Binnen de geestelijke gezondheidszorg (ggz) neemt e-mental health een steeds prominentere positie in. E-mental health wordt gedefinieerd als het gebruik van ICT, en in het bijzonder internettechnologie, om de geestelijke gezondheid en ggz te ondersteunen of verbeteren. Deze definitie is vrij omvangrijk. Hierbij wordt niet alleen gedoeld op e-mental health-toepassingen binnen diagnostiek en behandeling. Automatisering van bedrijfsprocessen, het elektronisch patiëntendossier en cameratoezicht in een separeerruimte vallen hier ook onder (Riper et al. 2007; Schalken et al. 2013). De inzet van e-mental health wordt gezien als een van de belangrijkste manieren om de uitdagingen waar de ggz voor staat te kunnen aangaan. Hierbij gaat het om het leveren van efficiënte, betaalbare en toegankelijke zorg van hoge kwaliteit, waarbij er meer eigen regie voor cliënten mogelijk is (Riper et al. 2013; ZonMw 2013). E-mental health staat hoog op de agenda van zorgaanbieders, zorgverzekeraars en politiek. Ggz-instellingen willen en kunnen niet achterblijven; binnen de gehele ggz-zorgketen voltrekt de digitalisering zich dan ook in een rap tempo. Vooral in het aanbod van e-mental health-interventies vindt een ware opmars plaats.
In dit artikel wordt een state-of-the-art-overzicht gegeven van onderzoek naar de klinische en kosteneffectiviteit van online behandeling voor diverse psychische aandoeningen. Er wordt ingegaan op belangrijke uitdagingen voor toekomstig onderzoek en kort aandacht besteed aan innovatieve ontwikkelingen op het gebied van e-mental health.
Op basis van de mate van contact tussen cliënt en hulpverlener kan een onderscheid worden gemaakt tussen drie typen e-mental health-interventies: zelfhulp, begeleide zelfhulp en online psychotherapie (Lange et al. 2009).
Bij online zelfhulp is er geen individuele ondersteuning of aansturing door een behandelaar. Psycho-educatie is de meest elementaire, maar niet de onbelangrijkste vorm hiervan. Zelfhulpprogramma’s worden voornamelijk ingezet voor preventieve doeleinden. Ondanks de hoge drop-out-getallen en relatief lage statistische effectgrootten is online zelfhulp aantrekkelijk, omdat een groot deel van de bevolking ermee bereikt kan worden tegen lage kosten (Lange et al. 2009; Ruwaard 2013). Kleine effecten op populatieniveau kunnen al leiden tot een aanzienlijke gezondheidswinst.
Begeleide zelfhulp kent een actievere betrokkenheid van de behandelaar. De behandelaar motiveert de deelnemer en biedt ondersteuning bij het gebruik van zelfhulpmaterialen. Daarnaast geeft de behandelaar terugkoppeling op vorderingen en signaleert en bespreekt hij problemen in de voortgang. Contact met de behandelaar verloopt via e-mail, chat, telefoon of face-to-face sessies. Deze ondersteuning is meestal gelimiteerd tot 60–90 minuten per behandelingstraject. In vergelijking met pure zelfhulp is begeleide zelfhulp duurder en minder toegankelijk.
Bij online psychotherapie is het terugdringen van het aantal begeleidingsuren niet het primaire uitgangspunt. De rol van de behandelaar is gelijk aan die van reguliere therapie. Behandeling via internet voldoet doorgaans beter aan de wensen van deelnemers dan (onbegeleide) zelfhulp. Hierdoor is de therapietrouw hoger en wordt een beter klinisch resultaat behaald (Blankers et al. 2013).
Het verschil in effectiviteit tussen begeleide zelfhulp en online psychotherapie is vaak lastig aan te geven, omdat de grens tussen beide vormen niet gemakkelijk te trekken valt en de behandelprogramma’s binnen de literatuur niet altijd even duidelijk worden beschreven (Lange et al. 2009). Daarnaast worden begeleide zelfhulp en online psychotherapie in de literatuur vaak als synoniemen gebruikt (o.a. Johansson et al. 2013).
In een recente systematische review en meta-analyse is de impact van begeleiding op de effectiviteit van online interventies onderzocht (Baumeister et al. 2014). Het onderzoek bevestigt dat begeleide interventies significant effectiever zijn dan onbegeleide interventies. De kwalificatie van de begeleider zou er echter minder toe doen.
Op dit moment is er een trend waarneembaar, waarbij het bestaande behandelaanbod van ggz-instellingen stapsgewijs wordt omgebouwd naar een blended care-aanbod. Dit houdt in dat een deel van de behandeling face-to-face met de behandelaar plaatsvindt en een deel via internet. Op deze manier behoudt men de mogelijkheid om face-to-face te behandelen en worden de voordelen hiervan gecombineerd met de voordelen van behandeling via internet (zoals flexibiliteit en toegankelijkheid).
