Er bestaat onder psychotherapeuten nog de nodige koudwatervrees voor het omarmen van e-mental health (Barrett en Gershkovich, 2014). Punt van twijfel is onder meer de onduidelijkheid over waar de verantwoordelijkheid ligt. Dit geldt voor de kosten van de hulp, de behandelverantwoordelijkheid voor de ontvanger van de online hulp, het risico van verkeerde indicatiestelling, het niet tijdig signaleren van problemen in de hulpverleningsrelatie en achteruitgang in het functioneren van de hulpontvanger. Deze laatste risico’s zouden kunnen samenhangen met de verminderde of ontbrekende non-verbale communicatie in sommige vormen van e-mental health (Blankers et al. 2013).

Toch denk ik dat het antwoord op de vraag of de psychotherapeut ook een e-therapeut wordt bevestigend is: een substantieel deel van de psychotherapeutische praktijk zal in de toekomst via online contact (moeten) gaan plaatsvinden. Argumenten daarvoor zijn onder meer de verbetering van de bereikbaarheid van psychotherapeutische hulp die met online contact gerealiseerd kan worden (Kazdin en Blase 2011) en de werkzaamheid en kosteneffectiviteit van online therapie.

Verder wil ik in dit artikel stilstaan bij de belangrijke winst die te behalen valt als gevolg van het binnendringen van online psychotherapie in de dagelijkse levenssfeer.

De grotere bereikbaarheid van psychotherapie door het online aanbieden ervan, werd al vroeg in de ontwikkeling een belangrijk voordeel van e-mental health genoemd (Hewson et al. 1996). Mensen die vanwege de aard van hun probleem (zoals agorafobie, sociale angst, angst om gestigmatiseerd te worden, of zintuiglijke of motorische beperkingen) de spreekkamer van de psychotherapeut moeilijk of niet kunnen bereiken, krijgen via internet nieuwe mogelijkheden voor toegang tot de benodigde hulp. Datzelfde geldt voor hulpvragers die op grote afstand wonen of verblijven van de locaties waar hulp geboden wordt (zoals eilandbewoners, zeevarenden en expats). Het behoeft weinig betoog dat e-mental health de bereikbaarheid van geschikte hulp voor deze doelgroepen verbetert.

Het fundament onder de voortgaande ontwikkeling naar ‘psychotherapie op afstand’ is de groeiende empirische ondersteuning van de werkzaamheid van online psychotherapie: online therapie is een effectief vehikel voor het behandelen van psychopathologie (Andersson et al. 2014). In de beginfase van het effectonderzoek op dit terrein werden alleen vergelijkende studies naar de werkzaamheid van online cognitieve gedragstherapie (CGT) uitgevoerd. Zo bleek online CGT voor de behandeling van paniekstoornis en sociale fobie even effectief als face-to-face behandeling (Cuijpers et al. 2010; Hedman et al. 2012). Ook online CGT voor depressie bleek werkzaam (Richards en Richardson 2012). Het bereikte effect had een gemiddelde effectgrootte van 0,56 SD, een middelgroot effect, dat vergelijkbaar is met dat van face-to-face CGT voor depressieve stoornissen (Cuijpers et al. 2010). In APA-termen (Chambless et al. 1998) zijn dit well-established behandelingen, omdat vergelijkbare effecten in meerdere onafhankelijke, goed opgezette vergelijkingsstudies werd gevonden.

Voor posttraumatische stressstoornis (Lange et al. 2003), gegeneraliseerde angststoornis (Titov et al. 2010), bulimia nervosa (Fernandez-Aranda et al. 2009), eetbuistoornis (Carrard et al. 2011), pathologisch gokken (Carlbring en Smit 2008), chronische lichamelijke klachten (Van Beugen et al. 2014) en seksueel disfunctioneren (Jones en McCabe 2011; McCabe et al. 2008; Schover et al. 2012; Van Lankveld et al. 2009) is online CGT veelbelovend, op het niveau van probably efficacious treatment volgens APA criteria; er is ten minste één RCT met succesvolle uitkomsten gepubliceerd, of meerdere RCT’s door dezelfde onderzoeksgroep.

