Column

Peter J. Daansen

De afgelopen twee jaar heb ik, zoals velen met mij, uit noodzaak veel onlinecontact met mijn patiënten. In korte tijd zijn er talrijke publicaties verschenen die aantonen dat deze vorm van behandeling even effectief is als de ouderwetse f-t-f-behandeling en patiënten zeer tevreden zouden zijn. Voorstanders van onlinebehandelingen roemen het als een goedkoop, klantvriendelijk en zorgvernieuwend alternatief voor f-t-f-behandelingen.

Zelf hoor ik wisselende geluiden. Sommige patiënten zijn inderdaad enthousiast, vooral vanwege de praktische voordelen die gepaard gaan met onlinebehandelingen. Anderen daarentegen missen de diepgang en geven er de voorkeur aan om naar locatie te komen. Zelf ben ik ambivalent. Bij sommige behandelingen maakt de setting online of f-t-f niets uit, bij anderen mis ik het contact met de patiënt. Ik vroeg me af hoe dat nou komt. Ligt het aan de patiënt? Is de ene patiënt beter geschikt voor online behandeling dan de andere? Ligt het aan de leeftijd of sekse van de patiënt? Ligt het aan de aard van de problematiek? Ligt het aan de therapeutische methodiek? Ligt het aan mij? Of verandert bij sommige patiënten online de interactie tussen hen en mij? Onderzoek geeft tot nu toe geen enkel antwoord op de vraag voor wie online behandeling geschikt is en voor wie niet.

Ik ben daarom casuïstisch onderzoek gaan doen. Eén ding weet ik in elk geval al. De behandelattitude van de patiënt heeft invloed. Sommige patiënten doen onlinebehandeling er even tussendoor. Ze gaan er niet echt voor zitten, hebben geen vraagstelling voor de sessie. Anderen worden gemakkelijk afgeleid. De kat loopt door het beeld of een jengelend kind komt even binnenlopen. Ik kan niet vermijden daarop te reageren en verlaat acuut de therapeutische context. Het is niet gek dat bij deze patiënten het therapeutisch proces veel moeilijker verloopt. Het wordt gauw een babbelen. Dit zijn de patiënten waar ik de diepgang mis. Ik mag dat de patiënt niet verwijten. Het is mijn verantwoordelijkheid om daarop te letten, maar toch. Vanzelfsprekend komt dat ook voor bij f-t-f-behandelingen, maar minder, en het is makkelijker corrigeerbaar. Bij f-t-f-behandelingen moeten patiënten echt overschakelen. Je stopt niet met een activiteit om direct daarna met de behandelsessie te starten. F-t-f-behandeling kost letterlijk meer tijd door de reistijd, maar geeft daardoor ook ruimte om je voor te bereiden. De mentale investering is als het ware groter.

Andere uitkomsten van mijn onderzoek zijn dat de aard van de problematiek en de behandelmethodiek van invloed zijn. Bij meer technische, stoornisgerichte behandelingen, de doe-behandelingen, ervaar ik weinig verschil tussen de twee behandelvormen. In beide gevallen is het wel essentieel dat de patiënt met deze behandelvorm ingestemd heeft. Bij andere, meer persoonsgerichte problematiek, waar het belevingsaspect meer op de voorgrond staat, geef ik, net als de meeste van mijn patiënten overigens, de voorkeur aan f-t-f-behandelingen. Het lijkt alsof de beleving online kouder is. Het wordt meer een vertellen over. Het contact is afstandelijker. Ik denk aan een schemagroep die eerst online en later f-t-f werd gegeven. Alle patiënten gaven aan dat het laatste veel effectiever was. Online staat er iets tussen de patiënt en mij. Het gekke is dat ik bij de vele zoom-vergaderingen de afstand niet ervaar, maar bij mijn opleidingsactiviteiten weer wel. De interactie wordt minder. Ook dat zal wel wat met inhoud versus beleving en relatie te maken hebben.

Het meest cruciale voor mij is, dat ik bij belevingsgerichte onlinetherapie sneller de emotie mis, waardoor het contact stroever verloopt. Door de letterlijk en figuurlijk grotere afstand tussen patiënt en mij is het moeilijker emotie in de sessie te activeren. Dat hoor ik ook van collega’s. De therapie blijft gemakkelijk cognitief, de patiënt in zijn hoofd. Hoe zou dan nu komen? Wat is de mediator? Ik denk het antwoord te kennen, althans voor mij. Het belangrijkste verschil voor mij tussen online en f-t-f is het missen van oogcontact. Online kan ik de ogen niet echt zien.

Plinius de Oudere noemde het oog in zijn 78 na Christus verschenen werk Naturalis Historia ‘Het raam van de ziel’. Goethe schrijft vele jaren later in 1810: ‘Het oor is stom, de mond is doof, maar het oog hoort en spreekt. Van buiten spiegelt het de wereld, van binnen de mens.’

