Marie-José van Hoof

Qua opbouw van het boek worden in dertien hoofdstukken algemene en specifieke principes gepresenteerd ten aanzien van 1) multidimensionele diagnostiek; 2) een bottom-upmodel van psychodiagnostiek (van hypothesen genereren naar hypothesen toetsen); dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van theoriegestuurde profielinterpretatie van de 3) Nederlandse Verkorte mmpt (nvm); 4) mmpt-2; 5) Nederlandse PersoonlijkheidsVragenlijst (nvp), de Temperament and Character Inventory (tci), de neo-pi-r en de Utrechtse Coping Lijst (ucl); 6) Strijdigheden en inconsistenties in psychodiagnostische resultaten; 7) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van projectieve technieken: de Thematische Apperceptie Test (tat), projectieve tekeningen en de Zinnen Aanvul Test (zat); 8) Formele, inhoudelijke en procesmatige analyse van tat-narratieven ter opsporing van tekenen van autismespectrumprobematiek, formele denkstoornissen en traumagerelateerde problematiek; 9) Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek met behulp van semigestructureerde interviews: het Ontwikkelingsprofiel en het Structurele Interview; 10) Diagnostiek van gehechtheid en reflectieve functie; 11) Diagnostiek van afweermechanismen; 12) Diagnostiek van cognities en schema’s; 13) Multidimensionele integratie van diagnostiek, met casuïstiek. In deze vijfde editie zijn hoofdstukken aangepast: het hoofdstuk over de Rorschach is geschrapt, omdat het een zeer complexe methode is die meer ruimte vergt, en het hoofdstuk over het gebruik van de tat in het kader van ass-
diagnostiek is geschrapt en vervangen door hoofdstuk 8. Daarnaast zijn hoofdstukken 2 en 6 toegevoegd. In deze geactualiseerde vijfde editie blijven de kern en de doelstelling van dit boek ongewijzigd: een beschrijving van de diverse aspecten van de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek, met volop aandacht voor de integratie en theoriegestuurde interpretatie van diagnostische gegevens. Vele vormen van dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek passeren de revue, onder andere die met persoonlijkheidsvragenlijsten, projectieve technieken en semigestructureerde interviews, steeds verduidelijkt aan de hand van casuïstiek. Daarnaast worden de belangrijkste theoretische modellen voor de toepassing van dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek uitgebreid besproken.

In het licht van het ten onrechte zeer beperkte aantal uren dat door zorgverzekeraars en gemeenten actueel vergoed wordt voor diagnostiek, biedt dit boek over gedegen dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek mijns inziens een grondig tegenwicht voor al te snelle en ongefundeerde conclusies op grond van zelfrapportages, vragenlijsten en screeningslijsten die binnen het aantal toegestane minuten blijven. Zoals te voorspellen leidt die werkwijze en interpretatie slechts tot foutieve conclusies, ‘onverwachte’ therapieresistentie, quasitherapie en dubbel werk op termijn. Als professionals is het aan ons om zorgverzekeraars en overheden duidelijk te (blijven) maken dat voldoende tijd en aandacht besteden aan gedegen initiële diagnostiek in alle opzichten kostenefficiënter en effectiever is, en dat de patiënt hier dus meer bij gebaat is. We weten heel goed hoe we dynamische, theoriegestuurde, integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek zouden moeten uitvoeren, ook bij enkelvoudige psychopathologie, zoals een depressie, angststoornis, psychose of stressgerelateerde stoornis. Doen we dat niet, dan hebben we geen idee van de psychodynamische achtergrondkleuring, prognose en behandelopties die het beste zijn voor een patiënt. Het stepped-caremodel dat van overheidswege in de ggz gepropageerd wordt, is een schoolvoorbeeld van hoe het niet moet. Snel oplossingsgericht behandelen met om te beginnen vijf gesprekken in de basis-ggz door de poh-ggz of basispsycholoog; liefst in den blinde op grond van een screeningslijst, en werkt dat niet – rara, hoe kan het? – , dan op de tien maanden of langer durende wachtlijst richting de gespecialiseerde ggz, in de