Greta Noordenbos, Zoila van Geest

Samenvatting

Hebben eetstoornispatiënten meer last van zelfkritiek en het horen van innerlijke kritische stemmen dan gezonde mensen zonder eetstoornis? Hangt een lage bmi samen met het horen van innerlijke kritische stemmen? Om deze vragen te beantwoorden is cross-sectioneel onderzoek gedaan bij 130 eetstoornispatiënten en 59 gezonde participanten. Zij vulden een vragenlijst in met de volgende schalen: de Forms of Self-Criticizing/ Attacking and Self-Reassuring Scale, de Psychotic Symptom Rating Scale en de Beliefs About Voices Questionnaire. Mann-Whitney U-tests en anova’s werden uitgevoerd om de hypotheses te testen. De resultaten lieten zien dat eetstoornispatiënten significant meer last hebben van zelfkritiek en het horen van innerlijke kritische stemmen dan de gezonde controlegroep. Eetstoornispatiënten met een lagere bmi hebben meer last van het horen van innerlijke kritische stemmen dan patiënten met een hogere bmi. In de behandeling is meer aandacht gewenst voor vermindering van zelfkritiek en het horen van innerlijke kritische stemmen.

Self-criticism and inner critical voices

In eating disorder patients and a healthy control group

Abstract

The purpose of the current study was to assess whether eating disorder (ed) patients exhibited higher self-criticism and more experiences with hearing a critical inner voice than healthy controls and whether the Body Mass Index (bmi) is related to hearing critical inner voices. A cross-sectional case-control design was used, including 130 ed patients and 59 healthy controls who completed a questionnaire with the Forms of Self-Criticizing/

Attacking and Self-Reassuring Scale, the Psychotic Symptom Rating Scale and The Beliefs About Voices Questionnaire. Mann-Whitney U tests and correlations were used to test the hypothesis. ed patients showed significant higher levels of self-criticism and more often reported hearing inner critical voices, compared to the healthy controls. Patients with a lower bmi reported more often hearing critical inner voices than patients with a higher bmi. It is recommended that in the treatment of eating disorders more attention is paid to reducing self-criticism and overcoming inner critical voices.

Inleiding

Patiënten met anorexia en boulimia nervosa zijn vaak zeer perfectionistisch en kritisch over zichzelf, hun gewicht en hun eetgedrag (Fennig e.a., 2008; Kannan & Levitt, 2013). Zelfkritiek blijkt een sterke voorspeller te zijn voor het ontwikkelen van een eetstoornis. James, Verplanken en Rimes (2015) vonden een significant verband tussen perfectionisme en anorectische en boulimische gedachten.

De meeste eetstoornispatiënten besluiten vrijwillig om te lijnen om af te vallen. Al is zo’n besluit bij het begin dus egosyntoon, bij het ernstiger worden van de eetstoornis krijgen deze patiënten steeds meer last van kritische stemmen die juist als egodystoon ervaren worden (Reid e.a., 2008). In de eerste fase van de eetstoornis worden de stemmen ervaren als positief en helpend bij het afvallen, maar bij voortduring van de eetstoornis worden de stemmen steeds negatiever en dwingender (Williams & Reid, 2012). Deze stemmen dwingen de patiënt om hun voedselinname te beperken en om meer af te vallen (Noordenbos, Aliakbari & Campbell, 2014; Pugh & Waller, 2016). In de ernstige fase van de eetstoornis kan deze stem het hele denken en doen domineren (Rawal e.a., 2009; Williams & Reid, 2012). Naarmate het gewicht lager wordt, krijgt de patiënt meer last van innerlijke kritische stemmen (Tierney & Fox, 2010). Uit recent onderzoek blijkt echter dat niet alleen mensen met anorexia nervosa ervaring hebben met het horen van innerlijke kritische stemmen, maar ook mensen met boulimia nervosa (Broussard, 2005; Nottelman & Thijssen, 2010; Rijkers, 2016).

De meeste onderzoeken naar het horen van kritische stemmen zijn kwalitatief van aard. Daarbij was slechts een klein aantal participanten betrokken en is geen vergelijking gemaakt met een gezonde controlegroep. Daarom hebben wij kwantitatief onderzoek gedaan naar innerlijke kritische stemmen met behulp van gevalideerde vragenlijsten, bij een groot aantal eetstoornispatiënten waarbij hun antwoorden zijn vergeleken met een gezonde controlegroep.

