Sanne Frederiks

Mag euthanasie worden verleend bij ondraaglijk lijden vanwege de angst op herhaling van een psychische aandoening? Kan een depressieve patiënt enkel euthanasie worden verleend wanneer het hele depressieprotocol is doorlopen? Wie zijn betrokken bij een euthanasietraject en welke stappen dienen te worden doorlopen? Tijdens een online meet-the-expertsessie gaven Menno Oosterhoff (psychiater bij Lentis en Accare), Kit Vanmechelen (psychiater bij Expertisecentrum Euthanasie) en Gerty Casteelen (vrijgevestigd psychiater in Utrecht) antwoord op deze en andere vragen.

Na een korte opening beschreef Oosterhoff een beknopte reis door de geschiedenis van euthanasie en het doorbreken van het taboe hieromtrent. Hierna stond Vanmechelen stil bij jaarcijfers en gaf zij uitleg over bijkomende procedures. De bijeenkomst werd afgesloten door Casteelen die op open wijze vertelde over haar eigen ervaringen met euthanasie en de ontwikkelingen in de ggz.

In de bijbel is er volgens Oosterhoff weinig oordeel over of suïcide wordt geduld of niet. Desondanks werd suïcide in de Middeleeuwen beschouwd als een door religie verboden daad. Hij of zij die suïcide pleegde, beging een zonde. Aan het einde van de 19e eeuw veranderde dit gedachtegoed in een meer liberale denkwijze. In de tijd van de Aktion T4 (1939-1945) werden in Duitsland de als zwak beoordeelde mensen uit de samenleving om het leven gebracht door middel van hetgeen men een genadedood noemde. Mensen werden destijds als zwak beoordeeld wanneer zij bijvoorbeeld gehandicapt of psychiatrisch ziek waren. In 1952 moest een huisarts uit Eindhoven zich bij de rechtbank verantwoorden omdat hij zijn broer een dodelijke injectie had toegediend. Hij verklaarde dat zijn broer met tuberculose hem hiertoe had verzocht vanwege zijn lijden. De huisarts werd voorwaardelijk veroordeeld. Hoewel zijn daad niet werd geaccepteerd, was er geen sprake van een volledige afwijzing. Vervolgens vertelde Oosterhoff over de eerste openbare euthanasie in 1971 waarbij mevrouw Postma, een huisarts in Friesland, euthanasie verleende aan haar 78-jarige moeder die halfzijdig was verlamd ten gevolge van een hersenbloeding.

Sinds 2002 is de Wet Toetsing Levensbeëindiging (wtl) op verzoek en hulp bij zelfdoding van kracht. Deze wet stelt een strafuitsluiting voor euthanasie en hulp bij zelfdoding voor artsen, mits er aan de zorgvuldigheidseisen is voldaan. Oosterhoff vertelde uit zijn eigen ervaring onder meer aandacht te hebben voor de aan- of afwezigheid van hoop van een patiënt op een mogelijk effectieve behandeling. Daarnaast stelde hij twee kanten van euthanasie: te vroeg en te laat. Hij is van mening dat de focus veelal ligt op het vraagstuk en risico dat er te vroeg euthanasie wordt verleend, maar hij gaf aan dat het ook te laat kan zijn, en dat het niet verlenen van euthanasie ook een risico met zich meebrengt – namelijk het risico dat een persoon langer lijdt.

Op basis van jaarcijfers van de Regionale Toetsingscommissie Euthanasie (rte) blijkt dat er in 2021 sprake was van 7666 euthanasiemeldingen. Bij 1,5% was er sprake van een psychiatrische grondslag. Ten opzichte van 2020 is er een stijging van 10,5% in het aantal euthanasiemeldingen. Onderzoek van het Expertisecentrum Euthanasie toont aan dat 60% van het totaal aantal euthanasieverzoeken tussen 2012 en 2018 werd ingediend door vrouwen en dat de meestgestelde hoofddiagnose bij aanmelding een depressieve-stemmingsstoornis was (Kammeraat & Kölling, 2020). Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat er veelal sprake is van trauma in de voorgeschiedenis en comorbide ptss en/of een persoonlijkheidsstoornis. Bij vrouwen tot en met 30 jaar was de meestgestelde hoofddiagnose bij aanmelding een depressieve-stemmingsstoornis. De meestgestelde hoofddiagnose bij aanmeldingen van mannen tot 30 jaar waren neurobiologische ontwikkelingsstoornissen (waaronder autismespectrumstoornis). Vanmechelen vulde aan dat 60% van de verzoeken bij het Expertisecentrum Euthanasie wordt afgewezen, met als belangrijkste argument dat er geen sprake is van uitzichtloosheid en er nog sprake is redelijke behandelopties. Verder werd 20% van de verzoeken ingetrokken en was er bij 10% van de verzoeken sprake van een ander overlijden (waarvan bijna de helft ten gevolge van suïcide). Uiteindelijk werd 10% van de verzoeken bij Expertisecentrum Euthanasie gehonoreerd. Van deze 10% is de gemiddelde leeftijd 50 jaar en bij somatische aandoeningen 70 jaar.

