Lotte Lanser
Ik staar naar mijn computer in gedachten verzonken. Ik denk aan vandaag en dan vooral aan haar. Ik ken dit gevoel van onzekerheid maar al te goed. Dat ik mezelf afvraag of ik het wel goed heb gedaan. Heb ik de suïcidaliteit goed uitgevaagd? Heb ik niet iets over het hoofd gezien? Heb ik een te groot risico genomen door haar te laten gaan? Het was balanceren tussen autonomie geven en het over willen nemen en ik koos voor het eerste. Ik zie haar gezicht nog voor me en hoop zo dat ze aankomende maandag nog leeft. ‘Tot volgende week’, zei ik. ‘Als ik er dan nog ben’ zei ze, en ik liet haar gaan. Met mijn handen op het toetsenbord herinner ik me dat ik moet blijven ademhalen en ik begin aan mijn rapportage. Het onbestemde gevoel blijft nog wel even hangen.
Als trainer in suïcidepreventie weet ik dat veel professionals, zowel binnen als buiten de ggz, kampen met soortgelijke lastige gevoelens. Als het aankomt op omgaan met suïcidaal gedrag kunnen gevoelens van machteloosheid, boosheid of angst bij de therapeut naar boven komen. Het roept van alles op en dat maakt soms krampachtig. We vermijden het onderwerp of we denken misschien dat we gemanipuleerd worden en tegenoverdrachtgevoelens bepalen ons handelen. De inleiding van het boek Behandeling van suïcidaal gedrag in de praktijk van de GGZ onder redactie van Ad Kerkhof en Bert van Luyn spreekt mij dan ook gelijk aan. Deze besluit met: ‘Aandacht voor het terugdringen van suïcide leidt mogelijk tot angst om het fout te doen, niet te doen wat de richtlijnen en de protocollen vragen. Wij hopen echter dat dit boek eraan bijdraagt dat u uw werk met suïcidale patiënten meer ontspannen en met meer zelfvertrouwen kunt doen, zodat al uw aandacht naar hen uit kan gaan’. Ik hoop dat ze hun belofte waar maken en begin te lezen.
Het boek voelt gelijk al prettig aan door de papiersoort en de lay-out. Het bestaat uit drie delen. Het eerste deel heeft als titel ‘Begrippen, cijfers, verklaringen, richtlijnen en systematisch onderzoek’. ‘Droge materie’, dacht ik onmiddellijk, maar gaandeweg het lezen raakte ik steeds enthousiaster. Het bleek informatie die de blik scherpt en helpt bij het omschrijven van de problematiek in de praktijk. Want wat is eigenlijk een suïcide? Iemand die zichzelf bewust uithongert? Of een vrouw die in een psychotische toestand een brandend huis in rent? En een thrill seeker die ‘voor de gein’ gaat spookrijden op de snelweg? Bij het laatste voorbeeld zien we risicovol gedrag bij iemand die weet dat het dodelijk af kan lopen, maar spreken we dan ook van een suïcidepoging of een poging tot moord? En is automutilatie nu wel of geen suïcidaal gedrag? De schrijvers beantwoorden deze vragen. Naast definities worden ook feiten en cijfers over suïcidaal gedrag gepresenteerd. Deze maken mogelijke risicogroepen zichtbaar en helpen je bij het maken van een risicotaxatie. Het boek maakt ook goed duidelijk hoe complex suïcidaal gedrag in elkaar zit en laat zien welke factoren bijdragen aan deze complexiteit. In het eerste deel wordt daarnaast aandacht besteed aan de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag, uitgegeven in 2012. Wanneer je in een instelling werkt met een actief implementatiebeleid voor deze richtlijn zal je misschien niet veel nieuws lezen en zijn deze hoofdstukken meer een fijne samenvatting van kennis die je eerder hebt opgedaan. Heb je nog geen kennis van de richtlijn, dan is het een prettige tekst om snel een goed overzicht te krijgen. Kortom, het eerste gedeelte is een goede aanwinst voor in je boekenkast als naslagwerk en scherpt je klinische blik.