Vraagstelling en hypothesen

Zijn er verschillen aantoonbaar tussen eetstoornispatiënten en gezonde mensen zonder eetstoornis wat betreft zelfkritiek en het horen van innerlijke kritische stemmen? Is er een relatie tussen de bmi en het horen van kritische stemmen?

Hypothesen

1 Eetstoornispatiënten hebben significant meer zelfkritiek dan gezonde mensen zonder eetstoornis.

2 Eetstoornispatiënten hebben significant a) meer ervaring met het horen van innerlijke kritische stemmen, die b) frequenter worden gehoord en c) langer duren waardoor ze
d) meer last hiervan hebben.

3 Eetstoornispatiënten hebben significant hogere scores op de subschalen a) ‘almacht’ (‘omnipotence’) en b) ‘kwaadaardig’ (‘malevolence’) van de bavq-r dan mensen uit een gezonde controlegroep.

4 Eetstoornispatiënten met een bmi lager dan 17,5 ervaren a) een hogere frequentie, b) een langere duur en c) meer last van innerlijke kritische stemmen dan eetstoornispatiënten met een bmi hoger dan 17,5.

Methode

Participanten en procedure

Om eetstoornispatiënten te werven werd aan drie centra voor eetstoornissen gevraagd om vragenlijsten uit te delen aan eetstoornispatiënten die op dat moment in behandeling waren: Emergis in Goes, Amarum in Zutphen en Lentis in Groningen. Na toestemming van de onderzoekscommissies van deze drie instellingen, werden de vragenlijsten met een toelichtende brief en een informed consent toegestuurd aan de behandelcoördinatoren met het verzoek deze uit te delen aan de eetstoornispatiënten. Deze konden geheel vrijwillig en anoniem de vragenlijst invullen en daarna in een gefrankeerde antwoordenvelop naar de onderzoekers terugsturen. Omdat geen onderzoek bekend is betreffende het horen van innerlijke kritische stemmen bij mensen met een eetbuistoornis (binge eating disorders) werden zij niet geïncludeerd in dit onderzoek.

Inclusiecriteria voor deelname aan dit onderzoek waren: a) gediagnostiseerd zijn met anorexia of boulimia nervosa, b) geen psychotische symptomen, c) geen schizofrenie en d) geen hallucinaties. Dit werd gedaan om uit te sluiten dat de stem die gehoord wordt voortkomt uit hallucinaties of delusions. In totaal stuurden 130 eetstoornispatiënten een ingevulde vragenlijst terug: 92 leden aan anorexia nervosa en 38 aan boulimia nervosa. De patiënten waren allemaal vrouwen in de leeftijd van 18 tot 48 jaar met een gemiddelde leeftijd van 25,82 (sd = 8,77). De gemiddelde bmi bedroeg 18,75 (variërend van 11,49 tot 35,08). Medeafhankelijk van de stadia van behandeling zaten de eetstoornispatiënten ten tijde van het onderzoek in verschillende fasen van herstel, variërend van ernstig ziek tot redelijk verbeterd.

Controlegroep

De participanten in de controlegroep werden geworven in het netwerk van studenten van het departement Klinische Psychologie van de Universiteit Leiden. Inclusiecriteria voor de controlegroep waren: vrouwen in de leeftijd van 18 tot 48 jaar die geen diagnose hebben (gehad) van anorexia of boulimia nervosa, schizofrenie of een psychotische stoornis. Deze inclusiecriteria zijn gekozen om een controlegroep te hebben die zoveel mogelijk vergelijkbaar was met de eetstoornisgroep. In totaal werden 59 participanten geïncludeerd in de controlegroep. De gemiddelde leeftijd was 24,42 (sd = 3,76).

Instrumenten

De participanten werd gevraagd om een vragenlijst in te vullen over demografische kenmerken (sekse, leeftijd, opleiding, gewicht en lengte), hun diagnose, het begin van de eetstoornis en de duur hiervan, de aard en de duur van behandeling en de ervaring met het horen van innerlijke kritische stemmen. Verder werd gevraagd om de volgende gevalideerde instrumenten in te vullen: de Eating Disorder Examination Questionnaire (ede-q), de Forms of Self-Criticizing/ Attacking and Self-Reassuring Scale (fscrs) en de Psychotic Symptom Rating Scale (psyrats). Deze schalen worden hieronder nader beschreven.

De Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q)

De ede-q (Fairburn & Beglin, 1994) meet de kenmerken en ernst van de eetstoornis. De Nederlandse versie omvat 28 items over het eetgedrag in de afgelopen 28 dagen, waarop men kan antwoorden met een 0 voor 0 dagen tot een 6 voor alle 28 dagen. Een hoge score op de ede-q wijst op een grotere ernst van de eetstoornis. Uit onderzoek van Aardoom en anderen (2012) blijkt een hoge betrouwbaarheid van de ede-q.

De Forms of Self-Criticizing/ Attacking and Self-Reassuring Scale (FSCRS)

De fscrs is ontwikkeld door Gilbert en anderen (2004) om zelfkritiek te meten. De fscrs bevat 22 items met antwoorden op een vijfpunts Likert-schaal, variërend van 1 (helemaal niet mee eens) tot een 5 (helemaal mee eens). De betrouwbaarheid van de fscrs is hoog. In een onderzoek van Gilbert en anderen (2004) werd een principale-componenten­analyse uitgevoerd resulterend in drie subschalen: ‘inadequate self’, ‘hated self’ en ‘reassuring self’. Onderzoek van Castilho, Pinto- Gouveia en Duarte (2015), laat zien dat de betrouwbaarheid van deze subschalen vrij hoog is. In dit onderzoek werden twee subschalen gebruikt, namelijk: de ‘inadequate self’ en de ‘hated self’ met een interne consistentie
van .96 en .97.

De Psychotic Symptom Rating Scale (PSYRATS)

Participanten die ervaring hadden met het horen van innerlijke kritische stemmen werd gevraagd om de psyrats in te vullen (Drake e.a., 2007). De psyrats meet de ernst van de innerlijke kritische stemmen en de mate waarin men daar last van heeft. Deze schaal is ontwikkeld door Haddock en anderen (1999) en bevat 17 items over stemmenhoren. Deze schaal bestaat uit twee subschalen over ‘auditieve hallucinaties’ en ‘delusions’. Uit onderzoek van Kronmüller en anderen (2011) blijkt dat de psyrats een betrouwbare schaal is. In het huidige onderzoek is alleen gebruikgemaakt van de subschaal ‘auditory hallucinations’, die bestaat uit 11 items over frequentie en de duur van innerlijke kritische stemmen.

De frequentie van het horen van kritische innerlijke stemmen kan variëren (van 0 = nooit tot 5 = heel vaak; en van 1 = een keer per week tot bijna voortdurend) en ook de duur van het horen van kritische innerlijke stemmen kan variëren (van 1 = een paar seconden tot
4 = verscheidene uren).

De Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ-R)

De bavq-r meet de opvattingen over stemmen en de emotionele en gedragsmatige reacties hierop (Chadwick, Lees & Birchwood, 2000). De bavq-r bestaat uit 22 items die beantwoord kunnen worden met behulp van een Likert-schaal (variërend van 1 = niet mee eens tot 4 = helemaal mee eens). De bavq-r bestaat uit vijf subschalen over opvattingen over innerlijke stemmen: ‘malevolence’ (6 items), ‘benevolence’ (9 items), en ‘omnipotence’ (6 items) en twee subschalen over de reactie op het horen van stemmen: ‘resistance’ (9 items) en ‘engagement’ (8 items) (Shafran, Cooper & Fairburn, 2002). In het huidige onderzoek is alleen gebruikgemaakt van de subschalen ‘omnipotence’ (over de invloed en macht van de stem) en ‘malevolence’ (over bestraffende gedachten).

Statistische analyses

De data werden geanalyseerd met spss.20. Het significantieniveau was p = .05, eenzijdig. De demografische kenmerken van de eetstoornisgroep en de controlegroep werden vergeleken met een onafhankelijke t-test, gevolgd door een Bonferroni-correctietest.

Omdat de data niet normaal verdeeld waren en veel variabelen nominaal of ordinaal waren, werden non-parametrische testen gebruikt (Mann-Whitney U-test).

Om de eerste drie hypothesen te toetsen (verschillen in zelfkritiek en het horen van innerlijke kritische stemmen), werd gebruikgemaakt van een eenwegsvariantie-analyse (anova).

