Marie-José van Hoof

Misschien heeft u het zich nog nooit gerealiseerd, maar het vak van een psychotherapeut blijkt er bol van te staan: emergentie. In de psychotherapie gaat het in vele opzichten om emergente fenomenen, zowel van het geobserveerde als vanuit de observator. Een emergent verschijnsel ontstaat door interactie van factoren (ideeën, krachten, golven, objecten) waardoor nieuwe entiteiten (reacties, patronen, objecten, inzichten, systemen) ontstaan die eigenschappen en kenmerken hebben die afwezig zijn bij de samenstellende of onderliggende factoren. Het emergente verschijnsel kenmerkt zich doordat het andere eigenschappen heeft dan de componenten waaruit het is opgebouwd. Zo’n verschijnsel kan duurzaam zijn (bijvoorbeeld een kristal of termietenheuvel) of tijdelijk (bijvoorbeeld een school vissen, het bewustzijn), waarbij het later weer uiteenvalt in zijn componenten. De kenmerken van het emergente verschijnsel hebben uitsluitend betrekking op het geheel en niet op de delen waaruit het is samengesteld: ‘het geheel is méér dan de som der delen’. In een dynamisch proces wordt een emergent verschijnsel vaak zichtbaar als een geordend systeem waar voorheen geen structuur te vinden was (bijvoorbeeld kristallisatie of een biologisch groeiproces). Die emergente structuur wordt gekenmerkt door een lagere entropie, dat wil zeggen: minder wanorde. Dynamieken die hiertoe behoren, zijn bijvoorbeeld adaptieve systemen, lerende organisaties, en de ontwikkeling van ons brein van baby tot volwassene. In de systeemtheorie komt emergentie frequent voor. Als het systeem afwijkend gedrag van onderdelen kan opvangen (homeostase), spreekt men van een adaptief (of lerend) systeem. Als de tolerantiegrens echter wordt overschreden, dan raakt het systeem uit evenwicht – het kan zelfs geheel uiteenvallen – en er ontstaat een nieuwe situatie waarin nieuwe, emergente systemen een rol kunnen spelen, die elk voor zich weer een andere verklaringstheorie vereisen.

Welke emergente fenomenen doen zich voor in de psychotherapie? Volgens bovenstaande systematiek vallen alle zintuiglijke ervaringen hieronder, evenals het bewustzijn, neurale netwerken, het metabolisme en levendeceldynamica, alles wat massa, ruimte en tijd inneemt en bijvoorbeeld theorieën. In de psychotherapie zijn wij voortdurend bezig de som meer dan het geheel der delen te laten zijn. Door iemand zich bijvoorbeeld meer gewaar te laten worden van lichamelijke sensaties bij bepaalde emoties, kan men iemands bewustzijn van zichzelf vergroten en daarmee veranderingen bewerkstelligen die zich vastzetten in neurale netwerken en epigenetica die op hun beurt weer de sociaal-emotionele ontwikkeling beïnvloeden en de persoonlijkheid laten groeien. Psychotherapie kan de paniek en wanorde doen afnemen door meer overzicht, controle en emotieregulatie te bewerkstelligen. Systeemtherapie kan in gezinnen de rust doen wederkeren door gezinsleden circulair te bevragen, hun wensen beter op elkaar af te laten stemmen, emoties te laten benoemen en gedragingen te kaderen, zodat zij zich als geheel anders gaan gedragen.

In dit nummer van het Tijdschrift worden in alle bijdragen subjectief emergente fenomenen beschreven in relatie tot de persoonlijkheid, het bewustzijn en het persoonlijk functioneren in interactie met de patiënt, de therapeut zelf en interpretatie van concepten. Aan de lezer de uitdaging om te pogen deze emergente fenomenen uit de bijdragen te destilleren.

