Luuk Stroink en Klaas Huijbregts

Samenvatting

De conversiestoornis, sinds de dsm-5 ook functionele neurologische symptoomstoornis genoemd, is een moeilijk te begrijpen aandoening. Door de jaren heen is veel over de etiologie gehypothetiseerd, startend met beschrijvingen over hysterie en trauma. De wetenschappelijke nadruk is inmiddels verschoven van psychologische verklaringen naar psychologische behandelingen van de conversiestoornis. Hierbij wordt gekeken naar de gevolgen van de klacht en het veranderen van coping in relatie tot de klacht. Vanwege een beperkte evidentie voor een causale relatie tussen trauma en het ontwikkelen van een conversiestoornis wordt nu uitgegaan van een multifactorieel stressmodel. Het doel van dit artikel is om een nieuw hypothetisch werkmodel te introduceren ten aanzien van de conversiestoornis. Eerst wordt een overzicht geschetst van verschillende, eerder beschreven psychologische verklaringen van de conversiestoornis. Vervolgens wordt het nieuwe hypothetisch werkmodel geïntroduceerd dat nog empirisch onderzocht moet worden. In het werkmodel worden zowel premorbide als in stand houdende factoren geïntegreerd, om te komen tot een klachtoverstijgende benadering. De idee is dat een behandeling die ook gericht is op premorbide factoren duurzamer en effectiever kan zijn.

Inleiding

Martin Charcot introduceerde rond 1850 het begrip hysterie dat hij tot vlak voor zijn sterfbed nog zag als een neurologische aandoening (Gilson, 2010). Hij omschreef motorische stoornissen, zoals verlammingen, extreme verstijvingen, bizarre looppatronen en contracturen van handen en benen. Ook omschreef hij sensorische klachten, zoals smaakverlies, gezicht- en gevoelsstoornissen en pijnklachten. Hierbij noemde hij ook psychische stoornissen, zoals gedragsproblemen, geheugenverlies, dissociatie, verdubbeling van de persoonlijkheid, onbeheersbare reisdrang, kleptomanie en koopzucht. Hysterische patiënten zouden de symptomen in vier fasen presenteren, met opvallende bizarre uitingen, zoals de cirkelvormige houding (arc de cercle) en erotisch getinte houdingen. Hij omschreef dat patiënten zich presenteerden als waren zij onverschillig ten aanzien van hun toestand, aangeduid met de term ‘la belle indifference’ (Charcot, 2013; Stone e.a., 2006). Een ander opvallend concept dat in deze periode door Charcot werd beschreven over de hysterische patiëntengroep was de idee van suggestibiliteit. Patiënten bleken volgens Charcot sterk geneigd te zijn suggesties van een ander aan te nemen. De symptomen die Charcot beschreef en suggereerde te zien bij patiënten werden waarschijnlijk makkelijk overgenomen door patiënten. Dat blijkt uit de geschiedkundige teksten die weergeven hoe Charcot de symptomen die hij omschreef ook herhaaldelijk zag bij de patiënten. Wat echter bleek, was dat na zijn overlijden de door Charcot beschreven symptomen nauwelijks meer op een soortgelijke manier voorkwamen (Gilson, 2010).

Vlak voor zijn overlijden publiceerde Charcot een artikel waarin hij omschreef dat de hysterische aandoening wel eens een psychologische aandoening zou kunnen zijn (Gilson, 2010) en dat we mogen spreken van een hysterische persoonlijkheid, een term die later werd overgenomen door zijn opvolgers (Freud & Breuer, 1895; Janet 1977).

Psychologische verklaringen

Trauma en dissociatie als verklaring

Een leerling van Charcot die een psychologische verklaring voor hysterie verder uitwerkte, was Pierre Janet. Hij legde de nadruk op trauma en dissociatie als verklaring voor de symptomen (Janet, 1977). Hij maakte een onderscheid tussen primaire en secundaire bewustzijnstoestanden. De primaire bewustzijnstoestanden komen overeen met overlevingsdelen die op de voorgrond staan opdat de patiënt niet hoeft stil te staan bij traumagerelateerde herinneringen. De secundaire bewustzijnstoestanden zijn de afgesplitste delen (egokernen) van het bewustzijn die traumagerelateerd zijn en herbelevingen omvatten. Door middel van dissociatie, ontstaan vanuit angst voor gevoelens (affectfobie), worden de secundaire bewustzijnstoestanden buiten het primaire bewustzijn gehouden, was de idee van Janet (1977). Hij veronderstelde dat bij een hysterische persoonlijkheid deze secundaire bewustzijnstoestanden, door hem idées fixes genoemd, losgekoppelde en afgesplitste onderdelen werden binnen de persoonlijkheid van de patiënt. Een behandeling zou zich volgens hem dan ook moeten richten op het integreren van de primaire en secundaire bewustzijnstoestanden (de traumagerelateerde herinneringen) waarbij de losgekoppelde idées fixes weer bewust worden gemaakt.

