Erik Rozing

Inleiding

Psychiater en schrijver Erik Rozing beschrijft zijn bespiegelingen op de kwestie nabijheid en afstand in de behandelrelatie. In zijn opleiding deed hij ervaring op met talloze verschillende vormen van therapeutische relaties. De abstinente benadering van de psychoanalyse paste hem niet, maar een zekere mate van afstand was geboden. Zijn rol als schrijver gaf hem de vrijheid het thema uit te werken.

Hoe ver, hoe dichtbij

De eerste patiënte die ik zag voor wekelijks psychoanalytische psychotherapie was een jonge vrouw van ongeveer mijn leeftijd. Ik sprak haar aan met ‘u’ en lette er tijdens de therapie steeds goed op dat ik niets zei dat van het therapeutisch proces kon afleiden, waakte ervoor het gesprek in een bepaalde richting te sturen en maakte tijdens het gesprek aantekeningen waarbij ik de afweermechanismen probeerde te benoemen. Ik vertelde in die gesprekken zeker niets over mijzelf, en als ik wat zei, waren dat explorerende vragen, gevoelsreflecties of een enkele voorzichtige duiding. Voordat er tien sessies voorbij waren, liet de patiënte me weten dat ze de therapie wilde stoppen zonder dat ze daar een duidelijke reden voor gaf, maar in ieder geval niet dat ze van haar klachten af was. Destijds begreep ik er weinig van. Ik hield me immers aan de voorschriften van de psychiater/psychoanalyticus die mij superviseerde. Met haar deelde ik mijn aantekeningen en opnames in de supervisiebijeenkomsten en ze gaf me op geen enkel moment aanleiding te denken dat ik iets niet goed deed. Later begreep ik natuurlijk wel dat deze patiënte de therapie beëindigde. Het moet een bijzonder vreemde ervaring zijn geweest om tegenover zo’n zwijgzame jonge dokter te zitten die steeds formeel en afstandelijk bleef, en daarmee eigenlijk niet echt contact maakte.

Tegelijkertijd werkte ik op de open-opnameafdeling voor psychose en persoonlijk­heidsstoornissen. Daar nam ik elke week deel aan een patient-staff meeting waarbij ik met een groep patiënten al koffiedrinkend het reilen en zeilen van de afdeling besprak in het bijzijn van de afdelingspsychiater. Zij was geen psychoanalyticus en stelde zich veel minder formeel op in de omgang met haar patiënten. Op een middag dat het mooi weer was en flink waaide, reden we op haar initiatief met wat patiënten van de open-opnameafdeling vanuit Oegstgeest naar het strand van Katwijk. Ze had een grote bestuurbare vlieger mee en de patiënten die dat wilden, konden daarmee vliegeren. Er stond een harde aanlandige wind, wat het nog wel een spannende activiteit maakte, aangezien sommige patiënten de vlieger niet onder controle kregen, maar ook niet loslieten, en ik er zo hard mogelijk achteraan rende om te voorkomen dat ze de strandhuisjes bereikten of het prikkeldraad daarachter. Op de terugweg stopten we nog even bij haar huis voor wat frisdrank en ze bestelde ook voor iedereen pizza, waarna we uiteindelijk weer eindigden bij de opnameafdeling. Ik reed naar huis en was onder de indruk van deze psychiater en haar vriendelijke, gastvrije en creatieve omgang met de patiënten. Het contrast was groot met de andere psychiaters, die onder geen enkele omstandigheid een patiënt in hun auto zouden vervoeren en bij wie de creativiteit met name lag in het bedenken van wat er allemaal mis kon gaan: “Wat als de patiënt zich op de snelweg uit de auto werpt?” Standaard gevolgd door de vraag die vrijwel alles onmogelijk maakte: “Wie is er dan verantwoordelijk?”

Dezelfde psychiater vroeg mij ook of ik mee wilde met het afdelingsuitje voor de open afdeling en de deeltijdpatiënten. Zelf kon zij er die dag helaas niet bij zijn, maar het zou erg leuk zijn voor de patiënten als het door kon gaan. Dat ik een rijbewijs had en ook wel eens een verhuisbusje had bestuurd, maakte mij de aangewezen persoon om plaats te nemen achter het stuur van de gehuurde Mercedes Sprinter. Samen met twee verpleegkundigen en zeven patiënten reed ik naar pretpark Walibi. Vooraf maakte ik me zorgen over hoe ik mij als arts bij dit uitje verhield tot de patiënten en wat ik moest doen als er iemand in crisis zou raken. Voor de verpleegkundigen was het een jaarlijks terugkerend gebeuren en hun ervaring was dat de meeste problemen wel beheersbaar waren, zolang er maar genoeg gevulde koeken waren. Mijn zorgen over de rol als arts naar de patiënten, zeker buiten het psychiatrisch ziekenhuis, namen aanzienlijk af nadat ik met alle patiënten en de verpleegkundigen een rondje had doorstaan in de achtbaan, en toen we drijfnat uit de wildwaterbaan stapten, geloof ik dat het me zelfs lukte om een beetje te ontspannen.