hoop dat het probleem zich vanzelf oplost of op hoop van zegen dat de patiënt tegen de tijd dat deze aan de beurt is, nog niet bezweken is aan ernstiger psychopathologie. Uit jarenlange ervaring weet ik dat het mogelijk is zonder wachtlijst en in enkele weken tijd een complete analyse te maken van de psychopathologie, gehechtheidsrepresentatie en persoonlijkheid van een patiënt. Psychodiagnostiek, zoals de auteurs stellen, houdt daarbij in: het onderzoeken van de individuele patiënt, met betrekking tot de voorgeschiedenis, de structuur van de persoonlijkheid, de dynamiek (aard van de conflicten), de temperaments- en persoonlijkheidstrekken, de regulatie van het zelfgevoel, de sociale omstandigheden, de steunbronnen, de coping- en afweerstijlen, de subjectieve opvattingen over de werkelijkheid (cognities), de intelligentie, de aard van de emotieregulatie en het interpersoonlijke gedrag. Daarmee begint iemand goed geïnformeerd en gemotiveerd aan zijn of haar behandeling, en de therapeut ook. Dat betekent ook dat de therapeut eveneens een gepersonaliseerd behandelplan kan maken en een accuratere prognose kan geven met betrekking tot het te verwachten resultaat. Het wordt zo mogelijk om effectiever samen te werken met de patiënt en meer mensen op korte termijn adequaat te behandelen. Weg wachtlijsten. Wie horen wil, kan zich geld en frustratie besparen…

Hoe helpt de dynamische, theoriegestuurde, integratieve persoonlijkheidsdiagnostiek hierbij? Volgens de auteurs staat bij deze methodiek de integratie van verschillende gegevens centraal en wordt op basis van theorie betekenis verleend aan combinaties van onderzoeksresultaten. Logisch, zou je denken, maar helaas gebeurt interpretatie van gegevens vaak niet op deze manier. Hiervoor is een gedegen opleiding vereist met training in uitvoering en interpretatie van multipele, vrij complexe meetinstrumenten en bijbehorende gedetailleerde verslagen die navenant veel tijd kosten. Ook vergt het doorgaans werken in een multidisciplinair team met een klinisch psycholoog en een psychiater voor de broodnodige kennis en ervaring. Volgens de auteurs worden verschillende aspecten van het functioneren van de patiënt ‘in samenhang met elkaar beschreven om te komen tot een dynamische formulering en hypothese over de achtergronden van de gepresenteerde psychopathologie’ (p. XIII). Dit vraagt reflectie, multidisciplinair overleg, genuanceerde afweging en zorgvuldige formulering op papier. De hypothesen gaan zowel over de onderliggende dynamiek als de structuur van de persoonlijkheid. Hierbij wordt gerefereerd aan verschillende theorieën over menselijk gedrag en beleven. Het gaat niet alleen over het in kaart brengen van de manifeste symptomatologie, maar ook over het beschrijven van de persoonlijkheid en de innerlijke motieven ter verklaring van de betekenis en functie van de manifeste psychopathologie. Theoriegestuurde, integratieve diagnostiek beoogt dan ook schooloverstijgend te zijn. Ongeacht het referentiekader heeft elke behandeling tot doel door de patiënt en/of zijn omgeving gewenste veranderingen in gedrag, beleven en denken te bewerkstelligen. Op basis van de resultaten van dit type diagnostiek kunnen aanbevelingen worden gedaan over de wijze waarop het proces dat moet leiden naar het gewenste behandeldoel bij de specifieke patiënt zo goed mogelijk vormgegeven kan worden. Zo is het van belang dat op deze wijze zowel de behandeling belemmerende als faciliterende factoren in kaart gebracht worden. Dit kan teleurstelling bij patiënt en behandelaar voorkomen. Het uitvoeren van theoriegestuurde integratieve diagnostiek, gebaseerd op het psychodynamisch theoretische referentiekader, betekent niet dat een eventueel daaropvolgende behandeling per se psychodynamisch, dan wel langer durend van aard zou moeten zijn. Het helpt wel de mate van weerstand tegen verandering in te schatten, de focus van de behandeling te richten op het meest essentiële probleem van de patiënt en hypothesen te genereren over de cognitieve kernschema’s en intrapsychische conflicten die aan de klachten ten grondslag liggen. Daarbij