Voor het testen van de vierde hypothese werd een Student’s t-toets voor onafhankelijke steekproeven gebruikt met Bonferroni-correctietoets, waarbij de p-waarde van .05 werd gedeeld door drie vergelijkingen met een p-waarde van 05/3 = 0,0167.

Resultaten

Kenmerken participanten

In totaal 130 vrouwelijke eetstoornispatiënten vulden de vragenlijst compleet in, waarvan 92 (70,8%) participanten waren gediagnosticeerd met anorexia nervosa (an) en 38 (29,3%) met boulimia nervosa (bn). Daarnaast vulden 59 vrouwen in de gezonde controlegroep de vragenlijst in. In tabel 1 worden de leeftijd, het huidige gewicht en huidige bmi beschreven.

Uit tabel 1 blijkt dat de gemiddelde leeftijd van de eetstoornisgroep bijna 26 jaar was. Deze groep is significant ouder zijn dan de controlegroep die een gemiddelde leeftijd heeft van ruim 24 jaar (t = 1,526, p = < .001). De effectgrootte van dit leeftijdsverschil is betrekkelijk marginaal (d = 0,22). Een t-test voor onafhankelijke steekproeven laat zien dat het gemiddelde huidige gewicht en de bmi van de eetstoornispatiënten (respectievelijk 54,13 en 18,75) significant lager was dan dat van de vrouwen in de controlegroep (respectievelijk 65,44 en 18,75), (t = 7,261, p < .001, en t = -7,093, p < .001). Zowel in termen van huidig lichaamsgewicht (d = 0,54) als bmi (d = 0,52) zijn de effectgroottes van deze verschillen middelgroot.

De anorexia-nervosa-groep laat een gemiddeld significant lagere bmi zien dan de controlegroep (t = 10,672, p < .001, d = 1,75). Ook is de gemiddelde bmi van de anorexia-nervosa-groep met 17,57 significant lager dan de bmi in de boulimia-nervosa-groep (21,73) (t(127) = -5,963, p < .001). De verschillen in termen van effectgrootte zijn aanzienlijk: respectievelijk d = 1,75 en d = 1,74. De gemiddelde bmi van de boulimia-nervosa-groep verschilt echter niet significant van die in de controlegroep: (t(95) = -1,118, p = .266,
d = 0,23).

Scores op de EDE-Q

Verschillen tussen de eetstoornisgroep en de controlegroep met betrekking tot de pathologische omgang met eten werden gemeten met een independent-samples-t-test. De data waren voldoende normaal verdeeld voor het gebruik van parametrische statistiek. Participanten in de eetstoornisgroep scoorden significant hoger op de ede-q met een gemiddelde totaalscore van 4,53 (sd = 0,79) dan de controlegroep met een gemiddelde totaalscore
van 1,18 (sd = 1,00) (d = 4,75, t = 22,561 en p < .001). De resultaten zijn weergegeven in tabel 2.

Tabel 2 Gemiddelden, sds, t- en p-waarden voor de totale schaal en subschalen van de ede-q van de eetstoornisgroep (eg) en de controlegroep (cg)

	eg (n =130) Gemiddelde (sd)	cg (n =59) Gemiddelde (sd)		t	p
ede-q totaal Eating concerns (ec)	4.,53 (0,79) 3,97 (0,86)	1,18 (1,00) 0,60 (0,69)		22,561 28,188	< .001 < .001
Shape concerns (sc)	5,30 (0,99)	1,53 (1,48)		17,750	< .001
Weight concerns (wc)	5,08 (1,05)	1,30 (1,37)		18,683	< .001

In tabel 2 kunnen we zien dat de gemiddelden van de subschalen van de ede-q voor de eetstoornisgroep significant hoger waren dan die van de controlegroep. Op de subschaal ‘eating concern’ (ec) scoorde de eetstoornisgroep gemiddeld 3,97 en de controlegroep gemiddeld 0.60, (t = 28,188). De effectgrootte is 5,03 wat zeer groot is. Bij de subschaal ‘shape concern’ (sc) waren de gemiddeldes respectievelijk 5,30 voor de eetstoornisgroep en 1,53 voor de controlegroep (t = 17,750). Ook deze effectgrootte is met 3,95 zeer groot. Op de ‘weight concern’ (wc) scoorde de eetstoornisgroep eveneens significant hoger met een gemiddelde van 5,08, vergeleken met een gemiddelde van 1,30 voor de controlegroep (t = 18,683). De effectgrootte van ‘weight concern’ (3,97) is eveneens zeer groot. Ook op de subschaal ‘restraint concern’ (rc) scoorde de eetstoornisgroep significant hoger met een gemiddelde van 4,76, vergeleken met een gemiddelde van 1,16 bij de controlegroep
(t = 19,985). De effectgrootte van subschaal ‘restraint concern’ is eveneens zeer groot, namelijk 2,92.

