‘Healing war trauma’ is het tweede door Scurfield en Platoni (beiden zowel hulpverlener als veteraan) geredigeerde boek dat zich focust op het terugkeer- en herstelproces van oorlogsveteranen. In ‘War trauma and its wake: expanding the circle of healing’ hebben de auteurs een beeld geschetst van diverse factoren die een rol spelen in de hulpverlening aan militairen. Het tweede boek moet de ‘circle of healing’ verbreden, door het creëren van een overzicht van creatieve behandelinterventies.
Wie verwacht een samenhangend en op wetenschappelijke evidentie gebaseerd geheel aan interventies aan te treffen, wordt teleurgesteld. In het eerste hoofdstuk legt Scurfield uit dat er bewust voor is gekozen om evidence-based (CGT) protocollen buiten beschouwing te laten. Deze behandelinterventies zouden onvoldoende zijn voor veel veteranen en te overweldigend voor sommigen. Verklaringen voor de ineffectiviteit van bestaande behandelingen zijn volgens Scurfield dat er onvoldoende rekening wordt gehouden met specifieke aan militair trauma gerelateerde factoren en dat er geen beïnvloeding zou plaatsvinden van gevoelens van schaamte, schuld en woede. Bovendien zouden de interventies onaantrekkelijk zijn voor een deel van de veteranen.
In de stap die de auteurs vervolgens zetten, treft men het grootste manco van dit handboek aan. De auteurs lijken niet op zoek te gaan naar wegen om bestaande interventies zodanig aan te passen dat deze de specifieke doelgroep ten goede komen, maar laten deze los en bieden vervolgens een verzameling weliswaar creatieve maar weinig samenhangende, nieuwe interventies. Scurfield erkent in het openingshoofdstuk dat er slechts minimale wetenschappelijke onderbouwing bestaat voor de in het boek beschreven interventies; twee uitzonderingen daargelaten. Het zou mooi zijn, stelt hij, als dit boek zulk wetenschappelijk onderzoek zou stimuleren. De noodzaak hiertoe lijkt hij vervolgens echter te ontkrachten, door zich te beklagen over het ‘geroep van empiristen’ die de beschikbaarheid van innovatieve behandelingen ernstig zouden hinderen. Dat de beschreven interventies door veteranen en hun behandelaren als positief en indrukwekkend worden ervaren, zou vooralsnog een aanzienlijke subjectieve aanwijzing zijn voor effectiviteit. Of deze subjectieve maat van effectiviteit voldoende is om met de beschreven interventies aan de slag te gaan, valt te betwisten.
Desondanks kan het boek niet als geheel afgeserveerd worden. Het bestaat uit negentien relatief op zichzelf staande hoofdstukken, geschreven door 27 auteurs met elk hun eigen expertisegebied, en bestaat daardoor uit sterkere en zwakkere delen. Bovendien zijn door het boek heen passages te vinden waarin voor de veteranendoelgroep kenmerkende thematiek helder wordt uitgelegd; iets wat met name voor de behandelaar die voor het eerst geconfronteerd wordt met veteranen zeker informatief kan zijn.
Het handboek is onderverdeeld in zeven delen. Deel I beschrijft de strijd die veel veteranen moeten leveren bij de overgang van het oorlogsgebied naar huis. Een boeiend hoofdstuk geeft een opsomming van overlevingsmodi en coping-strategieën die voor de militair onontbeerlijk zijn tijdens de missie, maar die een zeer nadelige invloed hebben op het sociaal en emotioneel functioneren en herstelproces na de uitzending. De auteurs schrijven uit eigen ervaring en die van patiënten, en illustreren het geheel met citaten van veteranen. Kort wordt beschreven welke gevolgen het kan hebben wanneer de veteraan ook thuis bewust of onbewust gebruik blijft maken van het functioneren in
Gelezen 296
een continue fight, flight or freeze-modus en strategieën als het ontmenselijken van de tegenstander, onthechting en afstomping, tunnelvisie, ontlading van emoties, thrill-seeking en galgenhumor. Mooi is dat er ook aandacht wordt besteed aan de positieve impact die de uitzending naar een oorlogsgebied op de veteraan kan hebben.
Deel II beschrijft cultuurspecifieke en maatschappelijke benaderingen die veteranen zouden moeten helpen bij re-integratie en aanpassing. Beschreven worden onder andere een zweethutceremonie en een quiltceremonie, waarin de veteraan een door moeders uit de gemeenschap gemaakte quilt krijgt aangeboden. De positieve gevolgen van de ceremonies op de psychische klachten (‘I wrapped myself in the quilt last night, and I am o.k.’) lijken haast te mooi om waar te zijn. Ook komt de wijze waarop de veteraan wordt neergezet als een zichzelf opofferende held voor wie waardering en erkenning bijna per definitie tekortschiet, tamelijk Amerikaans over.
Deel III, ‘Expressieve-experientiële benaderingen’, gaat van start met een mooi hoofdstuk over het gebruik van imaginatie, metaforen en beeldende therapie. In de introductie wordt gesteld dat PTSS bij veteranen het best gezien kan worden als een identiteitsprobleem en zielenwond die de persoonlijkheid op het diepste niveau aantast (Tick, 2005, in Scurfield & Platoni, 2013). Het bewust ervaren van de eigen emoties en het hier eventueel woorden aan geven wordt benoemd als cruciaal in het genezingsproces. Daar waar dit voor de veteraan in eerste instantie te beangstigend en overweldigend is, kan de metafoor fungeren als brug naar de uiteindelijke directe confrontatie met het traumatisch materiaal.
