Rianne Kloppenburg

Dit boek is geschreven door schrijfsters met veel expertise met de behandeling van complex trauma. Baljon is klinisch psycholoog en psychotherapeut met een eigen praktijk. In het verleden werkte ze bij het Top Referent Traumacentrum van ggz Drenthe, waar Geuzinge nu nog werkzaam is als gz-psycholoog en psychotherapeut. Beiden zijn tevens leertherapeut en supervisor voor de nvp en het TPeP. Ze richten zich op collega-behandelaars die interesse hebben in het werken met cliënten met ernstige vroegkinderlijke traumatisering. Het boek onderscheidt zich van andere boeken doordat het de kennis van interpersoonlijke neurobiologie, trauma en daders uit de forensische psychiatrie verbindt met het werken met slachtoffers.

Met dit boek hopen de schrijfsters behandelaren van trauma meer inzicht te geven in de complexe mechanismen die achter deze problematiek schuil gaan, zodat cliënten nog beter begrepen en geholpen kunnen worden.

Het boek bestaat uit dertien inhoudelijke hoofdstukken en een inleiding met de motivering voor dit boek en een overzicht van wat er in de komende hoofdstukken aan de orde komt. In de inleiding wordt beschreven dat er binnen het postmasteronderwijs behoefte was aan een goed leesbaar boek dat gedesorganiseerde gehechtheid met complexe dader- en slachtofferaspecten integreert. Hoofdstuk 1 bespreekt de gevolgen van trauma en de bijbehorende psychiatrische stoornissen. Het hoofdstuk beschrijft kort hoe een gefaseerde traumabehandeling er uit ziet. In hoofdstuk 2 en 3 worden de onderwerpen hechting, gedesorganiseerde gehechtheid, mentalisatie en emotieregulatie behandeld. Hoofdstuk 4 gaat in op de ontwikkeling van het zelf en op het narratieve vermogen. Vervolgens wordt in hoofdstuk 5 besproken hoe gedesorganiseerde gehechtheid in de therapeutische relatie actief wordt en in hoofdstuk 6 komen technieken voor traumaverwerking aan de orde zoals narratieve expressie, emdr, imaginaire exposure en het vertellen van het verhaal. Hoofdstuk 7 gaat over daders die zelf ook slachtoffer zijn en over de vermenging van dader- en slachtofferaspecten binnen de behandeling. In hoofdstuk 8 wordt destructief gedrag verder uitgediept en wordt het omgaan met innerlijke opgekropte agressie richting de daders besproken.

Een mooi voorbeeld van het combineren van neurologische kennis met traumabehandeling komt naar voren bij het thema automutilatie. Bij traumaproblematiek is automutilatie vaak een schreeuw om hulp of een manier om zeer heftige emoties die (nog) niet op een andere manier ontladen en gereguleerd kunnen worden, af te laten vloeien. Het benedenbrein, bestaande uit hersenstam en limbisch systeem, is verantwoordelijk voor reflexen, impulsen, basale lichaamsfuncties en primaire emoties. Het bovenbrein (de prefontale cortex) heeft een belangrijke taak bij complexe cognitieve functies. In het meest ideale geval werken deze twee systemen samen: ze voeren elk hun eigen taak uit terwijl ze toch met elkaar verbonden zijn. Bij trauma schiet de integratie van boven- en benedenbrein tekort, er is een gebrek aan mentaliserend en verbaliserend vermogen en aan kennis en vaardigheden om op een adequate manier met heftige emoties om te gaan. Door dit gedrag te heretiketteren en het accent te leggen op het aanleren van autoregulatie kan dit gedrag doorbroken worden.

Behandeling met behulp van pmt krijgt aandacht in hoofdstuk 9. In hoofdstuk 10 wordt beeldende expressie in traumatherapie behandeld. Beide hoofdstukken bevatten voorbeelden waarin de traumadynamiek inzichtelijk wordt. Hoofdstuk 11 gaat in op de persoonlijke ontwikkeling van de cliënt door de fasen heen, van slachtoffer naar autonome volwassene. Tevens komt het concept van posttraumatische groei aan de orde. In hoofdstuk 12 wordt besproken hoe de therapeutische relatie zorgvuldig kan worden beëindigd, en ten slotte gaat hoofdstuk 13 in op het thema zelfzorg van de therapeut.

De beschrijving van woede en destructief gedrag als uitingsvorm bij gedesorganiseerde gehechtheid sluit mijns inziens aan bij het gedachtengoed van Nagy (Van den Eerenbeemt & Van Heusden, 2006) over destructief recht. Wanneer je ouders je ten eerste niet kunnen geven wat je nodig hebt en je bovendien langdurig en herhaaldelijk op meerdere wijzen beschadigen, ontstaat er ‘destructief recht’. Omdat de woede niet geuit kan worden naar de ouders, slaat de woede óf naar binnen (vaak bij vrouwen) of de boosheid wordt geëxternaliseerd en men reageert zich af op anderen (vaak bij mannen). Vanuit het standpunt van de dramadriehoek gezien, kan men niet makkelijk ontsnappen aan de beperkte dynamiek. De auteurs beschrijven echter ook hoe dat wel kan: door te leren mentaliseren en de eigen emoties te leren reguleren, kan men met behulp van een therapeut boven de primaire dynamiek uitstijgen. De therapeut heeft hierbij een voorbeeldfunctie.

