De ggz, en meer in het algemeen de gezondheidszorg, is de laatste tijd veel in het nieuws en onderwerp van verhitte discussies. Bezuinigingen, reorganisaties en productieverhoging zijn aan de orde van de dag. Behalve de professionals staan ook de managers onder druk. ‘Minder managers. Meer handen. Menselijke zorg’, luidt het standpunt over de zorg van een van de regerende partijen (de PvdA). Cynisch bekeken komt dit vooral neer op meer doen met minder geld. Er lijkt echter ook sprake van een bredere visieverandering. In zorginstellingen wordt meer gestuurd op eigen kracht, zelfredzaamheid en meer ruimte voor de professional. Zelfsturende teams zijn het devies, top-down managen is verouderd. Of niet? Is (de visie op) leiderschap inderdaad in transitie? Hoe ziet het nieuwe leiderschap er uit en hoe kan het er uitzien? Dit actuele thema was de focus van de congresdag ‘Leiderschap in transitie’, gehouden in het UMCG te Groningen.
Het congres werd georganiseerd door gezondheidszorgpsychologen in opleiding tot specialist van PPO Groningen, als eindopdracht voor het blok Management. De organisatie van dit congres ademde zelf een nieuwe vorm van leiderschap. Het congres stond op zichzelf, autonoom, en was niet gebonden aan een specifieke instelling of stroming. Het betrof een samenspel van diverse instellingen en er was een breed scala aan sprekers, variërend van oude garde tot fris bloed. De sfeer was levendig en sprankelend, en de lezingen werden geboeid gevolgd.
Dagvoorzitter Irma Timmerman opende de dag met een verhaal over de directeur van een tbs-kliniek die zich persoonlijk het lot aantrok van de enorme eenzaamheid van een van zijn patiënten en een graf voor hem kocht, naast het graf dat bestemd was voor hemzelf en zijn vrouw. Zij noemde dit als voorbeeld van betrokkenheid en menselijkheid; waarden die in de lezingen van de verdere dag sterk aanwezig zouden zijn.
De eerste spreker was Janka Stoker, hoogleraar leiderschap en organisatieverandering en tevens vice-decaan aan de Faculteit Economie en Bedrijfskunde (FEB) van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG). Stoker begon met een vierfasenmodel, om aan te geven dat de context van de organisatie en de fase in een veranderproces bepalend zijn voor het soort benodigd leiderschap. Het model is gebaseerd op twee dimensies: interne versus externe oriëntatie, en oriëntatie op verandering of op beheersing. Bij oriëntatie op verandering wordt gestreefd naar flexibiliteit door lenigheid (intern) of creativiteit door innovatie (extern). Wanneer een product eenmaal is ontwikkeld, verschuift de oriëntatie van verandering naar beheersing en wordt gestreefd naar effectiviteit door marktgerichtheid (extern) en naar efficiëntie door productiviteitsverbetering (intern).
Ze vervolgde met de stelling dat de ggz sterk in beweging is, wat vraagt om verandering van organisaties en van leiderschap. Ze liet aan de hand van een onderzoek naar managementteams een tamelijk pessimistisch plaatje zien van zowel het bewerkstelligen van veranderingen als van het veranderde leiderschap. Het bewerkstelligen van veranderingen blijkt vooral mis te gaan in de implementatiefase en de borgingsfase van de verandercyclus. Vaststellen waar het probleem ligt (diagnostische fase), ideeën ontwikkelen voor verandering (ontwerpfase) en het voorbereiden van die verandering (voorbereidingsfase) wil iedereen graag doen. Dat prikkelt, geeft energie, geeft ruimte voor creativiteit. Over het algemeen worden die fasen dan ook redelijk doorlopen. Het daadwerkelijk uitvoeren van de verandering (implementatie) en het verankeren van die verandering (borging) wordt echter verwaarloosd.