Het tweede gedeelte van het boek richt zich op algemene interventies in de gezondheidszorg, waaronder elektroconvulsietherapie bij suïcidaliteit, suïcidaliteit bij ouderen, preventie van suïcidaliteit bij jongeren en cognitieve gedragstherapie (cgt) bij suïcidaliteit. Voor mij is het niet geheel duidelijk waarom al deze onderwerpen geschaard zijn onder de noemer ‘algemene interventies’. Naar mijn mening had bijvoorbeeld elektroconvulsietherapie ook kunnen passen bij het derde gedeelte van het boek dat gaat over specifieke interventies. Kortom, de indeling van het boek is voor mij niet geheel logisch. Het tweede gedeelte begint met een hoofdstuk over cgt bij suïcidaliteit. Dit hoofdstuk roept een aantal vragen bij me op. Ten eerste wordt de cgt zelf niet uitgebreid besproken maar staat samengevat in een tabel. Veronderstellen de schrijvers dat ik de inhoud van het protocol al ken? Daarna besteedt het hoofdstuk veel aandacht aan eenentwintig uitdagingen die je tegen kan komen in de praktijk waarbij ook eenentwintig oplossingen omschreven staan. De uitdagingen zijn vrij algemeen. Neem bijvoorbeeld uitdaging nummer vijftien: de patiënt kan zich slecht herinneren wat er in de vorige sessie is besproken. Ik vraag me af waarom deze uitdaging specifiek bij de cgt wordt genoemd. Het lijkt mij een algemeen probleem dat voor kan komen bij allerlei soorten therapeutische interventies. Kort gezegd had ik graag meer inhoudelijke informatie over cgt bij suïcidaliteit gekregen. Een ander hoofdstuk, ‘Suïcidaal gedrag bij allochtone patiënten’ gaf mij weer meer aanknopingspunten voor mijn eigen handelen. De schrijvers maken op mooie wijze een verbinding tussen gemeenschaps- en cultuurspecifieke factoren en suïcidaal gedrag waardoor suïcidaliteit bij mensen met een andere culturele achtergrond beter te begrijpen is. Zo grafisch weergegeven hoe aspecten als discriminatie, taboe op hulp zoeken en hoge verwachtingen van de eigen etnische gemeenschap kan leiden tot suïcidaal gedrag. Maar er staan ook goede tips in die voor alle patiënten, ongeacht hun achtergrond, van toepassing zijn. Dat je als hulpverlener bijvoorbeeld geneigd kan zijn om direct zelfbeschadigend gedrag te laten stoppen terwijl het gezamenlijk in rustig tempo toewerken naar het stoppen van dit gedrag veel zinvoller is. Samengevat vind ik het tweede gedeelte zeer geschikt voor een brede doelgroep lezers, zowel binnen als buiten de ggz omdat het veel verschillende onderwerpen behandelt. Voor mij zijn niet alle onderwerpen direct even relevant voor mijn eigen dagelijkse werk maar ik weet zeker dat ik het boek erbij pak als ik bepaalde onderwerpen tegenkom.
Tot slot deel drie met de titel ‘Specifieke interventies in de gezondheidszorg’. Dit deel maakt mij het meest enthousiast omdat het het meest aansluit bij mijn dagelijkse praktijk. Onderwerpen als dialectische gedragstherapie, suïcidaliteit bij autisme en behandeling van suïcidaliteit in een psychiatrische kliniek komen aan bod. Het hoofdstuk ‘Suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen’ spreekt mij aan omdat hier omschreven staat hoe juist de interpersoonlijke problemen, die inherent zijn aan persoonlijkheidsproblematiek, kunnen leiden tot suïcidaal gedrag. Er staat beschreven hoe deze interpersoonlijke problemen negatieve zelf- en objectrepresentaties en negatieve kerncognities kunnen activeren en hoe dit zich verhoudt tot de suïcidaliteit. Ook geeft het een overzicht van risicofactoren die juist voor deze doelgroep relevant zijn en dit helpt je om een goede inschatting van de het suïcidale gedrag te maken. Wat mij verder aanspreek is het onderscheid dat gemaakt wordt tussen je houding als therapeut binnen een psychotherapie en ten tijde van een crisis. Voor het eerste is veel reflectie en geduld nodig, voor het tweede juist snelle actie en direct handelen. In de praktijk zie ik nog wel eens dat het hier mis gaat. Patiënten die nog te weinig stabiel zijn om met geduld en reflectie behandeld te worden, worden bijvoorbeeld al doorverwezen voor psychotherapeutische behandeling. Andersom zie ik ook psychotherapeuten die een weinig actieve houding aannemen wanneer de patiënt zich suïcidaal uit. Nog een positief punt vind ik de omschrijving van de opnamecriteria bij persoonlijkheidsstoornissen. Handig om paraat te hebben bij je onderhandelingen met de kliniek als je je motivatie voor opname goed moet onderbouwen. Wat ik mis in dit hoofdstuk is meer informatie over suïcidaliteit bij