In hoofdstuk 7 over behandeling van daders wordt het risico beschreven dat ondraaglijke aspecten van trauma’s ook door de therapeut niet verdragen worden. Omdat dader- en slachtofferaspecten zo verweven zijn geraakt met elkaar, kan het moeilijk zijn voor een therapeut om geconfronteerd te worden met ‘het kwaad’, en om daarbij empathisch te blijven. Wanneer de daderaspecten en het eigen slachtofferschap worden afgesplitst en ontkend, kan de cliënt dit niet integreren en dus niet herstellen. De therapeut moet in staat zijn ‘het kwade’ te bevatten zodat de patiënt dit ook kan leren. Het eigen slachtofferschap wordt door daders vaak ontkend. Ze willen deze pijn niet voelen. Wanneer schaamte niet gementaliseerd wordt, beschadigt deze het zelf en kan het de dader triggeren en aanzetten tot nieuw destructief gedrag. Delictgedrag kan dan ook worden gezien als middel om ondraaglijke gevoelens niet te hoeven voelen. Spiegelen kan worden ingezet om tot zelfreflectie te komen en de aandacht naar de eigen beleving te richten. Hierbij is onvoorwaardelijke empathie tevens een belangrijke randvoorwaarde.

Bij traumaslachtoffers neemt het omgaan met schaamte een belangrijke plaats in binnen de behandeling, zo lezen we in hoofdstuk 8. Als slachtoffer heb je geleerd te zwijgen, de schuld te dragen, vaak ook loyaal te zijn naar de daders. Schaamte komt vaak niet als zodanig naar buiten: veeleer wordt schaamte als agressie of destructie geuit. Deze boosheid vormt een bescherming tegen de ondraaglijke schaamte. De eigen gevoelens en beleving mogen er niet zijn, en omdat er vroeger een gebrek was aan spiegeling is ook niet geleerd hoe hier mee om te gaan. De schrijvers verwoorden echter een effectievere manier om wel met schaamte en emoties om te leren gaan: door narratieve en beeldende expressie wordt de cliënt uitgedaagd om een uitlaatklep te vinden voor deze emoties en bij de eigen beleving te blijven. Wat er is, wordt geaccepteerd als zijnde het eigen verhaal. Vaak is destructief gedrag dan niet langer nodig.

Samengevat vind ik het een boek dat waardevolle inzichten oplevert die geïntegreerd kunnen worden binnen traumabehandeling in zowel de stabilisatie (fase 1) als bij traumaverwerking (fase 2). Wat mijns inziens een belangrijk thema is dat in het boek ontbreekt, is bespreking van fase 3. In fase 3 vindt een verschuiving plaats van de problematiek naar het vervullen van sociale rollen, participatie en inclusie in de samenleving. Wat wel wordt behandeld is hoe cliënten betekenis kunnen geven aan wat er is gebeurd en aan hoe de behandeling kan worden afgerond. Daarnaast zou nog het contact met gelijkgestemden en ervaringsdeskundigen, het actief werken aan persoonlijk herstel, het nemen van eigen regie en werken aan empowerment besproken kunnen worden als belangrijke manieren voor het verhogen van de levenskwaliteit en het verbeteren van het leven voorbij de aandoening. Met name voor cliënten die zo extreem machteloos zijn geweest, zou empowerment een grotere rol in mogen nemen in de behandeling en dat miste ik in het boek. Ik miste daarmee ook een beschrijving van de veranderende rol van de behandelaar in fase 3: het contact wordt minder actief steunend. In plaats daarvan is de therapeut beschikbaar op de achtergrond zodat de cliënt op de behandelaar kan terugvallen als het nog nodig is.

Soms wordt er mijns inziens ook te weinig nuancering aangebracht in het boek: getraumatiseerde mensen kunnen bijvoorbeeld in het heden wél veilig gehecht zijn aan anderen. Vriendschappen kunnen een bron van kracht zijn om de behandeling vol te kunnen houden en om een gezonde identiteit op te bouwen. Ook dit blijft in het boek helaas buiten beschouwing.

literatuur

Eerenbeemt, E.M van den & Heusden, A. van. (2006). Balans in beweging. Ivan Boszormenyi-
Nagy en zijn visie op individuele- en gezinstherapie. Haarlem: De Toorts.

Jonckheere, A.M.(1999). Tussen dader en slachtoffer. Ervaringen met meerzijdige partijdigheid bij het begeleiden van gedetineerden. Metanoia, 18, 25-47.