Ook voor online CGT bij kinderen met angstklachten is dergelijke, nog beperkte, evidence gepubliceerd (March et al. 2009; Spence et al. 2006). Bijvoorbeeld, een begeleide online groeps-CGT voor meisjes van 12-18 jaar met een negatief lichaamsbeeld en eetproblemen gaf positieve resultaten te zien (Heinicke et al. 2007). Het geprotocolleerde therapieprogramma bestond uit zes wekelijkse bijeenkomsten van anderhalf uur in kleine groepjes, met daarnaast online videochat-sessies die gemodereerd werden door een psychotherapeut. Ook was er een afgeschermd online discussieforum voor de groepsdeelnemers.

Er komt, naast deze aanhoudende stroom van effectonderzoeken naar online CGT, echter ook steeds meer empirisch bewijs voor online interventies gebaseerd op andere therapeutische modellen. Zo is gebleken dat interpersoonlijke psychotherapie (IPT) via internet depressieve symptomen bij volwassenen even succesvol reduceert als online CGT (Donker et al. 2013).

Online begeleide zelfhulp, gebaseerd op psychodynamische principes, blijkt veelbelovend voor volwassenen met een depressie of gegeneraliseerde angststoornis (Andersson et al. 2012; Johansson et al. 2012, 2012). De behandeling van Johansson en collega’s bestond uit een programma van negen online modules, die stapsgewijs doorlopen werden, waarbij de therapeut de cliënt telkens toeliet tot de volgende stap. Therapeut en cliënt hadden wekelijks asynchroon contact via tekstuitwisseling. De therapeut reageerde daarnaast steeds binnen 24 uur op geschreven contactinitiatieven van de cliënt. De behandeling was erop gericht de cliënt te leren om niet-helpende affectieve, cognitieve en gedragsmatige patronen te herkennen en te doorbreken.

In krap tien jaar is er dus al een stevige evidence-base gelegd onder online psychotherapie voor verschillende stoornissen op basis van verschillende theoretische benaderingen.

Online psychotherapie kent diverse werkvormen en methoden, uiteenlopend van volledig onbegeleide interventies (online zelfhulp) via beperkte begeleiding door een therapeut tot exclusief synchroon contact tussen therapeut en cliënt, waarbij het online plaatsvinden van het contact het enige punt is waarop deze hulp verschilt van reguliere face-to-face psychotherapie. Online psychotherapie kan audiovisueel contact omvatten of volledig verlopen via geschreven tekst (‘e-mailtherapie’). Het contact kan synchroon zijn (waarbij therapeut en cliënt op hetzelfde ogenblik ‘aan het werk zijn’) of asynchroon (therapeut en cliënt werken op verschillende momenten aan de therapie). Daarnaast zijn er blended vormen waarin online en face-to-face contact gecombineerd worden, en waarbij verschillende vormen van online contact naast (en na) elkaar gehanteerd kunnen worden (voor een overzicht zie Schalken, 2013).

Inmiddels is, zoals gezegd, het aantal afzonderlijke effectonderzoeken groot genoeg om de resultaten daaruit te compileren in meta-analyses en systematische reviews, waardoor ook de effecten van de verschillen in format (zoals begeleid of onbegeleid en synchroon of asynchroon) onderzocht kunnen gaan worden, zodat duidelijk kan worden welke actieve ingrediënten in e-mental health verantwoordelijk zijn voor de therapeutische resultaten (Almlov et al. 2011; Andersson et al. 2009). Over het algemeen blijken de blended interventievormen tot betere resultaten te leiden dan onbegeleide online therapieën (Andersson en Cuijpers 2009), alhoewel een meta-analyse van Barak en collega’s geen verschillen vond (Barak et al. 2008).

In een Nederlandse RCT werden cliënten met problematisch alcoholgebruik behandeld (Blankers et al. 2011) met twee vormen van online CGT en vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. De CGT werd in twee groepen aangeboden als online zelfhulpgroep, respectievelijk zonder begeleiding of inclusief zeven chatsessies van maximaal veertig minuten. Als begeleiders traden studenten op, gesuperviseerd door de onderzoekers. De online zelfhulp en de online begeleide groep bleken even effectief bij de nameting. In beide groepen verminderde tijdens de behandeling de alcoholconsumptie en allebei waren ze beter dan wachtlijst. De blended interventie leidde na zes maanden tot grotere reductie van het alcoholgebruik.