Blended care kan worden toegepast in allerlei verhoudingen, bijvoorbeeld een verhouding face-to-face versus online van respectievelijk 20–80, 50–50 of 80–20. De verhouding wordt bepaald op basis van de aard en ernst van de problematiek, de fase van de behandeling, het advies van de behandelaar en de mogelijkheden en persoonlijke voorkeuren van de cliënt (Postel et al. 2013). Momenteel bieden vrijwel alle grote ggz-instellingen in Nederland een deel van hun zorgaanbod digitaal aan (Blankers et al. 2013). Verwacht mag worden dat over tien jaar bijna het gehele zorgaanbod volledig online of blended zal zijn (Schalken et al. 2013).
Online behandeling is vooral een andere vorm van behandeling en wordt niet zozeer gekenmerkt door een andere inhoud. Therapeuten die voor hun behandeling gebruik maken van het internet, werken vanuit hun eigen theoretisch kader. Uiteraard zijn niet alle therapeutische benaderingswijzen even geschikt voor het aanbieden via internet. Cognitief-gedragsmatige methoden zijn tot op heden veruit het meest toegepast. Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt gekenmerkt door heldere therapeutische procedures die relatief gemakkelijk om te zetten zijn in een online format (Ruwaard 2013).
Recentelijk heeft het veld van online behandeling zich uitgebreid naar andere therapeutische oriëntaties, zoals interpersoonlijke psychotherapie en psychodynamische psychotherapie. Ook deze therapieën kunnen worden aangereikt in een standaard face-to-face format en zijn daardoor geschikt om via internet aan te bieden.
Hierna wordt de effectiviteit van online CGT, evenals online interpersoonlijke psychotherapie en online psychodynamische psychotherapie, voor verschillende doelgroepen nader uitgewerkt. Hierbij wordt vooral aandacht besteed aan (internationale) gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) en meta-analyses hiervan. Zoals gezegd, is het onderscheid tussen begeleide zelfhulp en online psychotherapie niet altijd makkelijk te maken. Veel literatuur heeft betrekking op begeleide zelfhulp, maar wordt beschreven als zijnde online psychotherapie (o.a. Johansson et al. 2013). In de volgende paragrafen worden beide vormen daarom beschouwd als online behandelinterventies.
Gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) worden gezien als de gouden standaard voor het evalueren van de effectiviteit van klinische interventies. Uit honderden RCT’s van de laatste dertig jaar blijkt dat CGT effectief is in de behandeling van psychische aandoeningen en dan vooral voor wat betreft angststoornissen en depressie (Ost 2008). Maar is CGT, wanneer online aangeboden, ook (even) effectief? In de afgelopen vijftien jaar is er een enorme toename te zien van het aantal onderzoeken naar de klinische implicaties van online CGT. Veruit de meeste onderzoeken hebben betrekking op CGT in de vorm van begeleide zelfhulp. Een relatief klein percentage van deze onderzoeken betreft RCT’s.
Online CGT is veelbelovend voor de behandeling van diverse psychische aandoeningen bij volwassenen. Uit een groot (ongecontroleerd) praktijkonderzoek onder 1.500 volwassen cliënten met een depressie, paniekstoornis, posttraumatische stressstoornis of burn-out blijkt dat online CGT bij 71 % van deze cliënten leidde tot een grote en significante klachtenvermindering. De effectgrootten in dit onderzoek zijn vergelijkbaar met face-to-face CGT (Ruwaard et al. 2012).
Een recente systematische review toont aan dat online CGT-behandelinterventies (begeleide zelfhulp) voor een volwassen populatie bewezen effectief (evidence-based) zijn voor depressie/depressieve symptomen, paniekstoornis en sociale fobie (Hedman et al. 2012).1 Voor deze aandoeningen hebben meta-analyses geen verschil in effectiviteit gevonden tussen online CGT en traditionele face-to-face CGT (Cuijpers et al. 2010; Andersson et al. 2014). Uit een recente review en meta-analyse komt echter naar voren dat de effecten van online interventies die zich richten op depressie (zoals online CGT) relatief kortdurend lijken te zijn; de effecten in de nameting zijn groter dan die in de follow-up (Richards en Richardson 2012).
De klinische effectiviteit van online CGT voor posttraumatische-stressstoornis, gegeneraliseerde angststoornis, boulimia nervosa, eetbuistoornis en seksueel disfunctioneren is veelbelovend, maar dient nog beter te worden onderzocht (Hedman et al. 2012; Richards et al. 2015).2 Tevens zijn er aanwijzingen voor de effectiviteit van online CGT voor obsessieve-compulsieve stoornis en hypochondrie. Het online aanbod voor deze aandoeningen is zeer beperkt, waardoor er nog maar weinig beschikbare onderzoeken zijn (Hedman et al. 2012).
Online behandeling wordt ook steeds meer als een aannemelijke optie gezien voor verslavingen, alleen al omdat de drempel om hulp te zoeken aanzienlijk verlaagd wordt. Immers, minder dan 25 procent van de mensen met verslavingsgerelateerde problemen komt in contact met professionele hulpverlening (o.a. Miller en Miller 2009).
In een systematische review van Gainsbury en Blaszczynski (2011) naar internetgebaseerde verslavingsprogramma’s, waarbij enige ondersteuning door een therapeut wordt geboden, wordt slechts één RCT (n = 100) genoemd over de effectiviteit van online CGT voor klinisch relevante verslavingen. Dit onderzoek heeft betrekking op pathologisch gokken bij volwassenen (Carlbring en Smit 2008). De overige RCT’s zijn ofwel gericht op roken, ofwel niet gebaseerd op CGT.
