zich ook regelmatig (14,3% van de sessies) voordeed op andere momenten. Drop-out wordt dus vaak aangekondigd door een sterke daling in de waardering van de therapeutische relatie, maar een dergelijke daling komt ook voor gedurende het behandelproces, zonder dat de behandeling wordt afgebroken.

Onderzoekslijn 3: cognitieve emotieregulatiestrategieën in relatie tot behandeling

De mens gebruikt emotieregulatiestrategieën om niet met negatieve emoties geconfronteerd te worden. Deze strategieën kunnen bestaan uit (een combinatie van) a. het uit de weg gaan van de emotieopwekkende stimuli, b. het de aandacht richten op iets anders, of c. het anders interpreteren van de situatie, zodat de emotionele betekenis verandert (cognitieve emotieregulatie). Cognitieve emotieregulatiestrategieën (cers) verwijzen naar deze laatste manier van omgaan met emotioneel opwindende informatie (Thompson, 1991). Omdat in de psychotherapeutische setting a. en b. beperkt worden, hebben wij ons onderzoek gericht op de cers.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen adaptieve cers, waarbij emotionele reacties op stressvolle, angstopwekkende situaties worden veranderd, leidend tot psychologische flexibiliteit en emotioneel welzijn (Gross & Thompson, 2007) en maladaptieve cers. Deze laatste zijn minder effectief en verbonden met verschillende vormen van psychopathologie (Caspi & Moffitt, 2018). Omdat cognitieve emotiedisregulatie wordt beschouwd als de kern van de problemen van adolescenten met persoonlijkheidspathologie (Compas e.a., 2017; Gross & Jazaieri, 2014; Schramm, Venta & Sharp, 2013) is verandering van cognitieve emotieregulatie een veelvoorkomend doel van behandeling (Daros e.a., 2021; Davies e.a., 2011; Garnefski & Kraaij, 2018; Gross & Jazaieri, 2014; Groth e.a., 2019; Kommescher e.a., 2016; Potthoff e.a., 2016; Rask e.a., 2006). Het onderzoek naar hoe maladaptieve en adaptieve cers gerelateerd zijn aan behandeluitkomsten voor adolescenten is echter gefragmenteerd en schaars.

Daarom was het doel van deze studie (Boon & Hauber, 2022) een drievoudige verkenning: ten eerste, de cers van de onderzoeksgroep voor aanvang van de behandeling te vergelijken met adolescenten in de algemene populatie; ten tweede, nagaan of en in welke mate die strategieën voorspellend zijn voor therapie-uitkomst; en, ten derde, de relatie onderzoeken tussen therapie-uitkomst en veranderingen in cers.

Voor de start van de behandeling bleken adolescente cliënten niet alleen de maladaptieve cers zelfverwijt en ruminatie vaker te gebruiken dan adolescenten uit de algemene bevolking (Garnefski, Kraaij & Spinhoven, 2002), maar ook de adaptieve cers-acceptatie en relativering. De bevinding dat de cliënten vaker terugvallen op maladaptieve strategieën is in overeenstemming met eerder onderzoek met volwassenen (Kommescher e.a., 2016) en adolescenten (Caspi & Moffitt, 2018; Compas e.a., 2017). De bevinding dat in onze steekproef de adaptieve strategieën (acceptatie en relativering) ook vaker werden gebruikt, is dat echter niet.

De vraag of cers voorspellend zijn voor de behandeluitkomst (scl-90) leverde niet het verwachte resultaat op. In eerdere studies met volwassenen met angst- en depressieve symptomen (Ryum e.a., 2015) werd gevonden dat het gebruik van maladaptieve strategieën een minder gunstige behandeluitkomst voorspelde. In onze studie vonden we echter dat de cers voor aanvang van de behandeling niet voorspellend waren voor de therapie-uitkomst.

Het onderzoek naar de relatie tussen de behandeluitkomst en veranderingen in cers ging uit van de veronderstelling dat vermindering in psychopathologie geassocieerd zou zijn met verandering in cers. Het bleek dat de cliënten die significant verbeterden (n = 75) op de scl-90 aan het eind van de behandeling een vermindering vertoonden in het gebruik van zelfverwijt en ruminatie en een toename in positief herinterpreteren, concentreren op planning en concentreren op positieve zaken. Terwijl cliënten die niet veranderden of verslechterden (n = 41) geen significante veranderingen vertoonden in cers. Daaruit kan worden geconcludeerd dat er een relatie bestaat tussen symptoomreductie en veranderingen in cers, hoewel de relatie tussen deze strategieën en symptomen onduidelijk blijft. Toekomstig onderzoek moet zich richten op de causale relatie tussen symptoomreductie en veranderingen in cers in klinische steekproeven.