Het contrast was groot tussen de stijve psychoanalytische therapiegesprekken en het losse, informele afdelingsklimaat. In het eerste geval voelde ik veel meer afstand naar de patiënt en in het tweede verliep het contact met de patiënten natuurlijker, maar dreigde er soms ook een soort rolvervaging. In beide gevallen ging het om afstand en nabijheid in de therapeutische relatie en moest ik ontdekken hoe ik mijzelf hiertoe verhield, als arts en psychiater in opleiding, maar ook als mens. In het opleidingscurriculum vond ik weinig aanknopingspunten en ook onderling was er tussen de verschillende psychiaters weinig overeenkomst in benadering te vinden, die zelfs al totaal verschilde bij het allereerste contact met een patiënt. Zo droeg de ene psychiater altijd een pak en stelde zich voor als dokter H, en vond het passend dat ik mij ook zo voorstelde want “je bént toch een dokter?” Daarna werd ik gesuperviseerd door een andere psychiater die onveranderlijk gekleed ging in een versleten spijkerbroek en een slobbertrui. Nadat ik me in zijn bijzijn als dokter had voorgesteld, waarbij ik alleen mijn achternaam noemde, wat me bepaald niet natuurlijk afging, richtte hij zich met een lach en een goedgehumeurd, of geamuseerd, brommen tot de patiënt en noemde enkel zijn voornaam, waarna hij onderuitgezakt op een stoel ging zitten alsof we ergens aan het loungen waren.

Ik zocht ook buiten de relevante vakliteratuur naar aanwijzingen over hoe anderen hiermee omgingen. Zo belicht psychiater en schrijver Samuel Shem het belang van die therapeutische relatie in zijn roman Mount Misery. De hoofdpersoon Roy Basch krijgt als psychiater in opleiding van een ervarener collega het advies niet altijd meteen het probleem van de patiënt proberen op te lossen, maar er gewoon te zijn; “Don’t just do something, stand there!” Hij leert dat pas als hij een ‘click’ ervaart met zijn patiënt hij deze echt kan helpen. Het voelen van de ‘click’ is natuurlijk inmiddels een wat clichématige omschrijving die in allerlei situaties kan worden ervaren, maar specifiek binnen de therapeutische relatie merkte ik het belang van deze ervaring; als ik me niet verbonden voelde met een patiënt, dan sloeg de behandeling vaak niet aan. Het ging er niet eens zozeer om of ik empathie voel voor een patiënt, interesse of nieuwsgierigheid was ook voldoende. Uit onderzoek is ook wel bekend dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie een belangrijke voorspeller is van de uitkomst van de therapie. Uiteraard speelt de patiënt bij de vorming van die therapeutische alliantie een grote rol. Onderzoek heeft ook aangetoond dat vijandigheid als eigenschap van een patiënt een belangrijke voorspeller is voor het afbreken van de therapie. Ook vanuit de therapeut kan vijandigheid de vorming van een succesvolle alliantie ondermijnen. Dit kan bijvoorbeeld de behandeling van narcistische patiënten compliceren, doordat het afwisselende idealiseren en devalueren bij de therapeut vaak tot een al dan niet bewuste vijandigheid leidt.

Als je erop let, zie je dat het thema zich niet beperkt tot de therapeutische relatie. Ook een schrijver is gebaat bij de vorming van een alliantie tussen hem, of in het verlengde van de schrijver de personages in zijn roman, en de lezer. Als een personage kleurloos is en de lezer zich niet kan verbinden met zijn pijn en zijn gevecht voor wat hij wil bereiken, zal hij eerder geneigd zijn om het boek weg te leggen. En als de belangrijkste personages uitgesproken afstotelijke eigenschappen hebben, of zelfs antisociaal zijn, zoals een moordenaar of een pedoseksueel, dan is het des te meer een bijzondere prestatie als de schrijver de lezer zo weet te intrigeren dat hij zich toch met deze personages wil verbinden. Dit geldt bijvoorbeeld voor Patricia Highsmith (Strangers on a train, Deep water) of Vladimir Nabokov (Lolita) die de lezer verleiden om zich het lot aan te trekken van de antisociale hoofdpersonen door los van de stilistische elementen gebruik te maken van de charme van het personage, de humor en de fascinatie voor zijn duistere kanten – elementen die ons ook kunnen helpen bij het bouwen van een werkrelatie met een antisociale patiënt.