Het online CGT programma van Carlbring en Smit (2008) ten behoeve van pathologisch gokken bestaat uit acht modules, waarvan de ene helft is gebaseerd op CGT en de andere helft op motiverende gespreksvoering. Elke module bestaat uit psycho-educatie en een aantal opdrachten, waarop de deelnemer feedback krijgt van een therapeut. Ook heeft de therapeut wekelijks telefonisch contact met elke deelnemer, om eventuele vragen over de modules te beantwoorden. Dit online CGT-programma bleek effectief te zijn in het reduceren van pathologisch gokken en het behandeleffect bleef gehandhaafd na 6, 18 en 36 maanden: na 6 maanden heeft 68 % van de oorspronkelijke groep pathologische gokkers in de afgelopen maand niet meer gegokt; na 18 maanden is dit 62 % en na 36 maanden heeft 56 % niet meer in de afgelopen maand gegokt. Verder werd er in de behandelgroep een significante reductie van angst- en depressiescores geconstateerd, evenals een significante verbetering van de kwaliteit van leven.
Een onderzoek dat niet in de eerder genoemde systematische review is opgenomen, is een later verschenen RCT naar de effectiviteit van een online behandelinterventie voor problematisch alcoholgebruik. In deze RCT werden drie groepen vergeleken: een online zelfhulpgroep (die een combinatie ontving van CGT en motiverende gespreksvoering), een online behandelgroep (die een combinatie ontving van CGT en motiverende gespreksvoering, met daarnaast maximaal zeven synchrone chat-therapiesessies van maximaal veertig minuten) en een wachtlijstcontrolegroep. Resultaten toonden een significante reductie in alcoholconsumptie aan, zowel voor de online zelfhulpgroep als voor de online therapiegroep. Er was geen significant verschil tussen beide groepen na drie maanden, maar de online behandelgroep leidde na zes maanden tot betere resultaten (Blankers et al. 2011).
Hedman en collega’s hebben tevens de kosteneffectiviteit van online GCT onderzocht. Er zijn aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van online CGT voor depressie, sociale fobie en hypochondrie (Hedman et al. 2012). Daarnaast zijn er aanwijzingen voor de kosteneffectiviteit van de eerdergenoemde online behandelinterventie voor problematisch alcoholgebruik (Blankers et al. 2012) en een online behandelinterventie voor de paniekstoornis (Mihalopoulos et al. 2005). In een recente RCT is ook de kosteneffectiviteit aangetoond van individueel tailored online CGT versus controlegroep voor angststoornissen, met of zonder comorbide stoornissen (Nordgren et al. 2014).
Uit wetenschappelijk onderzoek komt naar voren dat de angststoornis een van de meestvoorkomende psychische stoornissen is onder kinderen en adolescenten (Cunningham et al. 2006) en veel effectieve CGT-programma’s zijn voor angststoornissen ontwikkeld. Desondanks komt een substantieel deel van de jongeren met problemen zoals angst niet in contact met de ggz (Zwaanswijk et al. 2003; Vanheusden et al. 2008). Om deze doelgroep toch te kunnen bereiken, komt er steeds meer aandacht voor CGT-internetbehandeling (Slone et al. 2012). Onderzoek naar de effectiviteit van online (begeleide) CGT-behandeling bij kinderen en adolescenten staat echter nog in de kinderschoenen en is voornamelijk beperkt tot angstklachten.
In Zweden is middels een RCT de effectiviteit van een online CGT-behandeling aangetoond voor adolescenten in de leeftijd van 15-21 jaar. Het programma was primair gericht op behandeling van sociale fobie en angst voor spreken in het openbaar. Hoewel de therapietrouw aan de lage kant was, werden er significante verbeteringen gevonden voor sociale angst, gegeneraliseerde angst en depressie. Voor sociale angst en depressie bleven deze effecten na een jaar behouden (Tillfors et al. 2011).
Een onderzoeksgroep uit Australië heeft een reeks RCT’s op dit terrein uitgevoerd. In een eerste RCT-onderzoek werden positieve resultaten aangetoond voor een online CGT-interventie, waarbij de ene helft van de sessies via internet werd aangeboden en de andere helft in de kliniek. Het programma was primair gericht op de behandeling van een gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie, separatieangststoornis of specifieke fobie. In vergelijking met de groep die geen behandelprogramma kreeg aangeboden, was er in de groep die het internetprogramma volgde een significantie reductie van angstsymptomen te constateren. Bovendien verschilden de effecten van het internetprogramma minimaal met die van de volledig klinisch gebaseerde interventie (Spence et al. 2006).