Naast online behandelingen voor afzonderlijke psychische stoornissen zijn er zogenaamde transdiagnostische interventies die online toegepast kunnen worden (Riper et al. 2013). Dit type interventies richt zich op de gemeenschappelijke symptomen of mechanismen van meerdere psychische stoornissen. Je kunt hierbij denken aan de negatieve denkpatronen die zowel bij depressie als bij angstklachten een rol spelen (Ebert et al. 2013). Ook transdiagnostische interventies via internet blijken effectief te zijn (Johnston et al. 2013; Newby et al. 2014). Een nieuw type transdiagnostische online interventies zijn de web-based computerprogramma’s voor cognitive bias modification (CBM; Wiers et al. 2015).

Verstoorde informatieverwerking (cognitive bias) is bij veel vormen van psychopathologie gevonden, in de vorm van vertekeningen in de aandacht, het geheugen of de interpretatie van binnenkomende informatie. Bij sommige psychische stoornissen zijn specifieke verwerkingsfouten gevonden, zoals selectief geheugen voor stemmingscongruente gebeurtenissen bij depressie. Pogingen om deze verwerkingsfouten te corrigeren met behulp van computertrainingen bleken gematigd succesvol, met name voor angstproblematiek (voor een meta-analyse zie Hallion en Ruscio 2011).

Een veelgehoorde opvatting is dat e-mental health alleen geschikt zou zijn voor enkelvoudige stoornissen, en dat de cliënt met complexe problematiek en persoonlijkheidsproblematiek nog steeds aangewezen zou zijn op de reguliere face-to-face vorm van psychotherapie (zie o.m. Riper et al. 2007, p. 28). Ik denk echter dat ook op dit gebied van de complexe behandelingen mogelijkheden liggen voor online psychotherapie. Dat baseer ik op enkele signalen.

Het eerste is dat de online transdiagnostische aanpak ook prima bleek te werken bij mensen die tegelijkertijd last hadden van meerdere as-I-stoornissen, dus in het gebied van de complexe stoornissen. Vergeleken met cliënten met een enkelvoudige stoornissen bleken cliënten met comorbide stoornissen zelfs meer te verbeteren op hun angst- en depressieniveaus (Johnston et al. 2013). Daarnaast zijn er aanwijzingen dat ook persoonlijkheidsproblematiek op zijn minst bij een deel van de cliënten online behandeld kan worden (Habermeyer et al. 2009). Linehan en collega’s in Seattle vonden positieve resultaten in een patiëntengroep met zowel borderlinepersoonlijkheidsstoornis als drugsverslaving (Rizvi et al. 2011). Zij vertaalden dialectische gedragstherapie in een smartphone-app die real-time ondersteuning biedt voor negatieve emotiedoorbraken.

Het derde argument voor het online gaan van de psychotherapeut is de kosteneffectiviteit. Beperking van de directe kosten van psychotherapie voor cliënt en samenleving zou door e-mental health kunnen worden gerealiseerd op verschillende aspecten: de beperking van de inzet van de psychotherapeut bij geheel of gedeeltelijk onbegeleide online interventies en beperking van bijkomende kosten (zoals reistijd en reiskosten). Naar de kosteneffectiviteit van e-mental health is nog maar beperkt onderzoek gedaan, maar er zijn enkele veelbelovende bakens uitgezet. Een Australisch team onderzocht de kosteneffectiviteit van internettherapie (Mihalopoulos et al. 2005) voor paniekstoornis met ondersteuning door een huisarts of een psycholoog. De besparing was het grootst, in de orde van ruim vierduizend dollar per gezond levensjaar, met begeleiding door een psycholoog; met begeleiding door een huisarts was de besparing een kwart kleiner.

Eveneens grote besparingen werden gevonden in Zweden (Nordgren et al. 2014) waar online CGT en face-to-face CGT bij verschillende typen angststoornissen werden vergeleken (Hedman et al. 2014). In de kosteneffectiviteitsanalyse werden zowel directe medische kosten (artsenbezoek) en indirecte medische kosten (zoals tijd besteed aan zelfhulpgroepdeelname), als niet-medische kosten (zoals werk- en productiviteitsverliezen) meegenomen.