persoonlijkheidsstoornissen anders dan de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Hoe bijvoorbeeld om te gaan met suïcidaliteit bij schizotypische persoonlijkheidsproblematiek? Een doelgroep waarbij de interpersoonlijke interacties al snel gekleurd worden door angst en achterdocht en je als therapeut juist als te nabij ervaren kan worden? Een ander hoofdstuk, over dialectische gedragstherapie, vind ik overzichtelijk en informatief. Het geeft een goed beeld van de inhoud van deze specifieke behandeling en zijn mogelijkheden en geeft weer hoe je zelfbeschadigend gedrag kan verminderen. Het hoofdstuk over suïcidaliteit en verslavingen vind ik zeker een mooie aanvulling op de rest van de onderwerpen. Onder de mensen die vanwege suïcide om het leven komen, zijn relatief veel mensen die afhankelijk zijn van middelen. Daarnaast weten we dat het gebruik van middelen, en alcohol in het bijzonder, de impulscontrole doet verlagen en dit is niet wenselijk in het kader van suïcidaal gedrag. Het hoofdstuk beschrijft de ontwikkeling van verslavingsgedrag en suïcidaliteit vanuit een psychodynamisch gezichtspunt. Daarnaast geeft het een uitgebreide beschrijving van de overeenkomsten tussen suïcidaal gedrag en verslavingsgedrag en het een en ander is weergegeven met behulp van verschillende schema’s. De complexiteit wordt hiermee op een duidelijke manier overzichtelijk gemaakt. Voor zowel verslaving als suïcidaliteit heeft het hoofdstuk voorbeelden van het gebruik van terugvalpreventieketens. Deel drie besluit met een hoofdstuk over de zorg voor nabestaanden na een geslaagde suïcide. Juist omdat de impact van een suïcide op nabestaanden vaak groot is en de relatie tussen hulpverleners en de nabestaanden verstoord kan raken, is het goed hier aandacht aan te besteden. Veel verschillende aspecten worden belicht, zoals de opvang van jonge kinderen en het cognitieve gedragsprotocol voor nabestaanden. Omdat de meesten van ons gelukkig niet vaak te maken hebben met een geslaagde suïcide en het contact aangaan met nabestaanden, denk ik dat we op dit gebied wel eens ervaring en kennis missen.
Het hoofdstuk geeft net die tips die je nodig hebt om als professionele hulpverlener de nabestaanden te steunen. Samengevat vind ik deel drie het meest interessante gedeelte van het boek, juist omdat het ingaat op uiteenlopende interventies in de specialistische zorg en daarmee aansluit bij de complexe psychopathologie in de praktijk.
En dan nu de vraag ‘raad ik dit boek aan?’ Het antwoord is ‘ja’. Alhoewel ik de opbouw van het boek niet geheel logisch vind en mij bijvoorbeeld afvraag waarom suïcidaliteit bij ouderen een algemene en suïcidaliteit bij autisme een specifieke interventie is, leest het makkelijk weg en gebruik ik het vaak. Dat eerste gebruikerssporen zijn verschenen en de bladzijden met kriebelige aantekeningen nemen langzaam maar gestaag toe. In de drie maanden dat ik het boek in mijn bezit heb, heb ik het al zeker aan drie collega’s aangeraden en zelfs al een keer uitgeleend. Ik heb het gebruikt voor de supervisies die ik geef en om mijn trainingen in suïcidepreventie voor te bereiden. Kortom, dit boek staat niet ongebruikt in mijn kast. Ten tweede vind ik dat dit boek op toegankelijke wijze de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag vertaalt naar de praktijk. Door de vele onderwerpen en verschillende invalshoeken is het boek geschikt voor een brede doelgroep. Voor zowel hulpverleners in de specialistische zorg als in de basiszorg is dit boek interessant. Tot slot, vind ik dat dit boek bijdraagt aan meer zelfvertrouwen in het omgaan met de suïcidale patiënt zoals de schrijvers ons in het voorwoord toewensen? Kunnen we na het lezen van dit boek met een meer ontspannen houding onze suïcidale patiënten tegemoet treden? Tot op zekere hoogte denk ik van wel. Ik heb hoe dan ook door het lezen meer kennis opgedaan van suïcidaal gedrag. Terwijl ik er echt al wel het één en ander van afwist. Hierdoor weet ik beter hoe te handelen en, inderdaad, mijn zelfvertrouwen neemt daardoor toe. Voor een echte substantiële toename van zelfvertrouwen is naar mijn mening echter meer nodig dan dit boek alleen en dat is: veel gesprekken voeren, regelmatig reflecteren op je eigen handelen en nauw samenwerken met collega’s. Kortom, met dit boek op je bureau ervaring opdoen in de praktijk.
literatuur
Hemert, A.M. van, Kerkhof, A.J.F.M., Keijser, J. de, Verwey, B., e.a. (2012). Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstoom.
