Een basaal uitgangspunt in de MBT-behandeling is dat bij BPS-patiënten het vermogen tot mentaliseren bij oplopende spanning, vooral in de context van hechte relaties, snel verloren gaat en zich moeizaam herstelt. In de praktijk zien we bijvoorbeeld dat patiënten snel overspoeld worden door een chaos aan interne belevingen of zich juist enorm leeg voelen, zich snel bekritiseerd of afgewezen voelen en gedachten invullen voor anderen. Vaak is sprake van incoherentie en fragmentatie van het zelfgevoel en de identiteit; patiënten hebben geen idee wie ze zijn. Gevoelens zijn vaak zo ondraaglijk dat de enige manier om het zelf te stabiliseren, ligt in destructief gedrag of externalisatie in contact met anderen (over de theorie omtrent alien self zie Bateman & Fonagy, 2004). Het onvermogen zichzelf en anderen te zien als individuen van wie het gedrag bepaald wordt door gevoelens, gedachten en verlangens, zorgt voor grote misverstanden in relaties.

Vanuit het MBT-perspectief worden deze problemen in de emotieregulatie, relaties, de identiteit en op het vlak van impulsief en destructief gedrag

gezien als de gevolgen van een falend mentaliserend vermogen. Wanneer het mentaliseren faalt, wordt teruggevallen op zogenaamde prementaliserende modi van denken over zichzelf en anderen. Deze modi zijn binnen het MBTkader omschreven als de psychische equivalentiemodus (‘Wat ik denk is werkelijkheid’), de alsof-modus (waarin er juist geen enkele relatie meer is tussen wat de patiënt denkt en voelt en de realiteit) en de teleologische modus (waarin enkel doelgerichte handelingen bestaan; zie ook Bateman & Fonagy, 2004). In dit artikel zal aan de hand van de casus worden geïllustreerd hoe deze modi bij de patiënt herkend kunnen worden en hoe hierop in de therapie geïntervenieerd wordt.

Kenmerkend voor MBT is de voortdurende gerichtheid op het signaleren en doorbreken van niet-mentaliserende modi en het steeds opnieuw bevorderen van mentaliseren over zichzelf, de ander en relaties. Het inschatten van het mentaliserend vermogen van de patiënt op ieder specifiek ogenblik is dan ook de leidraad bij uitstek voor interventies.

Daartoe is allereerst voortdurende monitoring van het spanningsniveau van belang. Patiënten en therapeuten werken daarbij vaak op het scherpst van de snede; de spanning moet immers hoog genoeg zijn om - in uitdagende interpersoonlijke situaties - het mentaliserend vermogen te versterken. Tegelijkertijd moet de spanning niet zo hoog zijn dat het mentaliserend vermogen verloren gaat en volledig teruggevallen wordt op de niet-mentaliserende modi. Maar het wegvallen van het mentaliserend vermogen van de patiënt (en therapeut!) is onvermijdelijk en een centraal onderdeel van MBT. Een voortdurend doel in de behandeling is het herstellen van mentaliseren als dat verloren gaat en herstellen van breuken in werkrelaties, die als gevolg hiervan ontstaan.

MBT kent een spectrum van interventies die gebruikt kunnen worden bij het reguleren van het spanningsniveau en het bevorderen van het mentaliseren (zie figuur 2). Dit gebeurt met behulp van technieken als empathische validatie, exploratie en uitdagen of het stoppen, vertragen of terugspoelen van de actuele interactie (‘Stop, luister, kijk’ en ‘Stop, ga terug, exploreer’) en mentaliseren van de relatie (Allen e.a., 2008; Bateman & Fonagy, 2006; Bales, 2012). In de casusbeschrijving zullen de interventies die worden gebruikt om het mentaliseren van Simone te bevorderen benoemd en uitgelegd worden vanuit het MBT-denkkader.

Het hanteren van een optimaal spanningsniveau en voortdurend inschatten van en aansluiten bij het mentaliserend niveau van de patiënt zijn dus kernelementen van MBT. Het is onmisbaar dat de behandeling zich afspeelt binnen de context van een gehechtheidsrelatie (met de therapeut), omdat juist in die context het mentaliseren vaker faalt.