Samenvatting van de bevindingen

Zoals eerder aangeven, is de tijdige en effectieve behandeling van adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek van groot belang, omdat dit grote persoonlijke en maatschappelijke schade kan voorkomen. Dat was voor ons de reden om onderzoek te doen naar cliënt- en therapiegerelateerde factoren die een rol spelen bij een succesvolle behandeluitkomst. Onze bevindingen zijn gebaseerd op een groep adolescenten met complexe problematiek, waarbij naast comorbide psychiatrische problematiek ook vaak onveilige hechting een rol speelde (Hauber, 2020). Toch denken we dat een aantal van onze bevindingen ook op andere doelgroepen van toepassing kunnen zijn.

Allereerst denken we dat het belangrijk is om aandacht te besteden aan drop-out. Voor veel behandelaars (maar ook in veel onderzoeken) zijn cliënten die voortijdig afhaken een onderbelichte groep. Toch mag men aannemen dat de meeste mensen die ooit een psychotherapeutische behandeling beginnen deze ook nodig hebben. En dat het afbreken van de behandeling voordat de behandeldoelen bereikt zijn schadelijke gevolgen heeft. Ons onderzoek toont aan dat de eerste tekenen dat een cliënt de behandeling mogelijk vroegtijdig zal afbreken af te lezen is aan een sterke verslechtering van de door de cliënt ervaren therapeutische relatie. Een dergelijke verslechtering doet zich namelijk bij cliënten die afhaken ruim vijf keer vaker voor dan bij cliënten die de behandeling volgens plan beëindigen. Een gesprek met de cliënt op het moment dat zich zo’n dip voordoet, kan wellicht het verschil maken tussen afhaken of doorgaan met de behandeling. We sluiten niet uit dat een dergelijk mechanisme zich ook bij andere cliëntengroepen voordoet. We adviseren daarom deze relatie in kaart te brengen en regelmatig met de cliënt te bespreken om zo wellicht drop-out te voorkomen.

Ook vanuit een andere invalshoek is het bijhouden van de therapeutische relatie van groot belang. Het blijkt uit ons onderzoek dat de kwaliteit van deze relatie tijdens de eerste sessie (tres) een goede voorspeller is van het uiteindelijke behandelresultaat. Een hoge tres geeft een twee keer zo grote kans op een gunstige behandeluitkomst. Voor cliënten met een matige tres levert een verbetering van de relatie (vergeleken met cliënten waarbij deze gelijk blijft of verslechtert) een vier keer zo hoge kans op een gunstig behandelresultaat. Voor cliënten die tijdens de eerste sessie aangeven dat ze de behandelrelatie als slecht ervaren, geldt echter dat ze, ongeacht of de relatie verbetert, weinig kans is op een gunstige behandeluitkomst. Dit betekent dat de beoordeling van de tres door klinische adolescenten (maar wellicht ook door andere cliëntgroepen) indicatief is voor de kans op een goede of slechte uitkomst.

De resultaten van deze studie leveren bewijs voor het belang van de tres en de match tussen cliënt-therapeut. In het intakeproces lijkt het van cruciaal belang om een therapeutische relatie van goede kwaliteit tot stand te brengen om de kans op een goed behandelresultaat te vergroten. Wellicht is voor de door ons onderzochte groep hoog-risicoadolescenten een intensieve focus op de therapeutische relatie vanaf het begin van de behandeling extra behulpzaam bij het tot stand brengen en onderhouden van die therapeutische relatie (Groth & Hilsenroth, 2019; Hauber. Boon & Vermeiren, 2020).

Maar het blijkt dat dit ook voor cliënten met minder zware problematiek van groot belang is (Van Benthem e.a., 2020). Ons advies is om gedurende de (groeps-)psychotherapie de kwaliteit van de therapeutische relatie met de therapeuten (en de groepsleden) te bespreken. Zo kunnen de verschillende gedachten, gevoelens, overtuigingen en verlangens worden onderzocht en gevalideerd. Op deze manier is psychotherapie een gedeeld aandachtsproces dat het mentaliserend vermogen en het interpersoonlijk functioneren versterkt. Breuken in de therapeutische relatie zullen snel moeten worden hersteld om uitval uit de behandeling te voorkomen (Hauber, Boon & Vermeiren, 2020).