In een onderzoek naar de effectiviteit van managers gaven veel managers toe de taken behorende bij deze fasen eigenlijk niet zo leuk te vinden. Dan moet je immers gaan controleren, collega’s aanspreken en weerstand zien om te buigen. Het probleem is dus dat er veel wordt bedacht en opgezet, maar weinig duurzaam wordt doorgevoerd. In hetzelfde onderzoek bleek overigens dat topmanagers over het algemeen nogal tevreden waren over hun eigen leiderschap, terwijl de betrokkenen een stuk kritischer waren. Het verschil tussen mannen en vrouwen werd nog kort aangestipt - mannen zouden meer last hebben van deze zelfoverschatting dan vrouwen - maar de verdere discussie was voor bij de borrel. Gekeken naar het veranderde leiderschap zelf (verschillende stijlen van leiderschap), bleken topmanagers vooral het coachend en participatief leiderschap onvoldoende uit te dragen bij verandertrajecten. Dat wil zeggen dat er onvoldoende geïnvesteerd wordt in de ontwikkeling van medewerkers en - misschien nog wel erger - dat het gedrag van de leiders (van verandering) zelf nauwelijks lijkt te veranderen. Stoker sloot af met het motto van Robert E. Quinn, dat ruim vijftien jaar na dato nog steeds van toepassing lijkt: je kunt alleen maar leidinggeven aan verandering wanneer je eerst zelf verandert.
Behalve lof kwam er ook een kritische vraag uit het publiek. Wat betekent deze informatie over het (matig) functioneren van topmanagers bij verandermanagement voor de professionals op de werkvloer of de managers in de tussenlagen? Misschien onbedoeld werd de indruk door de spreker gewekt dat de verbetering toch ook vooral top-down gezocht moet worden.
Wouter Hart, initiatiefnemer en co-auteur van ‘Verdraaide organisaties’, positioneerde zich als outsider op deze dag. Hij had geen titels voor zijn naam staan en had naar eigen zeggen nooit een managementboek gelezen, maar beschikte wel over een fris-kritische blik op de managementpraktijk. Hij studeerde culturele en maatschappelijke vorming aan de Hogeschool Utrecht. Zijn stijl was pakkend. Je werd meteen meegenomen in zijn verhaal, waar veel humor maar (onderliggend) ook een ernstige boodschap in zat. Hij illustreerde zijn verhaal steeds met aansprekende voorbeelden, vaak van situaties met zijn eigen kinderen. Hierdoor kreeg het een persoonlijk karakter en was het heel herkenbaar.
In zijn betoog was het idee leidend dat in veel organisaties procedures centraal zijn komen te staan en het oorspronkelijke doel uit beeld is geraakt. Hij stelde steeds de vraag naar de bedoeling. Zo behandelde hij ook het vierfasenmodel dat gepresenteerd werd door de eerste spreker. Hij betoogde dat dit perfect werkt voor de (inmiddels zo bekende) koekjesfabriek, maar niet voor een zorginstelling. Zijn pleidooi was eigenlijk heel simpel. Wanneer een handeling eenduidig is en het een homogene context betreft (zoals in een koekjesfabriek), kun je het product verbeteren door te standaardiseren, waardoor de efficiëntie en de effectiviteit van je handelen toeneemt. Wanneer een handeling echter niet eenduidig is en de context heterogeen is (zoals in de zorg), leidt standaardisatie weliswaar tot meer efficiëntie, maar wordt het volledig ineffectief. Je past dezelfde handeling toe in diverse situaties die juist om nét iets andere handelingen vragen. Je resultaat is een snel aanbod dat echter helemaal niet bij de vraag aansluit.
Hart gaf het voorbeeld van een verzorgende in een verpleeghuis die de opdracht krijgt om alle bewoners om 22.00 uur een slaappil te geven. Als zij haar ronde doet, zijn veel bewoners al in slaap. Ze krijgt vervolgens de instructie de bewoners te wekken om hen de slaappil te geven. Hart maakte onderscheid tussen normen (binair) en principes of kaders (variatie). Bij binaire zaken gaat de kwaliteit door standaardisatie omhoog. Dit geldt voor situaties waarin iemand nog weinig kennis van zaken heeft of net begint met iets nieuws.