De auteurs beschrijven vervolgens gedetailleerd een therapiesessie waarin gebruik wordt gemaakt van bewegings- en beeldende therapie om ‘de reis van transformatie’ te visualiseren. Dramatherapie wordt gebruikt om de overgang van het oorlogsgebied naar thuis en de impact op alle betrokkenen expliciet tastbaar te maken. In schrijfsessies krijgen de veteranen de opdracht gedichten te schrijven waarin zoveel mogelijk bij hun ervaringen passende metaforen gezocht worden. Inspirerend is het negende hoofdstuk, ‘Oorlogsgerelateerde traumatische nachtmerries als een oproep tot actie’, waarin de auteur behandelaren aanmoedigt de nachtmerries van veteranen en de ‘verscholen boodschappen’ daarin meer expliciete aandacht te geven in de therapiesessies. Er wordt een gestructureerde methode aangeboden om nachtmerries te verkennen en op zoek te gaan naar een actieplan dat de veteraan kan helpen gehoor te geven aan de boodschap uit de nachtmerrie (bijvoorbeeld rouwrituelen uitvoeren). Hoewel de methode op zich weinig verrassingen biedt, geeft dit hoofdstuk de veteranenbehandelaar de mogelijkheid tot reflectie, middels de vraag of bewust of onbewust vermeden wordt het traumatisch materiaal in dromen expliciet te maken in de therapiesessies.
In deel IV van het boek komen interventies als mindfulness, hypnotherapie en craniale electrische stimulatie (CES) aan bod. CES met behulp van een Alpha-Stim-apparaat zou zorgen voor een zeker elektrisch activiteitenpatroon in de hersenen (de ‘Alpha-staat’), dat samengaat met een gevoel van kalmte en ontspanning en een afname van pijn, piekeren, agitatie en stress. Voorstudies zouden aantonen dat PTSS-symptomen (zoals overmatige prikkelbaarheid en slaap- en concentratieproblemen) met deze behandeling afnemen. De Amerikaanse Food and Drug Administration stelt echter dat slechts enkele van deze studies kunnen worden beschouwd als kwalitatief hoogwaardig (Carome & Wolfe, 2012).
Zou CES bewezen effectief en veilig zijn, dan is het denkbaar dat het een waardevol instrument is om de verhoogde prikkelbaarheid en concentratieproblemen af te doen nemen. Deze verschijnselen hebben bij veteranen niet zelden een behoorlijk invaliderende invloed en zijn moeilijk te stabiliseren. Een positieve factor daarbij is dat de techniek door de veteraan zelf, thuis of zelfs al tijdens de missie, preventief toe te passen is.
Dit preventieve karakter geldt ook voor de Mindful-Awareness-trainingen uit het tiende hoofdstuk. De auteur beveelt aan militairen al voor aanvang van de uitzending te trainen in mindfulness-technieken, zodat zij beter in staat zijn om te gaan met de vele stressoren waarmee zij geconfronteerd worden tijdens de missie. De auteur verwijst naar de veelvoorkomende coping-strategie van militairen om te dissociëren van emotionele en fysieke pijn. Dit op afstand houden van fysieke en emotionele gewaarwordingen kan, indien het op inadequate wijze wordt voortgezet bij thuiskomst, zorgen voor verwijdering van geliefden en voor stagnatie in de natuurlijke verwerking. Mindfulnesstechnieken kunnen de militair trainen om een breed scala aan mentale, fysieke en emotionele sensaties te ervaren zonder hierdoor te worden overheerst, waardoor dissociatie van deze ervaringen niet langer nodig is.
In de laatste drie delen van het boek volgen hoofdstukken over het betrekken van dieren in de behandeling, het gebruik van online-informatiebronnen voor veteranen en een restcategorie aan ‘andere creatieve benaderingen’, waarbij voornamelijk hoofdstuk 17 in het oog springt vanwege de relevante thematiek. Dit hoofdstuk, geschreven door Scurfield en Platoni zelf, vestigt de aandacht op de veelvoorkomende en hardnekkige uitzendgerelateerde schuld- en verantwoordelijkheidsgevoelens bij veteranen. Zij beschrijven een methode die zij de Determining the Percentages of Responsibility Technique noemen en illustreren deze aan de hand van aangrijpende casussen.
De methode zelf is echter weinig vernieuwend en biedt een stappenplan om de door de veteraan ervaren verantwoordelijkheid voor een bepaald incident in procenten uit te drukken, om vervolgens te inventariseren welke andere betrokkenen een aandeel hadden in het incident, in de hoop dat de veteraan anders kan kijken naar zijn eigen aandeel. De auteurs besteden helaas geen aandacht aan terecht ervaren schuld en daderschap, al wordt dit enigszins gedekt door de laatste stappen in de methode, waarbij de veteraan op zoek gaat naar een niet-zelfdestructief plan om boete te doen voor de eigen (herberekende) schuld of verantwoordelijkheid.
Het is moeilijk in te schatten of ‘Healing war trauma’ een nuttig boek is voor behandelaren van veteranen in de Nederlandse ggz. Voor beginnende behandelaren in de veteranenzorg zijn in het boek her en der zeker informatieve passages te vinden die de aandacht vestigen op relevante problematiek en de noodzaak van passende behandelvormen. Om deze passages te vinden, moet men zich echter door grote hoeveelheden tekst heen worstelen, die weinig wetenschappelijk en dikwijls weinig nuchter aandoen. Een bij de Nederlandse veteranenzorg en ggz passend handboek gericht op ‘healing war trauma’, met evidence-based interventies en onderzoeksvoorstellen geënt op gedegen theorieën, zou mijns inziens meer zinvol zijn.
Literatuur
| Carome, M.A. & Wolfe, S.M. (2012). Follow-up comments to FDA on reclassification of CES devices. Internet: www.citizen.org/documents/followup-comments-to-fda-on-reclassification-ofces-devices.pdf. |