kan de therapeut zijn of haar interactiestijl aanpassen aan de mate van krenkbaarheid en type hechtingsstijl van de patiënt. De therapeut kan inschatten of de patiënt gebaat is bij een richtlijngestuurde, klantgerichte behandeling, of een langdurende behandeling nodig heeft, gericht op structurele veranderingen, of vooral steun en psycho-educatie behoeft. Door theoriegestuurde integratieve psychodiagnostiek toe te passen, zeggen de auteurs, kan de therapeut steeds zijn of haar keuze voor en de wijze van toepassing van een in te zetten behandeling verantwoorden, tegenover zichzelf, de patiënt en de samenleving. Is dat niet ook wat zorgverzekeraars en gemeenten uiteindelijk zouden moeten willen weten in plaats van de zorgaanbieder te controleren op droge cijfertjes zonder fundering of bezieling? Verantwoording van daadwerkelijk effectief en efficiënt geboden zorg. Van belang is daarbij, stellen de auteurs, dat de therapeut de bevindingen in begrijpelijke woorden aan de patiënt uitlegt, woorden die aansluiten bij de beleving van de patiënt van zichzelf. Het gaat ten slotte bij een structurele diagnose om een aanduiding over latente kwetsbaarheid. Deze kan wel of niet manifest zijn op het moment van onderzoek en speelt op een bepaalde manier in op de voorliggende psychopathologie. Klachten doen zich voor bovenop genetisch-dynamische en structurele aspecten van de persoonlijkheid. Deze zijn niet onmiddellijk zichtbaar en worden beschreven in meer abstracte en theoretische termen. Het gaat onder andere om cognitieve schema’s, aard en intensiteit van intrapsychische conflicten en afweerprocessen, motieven, hechtingsstijl en gehechtheidsrepresentatie en (combinaties van) basale persoonlijkheidstrekken. Diagnostiek van manifeste symptomatologie tegen de achtergrond van de karakterstructuur is volgens de auteurs te omschrijven als ‘verticale, structurele, idiosyncratische en meerdimensionale diagnostiek’. Het theoretisch uitgangspunt is dat een individu klachten ontwikkelt als de balans tussen draagkracht en draaglast verstoord wordt, waarbij de draagkracht bepaald wordt door individuele, structurele kwetsbaarheidsfactoren in de persoonlijkheid. Als persoon en omgeving goed op elkaar zijn aangepast, kan dit helpen het optreden dan wel verergeren van klachten te voorkomen. In een goed diagnostisch proces wordt zowel de sociale context als het systeem waarbinnen het individu functioneert in kaart gebracht. Hiervoor is ook kennis van systeemtheorieën nodig.

Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek is geschreven voor masterstudenten klinische psychologie, voor clinici-practici, zoals gezondheidszorgpsychologen, klinisch psychologen, psychotherapeuten en psychiaters, en voor allen die daartoe in opleiding zijn. Het is een onmisbaar instructieboek en naslagwerk dat in geen enkele ggz-praktijk of -instelling mag ontbreken en waarop, naar ik mag hopen, diagnostiekprotocollen gebaseerd zijn of worden. Daarnaast hoop ik dat ook de zorgverzekeraar, gemeenten, het Zorginstituut, de Nederlandse Zorgautoriteit (nza) en het ministerie van vws stiekem meelezen en zich rekenschap geven van de inhoud van deze boekrecensie en twee eerdere bijdragen van Snellen aan dit tijdschrift, en dat zij zodoende besluiten de tijd voor diagnostiek per 2023 ruimschoots te vergoeden. De gefuseerde vereniging nip/nvgzp en de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie hebben hiertoe al een verzoek ingediend bij de nza, dat zij goed onderbouwd hebben (https://psynip.nl/nieuws/wijzigingsverzoek-psychodiagnostiek-ingediend-bij-nza/). Hoeveel geld, tijd en moeite zou het schelen als ggz-professionals daadwerkelijk op grond van de inhoud hun werk vorm zouden kunnen geven, zonder tijd te moeten besteden aan de bureaucratie en controlebehoefte van overheden, slechts gecontroleerd door de eigen accountant en beroepsgroep op grond van richtlijnen en professionele standaarden, zoals al gebeurt in kwaliteits- en praktijkvisitaties? Wie kan de sociaaleconomische winst berekenen van de gemeenschappelijke overheadkosten die hiermee worden uitgespaard?