Om het mentaliseren van de patiënt te bevorderen, is het essentieel dat de therapeut zelf blijft mentaliseren. Het is daarom belangrijk dat de therapeut constant eigen tegenoverdrachtsgevoelens monitort die tot allerlei reacties kunnen leiden (enactments). De authentieke, transparante, bescheiden en nieuwsgierige niet-wetende houding van de MBT therapeut, die steeds gericht is op zowel de mind van de patiënt als die van hemzelf, is in de casusbeschrijving terug te vinden. Deze mentaliserende basishouding vertaalt zich in interventies die een aantal uitgangsprincipes kennen. MBT-interventies zijn eenvoudig en kort, gericht op hier en nu, en op affect en mentale toestanden in plaats van gedrag.

Figuur 2 De reis van Simone door MBT. Fasering en doelen zijn uniform in MBT-behandelingen. Zichtbaar is dat de beginfase doorloopt in de hoofdbehandeling en de eindfase van de therapie al aanvangt in de hoofdbehandeling. De duur en dosering van de behandeling verschillen per programma, setting en patiënt (traject van Simone: cursief).

---

Het is belangrijk om zich te realiseren dat het mentaliseren niet willekeurig wordt bevorderd bij onderwerpen die zich aandienen. MBT hanteert zowel een gefocuste als een gefaseerde benadering. De focus van het mentaliseren wordt bepaald door de individuele behandelthema’s, zoals wordt geïllustreerd in het behandelplan van Simone. De MBT-behandeling kent daarnaast een duidelijk fasering in begin-, midden-en eindfase. Figuur 2 beschrijft de focus van iedere fase en de behandelduur en -dosering van het traject van Simone.

Het voortraject gaat meteen na de indicatiestelling van start en richt zich op het committeren van de patiënt aan de behandeling en op het hanteren en verminderen van crisissituaties. Een belangrijk proces gedurende de eerste weken in de beginfase van de behandeling betreft het opstellen van het individuele behandelplan (zie kader). In de dynamische formulering omschrijven de therapeut en patiënt een gezamenlijke visie op de onderliggende oorzaken van de problemen van de patiënt, in termen van mentaliseren, hun oorsprong, ontwikkeling en de impact in het hier en nu.

De vijf algemene behandeldoelen van MBT worden voor Simone specifiek uitgewerkt. Simone start in deze beginfase ook met de mentaliserenbevorderende introductiecursus (Bales & Bateman, 2012). In deze wekelijkse cursus maakt Simone in een cyclus van twaalf gestructureerde bijeenkomsten door middel van psycho-educatie, opdrachten en oefeningen kennis met het be-grip mentaliseren, de relatie met de borderline-persoonlijkheidsproblematiek en het belang van mentaliseren in relatie tot haar problemen en tot slot hoe zij hieraan binnen MBT gaat werken.

Simone meldt zich na een lange geschiedenis van onsuccesvolle en vaak vroegtijdig afgebroken behandelingen. Simone kampt al van jongs af aan met gevoelens van somberheid, eenzaamheid, betekenisloosheid en leegte. Zij heeft in haar leven weinig betrokkenheid ervaren van belangrijke mensen om haar heen; moeder kampte met ernstige depressies en was emotioneel afwezig, vader was van huis weg voor werk. Wanneer vader thuiskwam was het onvoorspelbaar of Simone op hem kon rekenen als steunfiguur of dat hij juist agressief zou reageren. Simone is verbaal en fysiek mishandeld door vader en was getuige van mishandelingen van haar zus en moeder.

De alertheid die nodig was om met de onvoorspelbaarheid en dreiging in haar thuissituatie om te gaan, is nu nog herkenbaar in haar enorme gevoeligheid voor kleine veranderingen in contacten met anderen. Zij is bang voor agressie en krijgt snel het gevoel dat een ander haar in de steek zal laten.

Simone heeft weinig ruimte ervaren voor haar gevoelens en belevingen. Ze lijkt al jong het idee gekregen te hebben dat zij er eigenlijk niet toe doet en dat zij onbelangrijk en waardeloos is. Haar gevoelens waren vaak heftig en overspoelend. Zij overleefde door zich er zoveel mogelijk van af te sluiten en is zich steeds meer terug te trekken. Het omgaan met emoties is moeilijk gebleven. Vaak weet Simone niet wat ze voelt, voelt ze niets (leegte) of wordt zij overspoeld door emoties die heel beangstigend zijn. Wanneer Simone niets voelt, probeert ze zichzelf te stabiliseren door te snijden. Fysiek voelen helpt haar om weer contact te voelen met zichzelf. Bij overspoeling gaat Simone drinken.