Moniek Thunnissen, Alike Machielsen-Visser en Guido Machielsen beschrijven de transactionele analyse (ta), een ondergesneeuwde theorie die zijn waarde bewezen heeft in kortdurende klinische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Binnen de psychotherapie worden de laatste jaren vaker de algemeen werkzame factoren benadrukt. De therapeutische relatie is er één van en heeft ook in de ta een plek verworven. In de ta bestaat een aantal kernconcepten en stromingen die in dit artikel worden toegelicht vanuit een historische context. Lees meer over de kernconcepten, zoals het behandelcontract, egotoestanden, het script, transacties, psychologisch spel met als prototype de dramadriehoek, strooks en levensposities, en vroege boodschappen in de vorm van ballonnen en bakstenen.

Janie van Dijk, Anna Bartak en Paul Wijts lichten in het tweede artikel nut en noodzaak van leertherapie toe. De auteurs betogen dat, bij ontbreken van wetenschappelijke bewijzen door methodologische problemen, naast de focus op wetenschappelijke evidentie ook klinische expertise en expert-consensus in beschouwing moeten worden genomen om nut en noodzaak te beoordelen. De kwaliteit van de therapeutische relatie en de persoon van de therapeut zijn belangrijk voor een gunstig behandelverloop. (Leer)therapie draagt bij aan de ontwikkeling van persoonlijke kwaliteiten van de therapeut, waaronder zelfvertrouwen, empathie, vermogen zichzelf te bevragen, besef van eigen kwetsbaarheden en tegenoverdrachtsgevoelens, en afstemming op de patiënt. Grensoverschrijdingen of uitputting kunnen mogelijk worden voorkomen doordat een therapeut eerder hulp zoekt na een ervaring met leertherapie. De auteurs pleiten dan ook voor het behoud van leertherapie als een onmisbare veilige ruimte in een uitdagende en competentiegerichte opleiding.

In het derde artikel beschrijft Frederik Boven het klassieke autisme vanuit holistisch en historisch perspectief. Eind jaren 30 van de vorige eeuw beschreven de kinderartsen Leo Kanner vanuit Baltimore en Hans Asperger vanuit Wenen elk – los van elkaar – op basis van hun klinische ervaringen het klassiek autisme als een emotionele in plaats van een cognitieve stoornis vanuit gedragingen, persoonlijkheid en ontwikkeling. Voor Kanner was de therapeut de belangrijkste factor in de psychotherapie. Asperger wees de kindfactor ‘autistische psychopathie’, een persoonlijkheidsstoornis ten gevolge van de verstoorde ontwikkeling, aan als focus van therapie. Kanners ideeën hebben een groter bereik gekregen en zijn daarmee ook invloedrijker geworden dan die van Asperger. De invloed van Asperger maakt dat de autismespectrumstoornis aangemerkt is als een neurologische ontwikkelingsstoornis.

Peter Daansen beschrijft in zijn column zijn ervaringen met online versus face-to-facebehandeling op een komisch-feitelijke wijze, reflecteert ondertussen op diverse aspecten ervan en nuanceert daarmee het gebruikelijke geluid hieromtrent.

De recensie door de schrijver van deze inleiding van het door Eurelings-Bontekoe en Snellen (2022) geschreven boek Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek bleek een ware uitdaging gezien de veelheid aan klinisch-wetenschappelijk relevante informatie. Wat naar voren komt, is dat de auteurs er goed in geslaagd zijn orde te scheppen in de chaos van de dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek door zowel hun overwegingen, benadering, theoretisch kader als onderverdeling van diagnostische instrumenten systematisch voor het voetlicht te brengen. Mocht dit model bredere toepassing vinden in de ggz, dan zouden meer mensen efficiënt en effectief geholpen kunnen worden, betogen zij. Voor een nadere toelichting verwijs ik graag naar de recente artikelen van Snellen (2022a; 2022b) in de nummers 2 en 3 van deze jaargang van dit tijdschrift.