Verschillen in zelfkritiek

Om verschillen in zelfkritiek te meten is een eenwegsvariantie-analyse (anova) uitgevoerd op basis van de scores op de fscrs. De totale score van de eetstoornisgroep was 55,11
(sd = 13,56) en 25,21 voor de controlegroep (sd = 10,13). De resultaten van de anova voor de scores op zelfkritiek waren statistisch significant: de eetstoornisgroep scoorde significant hoger op de fscrs dan de controlegroep (F(1,150) = 209,553, p < .001, η² = .583).

Ervaringen met het horen van kritische innerlijke stemmen

In totaal gaf 96,2% van de eetstoornisgroep aan dat ze innerlijke kritische stemmen hoorden, vergeleken met 39% van de controlegroep.

a Een eenwegsvariantie-analyse (anova) toonde aan dat de eetstoornisgroep significant hoger scoorde op de psyrats dan de controlegroep (F(1,186) = 173,651, p < .001,
η²= .483).

b De frequentie van het horen van kritische stemmen was significant hoger bij de eetstoornisgroep dan bij de controlegroep (F (1,92) = 200, 235, p < .001, η² = .575).

c De duur van het horen van kritische innerlijke stemmen was veel langer bij de eetstoornisgroep dan bij de controlegroep (t (127) = 2,943, p = 0,002). De effectgrootte was .54, wat middelgroot is.

d De eetstoornisgroep had significant meer last van het horen van kritische innerlijke stemmen dan de controlegroep (F = (1,89) = 211, 663, p = < .001, η²= .576).

Verschillen in scores op de BAVQ-R

Omdat zowel de mensen uit de eetstoornisgroep als de deelnemers uit de controlegroep ervaringen hadden met het horen van kritische innerlijke stemmen, is er een eenwegsvariantie-analyse (anova) gebruikt om na te gaan of beide groepen verschillen in de scores op de subschalen ‘kwaadaardig’ (‘malevolence’) en ‘almacht’ (‘omnipotence’) van de bavq-r.

Op beide schalen scoorde de eetstoornisgroep met een gemiddelde van 55,11 (sd 13,56) significant hoger dan de controlegroep, die een gemiddelde had van 25,21 (sd 10,13)
(F (1,173) = 189,571 p < .001) op de subschaal ‘kwaadaardig’ (‘malevolence’) en van 28,34 (sd 10,11) (F (1,176)= 229,420, p < .001) op de subschaal ‘almacht’ (‘omnipotence’).

Relatie tussen BMI en het horen van kritische innerlijke stemmen

Omdat bij een bmi onder de 17,5 duidelijk sprake is van ondergewicht, werd voor het toetsen van hypothese 4 de eetstoornisgroep in twee groepen verdeeld op basis van bmi: de eerste subgroep bestond uit patiënten met een bmi lager dan 17,5 en de tweede subgroep uit patiënten met een bmi hoger dan 17,5. In de lagere bmi-groep zaten 23 eetstoornis­patiënten en in de hogere bmi groep 97 participanten.

Beide groepen werden vergeleken met een independent-samples-t-test (t(174) = 2,943, p = .004, d = 0,59). De lagere bmi-groep liet een significant hogere score zien in de duur van kritische innerlijke stemmen dan de hogere bmi-groep. Om na te gaan of de lagere bmi-groep meer last had van kritische innerlijke stemmen dan de hogere bmi-groep, zijn de gemiddelde scores vergeleken met een independent-samples-t-test (t (177) = 4,921,
p < .001, d = 0,88). De lagere bmi-groep bleek significant meer last te hebben van kritische innerlijke stemmen dan de hogere bmi-groep. De resultaten van de independent-samples-t-tests zijn weergegeven in tabel 3.