Als voorbeeld noemde hij het leren oversteken aan zijn zoontje. Hij leert hem dat als er iets aankomt, hij moet blijven staan; als er niets aankomt, mag hij oversteken (binair). Dit werkt heel goed aan het begin, in een rustige woonwijk voor het oversteken van de straat, om bij zijn vriendje aan de overkant te komen. Naarmate hij meer ervaring heeft met oversteken en ook op andere plekken zelfstandig mag gaan oversteken, wordt het echter minder werkzaam. Op een gegeven moment staat hij bij een wat grotere, heel lange weg stil. Heel in de verte komt een tractor aanrijden. Hart stimuleert zijn zoontje over te steken, die begint te huilen en zegt: ‘Ja maar, er komt iets aan!’ In dit geval is het zinvoller zijn zoontje iets te leren over verschillende variabelen die een rol spelen: verschillende voertuigen, afstand, snelheid, lengte en breedte van de weg.
Standaardisatie in deze situatie levert enorme ineffectiviteit op. Complexe situaties of handelen door experts vraagt om principes of kaders waarbinnen de persoon zelf keuzen kan maken. Standaardisatie verlaagt de kwaliteit. Een ander voorbeeld is het strikt volgen van een recept voor een jonge adolescent die leert koken (verhoogt de kwaliteit) of voor een chef-kok (verlaagt de kwaliteit). Hij noemt dit ‘onteigenen’ versus ‘toe-eigenen’. Onteigenen kan zinvol zijn als de situatie daar om vraagt - om risico’s te vermijden, om iemand iets aan te leren - maar werkt belemmerend in complexe situaties.
Samenvattend was zijn verhaal eigenlijk verbluffend simpel en helder, geïllustreerd met een aangrijpend filmpje als afsluiting over de beroemde Amerikaanse soulzanger Ray Charles die als jongetje geleidelijk blind werd. We zien een fragment waarin hij als jongetje door moeder uitgelegd krijgt wat er gaat gebeuren. Ze zegt hem dat ze hem één keer ondersteunt en dat hij het daarna zelf moet doen. Ze kijkt toe hoe hij zijn weg probeert te vinden; ze weerstaat zijn roep om hulp, maar blijft aanwezig en volgt nauwlettend de stappen van haar zoon. Kortom, ze geeft vertrouwen, geeft het uit handen en blijft betrokken.
Als laatste spreker van de plenaire sessies kwam hoogleraar organisatiekunde Mathieu Weggeman met een flitsend betoog. Even leek het alsof de artistieke cabaretafsluiting al was begonnen. Hij gebruikte veel korte, snelle zinnen en er was veel gelach in de zaal. Weggeman maakte veelvuldig gebruik van strakke oneliners als: ‘Minder vinken, meer vonken’, ‘Durch einfach liegen lassen erledigt’ (DELLE) en ‘Bend over here it comes again’ (BOHICA). Daaronder zat echter wel degelijk een duidelijke, theoretisch onderbouwde boodschap. In het kort komt het neer op de stelling dat controle en planning vervangen zouden moeten worden door vertrouwen in een organisatie waarin professionals werken.
Hij noemde de zogenaamde 80/20-regel: 80 procent van de medewerkers functioneert goed en streeft uit zichzelf naar optimaliseren van zijn handelen. Hen stimuleer je met ruimte en vertrouwen. Bij 20 procent van de medewerkers gaat dit niet vanzelf. Een deel van hen heeft onvoldoende vaardigheden; bij hen helpt het om in te zetten op verbetering (aanbieden van scholing bijvoorbeeld). Slechts een minderheid heeft geen zin of saboteert moedwillig. Alleen bij hen zou de manager moeten overgaan tot planning and control.