Freud en Breuer (1895) raakten door de ideeën van Janet en Charcot geïnspireerd en werkten het idee van trauma en dissociatie verder uit in hun boek, Studies over hysterie. De traumatische neurose werd verondersteld de belangrijkste uitlokker te zijn en Breuer vond dat hysterische symptomen direct verdwenen zonder terug te komen, zodra de herinnering aan het trauma werd geactiveerd met het causale affect van de traumatische gebeurtenis. Bij hysterie, of de hysterische persoonlijkheid, kan dissociatie eerder ontstaan dan bij andere persoonlijkheden vanwege gevoeligheid voor hypnose (Freud & Breuer, 1895). Hypnose is volgens Breuer een vorm van artificiële hysterie en werd als oplossing aangedragen om via een omweg bij het causale affect te komen dat gerelateerd was aan het trauma. Motorische en sensorische symptomen werden geïnterpreteerd als een reactie op het afsplitsen van het traumatische affect. Deze verplaatsing van afgesplitste traumatische affecten naar motorische en sensorische symptomen werden door Freud en Breuer samengevat als conversie, waar de etymologie van het begrip naar verwijst. In een later stadium zou Freud de verdringing als basisontstaansmechanisme van conversie aannemen in plaats van dissociatie. Hiermee introduceerde hij een afweermechanisme dat patiënten ontwikkelden in reactie op verdrongen traumata.

Weer andere voorbeelden van hysterie en trauma in relatie tot conversiestoornissen werden zichtbaar na observaties van oorlogsslachtoffers. Hysterie werd begrepen vanuit een acute shocktoestand waarin patiënten langdurig verbleven na een veldslag. Gedurende de Eerste Wereldoorlog ontstonden er voorbeelden van hysteriegerelateerde aanvallen na traumatische veldslagen die toen werden gelabeld als ‘de shellshock’ (Jones, Fear & Wessely, 2007). Soldaten kregen fenomenen als neurasthenie of zenuwzwakte die bestonden uit myoclonieën die overeenkomen met onwillekeurige bewegingsstoornissen of zwakten. Soldaten noemden gefragmenteerde herinneringen aan de traumatische veldslag en rapporteerden dissociatieve klachten. De oorzaak die onder andere gegeven werd, is dat soldaten leden aan een emotionele shock die de motorische en sensorische symptomen veroorzaakte (Jones, Fear & Wessely, 2007). Toentertijd werden deze symptomen beschouwd als een extreme vorm van heimwee, maar later werden dergelijke klachten gelabeld als onderdeel van posttraumatische stressstoornis (ptss; Jones, Fear & Wessely, 2007).

In een later stadium werden trauma en dissociatie als verklarende factor voor het krijgen van somatische symptomen samengevat onder de term ‘somatoforme dissociatie’ (Kihlstrom, 1992). Deze theorie heeft een overeenkomende verklaring voor de symptomen die eerder werden omschreven door Freud, Breuer en Janet. Trauma en dissociatie versterken een desintegratie tussen impliciete informatieverwerking – wat overeenkomt met informatieverwerking die onbewust en automatisch plaatsvindt – en expliciete informatieverwerking, wat datgene omvat dat valt binnen het bewustzijn van de patiënt. Patiënten tonen dat de impliciete informatieverwerking intact is, maar niet bewust toegankelijk is. Een voorbeeld dat hierbij wordt gegeven door Kihlstrom (1992) is de patiënt met conversiegerelateerde blindheid die noemt dat hij niet kan zien, maar wel correct kan noemen hoeveel vingers een ander persoon opsteekt.

Van trauma en dissociatie naar coping en instandhoudende copingfactoren

De psychologische impact van trauma en dissociatie werd nog lang aangehouden als verklaringsmodel voor de conversiestoornis, maar er is onvoldoende empirische evidentie voor een causale samenhang tussen trauma en het krijgen van een conversiestoornis (Ludwig e.a. 2018). Er is aangetoond dat conversiepatiënten meer trauma en dissociatieve ervaringen rapporteren (Gold e.a., 2008), maar er is daarnaast ook aangetoond dat er conversiepatiënten zijn die geen traumatische ervaringen rapporteren (Ludwig e.a. 2018). Vanwege gebrek aan bewijs is trauma als etiologische factor voor het krijgen van een conversiestoornis steeds meer naar de achtergrond verdwenen en uiteindelijk ook uit de psychiatrische handboeken geschreven. Het is bijvoorbeeld volgens de dsm-5 niet meer noodzakelijk om een psychische stressor, zoals een traumatische gebeurtenis, te hebben meegemaakt om een diagnose te krijgen. Inmiddels is de psychische stressor als voorwaarde voor de diagnose ook niet meer noodzakelijk volgens de icd-11.