Tabel 3 Resultaat van de t-tests voor frequentie, duur en last hebben van het horen van de innerlijke kritische stemmen van mensen met een bmi < 17,5 (N = 23) en een groep met een bmi > 17,5 (N = 97)

	Groep Frequentie	bmi < 17,5 Gemiddelde (sd)	Groep Frequentie	bmi > 17,5 Gemiddelde (sd)	D	t	p
Frequentie	57,8%	8,38 (2,94)	34,1 %	5,89 (4,18)	0,83	4,359	< .001
Duur	82,3%	2,22 (1,11)	48,1 %	1,61 (1,43)	0,59	2,943	.002
Last hebben	69,4%	11,14 (3,82)	46,5 %	7,55 (5,50)	0,88	4,921	< .001

In tabel 3 zijn de scores van de groep met een bmi < 17,5 significant hoger dan die van de groep met een bmi > 17,5, zowel wat betreft de frequentie van het horen van kritische stemmen als de duur ervan en de last die men daarvan heeft.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek bevestigden de eerste hypothese: eetstoornispatiënten ervaren significant meer zelfkritiek dan gezonde mensen zonder eetstoornis. Onze uitkomsten zijn vergelijkbaar met de resultaten die Kannan en Levitt (2013) rapporteren: ook zij vonden dat zelfkritiek vaak voorkomt bij mensen met psychische problemen, zoals eetstoornispatiënten. Fennig en anderen (2008) toonden aan dat zelfkritiek een sterke voorspeller is voor de ernst van de eetstoornis. Ook Shafran, Cooper en Fairburn (2002) vonden dat niet alleen mensen met anorexia nervosa, maar ook mensen met boulimia nervosa een sterk negatieve zelfevaluatie hebben, die deel uitmaakt van hun identiteit. Een hoge mate van zelfkritiek is echter niet specifiek voor eetstoornispatiënten. Ook mensen met depressie blijken er aan te lijden (Franche & Dobson, 1992; Zuroff, Igreja & Mongrain, 1990). Complicerend voor de interpretatie van onze bevindingen is dat depressiviteit vaak een onderdeel vormt van een eetstoornis.

De tweede hypothese stelt dat eetstoornispatiënten significant a) meer ervaring hebben met het horen van innerlijke kritische stemmen, b) vaker kritische stemmen horen en c) deze stemmen voor een langere duur horen dan mensen uit een gezonde controlegroep. Deze hypothese werd eveneens bevestigd in ons onderzoek. Deze resultaten komen overeen met de bevindingen van Tierney en Fox ( 2010), Noordenbos, Aliakbari en Campbell (2014) en Pugh en Waller (2016).

Ook hypothese 3, waarin gesteld werd dat eetstoornispatiënten significant hogere scores hebben op de subschalen ‘kwaadaardig’ (‘malevolence’) en ‘almacht’ (‘omnipotence’) van de bavq-r dan de gezonde controlegroep, werd bevestigd. De eetstoornispatiënten hadden significant meer last van het horen van innerlijke kritische stemmen dan de controlegroep en ervoeren de stemmen als machtiger, dominanter en kwaadaardiger. Deze resultaten komen overeen met de onderzoeken van Tierney en Fox (2010), Noordenbos, Aliakbari en Campbell (2014) en Pugh en Waller (2016).

De vierde hypothese was dat eetstoornispatiënten met een bmi lager dan 17,5 meer last hebben van innerlijke kritische stemmen dan mensen met een bmi hoger dan 17,5. Een bmi lager dan 17,5 was gekozen omdat bij deze grenswaarde duidelijk sprake is van ondergewicht. Omdat de eetstoornispatiënten die geselecteerd waren die werden behandeld in drie verschillende centra voor eetstoornissen en sommigen al enkele maanden waren behandeld, hadden niet meer alle eetstoornispatiënten ondergewicht. Slechts 23 mensen met anorexia nervosa hadden een bmi lager dan 17,5. In totaal hadden 97 participanten een bmi hoger dan 17,5 (zowel patiënten met anorexia als met boulimia nervosa).

Uit ons onderzoek blijkt dat eetstoornispatiënten met een bmi lager dan 17,5 a) vaker innerlijke kritische stemmen hoorden, b) voor een langere duur, en c) hier meer last van hadden dan eetstoornispatiënten met een bmi hoger dan 17,5. Al deze verschillen waren significant. Onze resultaten zijn vergelijkbaar met die van Tierney en Fox (2010) en van Pugh en Waller (2016). Ook deze onderzoekers stelden vast dat mensen meer last hadden van kritische stemmen naarmate hun gewicht lager werd.