Wie is de patiënt?

De relatie tussen behandelaar en patiënt is per definitie ongelijkwaardig en daarin schuilt het gevaar dat de behandelaar bewust of onbewust misbruik maakt van de afhankelijkheid van de patiënt. Ik doel hierbij niet alleen op de excessen die we teruglezen in de uitspraken van het tuchtcollege, maar ook op het gegeven dat de patiënt aanvoelt welke rol hij moet innemen om het de behandelaar naar de zin te maken. Sommige patiënten zijn als kind geparentificeerd en zullen vanuit hun ontwikkeling de neiging hebben om het de therapeut naar de zin te maken. Niets menselijks is een therapeut vreemd en soms heeft hij behoefte aan bevestiging, omdat hij onzeker is, of in opleiding, en daar voorziet de patiënt dan in. Soms is de therapeut zelf depressief en neemt de patiënt het op zich om hem op te vrolijken. Of is zijn relatie kortgeleden beëindigd en hij vraagt zich af of hij wel aantrekkelijk is als partner. Dan kan de patiënt dit aanvoelen en met hem flirten, mogelijk vanuit de eigen behoefte aan externe bevestiging bij een slecht zelfbeeld. Niet alleen compliceert dit de behandeling, het geeft vaak aanleiding tot grensoverschrijdende contacten, die afbreuk doen aan de therapie en schadelijk kunnen zijn voor de patiënt. De kunst is uiteraard om een goede werkrelatie op te bouwen met een positieve overdracht, zonder dat de gevoelens tussen therapeut en patiënt zo heftig worden dat dit ten koste gaat van de therapie, of zelfs leidt tot het afbreken van de behandeling, met alle mogelijke complicaties van dien.

Tijdens de opleiding, maar ook daarna, wordt er in het algemeen weinig gesproken over de subjectieve beleving, zoals aantrekking of afkeer, binnen de therapeut-patiëntrelatie. Emoties die in de behandeling ontstaan, worden vaak geduid als overdracht en tegenoverdracht, fenomenen die natuurlijk een belangrijke rol spelen, maar die ten onrechte suggereren dat de gevoelens die in de behandeling ontstaan uit het verleden stammen, gevoelens die op een onbewust niveau eigenlijk voor iemand anders bestemd zouden zijn, en die er in het geval van de therapeut op wijzen dat hij nog niet klaar is met zijn eigen analyse, en dat er, met andere woorden, nog iets aan hem mankeert.

In mijn ervaring blinken vooral psychoanalytici uit in dit objectiveren van gevoelens, wat samengaat met een afstandelijke houding in de behandelrelatie. Bijzonder is dat Freud zich aanvankelijk helemaal niet zo afstandelijk gedroeg. Hij had veel jonge vrouwen in behandeling en in zijn gevalsbeschrijvingen vraagt hij bijvoorbeeld een jonge vrouw die stottert en allerlei tics heeft om haar twee jonge kinderen bij gouvernantes onder te brengen en zichzelf in een verzorgingshuis te laten opnemen, zodat hij haar daar kon bezoeken om haar tweemaal daags te masseren en hypnotiseren. Hij masseerde het hele lichaam van een patiënte en hield haar hoofd tussen zijn handen bij de hypnose of de vrije associatie en streelde dan over de oogleden van de patiënt om allerlei andere suggesties meer kracht bij te zetten. Opmerkelijk is ook Freuds verleidingstheorie, waarbij hij niet geloofde dat het om echt gebeurde trauma’s ging als een patiënte sprak over vroegkinderlijke incestervaringen, maar dit zag als een poging van de patiënte om hem te verleiden. Je zou bijna denken dat er hier sprake is van projectie zeker als je ook in Freuds geschriften leest dat de hele opzet van de therapie eruit bestond de patiënte verliefd te laten worden op haar therapeut: “He [the therapist] has evoked the love by instituting analytic treatment in order to cure the neurosis. For him, it is an unavoidable consequence of a medical situation, like the exposure of a patient’s body or the imparting of a vital secret.”

Zorgelijk voor Freud was dat de goede naam van de psychoanalyse in het geding dreigde te komen door de grensoverschrijdende contacten van zijn discipelen, bijvoorbeeld Carl Jung, die romantische relaties onderhield met (ex-)patiënten (Sabine Spielrein en Toni Wolff), of door Sándor Ferenczi, die zijn patiënten alsnog de gemiste moederliefde poogde te geven door ze te omhelzen en te kussen, of Ernest Jones die met zijn patiënte trouwde – en door een andere patiënte gechanteerd werd zodat zij zweeg over seksueel contact tijdens de therapie.