De laatste jaren is er meer aandacht voor instandhoudende copingfactoren gekomen, waarbij gedacht kan worden aan aandachtsprocessen, verwachtingen over het optreden van klachten en sense of agency (Edwards e.a., 2012). Belangrijke aandachtsprocessen die anders werken bij patiënten met conversiestoornissen zijn onder andere interoceptie en het herkennen van eigen emoties (Pick e.a. 2020; Ricciardi e.a., 2016; Williams, Reuber & Levita, 2021). Patiënten kunnen lichamelijke signalen moeilijker herkennen, interpreteren en koppelen aan emoties en zij richten hun aandacht meer op de fysieke symptomen (Woud e.a., 2016). Zij verwachten en ervaren dat zij geen controle meer hebben over lichamelijke sensaties (Nahab e.a., 2017). De sense of agency verwijst naar de mate waarin een patiënt ervaart dat het de patiënt zelf is die de lichamelijke beweging of gedachten uitvoert en dat hij of zij zelf hier controle over heeft. Patiënten met afwezigheid van sense of agency ervaren niet meer dat zij zelf hun lichaam kunnen aansturen. Het versterken van de sense of agency (Edwards e.a., 2012) is daarom een belangrijk aangrijpingspunt in behandeling van de conversiestoornis geworden. Dit wordt gedaan door patiënten te leren hun aandacht anders aan te sturen. Door patiënten te leren hun aandacht af te leiden (door indirecte strategieën te gebruiken) in plaats van te fixeren op symptomen/klachten kunnen zij positieve bewegingservaringen opdoen, waardoor hun sense of agency groeit. Een alledaags voorbeeld is het niet op een naam kunnen komen. Hoe meer men expliciet zoekt naar het oproepen van de naam, hoe meer men geblokkeerd raakt en niet op de naam kan komen. Wanneer indirecte strategieën gebruikt worden, bijvoorbeeld door te denken aan een beeld of woonplaats van de persoon waarvan je je de naam niet kan herinneren, kan de naam plotseling herinnerd worden.

Naar een multifactorieel stressmodel

De etiologie van conversiestoornissen wordt in recent onderzoek steeds meer opgesteld vanuit een multifactorieel stressmodel (De Wachter, 2007) waarbij meerdere factoren samen meewegen in het ontstaan van een conversiestoornis. Een voorbeeld hiervan is dat factoren, zoals trauma, psychiatrische symptomen, somatische symptomen en daarnaast een beperkte sense of agency met abnormale aandachtsfocus op affectieve processen de kans vergroten op het ontwikkelen van een conversiestoornis (Fobian & Elliot, 2019). De laatste jaren is het onderzoek naar conversiestoornissen verlegd naar een heel netwerk rondom beïnvloedende variabelen waarbij trauma en de werking van dissociatie eerder modererend worden geacht dan causaal. Trauma en dissociatie worden niet meer als lineair verantwoordelijk gezien (De Wachter, 2007) (wanneer het traumatische affect wordt ervaren, resulteert dat in het opheffen van symptomen), maar eerder ziet men een multifactorieel stressmodel waarbij factoren uit zowel verleden (zoals traumatische levensgebeurtenissen) als heden (zoals het verliezen van werk) de psychopathologie versterken (De Wachter, 2007) en de conversiestoornis veroorzaken. Wat hierbij onduidelijk blijft, is de mate waarin bepaalde variabelen meer gewicht hebben in het ontstaan van een conversiestoornis. Ook blijft binnen dit model onduidelijk waarom bepaalde factoren specifiek kunnen leiden tot een conversiestoornis.

Een nieuw hypothetisch werkmodel

Naar een geïntegreerd werkmodel voor conversiestoornissen

Door de jaren heen is de terminologie veranderd van hysterie naar conversiestoornissen en, zoals in de dsm-5 toegevoegd, de functionele neurologische symptoomstoornis (fns). Deze verandering geeft een verschuiving van tijdgeest weer waarbij eerst de nadruk werd gelegd op psychische oorzaken en nu eerder de nadruk ligt op de gevolgen. Dit maakt duidelijk dat de rol van premorbide psychologische processen in het onderzoek vervagen, terwijl instandhoudende psychologische invloeden niet worden ontkend. Met premorbide factoren bedoelen we die factoren die naar men aanneemt al aanwezig zijn voordat de pathologie zich ontwikkelt. Allereerst presenteren we een achterliggende theorie die de autonomiegehechtheidstheorie wordt genoemd. Mogelijk kunnen premorbide kwetsbaarheidsfactoren die een belangrijke rol spelen bij de conversiestoornissen verklaard worden vanuit deze nog relatief onbekende theorie. Daarna bespreken we de samenhang tussen de autonomiegehechtheid en variabelen die een sterke verwantschap hebben en bekend zijn uit de literatuur van de conversiestoornissen. Vervolgens wordt er een geïntegreerd werkmodel gepresenteerd dat als hypothetisch werkmodel kan dienen voor de klinische praktijk.

Autonomiegehechtheid

Het moderne begrip van autonomiegehechtheid (Bekker & Van Assen, 2006) heeft als uitgangspunt dat autonomie en gehechtheid/verbondenheid inherent zijn aan elkaar. Het begrip omvat én het vermogen tot op zichzelf zijn én het vermogen tot verbondenheid met anderen (Bekker & Van Assen, 2017). Autonomie-gehechtheid is ontwikkeld uit de gehechtheidstheorie (Ainsworth e.a., 1978; Bekker, 2022; Bowlby, 1969) en gecombineerd met inzichten uit het neoanalytische object-relatieparadigma (Chodorow, 1989). Volgens de gehechtheidstheorie draagt een veilige gehechtheid bij aan de ontwikkeling van autonomie, omdat onder deze voorwaarden het kind zichzelf kan exploreren. Daarnaast worden binnen deze theorieën het belang van separatie en individuatie genoemd, opdat het kind zich zo kan leren onderscheiden van de ander. Zo leert het kind onderscheid te maken tussen zijn eigen gevoelens en die van een ander. Het kind separeert en zoekt tegelijk verbinding, zodat het feedback kan krijgen en kan individualiseren. De autonomiegehechtheidstheorie besteedt ook aandacht aan sekseverschillen, waarbij er verschillen zijn aangetoond tussen de wijze waarop mannen en vrouwen hun autonomie ervaren (Bekker & Van Assen, 2017). Autonomiegehechtheid wordt geoperationaliseerd met drie factoren: een hoge of lage gevoeligheid voor anderen (zeer gevoelig/ongevoelig voor de wensen, meningen en behoeften van anderen), waarbij vrouwen volgens de normgegevens in hogere mate gericht zijn op anderen dan mannen (Bekker & Van Assen, 2008). Een laag zelfbewustzijn (beperkt bewust van eigen wensen, meningen, behoeften en/of beperkt in staat hieraan uiting te geven in sociale interacties) en een beperkt vermogen om nieuwe situaties te hanteren (slecht op het gemak en het ervaren van veel stress in nieuwe situaties).