Een punt van discussie is de vraag wanneer gesproken kan worden van ondergewicht. De World Health Organization (who) (2004) beoordeelt een bmi tussen 18,00 en 18,50 als ondergewicht. Om duidelijk aan te geven dat er sprake is van ondergewicht, hebben we in dit onderzoek de grens gesteld bij een bmi lager dan 17,50. Alle deelnemers met een bmi lager dan 17,50 hadden anorexia nervosa en zij hadden significant meer last van het horen van innerlijke kritische stemmen dan de groep eetstoornispatiënten met een bmi hoger dan 17,5.

Sterke punten

In ons onderzoek hebben 130 eetstoornispatiënten de vragenlijst ingevuld: 92 met anorexia nervosa en 38 met boulimia nervosa. Daarnaast maakten we gebruik van een gezonde controlegroep van 59 participanten. Het aantal participanten is daardoor veel groter dan bij eerder onderzoek naar innerlijke kritische stemmen bij eetstoornissen, waarbij slechts kleine onderzoeksgroepen zijn gebruikt. Bij Broussard (2005) was de n 13; bij Rawal en anderen (2009) was de n 10; bij Tierney en Fox (2010) was de n 21 en bij het recente onderzoek van Pugh en Waller (2016) was de n 49. Ook werd in deze onderzoeken geen gebruikgemaakt van een vergelijking met een gezonde controlegroep.

Ons onderzoek maakte gebruik van diverse gevalideerde meetinstrumenten, terwijl som-
mige onderzoeken met een soortgelijke vraagstelling louter kwalitatieve data gebruikten (Broussard, 2005; Tierney & Fox, 2010). Bovendien werd in ons onderzoek een onderscheid in bmi gemaakt dat relevant bleek te zijn voor de resultaten. In dit onderzoek werd er een duidelijk verband gevonden tussen een lagere bmi en de frequentie, duur en last van het horen van innerlijk kritische stemmen. Ook waren de effectgroottes in ons onderzoek redelijk groot.

Beperkingen

Een beperking van ons onderzoek is dat we geen prospectief onderzoek hebben gedaan naar de ontwikkeling van de innerlijke kritische stemmen tijdens de eetstoornis, zoals wel is gedaan door Tierney en Fox (2010). Zij vonden dat de innerlijke stem na aanvang van de eetstoornis veranderde van positief en helpend, naar negatief en bestraffend. Een andere beperking van ons onderzoek was dat we gebruik maakten van zelfrapportagevragenlijsten, waarmee we afhankelijk waren van het vermogen en de bereidheid van patiënten om open en eerlijk te antwoorden. Daar staat tegenover dat de patiënten anoniem konden deelnemen aan het onderzoek, waarmee sociaalwenselijkheid minder aannemelijk is. Ook was de verdeling van participanten over de twee groepen scheef verdeeld met 130 participanten in de eetstoornisgroep en 59 in de controlegroep. Daarnaast was de verdeling van de eetstoornissen scheef verdeeld met 70,8% mensen met anorexia nervosa en 29,2% met boulimia nervosa.

Bovendien was de mate van ernst van de eetstoornispatiënten sterk verschillend, waarbij een klein deel van de participanten nog een ernstige eetstoornis had en een groter deel al redelijk verbeterd was. Dat verklaart mogelijk het verschil in de mate waarin patiënten last hadden van innerlijke kritische stemmen.

Aanbevelingen

Voor toekomstig onderzoek is het wenselijk om het aantal participanten in de controlegroep te verhogen. Ook is het wenselijk om meer mensen met boulimia nervosa in het onderzoek te betrekken. Bovendien is een prospectief longitudinaal onderzoek noodzakelijk om veranderingen in de aard, de frequentie, duur en ernst van de innerlijke kritische stemmen te onderzoeken. Het horen van innerlijke kritische stemmen vormt een sterke bron van lijden. Gezien de frequentie, de duur van het horen van kritische innerlijke stemmen en de last die eetstoornispatiënten daarvan ondervinden, is het belangrijk om onderzoek te doen naar behandelingen die gericht zijn op het verminderen van zelfkritiek en innerlijke kritische stemmen bij mensen met een eetstoornis.