Jan Willem van Staveren heeft een verslag geschreven van het PePs-afscheidssymposium ‘Bewustzijn en persoonlijkheid, uitzicht op inzicht’. Een terugblik op 20 jaar Psychiater expertgroep Persoonlijkheidsstoornissen (PePs). Hamvraag van de dag was wat het bewustzijn is, hoe brein en mind zich tot elkaar verhouden en hoe dit de praktijk van behandeling van persoonlijkheidsstoornissen kan informeren vanuit psychodynamisch en psychobiologisch perspectief. De sprekers spraken over de vermeende existentiële crisis waarin wij ons bevinden, de borderline-persoonlijkheidsorganisatie van een derde van de wereldpopulatie, recente inzichten over taal en geheugen vanuit neuro-imaging. Zouden persoonlijkheid en bewustzijn dan een emergente resultante zijn van een multinetwerkmodel? vraagt een spreker zich af met een voorbeeld van groepspsychotherapie. Ook neurofysiologie, anatomie en functieleer passeerden de revue. De vrije wil werd onder de loep genomen. Vanuit evolutionair perspectief werd het concept bewustzijn besproken als de mogelijke resultante van magnetische velden waarvan de neuronen meer of minder synchroon vuren (cemi-field). De discussie eindigde in een onbeslechte strijd tussen het materialisme en Cartesiaans dualisme. Er valt nog veel te onderzoeken. Interessant in dit opzicht is dat er jaarlijks een PePs-aanmoedigingsprijs zal worden uitgereikt ten behoeve van kennisbevordering van persoonlijkheidsstoornissen.

Vervolgens een uitgebreid verslag van de hand van Sanne Frederiks van een online meet-the-expertbijeenkomst over levensbeëindiging op verzoek in de ggz. Drie experts lieten hun licht schijnen over de literatuur en hun eigen ervaringen als psychiater of klinisch psycholoog-psychotherapeut met een verzoek tot euthanasie dan wel hulp bij zelfdoding. Vanuit historische context beantwoordden zij vragen en gaven nadere informatie over de gangbare praktijk en cijfers omtrent euthanasie. De vijf fasen van een euthanasieprocedure werden besproken, evenals het model van Carlo Leget voor verkrijging van innerlijke ruimte en vervolgens de zes zorgvuldigheidscriteria van de Wet Toetsing Levensbeëindiging (wtl).

Tot slot nog twee Signalementen: ondergetekende schreef een signalement van het Co-Constructive Patient Simulation (ccps)-model zoals verwoord in het onlangs verdedigde proefschrift Making it real. From telling to showing, sharing and doing in psychiatric education van Andrés Martin. Uit eigen ervaring kan ik de toepassing ervan van harte aanbevelen voor de opleiding tot gz-psycholoog, psycholoog-specialist, arts of (kinder- en jeugd)psychiater van de toekomst. Zeker als het gaat om het verwerven van psychotherapeutische vaardigheden. U bent bij deze van harte uitgenodigd een bijdrage te leveren aan dit collectief subjectief emergent verschijnsel.

Het tweede Signalement van de hand van Maud Schaepkens betreft het boek De schatkist van de therapeut, oefeningen en strategieën voor de praktijk geschreven door Monica Gundrum en Nele Stinckens. Het bevat een keur aan door ervaren therapeuten aanbevolen therapeutische doe-, denk- en belevingsopdrachten, interactieoefeningen, lichaamsgerichte interventies en existentiële methodieken alsook uiteenlopende werkvormen, zoals teken- en schrijfoefeningen en bewegingsopdrachten.

Laat u verrassen door de diverse invalshoeken en nieuwe inzichten die bovenstaande bijdragen u opleveren voor uw professionele handelen. En bedenk hoe oneindig veel mogelijkheden er voor deze emergente verschijnselen zijn.

Literatuur

Snellen, W. (2022a). De meerwaarde van de theoriegestuurde psychodiagnostiek in de klinische praktijk, deel 1. Inleiding in de benaderingswijze. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 126-144.

Snellen, W. (2022b). De meerwaarde van de theoriegestuurde psychodiagnostiek in de klinische praktijk, deel 2. Tijdschrift voor Psychotherapie, 48, 201-226.