Autonomiegehechtheid en conversiestoornissen

Recente onderzoeken geven meer opheldering over de mogelijke rol van onveilige gehechtheid, waarbij met name de afhankelijke en angstige gehechtheidstijlen bij conversiestoornissen zijn aangetoond (Yasin & Ashraf, 2019). Trauma en de angstige gehechtheid versterken het verband tussen suggestibiliteit en dissociatie (Wieder & Terhune, 2019). Suggestibiliteit is een eigenschap die overeenkomt met de mate waarin patiënten gericht zijn op anderen en vatbaar zijn voor andermans directieven. Uit een meta-analyse bleek dat conversiepatiënten hoger scoren op suggestibiliteit ten opzichte van controlegroepen (Wieder e.a., 2021). De gerichtheid op anderen bleek ook uit een studie naar maladaptieve schema’s waarin het zelfopofferingsschema verhoogd bleek ten opzichte van de normgroep (Stroink e.a., 2021). Daarnaast zijn er in de literatuur aanwijzingen dat conversiepatiënten een verlaagd zelfbewustzijn hebben. De idee is dat patiënten onvoldoende geleerd hebben om zich bewust te zijn van lichaamssignalen – in de literatuur benoemd als interoceptie – en onvoldoende hebben geleerd om woorden te geven aan emoties, ook wel bekend als alexithymie. Zoals eerder beschreven, is bekend dat conversiepatiënten een beperkte sense of agency ervaren (Nahab e.a., 2017). Uit recent onderzoek worden de bovenstaande ideeën bevestigd. Conversiepatiënten bleken een beperkter interoceptief vermogen te hebben en een hogere mate van alexithymie te rapporteren ten opzichte van andere psychiatrische patiënten en de niet-psychiatrische groep (Ricciardi e.a., 2016; Demartini e.a., 2014). Als laatste is ook onderzoek gedaan naar de mate waarin conversiepatiënten openstaan voor nieuwe ervaringen. Patiënten scoren lager op openheid voor nieuwe ervaringen en hoger op het vermijden van gevaar (Dimaro e.a., 2014; Sarisoy, Kaçar & Öztürk, 2015).

Een hypothetisch werkmodel voor conversiestoornissen

Onze hypothese is dat conversiepatiënten predisponerend problemen hebben ontwikkeld in hun autonomiegehechtheid. Ten eerste scoren zij mogelijk verhoogd in de mate waarop zij gericht zijn op anderen, overeenkomend met een hoge mate van suggestibiliteit. Ten tweede scoren conversiepatiënten mogelijk laag op de mate van zelfbewustzijn, overeenkomend met een verminderd interoceptief vermogen, alexithymie en een beperkte sense of agency. Ten derde scoren patiënten mogelijk laag op het vermogen om nieuwe situaties te hanteren. Deze premorbide factoren interacteren met verschillende stressoren die patiënten meemaken. In figuur 1 staan de stressoren die theoretisch gezien een modererende impact kunnen hebben op het stresssysteem van de patiënt en het risico kunnen verhogen op het ontwikkelen van een conversiestoornis en dissociatieve klachten (Sarisoy, Kaçar & Öztürk, 2015; Wieder & Terhune, 2019). Wij gaan ervanuit dat er symptomen op verschillende niveaus zichtbaar zijn: intrapersoonlijk, interpersoonlijk en biologisch (Pietromonaco & Beck, 2019). Na een periode van langdurige stress kan er een parasympathische stressrespons optreden (Schauer & Elbert, 2015; Testa e.a., 2012) die door patiënten onvoldoende gereguleerd kan worden. Voorbeelden van fenomenen en symptomen die wij binnen de klinische praktijk treffen zijn: autonomieconflicten, passieve coping, zelfopoffering, hypoarousal, cogniforme stoornissen, zoals vergeetachtigheid, en dissociatie. Onderzoek is nodig om dit model verder te toetsen en uit te werken. De vraag binnen dit toekomstige onderzoek zal zijn in welke mate de genoemde predisponerende factoren in combinatie met verschillende stressoren het risico verhogen op het ontwikkelen van een conversiestoornis. Wanneer dit duidelijk wordt, zal de klinische praktijk deze premorbide factoren kunnen meenemen in een zo mogelijk ook meer persoonsgerichte behandeling.



