Jan Willem van Staveren

Tijdens de zestigste nascholingsbijeenkomst van de Psychiater Expertgroep PersoonlijkheidsStoornissen (PePs), ditmaal samen met Lemion georganiseerd, sloten PePs-voorzitters Theo Ingenhoven en Herman Groen na twintig jaar PePs af met een intensieve en fascinerende zoektocht naar meer inzicht in ons bewustzijn. Dit deden zij met zowel een terug- als een vooruitblik.

De wijds opgezette zaal met donkere houttinten van Antropia versterkte een saamhorigheidsgevoel, en de vele verwijzingen naar eerdere PePs-bijeenkomsten ademden de sfeer van een samenkomst van oude vrienden. Ik vergat al snel dat er ook online deelnemers waren, mede daar hun aandeel in de pittige discussie, aan het eind van het symposium, niet geheel duidelijk werd. Aan de live aanwezigen waren van tevoren kaartjes uitgedeeld waarop vragen gesteld konden worden die na selectie later op de dag aan het expertpanel werden voorgelegd. Ik ervoer het als een praktische en uitnodigende manier om het publiek te betrekken.

Er werd een compact en verbindend programma van onderwerpen aangeboden met, waar nodig, tussen de sprekers een korte samenvatting. Dit hielp om grip te houden op de complexe materie die voorbijkwam in de zoektocht naar ons bewustzijn. Brein en mind; hoe verhouden materie en de subjectief beleefde ervaringen zich tot elkaar? Wat maakt het zo complex om een dichotoom model van het bewustzijn los te laten? En waarom is het nodig dit beter te begrijpen binnen de praktijk van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen? De zoektocht werd aangevlogen vanuit een psychodynamisch en psychobiologisch perspectief. Het viel op dat, met uitzondering van spreker Johnjoe McFadden, de mind/brain-dichotomie toch niet werd overbrugd door de overige sprekers.

Ingenhoven (psychiater, groepspsychotherapeut en PePs-voorzitter) opende de dag in geheel eigen stijl: met humor en door snel naar een hoog abstractieniveau op te stijgen. Hij introduceerde het thema van de dag: bewustzijn. Er is zoveel wat we er nog niet over weten. “U gaat mogelijk een zware dag tegemoet,” waarschuwde Ingenhoven. We keken tijdens de presentatie vervolgens terug op twintig jaar PePs: zestig geaccrediteerde bijeenkomsten, vele kleinschalige netwerk-meetings met borrel en diner, bijdragen aan de Multidisciplinaire richtlijn en Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen en als belangrijk klankbord voor de NVvP. PePs leverde hiermee een imposante bijdrage aan het werkveld. Even later schalde Joe Cocker door de ruimte met ‘With a little help from my friends’. Zijn bewustzijn leek te willen opstijgen boven de muziek; een toonbeeld van de passie waarmee PePs zich decennialang heeft ingezet op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen.

De eerste spreker, Wim Snellen (psycholoog en psychodiagnosticus), maakte op indringende wijze contact met het publiek, onder andere door voorbeelden te gebruiken van huidige wereldwijde politieke spanningen en daarmee een urgentie te creëren. Het thema van de dag was meteen helder: transcendentie van de dagelijkse praktijk, strijdbaar samen op weg om de complexe materie van het bewustzijn te betreden.

Snellen stelde dat bewustzijn niet bestaat zonder gewaarwording; in relatie met zichzelf vormt men de ander. De prijs hiervan is schaamte, en wij bevinden ons daarmee in een existentiële crisis. Het gaat er niet om dit op te lossen, maar om te accepteren dat wij continu in beweging zijn. Dat maakt ons mens. Daarbij wordt psychodiagnostiek gebaseerd op categoriale modellen impliciet bekritiseerd; de realiteit kenmerkt zich door vervloeiing, verwondering en schoonheid. Aan de andere kant nam Snellen juist ook een vrij deterministische stelling in, bijvoorbeeld door het toepassen van het structurele model van Kernberg op de wereldpopulatie. Een opvallende, enigszins tegenstrijdige positie waar het publiek in de daaropvolgende discussie meteen op aanhaakte.