Een Nederlandse kostenutiliteitsstudie, ten slotte, van internettherapie voor volwassenen met depressieve stoornis liet zien dat online CGT en online oplossingsgerichte therapie respectievelijk 52 % en 61 % waarschijnlijkheid hadden om geprefereerd te worden boven wachten/geen behandeling, als de kosten per levensjaar met verbeterde kwaliteit op dertigduizend euro werden gesteld. Bij een maatschappelijke bereidheid om tienduizend euro te betalen voor klinisch significante verbetering van de depressie, lagen deze percentages nog hoger, respectievelijk op 91 % en 89 %. De kosteneffectiviteit van beide online interventies was gelijk (Warmerdam et al. 2010).

Samenvattend betekent dit dat, zowel bekeken vanuit kwaliteitsperspectief als vanuit economische perspectief, er alle reden is om het werken met online interventies voortvarend ter hand te nemen.

Een substantieel deel van de effecten van psychotherapie wordt, ongeacht de vorm de therapie en de theoretische achtergrond daarvan, verklaard door de kwaliteit van de therapeutische relatie (Norcross en Wampold 2011). Alhoewel de causale status hiervan ook in twijfel wordt getrokken (DeRubeis et al. 2005), wordt deze stelling breed ondersteund door psychotherapeuten. Hoe zit het dan met de therapeutische relatie, als cliënt en therapeut elkaar niet face-to-face ontmoeten in de behandelkamer?

Wel, de therapeutische relatie lijkt zich ook binnen een online therapie te ontwikkelen (Cook en Doyle 2002). En ook in online psychotherapie vertoont de kwaliteit van de therapeutische alliantie een samenhang met de therapie-uitkomst. Zelfs bij exclusief e-mailcontact, dus zonder dat cliënt en therapeut elkaar zien of horen, ontstaat er in de beleving van de cliënt een relatie met de therapeut (Knaevelsrud en Maercker 2007). Dit impliceert dat de therapeut zich hiervan bewust moet zijn bij e-mailcontact en ander tekstcontact. Er bestaan momenteel cursussen waarin de beginnende online psychotherapeut de vaardigheden leert om hiermee rekening te houden (portal.ou.nl/web/advanced-e-mental-health/home/-/wiki/Main/Welkom).

Er is onderzoek uitgevoerd naar de therapeutische relatie bij online psychotherapie. Cook en Doyle (2002) vergeleken cliënten in online, vooral tekstgebaseerde, psychotherapie voor relatieproblemen en depressie met face-to-face psychotherapiecliënten. Na de derde psychotherapiesessie rapporteerden de online cliënten een even sterke of zelfs sterkere werkalliantie als de face-to-face cliënten.

Bij een studie in Berlijn (Knaevelsrud en Maercker 2007) naar online, uitsluitend tekstgebaseerde, therapie voor cliënten met PTSS, gebaseerd op het Nederlandse online programma ‘Interapy’, bleek de werkalliantie zich meetbaar te ontwikkelen, binnen dit korte programma van tien sessies in vijf weken, en er bleek een significante samenhang van de werkalliantie met het eindresultaat. Hier tegenover staan echter ook andere bevindingen. Bij Zweeds onderzoek bleek de werkalliantie wel even sterk als in face-to-face studies, maar werd er geen significante samenhang met het behandelresultaat gevonden (Andersson et al. 2012; Ljotsson et al. 2011).

Op dit gebied is, kortom, meer onderzoek nodig, om uit te zoeken wat er aan de hand is.

Ten slotte wil ik nog aandacht vestigen op een aspect van e-mental health dat tot nu toe niet wetenschappelijk onderzocht lijkt te zijn (Morris en Aguilera 2012). De technologie van internet is sterk verweven geraakt met het dagelijkse leven. Smartphones worden voortdurend op zak gedragen en gebruikt voor contact en informatieverzameling. Niet alleen op initiatief van de gebruiker wordt naar de smartphone gegrepen; via pushberichten van WhatsApp, Instagram en SMS ‘komt de buitenwereld binnen’ en vraagt om reacties. Naast de zitbank, op het keukenaanrecht en het nachtkastje ligt een tabletcomputer.