Figuur 1. Werkmodel conversiestoornissen

De klinische praktijk

De behandeling van premorbide factoren bij conversiestoornissen

Verschillende therapeutische behandelingen die zijn ontwikkeld voor de conversiestoornissen hebben zich inmiddels door de tijd heen verder geëvolueerd. Met name de psychoanalytische/psychodynamische therapie en de cognitieve gedragstherapie hebben uitgebreid omschreven behandelstrategieën, welke we hier kort zullen toelichten. Daarna zullen we de behandelinterventies benoemen die in de huidige richtlijnen staan, om daarna een nieuw te onderzoeken interventie te introduceren die nadrukkelijker intervenieert op de predisponderende kenmerken die we hiervoor hebben uitgewerkt.

De psychoanalytische/psychodynamische therapie en de cognitieve gedragstherapie

Sinds de hysterie werd bestudeerd door Charcot, nam de interesse voor deze groep patiënten verder toe. Ook ontstonden er eerste ideeën over de behandeling van de hysterische persoonlijkheid. Freud en Breuer (1895) bedachten een interventie die zich richtte op het causale affect dat opgelopen was na (vroegkinderlijke) traumatische ervaringen. Deze zouden niet direct verwerkt kunnen worden door over het trauma te praten, maar via een indirecte weg, via catharsis opgeroepen en verwerkt kunnen worden. Breuer paste hier de hypnosetechnieken toe. Freud zou wat later vooral de vrije associatie hiervoor gebruiken. Deze techniek behelst de instructie aan de cliënt alles te noemen wat in hem of haar opkomt. Hiermee was het doel om verdrongen herinneringen weer bewust te maken bij patiënten. Latere psychodynamische behandelstrategieën hebben zich gericht op het conflict tussen innerlijke behoeften/affecten die tijdens interpersoonlijke (traumatische) relaties worden opgeroepen en remmende factoren die voorkomen dat de patiënt toegang heeft tot deze innerlijke behoeften/affecten (Luyten, 2016). De idee van Janet (1977) om afgesplitste (traumatische) delen te integreren, is in het kielzog van de huidige psychodynamische behandelstrategieën gebleven. De hypnose en later de katalepsie-inductie is verder uitgewerkt en op een andere manier vormgegeven binnen de cognitieve gedragstherapie. Deze behandelstrategieën verlieten de oorspronkelijke idee van Breuer om te komen tot een cathartische ervaring, en gebruikten leertheoretische principes als rationale voor de uitleg van de interventie (De Kleine, Hoogduin & van Minnen, 2011). Hierbij worden de modellen van Kihlstrom (1992) en Edwards en anderen (2012) als uitleg gebruikt. Centraal staat dat de indirecte aansturing middels hypnose en katalepsie-inductie worden aangesproken tijdens een behandeling. Daarbij worden bijvoorbeeld permissieve suggesties gegeven, opdat patiënten opnieuw leren om incompatibele bewegingen (bijvoorbeeld in plaats van een gespannen arm een ontspannen arm) aan te leren. Vervolgens wordt middels het gebruik van exposuretechnieken eerdere triggers uitgelokt en aangeleerd om de incompatibele beweging toe te passen. Zowel de psychodynamische therapie als de cognitieve gedragstherapie is opgenomen in de huidige richtlijnen (ggz Standaarden, 2017). Daarnaast worden fysiotherapie en een multi- of interdisciplinair behandelaanbod geadviseerd. Verder kan ter overweging emdr, schematherapie, psychomotorische therapie en virtualrealitybehandeling overwogen worden (ggz Standaarden, 2017).

De autonomieversterkende interventie

Binnen de groep conversiestoornissen is psychiatrische comorbiditeit eerder regel dan uitzondering. Met name de angststoornissen en depressieve stoornissen komen binnen deze groep vaak voor (Pehlivantürk & Unal, 2002; Sar e.a., 2004). In de klinische praktijk zien we dat comorbide klachten een negatieve impact hebben op de prognose van de conversiestoornis (Leary, 2003). Tevens zijn er aanwijzingen dat gunstige premorbide factoren invloed hebben op een positief resultaat gedurende de behandeling (Pehlivantürk & Unal, 2002). Inmiddels is er evidentie dat de autonomieversterkende interventie effectief is voor patiënten met angst- en depressieve stoornissen, zoals recent is aangetoond in een randomized-controlled trial (rct) (Kunst e.a. 2022). De autonomieversterkende interventie richt zich op de drie omschreven premorbide factoren: hoge gerichtheid op anderen, een laag zelfbewustzijn en een beperkt vermogen om nieuwe situaties te hanteren. Onze hypothese is dat een behandeling specifiek gericht op de omschreven premorbide factoren kan bijdragen tot herstel van zowel de conversiestoornis als de comorbide angst en depressieve klachten. Tevens is de hypothese dat de autonomieversterkende interventie kan bijdragen aan een duurzamere en effectievere behandeling. De klachten worden binnen deze interventie bio-psycho-sociaal vertaald als een (lichamelijke) overlevingsstrategie die zich kan uiten vanwege premorbide kwetsbaarheidsfactoren in combinatie met het meemaken van stressoren. Door de klacht als overlevingsstrategie te vertalen, wordt er een start gemaakt met het versterken van het zelfsturend vermogen. De patiënt leert om zijn klachten te snappen binnen de context van zijn persoonlijkheid en leergeschiedenis. Op deze manier ontstaat er een ander narratief voor de patiënt en wordt er een andere relatie met het lichaam geleerd. Door gerichte mindfulness en lichaamsmentalisatie ontwikkelt de patiënt zijn zelfbewustzijn. Daarnaast worden binnen de autonomieversterkende interventie copingvaardigheden aangeleerd op grenzen aangeven en communiceren. Thema’s als lichaamsbeleving, intimiteit en seksualiteit worden gedurende de behandeling besproken, waardoor de patiënt deze thema’s leert ervaren en erover leert spreken. Emoties en cognities worden bewust gemaakt en ten slotte worden de ervaringen gekoppeld aan vriendschappen en relaties en wordt er een terugvalpreventieplan gemaakt.