Vanmechelen legde vervolgens uit dat een euthanasieprocedure uit vijf fasen bestaat. De eerste fase is de verzoekfase waarbij een patiënt een verzoek bespreekbaar maakt met zijn/haar arts of behandelaar. De verzoekfase wordt gevolgd door de beoordelingsfase. Volgens Vanmechelen voelen patiënten hierbij, in tegenstelling tot de verzoekfase, dat het doel van het gesprek is om tot uitvoering te komen. In deze fase wordt het dossier, indien nodig, vervolledigd met een biografie en behandelgeschiedenis. Daarnaast wordt er met de patiënt stilgestaan bij wat de doodswens voor hem of haar betekent, worden naasten betrokken en een second opinion aangevraagd. In de derde fase, de consultatiefase, vindt opnieuw een gesprek plaats met alle betrokkenen, wordt de bucketlist van de patiënt besproken alsook de overlijdensdatum en overige praktische voorbereidingen (zoals het afscheid en de uitvaart). Daarnaast wordt in de consultatiefase een scen-arts bij het proces betrokken. scen staat voor Steun en Consultatie Euthanasie Nederland, een programma waarin artsen worden opgeleid om als onafhankelijk arts ingeschakeld te worden bij een verzoek tot euthanasie of hulp bij zelfdoding. De taak van de scen-arts is het vormen van een eigen mening en het beoordelen van de beoordeling van de uitvoerend arts (de arts die de euthanasie gaat uitvoeren). Hierbij wordt gekeken of bepaalde onderwerpen onbesproken of onvoldoende beschreven zijn. In de uitvoeringsfase (fase 4) worden naast de al betrokken personen een apotheker en ambulancedienst ingeschakeld. Daarnaast wordt in deze fase een dossier opgesteld voor de rte, wordt de euthanasie aangekondigd bij een forensisch arts van de ggd en vindt de beëindiging van het leven plaats. In het geval van euthanasie vindt de levensbeëindiging plaats op intraveneuze wijze en in het geval van hulp bij zelfdoding op orale wijze. Vanmechelen liet weten dat de keuze voor de manier van levensbeëindiging gezamenlijk wordt gemaakt door de patiënt en psychiater en dat in 96% van de gevallen sprake is van euthanasie. Nadat de euthanasie of hulp bij zelfdoding heeft plaatsgevonden, vindt er een schouwing plaats door een forensisch arts. De forensisch arts constateert dat er sprake is van een niet-natuurlijke dood en overhandigt een dossier aan het Openbaar Ministerie en de toetsingscommissie. De evaluatiefase is de laatste fase van de procedure en vindt zes weken na de euthanasie of hulp bij zelfdoding plaats. Naast het oordeel van (on)zorgvuldigheid van de rte wordt in deze fase het proces geëvalueerd met de betrokken naasten van de patiënt.