Een psychotherapeut die via deze media contact heeft met de cliënt in diens dagelijks leefomgeving, heeft werkelijk een ‘verlengde arm’ en kan de cliënt ook in het dagelijks leven steunen met opdrachten of adviezen. Belangrijk hierbij lijkt mij dat een deel van het probleem hiermee wellicht op te lossen zou zijn, dat vaak speelt bij de transfer van wat er in de therapiekamer bereikt wordt naar de thuissituatie. Immers, de cliënt reflecteert, overweegt, probeert of oefent direct in de doelsituatie met de therapeutische interventies.

Deze beschouwing over de ontwikkeling van de psychotherapie richting e-mental health brengt mij nu bij het thema dat de afgelopen jaren onder psychotherapeuten zelf, maar ook in het bredere veld van de ggz ter discussie heeft gestaan. Hoe moet het verder met de psychotherapie in de Nederlandse ggz, en met het beroep van psychotherapeut tussen de andere beroepen in de psychologie en breder?

Wat ik daarover te zeggen heb, is niet allemaal nieuw. Sommige gedachten kwamen al eerder terecht in twee artikelen in het ‘Maandblad Geestelijke volksgezondheid’, in 2011 samen met de collega’s Huibers en Arntz (Van Lankveld et al. 2011) en in 2013 met collega Graste als eerste auteur (Graste en van Lankveld 2013). Ik wil daarmee naar een antwoord zoeken op de volgende vraag.

Ik bespreek om te beginnen twee recente opinies, die zich ook bezighouden met deze vraag, om vervolgens mijn eigen standpunt te bepalen. Verhaeghe, hoogleraar psychoanalyse in Gent, maakt in zijn boek ‘Het einde van de psychotherapie’ (Verhaeghe 2009) een verontrustende analyse van de stand van zaken in de geestelijke gezondheidszorg. Volgens hem is de psychotherapeut van nu niet goed toegerust om veel van de moderne psychische problemen (zoals ADHD, eetstoornissen en allerlei externaliserende problematiek) adequaat te kunnen behandelen. En onder invloed van wat hij noemt de ‘biologisering’ van de psychologie en de ‘DSM-bilisering’ wordt de diagnostiek uitgehold tot het afvinken van symptomen in een woud van theoretisch ongefundeerde DSM-diagnosen. Verhaeghe beschouwt dit als een hellend vlak richting nooduitgang: het einde van de psychotherapie.

Verhaeghe wijt een groot deel van die moderne psychische problemen aan het uiteenvallen van traditionele maatschappelijke steunverbanden als familie, gezin, buurt, beroepsgroep en bedrijf. Dat is op zijn beurt volgens hem het gevolg van het neoliberalisme en van doorgeslagen individualisme. Ik herken hierin veel van de ideeën over het postmodernisme van de filosoof Zygmunt Bauman (2007). Het individualisme en het wegvallen van de sociale verbanden, in combinatie met wat Verhaeghe samenvat onder de noemer ‘decontextualisering’, leiden volgens hem tot meer hechtingsproblemen en alle psychische problematiek die daarop gebaseerd is. Decontextualisering wil zeggen dat psychische moeilijkheden, ook al zijn die het gevolg van ziekmakende maatschappelijke factoren, toch volledig worden toegeschreven aan het individu, onder het motto: geluk is een keuze, dus ongelukkig zijn is je eigen schuld. Verhaeghe beredeneert dat dit een moreel-ethische legitimering geeft aan de verregaande bezuinigingen op de zorg (zie de inleiding).

Volgens Verhaeghe is het eenvoudig om dit causale verband tussen maatschappelijke verloedering en psychische ellende te zien. Wetenschappelijk onderzoek vindt hij hiervoor niet nodig. Dit is mij iets te kort door de bocht. Alhoewel maatschappelijke ontwikkelingen een substantiële invloed kunnen hebben op individueel welzijn, is het aantonen van zo’n causaal verband juist erg moeilijk. Verhaeghe blijft daarom helaas steken op het niveau van sterke opinies. Een van zijn opinies, waar veel onderzoekers en clinici binnen de psychodynamische traditie allang afstand van lijken te hebben genomen, is dat psychotherapie - en psychoanalytische therapie in het bijzonder - zich niet leent voor onderzoek met behulp van de geijkte onderzoeksmethoden. In het bijzonder de Randomized Controlled Trial (RCT) krijgt er bij Verhaeghe van langs. Alleen therapievormen die gereduceerd kunnen worden tot wat hij nogal neerbuigend een manualized protocol for dummies noemt (p. 156), kunnen volgens hem in een RCT onderzocht worden.