Overigens werd deze stelling naar mijn smaak onvoldoende theoretisch onderbouwd. De vraag rijst of controle niet ook bij deze groep tot nog meer ‘hakken in het zand’ zal leiden en of het niet zinvoller is te onderzoeken waaróm iemand saboteert of - als het daadwerkelijk zo is - tot ontslag over te gaan. Discussie over deze groep was wellicht interessant geweest; anderzijds lag de kracht van het betoog er ook in dat juist te veel energie naar discussie over deze groep gaat, terwijl voor de meerderheid een veel positiever verhaal geldt. Het komt dus neer op durven differentiëren, verschillende benadering durven kiezen als manager jegens verschillende (groepen) medewerkers.
Weggeman betoogde verder dat we van een high trust-samenleving veranderen naar een low trust-samenleving. Dit gaat gepaard met een verandering van vertellen wat je doet, via laten zien wat je doet, naar bewijzen wat je doet. De boodschap die steeds terugkeerde, luidde: niet leidinggeven aan professionals door controle, maar sturen op output en een gedeelde ambitie creëren.
Weggeman benadrukte dat de meeste professionals in de zorg voor het vak gekozen hebben vanuit een passie en dat het belangrijk is dat managers het hogere gezamenlijke doel voor ogen houden en autonomie aan medewerkers geven. Medewerkers gaf hij vervolgens een mooie tool mee, voor als de manager hier niet in slaagt: ‘meestribbelen’. Ook hij sloot af met een schitterend, symbolisch filmpje. We zagen de wereldberoemde Amerikaanse dirigent Leonard Bernstein die een symfonieorkest dirigeert. Hij beweegt nauwelijks met zijn stokje, alleen met zijn mimiek geeft hij enkele minimale aanwijzingen; bovenal geniet hij zichtbaar van zijn musici.
Er waren twee workshoprondes. Ik ging naar de dubbele workshop van Gabriël Anthonio, een bezinnende workshop. Het tempo vertraagde en de lezing had iets weg van een preek. Ik overwoog in de pauze over te stappen naar een andere workshop, ongeduldig en nieuwsgierig naar meer. Mijn besluit om te blijven loonde echter: het vroeg wat tijd om je aan het lagere tempo te accommoderen. De hoofdboodschap van Anthonio was dat het belangrijk is om vanuit je passie te leven (en werken) en verandering vooral bij jezelf te zoeken.
In de wandelgangen klonk hetzelfde geluid over andere workshops. Passie, waarden en bezinning waren veelgehoorde termen, evenals de zoektocht naar je innerlijke motivatie en de aanmoediging van daaruit de veranderkoers in te zetten. Het deed denken aan de oude slogan: ‘Een beter milieu begint bij jezelf.’ Door het enthousiasme waarmee het gebracht werd, werkte het aanstekelijk en inspirerend. Er heerste een opgewekte sfeer en je kon je bijna niet meer voorstellen dat er nog instellingen zijn waar managers controleren en professionals niet in the lead zijn.
De dagen erna waren dan ook wat ontluisterend. Hoe is het mogelijk dat zowel professionals als managers het ‘nieuwe leiderschap’, zoals uitgedragen tijdens dit congres, lijken te ondersteunen en dat in de praktijk nog zoveel ‘oud leiderschap’ te zien is? In gesprekken met andere congresbezoekers en collega’s borrelde de vraag op wat de betekenis is van de context waarbinnen deze transitie al dan niet plaatsvindt. De context van het maatschappelijke discours, van de politieke werkelijkheid, van de toenemende macht van de zorgverzekeraars. Dat is het enige kritiekpunt wat ik bij deze dag kan bedenken: dat er weinig aandacht was voor het systemisch perspectief op leiderschap en veranderingen. Ook persoonlijke passie bestaat binnen een grotere context. Wellicht interessant voor een volgend congres over leiderschap: ‘Leiderschap en context’.