Voorbeeld van een geslaagde behandeling

Romy (35 jaar) heeft al een paar jaar last van tremoren en wisselende verlammingen aan haar armen. Deze klachten ontwikkelden zich nadat zij een ongeluk had meegemaakt waarbij ze met haar fiets achterop een auto belandde en door de achterruit op de bestuurdersstoel terechtkwam. Het lukte Romy om te revalideren na een gebroken arm, waarna zij haar arm weer volledig kon gebruiken. Na een vijftal maanden kreeg zij echter terugkerende tremoren en verloor ze soms dagenlang haar gevoel in haar beide armen. Dit beangstigde haar omgeving, en op aandringen van anderen zocht zij hulp bij de neuroloog die haar uitgebreid onderzocht en constateerde dat de bewegingen incompatibel waren met een neurologische aandoening. De machteloosheid nam bij de omgeving van Romy alleen maar toe en in overleg met de neuroloog zocht zij psychologische en fysiotherapeutische hulp.

Bij de psycholoog viel de wijze waarop Romy haar levensverhaal vertelde op. Romy zei nauwelijks geschrokken te zijn geweest door het ongeluk, waarbij ze geen angst heeft gevoeld over bijvoorbeeld de verlammingen in haar armen. Ook tijdens het verwoorden van haar levensverhaal, viel haar weinig emotionele toon op. Ze verloor haar vader toen ze elf jaar oud was en heeft nooit gesproken over de impact die dat op haar had. Haar moeder en broertje konden dit verlies nauwelijks bevatten, maar het gezin had zichzelf gered door niet te praten en door te gaan. De moeder van Romy heeft altijd een grote invloed op haar gehad. Romy omschrijft haar als iemand die zoveel mogelijk alle dingen die fout konden gaan wilde voorkomen. Haar moeder voorspelde vaak de scenario’s die mis konden gaan en nam bijvoorbeeld het huiswerk dat Romy op school af moest hebben over van haar, zodat ze niet buiten de boot kon vallen. Volgens haar moeder moesten tegenslagen zoveel mogelijk worden voorkomen. Romy leerde zich aan te passen aan haar moeder en dit verergerde toen haar vader kwam te overlijden. Romy ging twijfelen of zij haar school kon afmaken, terwijl zij dit uiteindelijk best eenvoudig haalde. Ook op kamers gaan duurde relatief lang en toen zij uiteindelijk ging, bleef zij veel op haar kamer en zocht weinig nieuwe sociale contacten. Ze voelde zich schuldig naar haar moeder, omdat ze het ouderlijk huis verliet. Haar moeder bleef alleen achter. Fietsen was haar grote hobby en zij kon uren achtereen door de bossen fietsen, tot het moment dat zij het ongeluk kreeg. Daarna kon Romy zich alleen maar richten op zo snel mogelijk weer herstellen en revalideren. Toen zij herstelde, voelde zij zich een tijd vlak en leeg. De tremoren en verlammingen ontwikkelden zich geleidelijk. De periode in het ziekenhuis waar zij werd onderzocht door de neuroloog ging langs haar heen voor haar gevoel. Anderen begonnen hun zorgen uit te spreken en op aandringen zocht ze dan toch hulp. Eerst bij de fysiotherapeut, toen ook bij de psycholoog. De psycholoog besprak met haar de diagnose conversiestoornis en legde uit dat de zelfsturing van haar eigen lichaam een klap had opgelopen na het ongeluk. Daarnaast besprak de psycholoog dat vroegere ervaringen, persoonlijkheidskenmerken en de stressoren die zij had meegemaakt vermoedelijk een belangrijke rol speelden in het terugkeren van de klachten. Hierbij speelde een te hoge gerichtheid op anderen en te lage gerichtheid op haar eigen lichaam en daarnaast een lage openheid voor nieuwe ervaringen een belangrijke instandhoudende rol. Het doel van de therapie was om zich meer te leren richten op eigen lichaamssignalen, behoeften en het herkennen van emoties die in haar zelf omgaan. De conversiestoornis leerde Romy vertalen als een manier waarop haar lichaam aangeeft dat zij over haar grenzen heen gaat. Ze ging meer aandacht aan haar eigen lichaam geven en ze begreep wat beter wat haar lichaam haar wilde duidelijk maken op momenten dat zij klachten kreeg. Daardoor leerde Romy zichzelf meer regie en aansturing te geven en voelde zij wanneer zij over haar (lichamelijke) grenzen ging en wanneer ze moest stoppen. Vervolgens leerde zij ook makkelijker te verwoorden wat er in haar omging.