Dat is feitelijk onjuist. Ik betwijfel ook of de schema-focused of transference-focused psychotherapeuten zichzelf herkennen in dat beeld van ‘dummies’. En dat zijn toch de psychotherapieën die in zo’n ‘afschuwelijke RCT’ onderzocht zijn, maar die wel bijzonder werkzaam bleken om mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis te behandelen, een psychische stoornis die lange tijd door velen werd beschouwd als beyond the limits van wat de psychotherapie vermag (Giesen-Bloo et al. 2006; Nadort et al. 2009; Spinhoven et al. 2007; Van Asselt et al. 2008). Momenteel zijn er alweer nieuwe RCT’s in uitvoering voor cluster-C-persoonlijkheidsstoornissen (Borge et al. 2010) en antisociale persoonlijkheidsstoornissen bij adolescenten (Butler et al. 2011; Jansen et al. 2013).

Een andere invloedrijke mening over de toekomst van de psychotherapie is afgegeven door Van Os (2014). Hij deelt in zijn recente boek ‘De DSM-5 voorbij! Persoonlijke diagnostiek in een nieuwe ggz’ de negatieve kritiek van Verhaeghe op de DSM-systematiek en de gevolgen daarvan voor de organisatie van de ggz. Hij deelt echter niet Verhaeghe’s pessimisme over de nog steeds verder toenemende dominantie van het biologische perspectief. Volgens van Os is de biologische psychiatrie namelijk feitelijk failliet, ook al is dat nog niet bij iedereen doorgedrongen.

Hij geeft hiervoor een aantal argumenten. In tegenstelling tot wat soms gedacht wordt, is er volgens Van Os geen sprake van diagnosticeerbare structurele psychopathologie in de hersenen. Hij toont zich teleurgesteld in de verworvenheden van de biologische psychiatrie (p. 143), omdat ‘vijftig jaar intensief onderzoek in de biologische psychiatrie geen enkele valide test heeft opgeleverd voor welke psychische aandoening dan ook’. Het werkelijke probleem, dat niet wordt aangepakt, is volgens hem dan ook ‘het a priori geloof, niet gestoeld op wetenschappelijke data, dat ernstig psychisch lijden van biologische aard moet zijn.’

Van Os lijkt echter ook geen hoge pet op te hebben van de psychotherapie. Zo merkt hij op (p. 40): ‘Psychotherapie is als een antidepressivum: het doet wat en daar omheen bouwen we een mooi professioneel verhaal, maar als je kritisch gaat kijken, gaat het om weinig specifieke effecten die we niet goed begrijpen’. Ik deel zijn mening op dit punt niet.

Het alternatief dat Van Os voorstelt begint met een totaal andere benadering van psychodiagnostiek. Het nauwkeurig in kaart brengen van de individuele kwetsbaarheid en de persoonlijke doelen van iedere cliënt is een cruciale voorwaarde voor goede hulpverlening. Hij presenteert een methode voor het implementeren van deze persoonlijke diagnostiek, waarbij de cliënt de hoofdrol speelt in een proces van wat hij noemt ‘ecologische zelfkwantificatie’. In de literatuur vinden we hiervoor termen als: ecological momentary assessment en de experience sampling method (Aan het Rot et al. 2012; Mehl en Conner 2012; Myin-Germeys et al. 2009; Walz et al. 2014). Wij maken binnen de faculteit psychologie van de Open Universiteit al geruime tijd gebruik van deze methode bij fundamenteel en klinisch onderzoek. Van Os spreekt zich helaas niet verder uit over hoe het na de persoonlijke diagnostiek verder moet met de behandeling.