Wat is de link met de praktijk? Volgens het structurele model van Kernberg kent een derde van de wereldpopulatie een borderline-organisatie. Zij hebben externe structuur nodig. Maar kan deze groep wel veranderen? Of zullen we meer moeten gaan denken in termen van acceptatie? Snellen stelt zijn twijfel bij de neiging om in curetermen te denken, maar hij relativeerde zijn stellingen later in de discussie. Alle modellen zijn onvolledig: blijf niet aan een stramien vasthouden, maar doe krachtige uitspraken als dat nodig is.

Groen (psychiater, psychotherapeut en PePs-voorzitter) deed tijdens zijn lezing een stap terug en vroeg om bescheidenheid. We kennen slechts kleine stukjes van een grote puzzel. Op ontspannen wijze stond Groen op het podium en hij meed het niet om persoonlijk te worden: hoe werkt bijvoorbeeld (zijn eigen) verliefdheid? Er bestaan inmiddels 22 theorieën over het bewustzijn, alle vrijwel zonder empirische onderbouwing. Hypothesevorming is deels gestuurd door recente inzichten over taal en geheugen vanuit neuro-imaging. Dit stuurt de wetenschappelijke discussie richting neurale netwerken en lokalisatie of juist delokalisatie hiervan in het brein. Zou persoonlijkheid en bewustzijn dan een emergente resultante zijn van een multinetwerkmodel? Groen sloeg hiermee een brug naar de hoofdlezing: de duopresentatie door Johan Bolhuis (cognitief neurobioloog in umc Utrecht en in het St. Catharine College, Cambridge) en Johnjoe McFadden (biochemicus en professor in de moleculaire genetica aan de Universiteit van Surrey, Verenigd Koninkrijk).

Het verschijnsel emergentie slaat hierbij een brug naar hoe we de zoektocht naar lokalisatie kunnen loslaten en het geeft ons daarmee inzicht in de beperkingen van het methodisch dualisme ten gevolge van deze zoektocht. Een bekend voorbeeld van emergentie vindt men in groepspsychotherapie, waar het proces overstijgend is aan de som der delen en zich boven de individuele groepsgenoten verheft. Groen sloot af met een fascinerend filmpje van zwermende spreeuwen in de avondlucht. Binnen de spreeuwenwolk, waarbij meer dan tienduizend spreeuwen samenkomen, vindt een magisch proces van coördinatie plaats, wat leidt tot een schouwspel dat bij de toeschouwer de mond doet openvallen. De resultante kan niet enkel verklaard worden door de eigenschappen van elk subsysteem. Wellicht kunnen we hiermee de werking van het brein benaderen in zijn oneindige complexiteit.

Bolhuis startte de duopresentatie. Hij kwam wat traag op gang, maar zijn dragende stem en humor hielden het publiek geboeid. Vanuit de basis van de psychobiologie nam hij het publiek mee naar recente inzichten in grensvlakken van neurofysiologie en anatomie. Door de nadruk te leggen op de schoonheid hiervan wist hij de droge stof soepel te brengen.

Voor de pauze behandelde hij het onderwerp bewustzijn vanuit de functieleer. Verschillende aspecten van ons bewustzijn zouden te maken kunnen hebben met aandacht- en geheugenfuncties. Ook hier begint onze zoektocht bij neuronen en hun actiepotentiaal. Tenslotte vindt representatie van de buitenwereld in ons brein middels activatie van neuronale netwerken plaats. Geheugen bijvoorbeeld lijkt gerelateerd te zijn aan een kwantitatieve kwaliteit van deze netwerken. Maar ook hier geldt: er is veel dat we nog niet begrijpen en hoe meer inzicht we verkrijgen, hoe meer het ons in de richting van multinetwerken stuurt in plaats van unimodale lokalisatie.