In het licht van de equivalente paradox van psychotherapieën: “Behandelingen hebben equivalente positieve uitkomsten ondanks niet-equivalente theorieën en technieken” (Stiles e.a., 2008) zou tres kunnen helpen de behandeluitkomsten en de kosteneffectiviteit van psychotherapie te verbeteren. Omdat blijkt dat cliënten met een lage tres weinig kans hebben op een positieve uitkomst, ongeacht een eventuele verbetering in de therapeutische relatie, is het overwegen waard om de behandeling in overleg met de cliënt (en eventueel het gezin) te stoppen. Een openhartig gesprek met de cliënt over de geringe kans op een positief resultaat biedt de mogelijkheid om de behandeling aan te passen of te stoppen en te zoeken naar een meer geschikte behandeling.

Alhoewel uit eerdere onderzoeken blijkt dat cognitieve emotieregulatiestrategieën voorspellend kunnen zijn voor het behandelresultaat, bleek dat in onze studie niet het geval te zijn. Opvallend is dat in de door ons onderzochte groep bij aanvang van de behandeling niet alleen maladaptieve (zelfverwijt en ruminatie), maar ook adaptieve (acceptatie en relativering) cers vaker gebruikt werden. Dit resultaat roept vragen op wat ‘gezonde’ strategieën zijn. De combinatie van de cers acceptatie en zelfverwijt die we vaak vonden voorafgaand aan de behandeling, doet de vraag rijzen of acceptatie een maladaptieve strategie wordt wanneer dit het gebruik van zelfverwijt ondersteunt of zelfs versterkt. Vooral in afwezigheid van de andere adaptieve cers positieve herwaardering en relativering. Wellicht is hier sprake van een toxische combinatie die past bij een negatief zelfbeeld. Interventies zouden zich moeten richten op combinaties van verschillende adaptieve en maladaptieve strategieën. De gevonden combinaties van cers hangen mogelijk sterk samen met de kenmerken van onze steekproef die voornamelijk uit meisjes met internaliserende problemen bestond. Alhoewel de generaliseerbaarheid van deze resultaten moet worden vastgesteld in andere klinische steekproeven, denken we dat het in kaart brengen van cers en het tijdens de behandeling in het oog houden van deze strategieën ook voor andere cliëntgroepen tot verbetering van het behandelresultaat zal leiden. Op basis van al het onderzoek tot nu toe over dit onderwerp wordt geadviseerd om in psychotherapie (a) inzicht te krijgen in de verschillende adaptieve en maladaptieve cers die een cliënt gebruikt om met emotioneel opwindende situaties om te gaan, (b) de patiënt bewust te maken van haar of zijn combinatie van cers, (c) de functie van deze combinatie van cers in de context van de cliënt te verkennen en (d) alternatieve strategieën te vinden en nieuw gedrag te oefenen.

Op basis van ons onderzoek denken we dat het behandelresultaat van klinisch behandelde adolescenten – maar ook van andere groepen – kan worden verbeterd door aandacht te schenken aan de door de cliënt ervaren therapeutische relatie. Zo kan drop-out worden voorkomen en kan de therapie beter worden afgestemd op de behoeften van de cliënt. Ook verdient het aanbeveling om een helder beeld te hebben van de cognitieve emotieregulatiestrategieën. Het blijkt dat deze bij adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek sterk afwijken van hun leeftijdsgenoten, maar veranderen bij een succesvolle behandeling. Wellicht is deze samenhang ook bij andere groepen aan de orde.

Beperkingen

Beperkingen van deze studie moeten worden vermeld. De eerste beperking is dat het niet duidelijk is of deze resultaten, gevonden in een steekproef van hoog-risicoadolescenten, gegeneraliseerd kunnen worden naar psychotherapie met andere cliënten met persoonlijkheidspathologie en cliënten met andere pathologie. De onderzochte steekproef bestond voornamelijk uit meisjes met internaliserende problemen. Toekomstig onderzoek zou zich ook moeten richten op andere groepen, bijvoorbeeld adolescente jongens met externaliserende problemen.

Ten tweede is het niet duidelijk of de uitvallers het gevolg zijn van een afname in de therapeutische alliantie of een gevolg van andere factoren, mogelijk zelfs buiten de behandeling om.

Ten derde zou het feit dat in sommige gevallen een van de groepstherapeuten ook de individuele therapeut van een behandelde patiënt was, de resultaten kunnen beïnvloeden.