Ze hebben gelijk! Oogcontact is communicatie. Voor de meeste dieren is oogcontact een vorm van gevoelsexpressie. Ze signaleren bedreiging of interesse. Oogcontact tussen baby en moeder is essentieel voor de totstandkoming van gehechtheid. De synchronisatie van hersengolven van infant en volwassene spelen daarbij een rol. Vanaf vier maanden zoekt een kind oogcontact. In de psychiatrie wordt de mate van oogcontact gebruikt voor de diagnostiek van schizofrenie of autisme. Het kan een aanwijzing zijn voor een persoonlijkheidsstoornis. Niet voor niets spreken we van wel of geen contactgroei.

In het dagelijks leven kunnen we oogcontact als prettig of onprettig ervaren. Te lang of te kort oogcontact, afhankelijk van de sociale en culturele context, beïnvloedt ons gevoel en gedrag. Verliefde mensen kijken elkaar lang in de ogen. Het geeft een gevoel van verbondenheid. Daarentegen zal een baas die je lang in de ogen kijkt als dominant en bedreigend worden ervaren. Zijn we verward, verlegen of beschaamd, dan vermijden we oogcontact. Bij angst zoeken we juist met onze ogen om hulp. In China of Japan wordt zelf bij persoonlijke gesprekken het oogcontact weer vermeden. Dat zijn, volgens de antropoloog Hall culturen met een hoge contextcommunicatie die de vaardigheid van ‘reading the air’ vereist. Het zijn communicatieculturen met impliciete boodschappen die door de ontvanger ontrafeld moeten worden.

In laagcontext-culturen, zoals Nederland, speelt dat vanwege de meer directe communicatie nauwelijks een rol. Vooral woorden, stem en mimiek zijn relevant. En dat maakt oogcontact in niet-stoornisgerichte behandelingen door de gereduceerde directe communicatie zo belangrijk. In therapie maken we met onze ogen contact met de patiënt. We communiceren met onze ogen interesse en betrokkenheid en helaas ook het tegendeel. Kijken we te indringend, te verbaasd, te afwijzend, te verveeld, dan gaat de patiënt zich ongemakkelijk voelen. We zien de angst, de pijn of het verdriet – of juist het ontbreken ervan – als het ware in de ogen van de patiënt.

Keren we terug naar het onderscheid van taak- of stoornis- en belevingsgerichte therapieën. Taakgerichte behandelingen zijn goed te doen op afstand. Cognitieve herstructurering en exposure zijn technieken die online goed toepasbaar zijn, net als in sommige gevallen emdr of rescripting. Zolang de patiënt er maar voor gaat en het gevoel geactiveerd kan worden, is onlinebehandeling geen enkel probleem. Maar wat als de vermijding te groot is, vooral als het om vermijding van gevoel gaat? Wat als het relationele aspect een prominentere rol speelt? Wat als schaamte en irrationele ideeën over gevoelens ertoe doen? Dan wordt ‘reading the air’ belangrijk. Patiënten vertellen je niet altijd hun echte boodschap, maar het oog als ‘raam van de ziel’ verraadt ze. Ik ken een patiënte die aangeeft, ondanks ernstige herbelevingen, dat zij gaat decompenseren als zij iets voelt. Zij weert daarom elk gevoel af en noemt zich een ijskonijn. De angst als we over haar traumatisch verleden praten, is wel te zien: ze kijkt acuut weg. Ze gaat uit contact. Bij anderen nemen de oogbewegingen af. Vaak subtiel, nauwelijks zichtbaar en online onzichtbaar. Wel voel je dat je het contact verliest, net als je het contact verliest met iemand die begint te dissociëren. Achteraf begrijp je het, maar helaas te laat.

Oogcontact is een sociaal signaal. Hoe, dat precies werkt, weten we nog niet goed. Er zijn aanwijzingen dat oogcontact de informatieverwerking beïnvloedt. Op dit moment mogen we, zoals ik nu doe, alleen maar speculeren over het belang van oogcontact in therapie. Wat ik weet, is dat het gemis aan ervaren contact met patiënten niet helpend is. Het is een essentiële reden voor drop-out. Onderzoek zal moeten uitwijzen of het gebrek aan wederzijds oogcontact daarin een rol speelt. Mijn hypothese is: het scherm belemmert door gebrek aan oogcontact bij persoonsgerichte behandelingen het therapeutisch contact en daarmee de kwaliteit. Bij taakgerichte behandelingen is dat minder het geval. Onlinebehandelingen zijn goed, maar niet zaligmakend. Het inmiddels veelgehoorde halleluja is zeker nog voorbarig.