Na de pauze richtte Bolhuis zich op de vrije wil. Het evolutionair perspectief werd kort genoemd, maar ook snel losgelaten. Volgens Bolhuis hoeven we vanuit dat perspectief weinig te verwachten, omdat het geen verklaringen kan aanreiken. Vervolgens ging hij weer over op de neurofysiologie van het geheugen en de taal. Taal en geheugenfuncties worden gebruikt als model voor de introductie van een complex probleem: the binding problem. Hoe kan het brein informatie ordenen? Wij verwerken tegelijkertijd oppervlakkige en conceptuele convergente eigenschappen van een object. Hoe kan dat als dat op verschillende locaties in het brein lijkt plaats te vinden? Een logische oplossing zou een soort van ‘centrale’ impliceren die losse delen kan integreren tot een object. Er bestaat overigens discussie of the binding problem wel een echt probleem is.

Vervolgens benaderde Bolhuis de vrije wil vanuit het perspectief van de taalfuncties van het brein. Taal is niet enkel communiceren, maar lijkt eveneens een rol te spelen bij het vormen van onze representatie van de buitenwereld. Het biedt een framework aan, volgens Bolhuis grotendeels onbewust en ongebonden aanwezig. Het doet mij direct aan Foucault denken, maar welke rol socialisatie hierbij heeft, liet Bolhuis achterwege. Vervolgens kwam het werk van Victor Lamme aan bod, waarin de betekenis van de vrije wil besproken werd. Met experimenten is aangetoond dat, bij proefpersonen, tien seconden voor een keuze gemaakt werd, er al onbewuste processen op gang waren. Het concept vrije wil zou daarmee niet bestaan. Wie zegt echter dat voor de vrije wil tevens een bewustzijn nodig is? Wat is een ‘onvrije wil’? Toch leverden de experimenten een genuanceerde visie op: de wil is waarschijnlijk een keuze om onbewuste impulsen te controleren of te faciliteren.

McFadden leverde het tweede deel van de duopresentatie. Ook hij zat vol energie, was overtuigend en sloeg soepel een brug tussen wetenschappelijke resultaten en het brein. Het concept bewustzijn levert ons vele nieuwe vragen op. Waarom bestaat het? Waarom zetelt het zich in cellen in het brein? Wat maakt dat ons immuunsysteem geen bewustzijn zou genereren? Het immuunsysteem is uiteindelijk ook een informatieprocessor.

De belangrijkste conclusie uit wetenschappelijk onderzoek naar het begrip bewustzijn is, volgens McFadden, wederom the binding problem. Om het dataverwerkingsniveau te bereiken dat ons bewustzijn kent, moet het systeem geïntegreerd werken. Ons wereldbeeld bestaat uit concept-grasping, het hele object wordt gezien. Informatieverwerking vindt dus als gestalt plaats. Maar hoe werkt dit in neuronen? Neuronen dragen elektrische activiteit in de vorm van de actiepotentiaal. Echter een actiepotentiaal kan beperkt data dragen; aan of uit over een bepaalde tijdspanne (digitale logica). De dataverwerking tussen neuronen vindt dus niet gestalt, maar computational (berekend over tijd) in netwerken plaats. Het niveau van directe, in het hier-en-nu ‘gestaltbewustzijn’ dat de mens kent, kan daarmee niet bereikt worden.

Een oplossing zou kunnen zijn dat het brein werkt met magnetische velden. Clusters van neuronen vormen zo’n veld met hun elektrische activiteit, wat aan of uit kan staan. Door absolute wederzijdse correlatie tussen de datapunten in een magnetisch veld kan vanuit alle datapunten de informatie van het gehele veld herleid worden. Informatie gaat daarmee in tijd niet verloren. Synchroon vuren van neuronen betekent versterking van het veld. Minder synchroon is afzwakken. McFadden noemt dit het cemi-field. Het toepassen van deze velden op het brein kan the binding problem oplossen, omdat het gehele concepten instant kan verwerken. McFadden besteedde, in tegenstelling tot Bolhuis, ruim aandacht aan het evolutionaire perspectief. Bewustzijn dient een evolutionaire rol te hebben. Wat betekent bewustzijn voor reproductieve taken in het leven? Denk hierbij aan de evolutie van taal, leren en creativiteit. Het vermogen om over de toekomst te fantaseren bijvoorbeeld, zal een belangrijke adaptieve rol hebben gespeeld. Het is daarmee aannemelijk dat er een sterkere natuurlijke selectiedruk plaatsvond op het brein dat meer bewustzijnskwaliteiten bevat.