Ten vierde zouden de significante verschillen in behandelingsduur in de relatief kleine steekproef de resultaten kunnen beïnvloeden. Desalniettemin kan de srs psychotherapeuten helpen tijdig in te grijpen wanneer zich in de therapeutische alliantie met adolescenten met persoonlijkheidspathologie breuken voordoen die tot drop-out kunnen leiden. Toekomstig onderzoek naar alle elementen van de therapeutische alliantie, inclusief de visie van de therapeut op de kwaliteit van de therapeutische relatie bij hoog-risicoadolescenten, is nodig. Ten vijfde moet worden gewezen op de potentiële heterogeniteit van de psychopathologie die door de scl-90 wordt gevat. De verandering die met de scl-90 gemeten wordt, zal bij verschillende patiënten dus van geheel verschillende aard kunnen zijn, afhankelijk van welke specifieke psychische stoornissen er comorbide aanwezig waren. Ondanks deze beperkingen zijn deze studies vrij uniek, omdat er weinig onderzoek is gedaan naar persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten (Courtney-Seidler, Klein & Miller, 2013; Hutsebaut, Feenstra & Luyten, 2013; Sharp e.a., 2016), de therapeutische relatie en drop-out, en de relatie van sers en ernstige psychopathologie bij deze groep.

Aanbevelingen voor toekomstig onderzoek

Onderzoek naar moderatoren van uitkomst bij psychotherapie is nodig, zeker voor lastiger te behandelen doelgroepen, zoals adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen. Inzicht in bij wie, en onder welke omstandigheden en in welke dosering, psychotherapie haar grootste effect heeft, is essentieel en bevordert de ontwikkeling van gepersonaliseerde psychiatrie. Specifiek voor adolescenten zou de rol van ouders en leeftijdsgenoten een belangrijke factor kunnen zijn die het resultaat van een (klinische) behandeling beïnvloedt, aangezien in de adolescentie deze omgeving van relatief grote invloed is en daarmee mogelijk ook het behandelresultaat meer dan gemiddeld beïnvloedt; dit moet verder worden onderzocht.

Literatuur

Arrindell, W.A., & Ettema, J.H.M. (2003). SCL-90: Manual for a multidimensional psychopathology indicator (2nd ed.). Amsterdam: Pearson.

Benthem, P. van, Spijkerman, R., Blanken, P., Kleinjan, M., Vermeiren, R.R.J.M., & Hendriks, V.M. (2020). A dual perspective on first-session therapeutic alliance: strong predictor of youth mental health and addiction treatment outcome. European Child & Adolescent Psychiatry, 29, 1693-1601.

Boon, A.E., & Hauber, K. (2022). Cognitive emotion regulation strategies in relation to treatment outcome in a clinical sample of adolescents with personality disorders. Clinical Psychology and Psychotherapy, 29, 1897-1904.

Bordin, E.S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16, 252-260.

Caspi, A., & Moffitt, T.E. (2018). All for one and one for all: Mental disorders in one dimension. The American Journal of Psychiatry, 175, 831-844.

Chanen, A.M., & McCutcheon, L. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. The British Journal of Psychiatry, 202, s24-s29.

Compas, B.E., Jaser, S.S., Bettis, A.H., Watson, K.H., Gruhn, M.A., Dunbar, J.P., e.a. (2017). Coping, emotion regulation, and psychopathology in childhood and adolescence: A meta-analysis and narrative review. Psychological Bulletin, 143, 939-991.

Courtney-Seidler, E.A., Klein, D., & Miller, A.L. (2013). Borderline personality disorder in adolescents. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 425-444.

Daros, A.R., Haefner, S.A., Asadi, S., Kazi, S., Rodak, T., & Quilty, L.C. (2021). A meta-analysis of emotional regulation outcomes in psychological interventions for youth with depression and anxiety. Nature Human Behaveour, 5, 1443-1457.

Davies, M.M., Bekker, M.H.J., & Roosen, M.A. (2011). The role of coping and general psychopathology in the prediction of treatment outcome in eating disorders. Eating Disorders: The Journal of Treatment & Prevention, 19, 246-258.

Derogatis, L.R., Lipman, R.S., & Covi, L. (1973). SCL-90: An outpatient psychiatric rating scaled preliminary report. Psychopharmacol Bulletin, 9, 13-28.