Er valt volgens mij inderdaad veel te zeggen voor een persoonlijke en contextgerelateerde diagnostiek. Anders dan Van Os denk ik echter dat deze prima aansluit bij verschillende bestaande psychotherapievormen. Er wordt namelijk al veel gebruik gemaakt van ‘persoonlijke diagnostiek’, ook binnen wat Verhaeghe de ‘onpersoonlijke, geprotocolleerde behandelingen’ noemt (zoals de cognitieve gedragstherapie). Ik kan me heel goed voorstellen dat cognitief gedragstherapeuten de door Van Os gepropageerde methode direct adopteren in hun therapeutisch arsenaal. Die methode geeft immers betrouwbare, ecologisch valide en statistisch robuuste informatie over de samenhang tussen relevante psychologische verschijnselen binnen de persoonlijke context van de cliënt. Zulke data zijn ideaal als vertrekpunt voor het opstellen van de ‘holistische theorie’ en de ‘functionele analyse’, en ze kunnen het uitgangspunt vormen voor het uitstippelen van de behandeling.

Op verschillende punten in het voorafgaande betoog was impliciet of expliciet de definiëring van de psychotherapie aan de orde. Wat mag nu wel of niet tot de psychotherapie worden gerekend? Definities van psychotherapie zijn er in allerlei soorten en maten. Ik gebruik liefst een utilitaristische definitie: psychotherapie omvat alle psychologische interventies die intentioneel worden toegepast binnen een professionele hulpverleningsrelatie die ertoe bijdragen om de psychologische processen, die psychopathologie en psychisch lijden veroorzaken en in stand houden, in gunstige richting te beïnvloeden. Alle middelen die daar een positieve bijdrage aan leveren, kunnen ingezet worden: de therapeutische alliantie, maar ook een goed geïndiceerd behandelprotocol, een online training met behulp van een computerprogramma, enzovoort. Alhoewel psychofarmaca dergelijke instandhoudende processen ook kunnen modificeren (Van Lankveld et al. 2003), horen ze volgens mij niet bij de psychotherapie.

Ik ben het dus oneens met Verhaeghe’s stelling (p. 134), dat veel van wat momenteel aan evidence-based en geprotocolleerde behandelingen aangeboden wordt, geen psychotherapie genoemd mag worden.

Over het belang van psychotherapie is veel gepubliceerd. Psychotherapie heeft een groot maatschappelijk nut. Het biedt effectieve hulp bij diverse veelvoorkomende en invaliderende psychische stoornissen (Grissom 1996; Huhn et al. 2014). Depressie heeft bijvoorbeeld een hoge individuele ziektelast, met verminderde kwaliteit van leven, verhoogde kans op suïcide, toegenomen zorggebruik, ziekteverzuim en verminderde arbeidsproductiviteit. Depressie kost de samenleving naar schatting (Smit et al. 2006) jaarlijks 1,3 miljard euro voor de leeftijdsgroep 18–65 jaar doordat depressieve mensen een beroep doen op zorg, maar vooral vanwege indirecte zorgkosten (zoals productieverliezen door ziekteverzuim en verminderde arbeidsproductiviteit; Poos et al. 2008). Psychotherapie bij depressie in combinatie met antidepressiva heeft een beter effect dan psychotherapie alleen, wanneer beide direct na afloop van de behandeling worden vergeleken (Cuijpers et al. 2009), maar op langere termijn is er geen verschil. Er werd nauwelijks of geen verschil gevonden tussen verschillende vormen van psychotherapie voor depressie - cliëntgericht, psychodynamisch of cognitief-gedragstherapeutisch - in recente meta-analyses (Barth et al. 2013; Shinohara et al. 2013).

Zoals ik in de inleiding al beweerde: er is alle reden om het voortbestaan van de psychotherapie met kracht te verdedigen.

Maar wie moet die psychotherapie dan verschaffen? In de recente discussie over de toekomst van de psychotherapeut is door de psychiaters Van Reekum en Kooiman (maart 2014) de mening geopperd dat psychotherapeut een functie is die ook prima door anderen in de ggz uitgevoerd kan worden, zoals de psychiater en de klinisch psycholoog. Het veld zou er volgens hen bij gebaat zijn als de psychotherapeut als zelfstandig beroep zou verdwijnen, om voor cliënten en overheden meer overzicht te creëren. In het veld van de psy-beroepen zou het volgens deze auteurs aan interne logica ontbreken.