In een tweede RCT, het BRAVE-programma (March et al. 2009), wordt de effectiviteit geëvalueerd van een CGT-programma dat uitsluitend via internet wordt aangeboden en dat eveneens is gericht op de behandeling van angststoornissen bij kinderen in de leeftijd van 7-12 jaar. Dit online behandelprogramma is gebaseerd op het bovengenoemde klinisch behandelprogramma voor angststoornissen bij kinderen (Spence et al. 2006) en is opgebouwd uit een aantal kind- en oudersessies. Gedurende tien weken nemen de kinderen wekelijks deel aan een zestig minuten durende sessie, waarin ze online opdrachten maken die ingaan op bijvoorbeeld herkenning van de fysiologische symptomen van angst, relaxatiemethoden, cognitieve herstructurering en oplossingsgerichte technieken. Voor elke volgende sessie dienen de kinderen huiswerkopdrachten te maken. Een therapeut geeft wekelijks gepersonaliseerde feedback op deze (huiswerk)opdrachten. Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat er een significant, weliswaar klein, behandeleffect is voor deelnemers aan online CGT-behandeling in vergelijking met wachtlijstcontroles (March et al. 2009).
In een derde RCT is de effectiviteit van een CGT-programma onderzocht voor angststoornissen bij adolescenten in de leeftijd van 12-18 jaar. Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat het online CGT-programma van BRAVE even effectief is als het face-to-face CGT-programma bij de behandeling van angststoornissen bij adolescenten (Spence et al. 2011).
Ook een Amerikaanse RCT-studie suggereert dat de effectiviteit van een online CGT-programma voor angststoornissen, gebaseerd op het Coping Cat-programma van Kendall en Hedtke (2006), bij 7-13-jarigen vergelijkbaar is met de effectiviteit van klinisch gebaseerde CGT (Khanna en Kendall 2010).
RCT-onderzoek naar de effectiviteit van online CGT-behandelinterventies bij kinderen en adolescenten dat zich primair richt op andere psychische aandoeningen dan angststoornissen, is zeer beperkt. Een RCT naar begeleide online groeps-CGT bij meisjes (12-18 jaar) ter verbetering van het lichaamsbeeld en vermindering van eetproblemen toont positieve resultaten (Heinicke et al. 2007). De interventie bestaat uit zes wekelijkse chat-sessies van negentig minuten die in een kleine groep plaatsvinden. Deze sessies worden begeleid door een therapeut. Ten opzichte van een wachtlijstcontrolegroep wordt een klinisch significante verbetering gevonden, voor wat betreft de tevredenheid met het lichaam. Ook is er na de interventie een significante vermindering van de eetproblemen en depressieve klachten te constateren. Dit effect blijft gehandhaafd tijdens de follow-up-periodes (twee en vier maanden). Het onderzoek is uitgevoerd onder meisjes die zichzelf hadden aangemeld met eetproblemen of problemen rondom lichaamsbeeld. Er is niet onderzocht of ze in aanmerking kwamen voor een klinische diagnose.
Er zijn enkele RCT’s uitgevoerd naar online CGT voor kinderen en adolescenten met depressieve klachten, waarbij er gunstige resultaten zijn gevonden. Deze onderzoeken betreffen echter geen behandelinterventies, maar zelfhulpinterventies zonder betrokkenheid van een therapeut (o.a. Stasiak et al. 2014) of een behandelinterventie voor subklinische klachten (Van der Zanden et al. 2012).
Nader onderzoek naar de effectiviteit van online CGT-behandelinterventies bij kinderen en adolescenten voor andere psychische aandoeningen dan angststoornissen (zoals eetstoornissen of depressieve stoornissen) is dus zeer gewenst.
Effectiviteitsstudies (RCT’s) naar online behandelinterventies (begeleide zelfhulp of online psychotherapie) specifiek gericht op de doelgroep ouderen zijn zeer schaars, mede ook door het geringe aanbod van online behandelinterventies voor deze doelgroep. In Nederland is, voor zover bekend, slechts één RCT uitgevoerd naar een online interventie onder ouderen.
Het gaat hierbij echter om een onderzoek naar het effect van een online CGT-zelfhulpinterventie (en niet om een online behandelinterventie) voor ouderen met subklinische depressieve klachten (Spek et al. 2007). Uit dit RCT-onderzoek bleek online CGT minimaal even effectief als face-to-face groeps-CGT. De interventie had echter betrekking op ouderen van 50 jaar en ouder, waardoor er een beperkte generaliseerbaarheid is van de resultaten naar oudere ouderen.
Voor zover bekend, zijn er internationaal slechts twee RCT-onderzoeken uitgevoerd naar de effectiviteit van online CGT-behandeling (begeleide zelfhulp/online psychotherapie) voor ouderen (Dear et al. 2015; Titov et al. 2015). Beide RCT’s zijn door dezelfde Australische onderzoeksgroep parallel uitgevoerd, waarbij het eerste onderzoek gericht was op de effecten van een online CGT-behandeling voor stress- en angstklachten (Dear et al. 2015) en het tweede onderzoek gericht was op depressie (Titov et al. 2015). Bij beide RCT’s werd de behandelgroep vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep.
De behandelprogramma’s bestonden elk uit vijf online sessies, gedurende een periode van acht weken. Begeleiding van de therapeut bestond uit e-mailondersteuning of telefonisch contact. De meeste deelnemers voldeden aan de criteria voor een klinische diagnose (o.a. gegeneraliseerde angststoornis, paniekstoornis, sociale fobie, depressieve episode). Er werden significant lagere scores gevonden met betrekking tot angst en depressie voor de behandelgroepen ten opzichte van de wachtlijst controlegroepen. De effecten bleven gehandhaafd tijdens de follow-up-periodes (na drie en twaalf maanden).