Ook leerde ze spreken over de impact van het verlies van haar vader op haar leven en de invloed van het meemaken van een ongeluk op haar lichaam. Hierbij begon zij steeds meer de angstsignalen in haar lichaam herkennen. Ook leerde ze praten over intimiteit en voelde ze wat prettig en niet prettig was in haar lijf. Het bewustzijn van haar lichaamsbeleving nam steeds meer toe. Gedurende de therapie kreeg Romy het vertrouwen in haar lichaam terug en kon zij haar lichaam gebruiken om informatie te geven over wat zij zelf wilde in plaats van wat anderen wilden. Een gevolg was dat zij meer situaties ging opzoeken en weer dingen durfde te ondernemen. Ze begon weer met fietsen en ging meer sociale situaties opzoeken. Ze sloot zich aan bij een mountainbikevereniging. De tremoren en verlammingen zijn niet meer teruggekomen en raakten ook steeds meer naar de achtergrond voor Romy.

Conclusie

Waar Charcot (1850) sleutelde aan neurologische verklaringen voor de hysterie en eindigde met een vermoeden dat psychologische verklaringen de problematiek konden duiden, zo is vandaag de dag nog steeds onduidelijk welke rol somatiek en psyche spelen bij conversiestoornissen. Ondanks dat er meer gedacht wordt vanuit een bio-psycho-sociaal model en de etiologie anders vertaald wordt vanuit een multifactorieel model, worden premorbide factoren nog te weinig meegewogen, terwijl dit mogelijk een kans kan bieden voor een duurzamere en effectievere behandeling. In dit artikel is getracht om een hypothetisch werkmodel weer te geven met voldoende gewicht aan premorbide en instandhoudende factoren bij conversiestoornissen. Vervolgonderzoek is nodig om dit model te toetsen, zodat dit uiteindelijk gebruikt kan worden voor een gerichtere en duurzamere behandeling.

Literatuur

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, S.N. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. New York: Psychology Press.

Bekker, M.H. (2022). Autonomie-gehechtheid: transdiagnostische factor en aangrijpingspunt voor herstel. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 349-361.

Bekker, M.H., & Assen, M.A. van (2017). Autonomy-connectedness mediates sex differences in symptoms of psychopathology. PloS one, 12, e0181626.

Bekker, M.H., & Assen, M.A. van (2006). A short form of the autonomy scale: properties of the autonomy-connectedness scale. Journal of Personality Assesment, 86, 51-60.

Bekker, M.H., & Assen, M.A. van (2008). Autonomy-connectedness and gender. Sex Roles, 59, 532-544.

Bowlby, J. (1969). Attachment and loss, Vol.1: Attachment. New York: Basic Books.

Chodorow, N. (1989). Feminism and psychoanalytic theory. Cambridge: Polity Press.

Charcot, J.M. (2013). Clinical lectures on diseases of the nervous system (psychology revivals). Oxfordshire: Routledge.

Dimaro, L.V., Dawson D.L., Roberts, N.A., Brown, I, Moghaddam, N.G., & Reuber, M. (2014). Anxiety and avoidance in psychogenic nonepileptic seizures: the role of implicit and explicit anxiety. Epilepsy & Behavior, 33, 77-86.

Demartini, B., Petrochilos, P., Ricciardi, L., Price, G., Edwards, M.J., & Joyce, E. (2014). The role of alexithymia in the development of functional motor symptoms (conversion disorder). Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry; 85, 1132-1137.

Edwards, M.J., Adams, R.A., Brown, H., Parées, I., & Friston, K.J. (2012). A Bayesian account of ‘hysteria’. Brain, 135, 3495-3512.

Fobian, A.D., & Elliott, L.A. (2019). Review of functional neurological symptom disorder etiology and the integrated etiological summary model. Journal of Psychiatry & Neuroscience, 44, 8.

Freud, S., & Breuer, J. (1895). Studies over hysterie. Nederlandse Editie (1993). Klinische Beschouwingen, 5. Amsterdam: Boom.

GGZ Standaarden. (2017). Conversiestoornissen. Geraadpleegd van https://www.ggzstandaarden.nl/zorgstandaarden/conversiestoornis

Gilson, F. (2010). Hysterie volgens Charcot; opkomst en verdwijning van de ‘zenuwaandoening van de eeuw’. Een medisch-historische studie. Tijdschrift voor Psychiatrie. 52, 813-823.

Gold, S.N., Ketchman, S.A., Zucker, I., Cott, M.A., & Sellers, A.H. (2008). Relationship between dissociative and medically unexplained symptoms in men and women reporting childhood sexual abuse. Journal of Family Violance, 23, 596-575.

Janet, P. (1977). The mental state of hystericals. In D.N. Robinson (Ed.), C.R. Corson (Trans.), Significant Contributions to the History of Psychology, Series C, Medical Psychology, Vol. 11. Washington, DC: University Publications of America. (Original work published in 1892).

Jones. E., Fear, N.T., & Wessely, S. (2007). Shell shock and mild traumatic brain injury: a historical review. American Journal of Psychiatry, 164, 1641-1645.

Kihlstrom, J.F. (1992). Dissociative and conversion disorders. In D.J. Stein & J.E. Young (Eds.), Cognitive science and clinical disorders (pp. 247–270). Orlando: Academic Press

Kleine, R. de, Hoogduin, K., & Minnen, A. van (2011). Protocollaire behandeling van patiënten met een motorische conversiestoornis: hypnose en katalepsie. Directieve Therapie, 31, 153-208.