Literatuur

Aardoom, J.J., Dingemans, A.E., , Slof Op’t Landt, M.C.T., & Furth, E.F. van (2012). Norms and discriminative validity of the Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q). Eating Behaviors, 13, 305-309.

Broussard, B.B. (2005). Women’s experience of bulimia nervosa. Journal of Advanced Nursing, 49, 43-50.

Castilho, P., Pinto- Gouveia, J., & Duarte, J. (2015). Exploring self-criticism: Confirmatory factor analysis of the FSCRS in clinical and nonclinical samples. Clinical Psychology and Psychotherapy, 22, 153-164.

Chadwick, P., Lees, S., & Birchwood, M. (2000). The Revised Beliefs About Voices Questionnaire (BAVQ-R). British Journal of Psychiatry, 177, 229-232.

Drake, R., Haddock, G., Tarrier, N., Bentall, R., & Lewis, S. (2007). The Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS): Their usefulness and properties in first episode psychosis. Schizophrenia Research, 89, 119-122.

Fairburn, C.G., & Beglin, S.J. (1994). Assessment of eating disorders: Interview or self-report questionnaire? International Journal of Eating Disorders, 16, 363-370.

Fennig, S., Hadas, A., Itzhaky, L., Roe, D., Apter, A., & Shahar, G. (2008). Self-criticism is a key predictor of eating disorder dimensions among inpatient adolescent females. International Journal of Eating Disorders, 41, 762-765.

Franche, R.L., & Dobson, K. (1992). Self-criticism and interpersonal dependency as vulnerability factors to depression. Cognitive Therapy and Research, 16: 419- 435.

Gilbert, P., Clarke, M., Hempel, S., Miles, J.N.V., & Irons, C. (2004). Criticizing and reassuring oneself: An exploration of forms, styles and reasons in female students. British Journal of Clinical Psychology, 43, 31-50.

Haddock, G., McCarron, J., Tarrier, N., & Faragher, E.B. (1999). Scales to measure dimensions of hallucinations and delusions: the Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS). Psychological Medicine, 29, 879-889.

James, K., Verplanken B., & Rimes, K.A. (2015). Self-criticism as a mediator in the relationship between unhealthy perfectionism and distress. Personality and Individual Differences, 79, 123-128.

Kannan, D., & Levitt, H.M. (2013). A review of client self-criticism in psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration, 23, 166 –178.

Kronmüller, K. T., Bock, A. von, Grupe, S., Buche, L., Gentner, N.C., Ruckl, S., e.a. (2011). Psychometric evaluation of the Psychotic Symptom Rating Scales. Comprehensive Psychiatry, 52, 102- 108.

Nottelman, M., & Thijssen, J. (2010). Struggle. Mother and daughter struggling with anorexia nervosa (in Dutch). Amsterdam, The Netherlands: Van Gennep.

Noordenbos, G., Aliakbari, N., & Campbell, R. (2014). The relationship among critical inner voices, low self-esteem, and self-criticism in eating disorders. Eating Disorders, 22, 337-351.

Pugh, M., & Waller, G. (2016) The anorexic voice and severity of eating pathology in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 49, 622-625.

Rawal, A., Park, R., Enayati, J., & Williams, M. (2009). A mindful approach to eating disorders. Healthcare Counselling & Psychotherapy Journal, 9, 16-20.

Reid, M., Burr, J., Williams, S., & Hammersley, R. (2008). Eating disorders patients’ views on their disorders and on an outpatients service: A qualitative study. Journal of Health Psychology, 13, 956-960.

Rijkers, C. (2016). Do bulimic patients hear a bulimic voice? Comparing voice hearing in anorectic and bulimic patients. Thesis, Leiden University, Leiden.

Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C.G. (2002). Clinical perfectionism: A cognitive- behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy, 40, 773-791.

Tierney, S., & Fox, J.R.E. (2010). Living with the ‘anorexic voice’: A thematic analysis. The British Psychological Society, 83, 243-254.

Williams, S., & Reid, M. (2012). It’s like there are two people in my head’: A phenomenological exploration of anorexia nervosa and its relationship to the self.
Psychology and Health, 27, 798-815.

World Health Organization Expert Consultation. (2004). Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 157-163.

Zuroff D.C. Igreja, I., & Mongrain, M. (1990). Dysfunctional attitudes depending and self- criticism as predictors of depressive mood states: A 12 Month Longitudinal Study. Cognitive Therapy and Research, 14:315-321.