Ook voor deze onderzoeken geldt een beperkte generaliseerbaarheid van de resultaten naar oudere ouderen; de gemiddelde leeftijd bedroeg 65 jaar. Verder kunnen de resultaten niet gegeneraliseerd worden naar ouderen met cognitieve beperkingen. Toekomstige studies dienen een grotere groep oudere ouderen te includeren, om factoren te achterhalen die een verklaring geven voor de mate waarin online CGT werkzaam is in deze groep.
Hoewel de interventie van Dear en collega’s (2015) primair gericht was op het leren omgaan met stress- en angstklachten, werden er ook significante verbeteringen gevonden met betrekking tot depressieve klachten. Dit wijst op transdiagnostische effecten van de behandeling en op het potentieel van het aanbieden van transdiagnostische interventies via internet.
Het aanbieden van transdiagnostische interventies is een relatief nieuwe ontwikkeling. Transdiagnostische interventies zijn generieke interventies die zich richten op de gemeenschappelijke symptomen (zoals negatieve denkpatronen) van bijvoorbeeld depressie en angst binnen een enkel interventieprotocol (Riper et al. 2013). Preliminair onderzoek toont aan dat deze transdiagnostische interventies effectief kunnen worden aangeboden via internet.
Johnston et al. (2013) hebben onderzoek gedaan naar een transdiagnostische online CGT-interventie gericht op de behandeling van gegeneraliseerde angststoornis (GAS), sociale fobie (SF), paniekstoornis en agorafobie (PA) bij volwassenen. Deelnemers met comorbide stoornissen (angst en/of depressie) rapporteerden significant meer ernstige symptomen, zowel voor als na de behandeling, dan deelnemers zonder comorbide stoornissen. Zowel deelnemers met als zonder comorbide stoornissen lieten een significante afname zien van symptomen na de behandeling. Voor de deelnemers met comorbide stoornissen was deze afname minimaal even groot als voor deelnemers met een enkelvoudige diagnose. Verder was het aantal comorbide diagnosen bij follow-up na drie maanden significant afgenomen.
Deze resultaten komen overeen met resultaten van onderzoeken die het effect van comorbiditeit bij stoornisspecifieke face-to-face behandelingen en transdiagnostische behandeling van angststoornissen hebben onderzocht. Ze zijn dus een aanwijzing dat transdiagnostische online CGT-interventies de potentie hebben om comorbiditeit te verminderen (Johnston et al. 2013).
Transdiagnostische interventies kunnen als behandeling ingezet worden om comorbiditeit geïntegreerd aan te pakken, maar kunnen ook worden toegepast binnen een stepped-care-benadering, als eerste-stapinterventie (preventie) voor diverse enkelvoudige problemen. Dit kan wanneer uitgebreide diagnostiek nog niet noodzakelijk wordt geacht en het nog niet duidelijk is om welke specifieke problematiek het gaat. Op deze manier kunnen transdiagnostische interventies bijdragen aan het vergroten van het bereik van preventie, vanwege hun laagdrempeligheid tot deelname en efficiëntie (Riper et al. 2013).
Naast CGT wordt interpersoonlijke psychotherapie (IPT) aanbevolen voor de behandeling van lichte tot matige depressie bij volwassenen (American Psychiatric Association 2000; National Institute for Clinical Excellence 2007). Deze vorm van psychotherapie is gebaseerd op de interpersoonlijke theorie, waarbij wordt nagegaan in hoeverre stressvolle life events en onvoldoende sociale steun bijdragen aan de ontwikkeling en het in stand houden van depressieve symptomen (Beck et al. 1979).
Uit verschillende meta-analyses is gebleken dat interpersoonlijke psychotherapie effectief is in het reduceren van depressieve symptomen bij volwassenen, in vergelijking met standaardbehandeling. Eveneens kan uit deze analyses geconcludeerd worden dat IPT hierbij even effectief is als CGT (Cuijpers et al. 2011; Jacobsen et al. 2012). Evenals CGT is IPT kortdurend en zeer gestructureerd, waardoor ook deze vorm van psychotherapie geschikt is om online aan te bieden. In tegenstelling tot online CGT wordt internetgebaseerde IPT (vooralsnog) op veel kleinere schaal aangeboden en de effectiviteit ervan is nauwelijks onderzocht (Donker et al. 2013).
Een RCT van Donker et al. (2013) toont aan dat online IPT als onbegeleide zelfhulpbehandeling in vergelijking met een actieve controlegroep - deze personen volgden het op CGT gebaseerde online programma MoodGYM - even effectief is wat betreft het reduceren van depressieve symptomen bij volwassenen, meteen na de interventie en na zes maanden.
Toekomstig onderzoek naar de effectiviteit van begeleide internetgebaseerde IPT versus face-to-face IPT is zeer gewenst. Ook onderzoek naar de effectiviteit van internetgebaseerde IPT voor andere psychische aandoeningen (zoals sociale fobie of paniekstoornis) is noodzakelijk (Donker et al. 2013).