Kunst, L.E., Maas, J., Balkom, A.J. van, Assen, M.A. van, Kouwenhoven, B., e.a. (2022). Group autonomy enhancing treatment versus cognitive behavioral therapy for anxiety disorders: A cluster randomized clinical trial. Depression and Anxiety, 39, 134-146.

Leary, P.M. (2003). Conversion disorder in childhood–-diagnosed too late, investigated too much? Journal of the Royal Society of Medicine, 96, 436-438.

Ludwig, L., Pasman, J.A., Nicholson, T., Aybek, S., David, A.S., Tuck, S. e.a. (2018). Stressful life events and maltreatment in conversion (functional neurological) disorder: systematic review and meta-analysis of case-control studies. Lancet Psychiatry, 5, 307-320.

Luyten, P. (2016). Dynamische Interpersoonlijke Therapie (DIT). Tijdschrift voor Psychoanalyse, 21, 264-273..

Nahab, F.B., Kundu, P., Maurer, C., Shen, Q., & Hallett, M. (2017). Impaired sense of agency in functional movement disorders: an fMRI study. PloS one, 12, e0172502.

Pehlivantürk, B., & Unal, F. (2002). Conversion disorder in children and adolescents: a 4-year follow-up study. Journal of Psychosomatic Research, 52, 187-191.

Pick, S., Rojas-Aguiluz, M., Butler, M., Mulrenan, H., Nicholson, T.R., & Goldstein, L.H. (2020). Dissociation and interoception in functional neurological disorder. Cognitive Neuropsychiatry, 25, 294-311.

Pietromonaco, P., & Beck, L.M (2019). Adult attachment and physical health. Current Opinion in Psychology, 25, 115-120.

Ricciardi, L., Demartini, B., Crucianelli, L., Krahé, C., Edwards, M.J., & Fotopoulou, A. (2016). Interoceptive awareness in patients with functional neurological symptoms. Biological Psychology, 113, 68-74.

Şar, V., Akyüz, G., Kundakçı, T., Kızıltan, E., & Doğan, O. (2004). Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbidity in patients with conversion disorder. American Journal of Psychiatry, 161, 2271-2276.

Sarisoy. G., Kaçar, Ö.F., Öztürk, A., Yilman, T., Mor, S., Özturan, D.D. e.a. (2015).Temperament and character traits in patients with conversion disorder and their relations with dissociation. Psychiatry Danub, 27, 390-396.

Schauer, M., & Elbert, T. (2015). Dissociation following traumatic stress. Zeitschrift für Psychologie/Journal of Psychology, 218, 109-127.

Stone, J., Smyth, R., Carson, A., Warlow, C., & Sharpe, M. (2006). La belle indifference in conversion symptoms and hysteria: systematic review. Britisch Journal of Psychiatry, 188, 204-209.

Stroink, L., Mens, E., Ooms, M.H., & Visser, S. (2021). Maladaptive schemas of patients with functional neurological symptom disorder. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29, 933-940.

Testa, S.M., Krauss, G.L., Lesser, R.P., & Brandt, J. (2012). Stressful life event appraisal and coping in patients with psychogenic seizures and those with epilepsy. Seizure, 21, 282-287.

Wachter, D. de (2007) Misverstand: de behandeling van dissociatieve stoornissen moet zich richten op het verwerken van traumatische gebeurtenissen uit het verleden. DITH; 27, 169.

Wieder, L., Brown, R., Thompson, T., & Terhune, D.B. (2021). Suggestibility in functional neurological disorder: a meta-analysis. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 92, 150-157.

Wieder, L., & Terhune, D.B. (2019). Trauma and anxious attachment influence the relationship between suggestibility and dissociation: A moderated-moderation analysis. Cognitive Neuropsychiatry, 24, 191-207.

Williams, I.A., Reuber, M., & Levita, L. (2021). Interoception and stress in patients with Functional Neurological Symptom Disorder. Cognitive Neuropsychiatry, 26, 75-94.

Woud, M.L., Zhang, X.C., Becker, E.S., Zlomusica, A., & Margraf, J. (2016). Catastrophizing misinterpretations predict somatoform-related symptoms and new onsets of somatoform disorders. Journal of Psychosomatic Research, 81, 31-37.

Yasin, A., & Ashraf, M.R. (2019). Attachment styles and interpersonal problems in patients with conversion disorder. European Journal of Research in Social Sciences,,7, 27-35.

Abstract

A reconsideration of premorbid factors in conversion disorders

Conversion disorder, also referred to as functional neurological symptom disorder since the dsm-5, is a difficult condition to understand. Over the years, much has been hypothesized about the etiology, starting with descriptions of hysteria and trauma. The focus has been changed from psychological explanations to psychological treatment of conversion disorder. Stress lies on the consequences of symptoms and changing coping in relation to the symptoms. Due to the lack of empirical evidence for a causal relationship between trauma and the development of a conversion disorder, a multifactorial stress model is being used. The aim of this article is to introduce a new hypothetical working model with regard to conversion disorder. First, we present an overview of different etiological psychological explanations. Then we introduce the new hypothetical working model that still needs empirical investigation. In the working model both premorbid and perpetuating factors are integrated and can provide leads for a transcending approach. The idea is that treatment that also targets premorbid factors may be more enduring and effective.