Duncan, B.L., Sparks, J.A., Miller, S.D., Bohanske, R.T., & Claud, D.A. (2006). Giving youth a voice: A preliminary study of the reliability and validity of a brief outcome measure for children, adolescents, and caretakers. Journal of Brief Therapy, 5, 71-87.

Feenstra, D.J., Hutsebaut, J., Laurenssen, E.M.P., Verheul, R., Busschbach, J.J.V., & Soeteman, D.I. (2012). The burden of disease among adolescents with personality pathology: Quality of life and costs. Journal of Personality Disorders, 26, 593-604.

Flückiger, C., Del Re, A.C., Wampold, B.E., & Horvath, A.O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55, 316-340.

Fonagy, P., Speranza, M., Luyten, P., Kaess, M., Hessels, C., & Bohus, M. (2015). ESCAP Expert Article: borderline personality disorder in adolescence: an expert research review with implications for clinical practice. Eur Child Adolescent Psychiatry, 24, 1307-1320.

Garcia, J.A., & Weisz, J.R. (2002). When youth mental health care stops: Therapeutic relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 439-443.

Garnefski, N., & Kraaij, V. (2018). Specificity of relations between adolescents’ cognitive emotion regulation strategies and symptoms of depression and anxiety. Cognition & Emotion, 32, 1401-1408.

Garnefski, N., Kraaij, V., & Spinhoven, P. (2002). Manual for the use of the cognitive emotion regulation questionnaire. Leiderdorp: DATEC.

Gross, J.J., & Jazaieri, H. (2014). Emotion, emotion regulation, and psychopathology: An affective science perspective. Clinical Psycholigal Science, 2, 387-401.

Gross, J.J., & Thompson, R.A. (2007). Emotion regulation: conceptual foundations. In J.J. Gross (Ed.), Handbook of Emotion Regulation (pp. 3-24). New York: Guilford Press.

Groth, N., Schnyder, N., Kaess, M., Markovic, A., Rietschel, L., Moser, S., e.a. (2019). Coping as a mediator between locus of control, competence beliefs, and mental health: A systematic review and structural equation modelling meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 121, 103442.

Groth, T., & Hilsenroth, M. (2019). Psychotherapy techniques related to therapist alliance among adolescents with eating disorders: The utility of integration. Journal of Psychotherapy Integration, 31, 104-114.

Haan, A.M. de, Boon, A.E., Jong, J.T.V.M. de, Hoeve, M., & Vermeiren, R.R.J.M. (2013). A meta-analytic review on treatment dropout in child and adolescent outpatient mental health care [peer reviewed]. Clinical Psychology Review, 33, 698-711.

Hafkenscheid, A., Been, D., Boer, S.B.B. de, Boon, A.E., Breukers, P., Crouzen, M.,H. e.a. (2006). Child sessions rating scale, Dutch version. Utrecht: Sinai Centrum.

Hafkenscheid, A., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (2010). The Outcome and Session Rating Scales: A cross-cultural examination of the psychometric properties of the Dutch translation. Journal of Brief Therapy, 7(1&2), 1-12.

Hauber, K. (2019). Personality disorders and insecure attachment among adolescents Leiden: University Medical Center.

Hauber, K. (2020). Persoonlijkheidsstoornissen en onveilige gehechtheid bij adolescenten. Tijdschrift voor Psychotherapie, 46, 457-475.

Hauber, K., & Boon, A.E. (2022). First-session therapeutic relationship and outcome in high risk adolescents intensive group psychotherapeutic programme [original research]. Frontiers in Psychology, 13, 916888.

Hauber, K., Boon, A.E., & Vermeiren, R.R.J.M. (2017). Examining changes in personality disorder and symptomology in an adolescent sample receiving intensive mentalization based treatment - a pilot study. Child & Adolescent Psychiatry and Mental Health, 11, 58.

Hauber, K., Boon, A.E., & Vermeiren, R.R.J.M. (2020). Therapeutic relationship and dropout in high risk adolescents intensive group psychotherapeutic programme. Frontiers in Psychology, 11, 533903..

Hawley, K.M., & Weisz, J.R. (2005). Youth versus parent working alliance in usual clinical care: Distinctive associations with retention, satisfaction, and treatment outcome. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 117-128.

Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., & Luyten, P. (2013). Personality disorders in adolescence: Label or opportunity? Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 445-451.

Karver, M.S., Handelsman, J.B., Fields, S., & Bickman, L. (2006). Meta-analysis of therapeutic relationship vairables in youth and family therapy: the evidence for different relationship variables in the child and adolescent outcome literature. Clinical Psychology Review, 26, 50-65.