Psychodynamische psychotherapie (PDT) is een therapievorm waarbij een zogenaamde ‘idiografische en hermeneutische benadering’ van de patiënt centraal staat. PDT is een intersubjectieve zoektocht binnen een narratieve dimensie, waarin een patiënt zich met zijn individuele en unieke achtergrond herkend en gezien voelt (Dirkx et al. 2011). PDT is, naast CGT en IPT, eveneens effectief gebleken in de behandeling van depressie (Driessen et al. 2010). Ook zijn de resultaten ten aanzien van sociale fobie, paniekstoornis en gegeneraliseerde angststoornis veelbelovend (Leichsenring et al. 2009; Leichsenring et al. 2013; Milrod et al. 2007).
De resultaten van een aantal Zweedse RCT’s geven aan dat psychodynamisch begeleide zelfhulpbehandelingen, aangeboden via internet, een veelbelovend behandelings-format zijn voor volwassenen met een depressie of gegeneraliseerde angststoornis (Andersson et al. 2012; Johansson et al. 2012; Johansson et al. 2013).
De opmars van e-mental health blijkt duidelijk uit het toenemende aanbod en onderzoek naar online interventies. De ontwikkelingen op het gebied van e-mental health gaan razendsnel. Het bestaande online preventieaanbod wordt aangepast voor specifieke doelgroepen (zoals migranten; Ünlü et al. 2010) of uitgebreid met nieuwe aanbiedingsvormen voor bepaalde cliëntenpopulaties (zoals laaggeletterde personen en analfabeten; Riper et al. 2009). Het online behandelaanbod is niet meer beperkt tot doelgroepen met milde of matige psychische klachten; er is ook aanbod voor personen met ernstige psychische aandoeningen (zoals een psychotische stoornis; Gottlieb et al. 2013; Krieke et al. 2014).
Een voorbeeld van een online interventie voor volwassenen met een psychotische stoornis is de Coping with Voices-interventie, een minimaal begeleide CGT-interventie gericht op het verminderen van auditieve hallucinaties. Een pilot-onderzoek toonde aan dat auditieve hallucinaties significant verminderden, evenals andere psychotische symptomen en algemene psychopathologie. Een dergelijke interventie is dus haalbaar en acceptabel voor deze doelgroep (Gottlieb et al. 2013). Een aanzienlijk deel van personen met schizofrenie toont interesse in ICT en maakt gebruik van computer, internet en mobiele telefoon (Ben-Zeev et al. 2013).
Daarnaast komen er steeds meer online interventies (vooral zelfhulp en begeleide zelfhulp) die zich richten op andere therapeutische oriëntaties dan alleen CGT. Voorbeelden zijn de eerdergenoemde psychodynamische psychotherapie (Andersson et al. 2012; Johansson et al. 2012; Johansson et al. 2013) en interpersoonlijke psychotherapie (Donker et al. 2013), maar ook Acceptance and Commitment Therapy (ACT; o.a. Kelders et al. 2013; Lin 2015) en mindfulness (Boettcher et al. 2014). Verder zijn er ontwikkelingen gaande in de aanbiedingsvormen van e-mental health, waarbij mobiele technologieën een steeds belangrijker aandeel innemen. In dit kader wordt ook wel gesproken van mHealth (Price et al. 2014; Schalken 2012).
Een voorbeeld is een onderzoek van Granholm en collega’s (2012), waarbij mobiele technologie werd ingezet voor een sms-interventie. Deze interventie was gericht op het verbeteren van therapietrouw en socialisatie, en het verminderen van auditieve hallucinaties bij personen met een psychotische aandoening. Deelnemers ontvingen op een mobiele telefoon dagelijks sms-berichten die waren gebaseerd op CGT-technieken. Gedachten met betrekking tot medicatiegebruik, sociaal gedrag en het horen van stemmen werden uitgedaagd, met behulp van vragen per sms (zoals: ‘Denk je dat jouw stemmen macht hebben?’). Deelnemers konden via sms ook weer reageren. Een vervolg-sms ging in op disfunctionele opvattingen (zoals: ‘Misschien kunnen jouw stemmen niet echt doen wat ze zeggen’) en stelde een gedragsexperiment voor (zoals: ‘Negeer de stemmen en zie wat er gebeurt’). Binnen een periode van 12 weken werden maximaal 840 sms-berichten verstuurd. Een pilot-onderzoek toonde onder meer aan dat deelnemers een significante vermindering van negatieve symptomen en auditieve hallucinaties lieten zien (Granholm et al. 2012).
Inmiddels lijken sms-interventies weer achterhaald en richt men zich door het toenemende smartphone-gebruik steeds vaker op mobiele internettechnologie. Smartphones bieden uiteenlopende mogelijkheden voor het aanbieden van real life, real time-interventies. Zo is het mogelijk om met behulp van smartphone-applicaties (apps) stemming en gedrag herhaaldelijk, in de natuurlijke omgeving (real life) en op het moment zelf (real time) te meten (Van Os 2014; Wouters et al. 2013). Deze wijze van meten is beter bekend als experience sampling (Hektner et al. 2007) of ecological momentary assessment (Shiffman et al. 2008).