Alhoewel de indeling van de beroepen waarin psychologen werken inderdaad overzichtelijker zou kunnen zijn dan momenteel het geval is, is het de vraag hoe groot dit probleem is. In elk geval lijkt mij de overzichtelijkheid van de psy-beroepen voor hulpzoekenden en verwijzers groter dan die van de archipel van de geneeskundige specialismen, waarvan de psychiatrie onderdeel is.

Het zou verder volgens Van Reekum en Kooiman voor cliënten geen verschil maken of zij psychotherapeutisch behandeld worden door professionals die de psychotherapie ‘erbij doen’ of door psychotherapeuten. Strikt genomen is dit laatste een empirische kwestie, die prima op basis van goed onderzoek beslecht zou kunnen worden. Er zijn echter, voor zover ik de literatuur overzie, nauwelijks zogenaamde head-to-head studies naar de effectiviteit van psychotherapie gedaan, waarin de behandelresultaten van masterpsychologen, psychotherapeuten, gz-psychologen, klinisch psychologen en psychiaters in goede RCT’s onderling zijn vergeleken. Een uitzondering is het eerdergenoemde onderzoek van Mihalopoulos en collega’s (2005) die begeleiding door huisartsen en psychologen vergeleken, en waarin online hulp met begeleiding door een psycholoog kosteneffectiever bleek dan wanneer een huisarts de begeleiding deed. Dat het werk van de psychotherapeut goed onder te brengen is bij andere ggz-professionals, is dus vooralsnog niet meer dan een ongefundeerde opinie.

Het lijkt mij in dit kader een goede zaak om voor alle psychologische interventies te onderzoeken welk niveau van begeleiding optimaal is, vanuit effectiviteits- en vanuit kosteneffectiviteitsoogpunt. Dan zouden we kunnen bepalen welke professional het beste toegerust is om de betreffende hulp te bieden; mijns inziens een belangrijke verbetering van de indicatiestelling voor hulp in de ggz. Het ligt waarschijnlijk genuanceerder dan de stelling dat psychotherapie ook prima aangeboden kan worden door professionals met een beduidend lager scholingsniveau in de psychotherapie.

Dat verschil in scholingsniveau is overigens niet gering. Het gaat om vele tientallen uren meer onderwijs en werkervaring onder supervisie in de opleiding van psychotherapeuten, in vergelijking met die van psychiaters en (in mindere mate) klinisch psychologen. Om het als analogie te formuleren: het feit dat computers en kleurentv’s ook bij de bouwmarkt te koop zijn, is niet echt een goed argument om alle tv-monteurs en ICT-hardwaredeskundigen maar per direct op straat te zetten en hun beroep overbodig en ongewenst te verklaren. De overzichtelijkheid aan de aanbodkant neemt ongetwijfeld toe, maar het is de vraag of een cliënt die een iets ingewikkelder vraag heeft dan waar de aan-en-uitknop zit, daarbij gebaat is.

Samenvattend zijn er volgens mij steekhoudende argumenten om psychotherapeutische hulp toegankelijk te houden voor mensen met psychische klachten. De wijze waarop psychotherapeuten dat doen, kan sterk verbeteren door de inzet van technologische ondersteuning, onder meer in de vorm van e-mental health. In dit artikel heb ik betoogd dat het vooral zaak is de implementatie van e-mental health op grote schaal te stimuleren.

Maar verbetering in de praktijk van de psychotherapie is niet alleen te verwachten van de inzet van technologische vernieuwing. Zoals eerder betoogd (Van Lankveld et al. 2011), ben ik van mening dat het momenteel gaande zijnde rationaliseringsproces in de ggz een goede zaak is. Het wordt voor een psychotherapeutische stroming steeds lastiger om zichzelf staande te houden, zonder de ruggensteun van een stevig empirisch fundament op basis van kwalitatief hoogstaand wetenschappelijk onderzoek.

Het zal voor toegewijde therapeuten in sommige therapiescholen slikken zijn, als hun voorkeursaanpak de toets van de empirie structureel niet blijkt te kunnen doorstaan. Maar ik denk dat de cliënten en ons vakgebied als geheel er op den duur van zullen profiteren.