Freud kwam met het advies van abstinentie, een verwijzing naar verschillende technische aanbevelingen voor de therapie, waarbij hij niet alleen bedoelde dat de therapeut geen seksueel contact had met de patiënte. Het advies gold voor de algemene houding ten aanzien van alle overdrachtsverlangens; “…a fundamental principle that the patient’s need and longing should be allowed to persist in her, in order that they may serve as forces impelling her to do work and to make changes.”

Dit advies werd door zijn discipelen al snel tot een algemene regel gemaakt die nogal rigide werd toegepast, en later werd omschreven als neutraliteit, iets waar Freud zelf nooit over had gesproken. Deze neutraliteit en de meer technische benadering van de psychoanalyse resulteert in een maximale afstandelijkheid als de patiënt en de therapeut elkaar niet meer zien, omdat de patiënt op zijn rug ligt en de therapeut een het hoofdeinde zit en vrijwel niets meer zegt; waarbij dit theoretisch nog kan dienen als de opstelling die ervoor zorgt dat de therapeut niet meer afleidt van de therapie, of dat hij als een soort van blanco scherm kan dienen waarop de patiënt van alles kan projecteren en er een overdrachtsneurose kan ontstaan. In de praktijk is dit natuurlijk een aanzienlijke hindernis bij de vorming van een therapeutische alliantie. Een dergelijk benadering – zo mocht ik dat zelf ook ervaren tijdens mijn leertherapie – maakt een behandeling al snel tot een nogal cerebrale aangelegenheid. De emotionele wederkerigheid is beperkt, waardoor de patiënt er ook niet toe aangezet wordt om de gevoelens die hij niet goed verdraagt naar zijn therapeut te uiten. Wat er in deze setting met name gedijt is vermijding, in elke vorm, zowel bij de patiënt als de therapeut.

Veel therapeuten zijn, net als hun patiënten, overgevoelige, angstige mensen met een neurotische inslag, en dat is, in zekere zin, iets goeds. Hierdoor is het voor hen makkelijker zich in de patiënt te verplaatsen. Mensen die daarentegen laag scoren op neuroticisme, hoog op novelty seeking en bovenal een fraaie carrière nastreven, zijn vaak minder goed in staat om zich een voorstelling te maken van de belevingswereld van een angstige patiënt. Maar vermijding in de vorm van afstandelijkheid is een valkuil voor de angstige therapeut. Voordelen van niet te dichtbij komen zijn dat je minder geïdealiseerd wordt, en dus ook minder gedevalueerd kan worden, en dat ook andere overdrachtsgevoelens minder heftig zijn. Maar het is een schijnveiligheid, juist omdat het belemmerend werkt bij de vorming van een therapeutische alliantie. En het is juist die alliantie die beschermend werkt tegen therapie-uitval van de patiënt, tegen het falen van de therapie en soms zelfs tegen suïcide.

Terugkijkend op mijn eigen angst en onzekerheid als jonge dokter besef ik dat dit zeker bijdroeg aan de afstand die ik schepte in het contact, en die ik rationaliseerde als voortkomend uit het streven naar objectiviteit, standaardisering, doelgerichte interventies en evidencebased behandelen. Aanvankelijk meende ik dat objectiviteit gediend was bij afstandelijkheid, en natuurlijk kan enige gereserveerdheid soms nodig zijn om te voorkomen dat de patiënt te dichtbij komt, maar uiteindelijk begreep ik dat afstandelijkheid geen voorwaarde is voor objectiviteit. Ik merkte dat er vanuit de patiënt juist behoefte was aan nabijheid en geborgenheid, wat misschien wel belangrijker voorwaarden zijn bij de verheldering van de klachten en het werkelijk begrijpen van de patiënt dan het innemen van een zo neutraal mogelijke houding.

Dit thema van afstand en nabijheid diende voor mij als inspiratie bij het schrijven van de roman De psychiater en het meisje. Het was in zekere zin een uitwerking van mijn worsteling met de complexe verhouding tussen afstand en nabijheid, objectiviteit en subjectiviteit, en onderliggend de vraag hoe je een hechte behandelrelatie kunt ontwikkelen zonder dat al te hevige gevoelens vanuit de therapeut of de patiënt de behandeling ondermijnen.

Misschien is het ook een vorm van beroepsdeformatie dat ik mijn patiënten soms als personages zie, maar mijn ervaring is toch dat interesse en belangstelling naar onze patiënten vaak resulteert in een sterke therapeutische alliantie met een gunstig effect op de behandeluitkomsten. Uiteraard zitten er maar weinig te wachten op een rol in de roman van hun behandelaar, maar ik geloof wel dat elke patiënt graag gezien wordt als een bijzonder personage.