Herhaaldelijke metingen in het dagelijkse leven kunnen zowel cliënt als hulpverlener inzicht bieden in het individuele beloop van psychische klachten en de factoren die hierop van invloed zijn (zoals sociale contacten). De metingen kunnen vervolgens aanknopingspunten bieden voor het aanbieden van interventies, ook wel bekend als ecological momentary interventions (Myin-Germeys et al. 2011; Riper et al. 2013).
Smartphone-apps kunnen worden geïntegreerd in een online behandelprogramma of aanvullend gebruikt worden bij face-to-face behandeling. Zo is er een interventie-app ontwikkeld, die aanvullend kan worden ingezet bij de behandeling van borderline-persoonlijkheidsstoornis (Rizvi et al. 2011). Deze app helpt personen met een borderline-persoonlijkheidsstoornis om vaardigheden die men tijdens standaard-dialectische gedragstherapie heeft aangeleerd in de praktijk te brengen. Ook zijn er onder andere apps voor depressie (Burns et al. 2011), autisme (Gay et al. 2013) en alcoholverslaving (Gustafson et al. 2011). Bij laatstgenoemde app wordt gps-informatie gebruikt om te waarschuwen wanneer men een gebied betreedt dat voorheen werd geassocieerd met middelengebruik. Naast gps kunnen ook andere sensoren, zoals bewegingssensoren in de smartphone of aanvullende biosensoren die hartslag of huidgeleiding meten, interessante informatie opleveren die kan worden gebruikt voor interventiedoeleinden (Riper et al. 2013).
De ontwikkeling van real life, real time-interventies met integratie van de nieuwste technologieën zijn een eerste stap op weg naar gepersonaliseerde psychologische hulp (Kelly et al. 2012; van Os 2014); het zal ongetwijfeld leiden tot een paradigmaverschuiving in het aanbieden van psychologische interventies.
Er liggen nog interessante en belangrijke uitdagingen voor de toekomst. Immers, de doelgroep ouderen is, evenals de doelgroep kinderen en adolescenten, in de huidige effectiviteitsonderzoeken nog onderbelicht. Ook vormt in voornoemde onderzoeken naar de effectiviteit van online behandelinterventies symptoomreductie vaak de belangrijkste uitkomstmaat. In de klinische praktijk gaat het echter meestal niet om symptoomreductie, maar om acceptatie van de klachten en symptomen (Daansen 2012; van Os et al. 2012).
Reductie van symptomen moet dus niet het enige en primaire criterium zijn voor de bepaling van de effectiviteit van een behandeling. Verbetering van kwaliteit van leven is wellicht een even relevante of zelfs relevantere uitkomstmaat. Hier ligt een uitdaging voor ontwikkelaars om nieuwe vormen van online behandelinterventies te maken (Daansen 2012) en onderzoeken. Verder is er een sterke behoefte aan meer beter opgezette RCT’s, waarbij online CGT ook wordt afgezet tegen een actieve controlegroep (behandelgroep), in plaats van uitsluitend tegen een wachtlijstcontrolegroep.
Andersson et al (2013a) pleiten bijvoorbeeld voor nauwkeurig opgezette RCT’s naar de effecten van online CGT voor psychische aandoeningen als obsessief-compulsief gedrag, specifieke fobie en gegeneraliseerde angststoornis. Eveneens is het klinisch relevant om in RCT’s na te gaan of de effecten van online CGT vergelijkbaar zijn met die van face-to-face CGT. Dergelijk onderzoek heeft bijvoorbeeld voor depressie nog nauwelijks plaatsgevonden. In een recente RCT worden de effecten van (begeleide) online CGT vergeleken met die van face-to-face groeps-CGT: online CGT zou even effectief zijn. Het gaat hier echter om een klein aantal respondenten (n = 69) en er wordt geen gebruik gemaakt van een wachtlijstcontrolegroep (Andersson et al. 2013b).
Tevens is nader systematisch onderzoek naar effecten van online interventies op langere termijn noodzakelijk (Richards en Richardson 2012). Recentelijk is in een follow-up-onderzoek de klinische en kosteneffectiviteit van online CGT vergeleken met face-to-face groeps-CGT voor sociale angst. Deelnemers aan beide behandelgroepen verbeterden significant van baseline tot vier jaar na de behandeling (in de context van een RCT), voor wat betreft sociale angst. Ook bleek online CGT op langere termijn even kosteneffectief te zijn als face-to-face groeps-CGT (Hedman et al. 2014). Verder is er behoefte aan RCT-onderzoek dat zich richt op combinaties van verschillende stoornissen (transdiagnostische interventies).