Na het uitleggen van de stappen van een euthanasieprocedure stond Vanmechelen stil bij de zes zorgvuldigheidscriteria van de wtl. Op basis van de wtl wordt gesteld dat euthanasie en hulp bij zelfdoding mag plaatsvinden als een arts ervan overtuigd is dat de volgende zes wetseisen van toepassing zijn: (1) Vrijwillig en goed over nagedacht; (2) Uitzichtloos en ondraaglijk lijden; (3) Informeren over de situatie en de vooruitzichten; (4) Geen redelijke andere oplossing; (5) Raadplegen onafhankelijke arts; en (6) Medisch zorgvuldige uitvoering (dat wil zeggen in lijn met knmg/knmp-richtlijn 2012). Vanmechelen stelde dat deze zorgvuldigheidseisen subjectief zijn, dat één arts voldoende overtuigd kan zijn, terwijl een andere arts dat niet is en dat euthanasie wettelijk gezien geen recht is voor een patiënt en geen plicht is voor een arts. Wel sprak ze over een morele plicht waarbij op zoek wordt gegaan naar een arts die het wel wil doen. Vanmechelen gaf vervolgens antwoord op de vraag of euthanasie mag bij ondraaglijk lijden vanwege de angst op herhaling van een psychische aandoening. Hoewel de meningen hierover verschilden onder het publiek, was het antwoord op deze vraag dat dit mag. De reden hiervoor, zo vertelde Vanmechelen, is de ondraaglijkheid van de angst. Verder legde ze uit dat euthanasie niet mag wanneer een individu in comateuze toestand verkeert, omdat er dan geen sprake is van actueel ondraaglijk lijden.

Tot slot sprak Casteelen over haar eigen ervaringen als psychiater en de ontwikkelingen in de ggz. Casteelen stond stil bij de vraag of een depressieve patiënt enkel euthanasie mag worden verleend wanneer het volledige depressieprotocol is doorlopen. Zij stelde dat niet ieder individu in staat is om alle stappen van het protocol te doorlopen (bijvoorbeeld bij het niet aandurven van elektroconvulsietherapie) en dat er dan dient te worden gekeken naar de reden waarom ervoor is gekozen om niet het volledige protocol te doorlopen. Verder sprak Casteelen over de samenwerking tussen het Expertisecentrum Euthanasie en de ggz. Ze stelde dat er tegenwoordig meer onderzoek wordt gedaan door psychiaters, meer psychiaters bereid zijn tot het doen van een second opinion en dat het euthanasiebeleid bij steeds meer bestuurders op de agenda staat. Met betrekking tot haar eigen werkwijze stelde ze dat ze eerst een eigen indruk vormt na een eerste gesprek met een patiënt en daarna pas het dossier leest en overlegt met de eigen behandelaar. Ze betrekt de eigen behandelaar om zijn/haar visie op het euthanasieverzoek en ideeën over mogelijke behandelopties te bespreken, haar eigen bevindingen te delen en zo goed mogelijk samen te werken. Daarnaast stelde Casteelen voor om gedurende de wachttijd van een euthanasietraject een aangeboden behandeling aan te gaan. Niet met als doel de wens van een individu te veranderen, maar met de hoop de wachttijd te verlichten. Daarnaast nam Casteelen de tijd om het model van Carlo Leget te bespreken welke volgens haar een kader biedt voor hulpvragen en houvast. In het kort bestaat het model uit de vijf thema’s afscheid, lijden, autonomie, schuld en hoop, welke volgens Leget verband houden met het verkrijgen van innerlijke ruimte. Vanuit het model kan volgens Casteelen bijvoorbeeld worden stilgestaan bij de rol van religie, bij mogelijke overgebleven schuldgevoelens en de identiteit van het individu. Het kan volgens haar een persoon helpen om terug te kijken op het leven en om mogelijke hulpvragen tot de uitvoerende fase te formuleren. Daarnaast biedt het rust voor zowel de patiënt als behandelaar, draagt het bij aan een vertrouwensrelatie en vormt het traject, en niet de uitvoering, het belangrijkste onderdeel van het proces, aldus Casteelen.

Zowel vanuit mijn persoonlijke omgeving als vanuit mijn hulpverlenersrol heb ik nog maar weinig ervaring met mensen die de keuze maken om hun leven te beëindigen door euthanasie of hulp bij zelfdoding. Door het onderwerp bespreekbaar te maken, zoals gedaan door Casteelen, Oosterhoff en Vanmechelen, wordt bijgedragen aan het doorbreken van een taboe. De voornaamste boodschap die ik hieruit meeneem, is dat euthanasie meer is dan enkel de uitvoering ervan, evenals het belang van aandacht voor het proces van de patiënt, zodat de persoon die zo ondraaglijk heeft geleden, de aarde in rust mag verlaten.

Literatuur

Kammeraat, M, & Kölling, P. (2020). Psychiatrische patiënten bij Expertisecentrum Euthanasie. Retrospectieve dossierstudie naar de achtergronden en het verloop van euthanasieverzoeken op grond van psychiatrisch lijden bij Expertisecentrum Euthanasie periode 2012-2018. Den Haag: Expertisecentrum Euthanasie.