Hiermee schiep McFadden hij een brug tussen psychologische functie en materie. Naarmate het brein groeide en neuronen dichter op elkaar lagen, beïnvloedden de elektrische activiteiten daarvan elkaar wederzijds. Dit levert een elektromagnetisch veld op en is de basis voor de cemi-field theorie. Een differentiatie van taken in het brein ontstond, waarbij het deel dat buiten het cemi-field opereert van een onbewuste orde is en taken omvat als motorfuncties, homeostase en spreken. Parallelle processen zijn daarin mogelijk. Het deel van het brein waar cemi-fields voorkomen, vormt het bewuste deel. Parallelle processen zijn hier niet mogelijk: dit kan in de tijd slechts een object gestalt verwerken.

Vervolgens besprak ook McFadden het onderwerp de vrije wil. Hij verdedigt dat er niet van een ‘vrije’ wil gesproken hoeft te worden, maar dat activatie van een cemi-field bewustzijn impliceert, en daarmee een fase in het proces van de wil representeert. Is de mens daarmee echt vrij? Volgens McFadden is het concept vrije wil een overblijfsel van de Christelijke filosofie, waarin de ziel een vrij karakter kon hebben tussen de goddelijke geest en het aardse leven. Maar ook een metafysische benadering geeft weinig hoop: elke interpretatie van de wil wordt gevormd door de context van het voorgaande en acausaliteit bestaat niet. In die zin kan men, ondanks het bestaan van een wil, nooit volledig vrij zijn.

Juist op het moment dat mijn brein geen actiepotentialen meer leek te kunnen verwerken, werden alle sprekers samen met Sanneke de Haan (psychiater en hoogleraar filosofie en psychiatrie aan de Radboud Universiteit) en Jan Derksen (klinisch psycholoog en hoogleraar psychodynamische psychotherapie aan de Vrije Universiteit Brussel) op het podium uitgenodigd voor de discussie. Wim van de Brink (emeritus hoogleraar verslavingszorg bij Amsterdam umc) modereerde de discussie, die zeer pittig werd, maar helaas uiteindelijk vastliep op het Cartesiaans dualisme, welke stelt dat bewustzijn zich niet geheel tot het brein laat herleiden versus het materialisme van McFadden, dat juist stelt dat ‘het zijn’ volledig tot materie te reduceren is.

Ik realiseer mij in ieder geval dat er nog veel te leren valt en hoe complex het werken met persoonlijkheidsstoornissen is. We staan er niet altijd bij stil, maar de dagelijkse praktijk is verweven met vraagstukken over de vrije wil, zingeving en bewustzijn. Het mens-zijn is wat ons verbindt, en berusting in de onwetendheid helpt mij meer intiem contact aan te gaan met de patiënt. Daarbij ben ik ook hoopvol dat wij in de nabije toekomst bruggen kunnen slaan in een verdeeld wetenschapsfilosofisch veld en elkaar nader kunnen komen met overkoepelende metatheorie.

De dag werd afgesloten met een dankbetuiging aan PePs-voorzitters Ingenhoven en Groen. PePs verdwijnt echter niet helemaal van het toneel. Vanaf heden zal jaarlijks een PePs-aanmoedigingsprijs worden uitgereikt ten behoeve van kennisbevordering van persoonlijkheidsstoornissen. Joe Cocker, nu een stuk ouder, kwam weemoedig en rebels weer terug op het scherm, nu met het nummer ‘N’oublies jamais’. Passend bij de inspirerende dag waarop wij afscheid namen van PePs en inzichten opdeden in een van de meest fascinerende concepten dat ons tot mens maakt: het bewustzijn.