Naast het onderzoeken van de effectiviteit van een online interventieprogramma in zijn geheel, is het ook belangrijk om meer zicht te krijgen op de specifieke inhoud. Wat zijn bijvoorbeeld de werkzame elementen binnen een online CGT-interventie? Er is nog weinig bekend over welke onderdelen van online therapie verantwoordelijk zijn voor gevonden effecten (Blankers et al. 2013). Wat is de optimale verhouding van online versus face-to-face contact bij blended behandelinterventies? Welke vorm van contact (synchroon of asynchroon) is het meest werkzaam bij welke aandoeningen? Voor wie werkt online CBT en onder welke condities? In toekomstig onderzoek is het belangrijk om zicht te krijgen op de factoren (predictoren, mediatoren, moderatoren) die van invloed zijn op het effect van online CGT. Factoren die in wetenschappelijk onderzoek worden genoemd zijn cliëntfactoren (zoals leeftijd en geslacht) en factoren met betrekking tot het probleem (zoals aard en ernst van het probleem, chroniciteit), het behandelprogramma (zoals factoren met betrekking tot inhoud en proces) en de therapeut (zoals mate van verleende steun, mate van training in online vaardigheden en attitude over online therapie; Cavanagh en Millings 2012).
In een recente systematische review en meta-analyse worden deze potentiële factoren die van invloed zijn op de effecten van online CGT onderzocht. Dit onderzoek concludeert met enige terughoudendheid dat de gemiddelde leeftijd van de deelnemers en het type controlegroep ertoe doen. Zo worden in onderzoeken waar de gemiddelde leeftijd van de deelnemers hoger is, significant minder sterke interventie-effecten gevonden. Geen van de overig onderzochte factoren (zoals geslacht, opleiding en behandelvoorgeschiedenis) bleken van invloed te zijn op de effecten (Grist en Cavanagh 2013).
Behalve het verwerven van meer inzicht in de factoren die van invloed zijn op het effect van online CGT, is het bovendien essentieel om zicht te krijgen op factoren die van invloed zijn op therapietrouw. Drop-out is een veelvoorkomend probleem bij interventies die worden aangeboden via internet. Zelfs voordat de online behandeling daadwerkelijk is begonnen, haken veel cliënten af (Ruwaard et al. 2012).
Een andere belangrijke uitdaging voor de toekomst is het uitvoeren van replicatieonderzoeken. Online behandelinterventies worden meestal onderzocht door de ontwikkelaars zelf. Replicatie door onafhankelijke onderzoeksgroepen is dan ook noodzakelijk. Onlangs hebben verschillende vooraanstaande onderzoekers op het gebied van online interventieonderzoek richtlijnen opgesteld voor het uitvoeren en rapporteren van internetinterventies, zodat in de toekomst resultaten van onderzoeken gemakkelijker kunnen worden geïnterpreteerd, vergeleken en gerepliceerd (Proudfoot et al. 2011). Dit is alvast een eerste goede stap in de richting voor toekomstig onderzoek.
De opmars van e-mental health blijkt uit het toenemend aanbod van en onderzoek naar online interventies. Zo beperkt het aanbod zich niet meer tot doelgroepen met milde of matige psychische klachten, maar is er ook aanbod voor personen met ernstige psychische aandoeningen (zoals een psychotische stoornis). Steeds meer online interventies richten zich op andere therapeutische oriëntaties dan alleen CGT, waaronder psychodynamische en interpersoonlijke psychotherapie.
Ook op het onderzoeksterrein van e-mental health is al veel gebeurd. Zo is er toenemende aandacht voor innovatieve aanbiedingsvormen (zoals apps en serious games) en is de effectiviteit van online interventies een belangrijk onderwerp van studie. Op basis van effectiviteitsstudies kan geconcludeerd worden dat online interventies waarbij ondersteuning wordt gegeven (behandelinterventies zoals begeleide zelfhulp en psychotherapie) effectiever zijn dan interventies waarbij dit niet het geval is (zelfhulp). Deze behandelinterventies via internet zijn in klinisch opzicht bewezen effectief voor CGT bij depressie/depressieve symptomen, paniekstoornis en sociale fobie onder volwassenen. Er zijn tevens aanwijzingen dat online CGT ook in economisch opzicht effectief kan zijn.
Er zijn echter nog verschillende uitdagingen voor de toekomst te noemen. Zo is er behoefte aan nauwkeurig opgezette RCT’s naar de effecten van online CGT bij kinderen, adolescenten en ouderen, evenals effectiviteitsstudies voor psychische aandoeningen als obsessief-compulsief gedrag, specifieke fobie, eetstoornissen en verslavingen. Hierbij is het relevant om na te gaan of de effecten van online CGT vergelijkbaar zijn met die van face-to-face CGT. Onderzoek moet nog aantonen of online behandeling even effectief kan zijn als face-to-face behandeling bij bijvoorbeeld depressie.
Ook is het nog onvoldoende duidelijk of andere therapeutische oriëntaties dan CGT, zoals online psychodynamische psychotherapie en interpersoonlijke psychotherapie, effectief via internet aangeboden kunnen worden. Verder is het in toekomstig onderzoek belangrijk om transdiagnostische interventies nader onder de loep te nemen en meer zicht te krijgen op de werkzame elementen van online interventieprogramma’s. Immers, niet altijd worden positieve effecten gevonden en het is nog onvoldoende bekend wie baat heeft bij online behandeling en wie niet.
Kortom: de ontwikkeling in aanbod van en onderzoek naar e-mental health-interventies neemt een grote vlucht, maar we zijn er nog lang niet.