Kazdin, A.E., & Wassell, G. (1998). Treatment completion and therapeutic change among children referred for outpatient therapy. Professional Psychology Research and Practice, 29, 332-340.

Kommescher, M., Wagner, M., Pützfeld, V., Berning, J., Janssen, B., Decker, P., e.a. (2016). Coping as a predictor of treatment outcome in people at clinical high risk of psychosis. Early Intervention in Psychiatry, 10, 17-27.

Laurenssen, E.M.P., Hutsebaut, J., Feenstra, D.J., Busschbach, J.J. van, & Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents: a study among psychologists. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7, 3.

Norcross, J.C., & Lambert, M.J. (2018). Psychotherapy relationships that work III. Psychotherapy, 55, 303-315.

Os, J. van, Guloksuz, S., Vijn, T.W., Hafkenscheid, A., & Delespaul, P. (2019). The evidence-based group-level symptom-reduction model as the organizing principle for mental health care: time for change? World Psychiatry, 18, 88-96.

Owen, J., Miller, S.D., Seidel, J., & Chow, D. (2016). The working alliance in treatment of military adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 84, 200-210.

Potthoff, S., Garnefski, N., Miklósi, M., Ubbiali, A., Domínguez-Sánchez, F.J., Martins, E.C., e.a. (2016). Cognitive emotion regulation and psychopathology across cultures: A comparison between six European countries. Personality and Individual Differences, 98, 218-224.

Rask, M.B., Jørgensen, T., Jensen, J.P., Jørgensen, K.B., Madsen, M., Nielsen, B., e.a. (2006). Influence of pretreatment coping strategies on the outcome of outpatient treatment of Danish alcohol abusers. European Addiction Research, 12, 83-90.

Ryum, T., Vogel, P.A., Walderhaug, E.P., & Stiles, T.C. (2015). The role of self‐image as a predictor of psychotherapy outcome. Scandinavian Journal of Psychology, 56, 62-68.

Schramm, A.T., Venta, A., & Sharp, C. (2013). The role of experiential avoidance in the association between borderline features and emotion regulation in adolescents. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 4, 138-144.

Sharf, J., Primavera, J.H., & Diener, M.J. (2010). Dropout and therapeutic alliance: A meta-analysis of adult individual psychotherapy. Psychotherapy Theory, Research, Practice, Training 47, 637-645.

Sharp, C., Venta, A., Vanwoerden, S., Schramm, A., Ha, C., Newlin, E., e.a. (2016). First empirical evaluation of the link between attachment, social cognition and borderline features in adolescents. Comprehensive Psychiatry, 64, 4-11.

Shiner, R.L., & Allen, T.A. (2013). Assessing personality disorders in adolescents: Seven guiding principles. Clinical Psychology: Science and Practice, 20, 361-377.

Spitzer, R.L., Williams, J.B.W., Gibbon, M., & First, M.B. (1990). User’s guide for the structured clinical interview for DSM-III-R: SCID. Virginia: American Psychiatric Association.

Stevens, J., Kelleher, K.J., Ward-Estes, B.S., & Hayes, J. (2006). Perceived barriers to treatment and psychotherapy attendance in child community mental health centers. Community Mental Health Journal, 42, 449-458.

Stiles, W.B., Barkham, M., Mellor-Clark, J., & Connell, J. (2008). Effectiveness of cognitive-behavioural, person-centred, and psychodynamic therapies in UK primary-care routine practice: replication in a larger sample. Psychological Medicine, 38, 677-688.

Thompson, R.A. (1991). Emotional regulation and emotional development. Educational Psychology Review, 3, 269-307.

Abstract

The impact of the therapeutic relationship and cognitive emotion regulation on treatment outcome

This article describes three studies on factors that contribute to the treatment outcome of adolescents with personality problems. Two of these focus on the therapeutic relationship. Measured at the first session, it was found to be indicative of treatment outcome, but not for dropout. Dropout is often preceded by a sharp drop in the assessment of the therapeutic relationship in the last therapy sessions. But such a decline also regularly occurs at other times. The third study concerns cognitive emotion regulation strategies. At the start of treatment these strategies differed significantly from those of untreated peers. However, it was not possible to predict the treatment outcome on the basis of these deviating strategies. A positive treatment outcome was associated with a decrease in maladaptive strategies and an increase in adaptive strategies. We therefore recommend that continuous attention be paid to cognitive emotion regulation strategies and the client’s judgment of the therapeutic relationship.