Vanaf de puberteit verkeert Simone in een milieu van drugs, criminaliteit en ‘foute mannen’. Deze wereld geeft haar nog enigszins het idee ergens bij te horen. Ook komt ze hier in aanraking met cocaïne, wat ze vooral gebruikt om zichzelf op te peppen als ze zich leeg voelt. In dit milieu heeft Simone opeenvolgende verwaarlozende en misbruikende relaties gehad, waarin haar overtuiging niets waard te zijn verder versterkt is. Vanuit haar angst voor verlating en alleen zijn, blijft ze vaak te lang in foute relaties. De ervaren diepe eenzaamheid en betekenisloosheid na een tijdelijke breuk in haar huidige relatie (met een verslaafde partner) waren al tweemaal aanleiding voor een ernstige suïcidepoging.

Haar neiging tot wegblijven als zij zich niet goed voelt, heeft ertoe geleid dat Simone nooit een opleiding heeft afgerond en baantjes niet behoudt.

In de beginfase spelen er vaak commitment-problemen. Hoewel Simone de therapie als een laatste strohalm ziet, blijkt het in praktijk voor haar vaak lastig om te komen. De beginfase kent dan ook een turbulente start, met opeenvolgende crisissituaties. Simone is veel aan het gebruiken en mist veel afspraken, door het onder invloed zijn of het herstellen van gebruik. Ze is dan soms enkele weken uit beeld, waarbij zij ook haar telefoon niet meer opneemt.

Wanneer Simone wel verschijnt, is het een hele opgave voor de therapeut om contact met haar te krijgen. Zij oogt onverschillig, lijkt weinig te voelen en niets lijkt haar echt te raken. Hoewel ze inhoudelijk verschrikkelijke dingen vertelt, is dit weinig invoelbaar. Ook de therapeut begin zich te vervelen en krijgt moeite om in te voelen in de patiënt. De therapeut herkent dit als belangrijke tegenoverdrachtsgevoelens. Deze kunnen erop duiden dat Simone veelal in de ‘alsof-modus’ functioneert. In deze prementaliserende modus is de innerlijke ervaring losgekoppeld van de externe wereld en tegelijkertijd afgesplitst van de rest van het ik, wat als ‘te weinig echt’ ervaren kan worden (Bateman & Fonagy, 2004).

De therapeut is erop gericht de alsof-modus te doorbreken en het mentaliseren te herstellen. Soms is hierbij het focussen op het affect voldoende, door vast te houden aan gedetailleerde exploratie van de beleving. Soms zijn meer creatieve interventies nodig, zoals een challenge (Bateman & Fonagy, 2006). Dit is een voor Simone onverwachte reactie van de therapeut die haar even uit haar standaardverhaal doet ‘struikelen’ en meer in contact brengt met wat ze voelt. Zodra de alsof-modus doorbroken wordt, raakt Simone echter al snel overspoeld door een enorm gevoel van eenzaamheid, schuld en machteloosheid.

Zichtbaar is hier de moeite die het, zeker in beginnende behandelingen, kost om de arousal goed te reguleren en zo het optimale spanningsniveau te bewerkstelligen waarin het mentaliseren bevorderd kan worden: niet te hoog, maar ook niet te laag. Vanuit de overspoelende gevoelens van eenzaamheid, schuld en machteloosheid doet Simone vaak een appel op praktische oplossingen van de therapeut. De neiging van de therapeut om in reactie hierop buitenreguliere acties te verrichten (zoals verantwoordelijkheid overnemen, uitlopen in de gesprekstijden, praktische adviezen geven) is exemplarisch voor tegenoverdrachtelijke beleving die ontstaat in de interactie met een patiënt die in de ‘teleologische modus’ functioneert. Deze prementaliserende modus kenmerkt zich door een beleving waarin veranderingen in mentale toestanden en belevingen enkel als reëel worden gezien als deze bevestigd worden door fysiek bewijs, verbonden aan de wens, de overtuiging of het gevoel van de patiënt (Bateman & Fonagy, 2004), ofwel: ‘Het is pas zo, als ik zèe dat het zo is.’

Soms zijn dergelijke fysieke acties of bewijzen nodig om de spanning te reguleren en de teleologische modus te doorbreken. Maar de therapeut moet er hierbij steeds alert op zijn dat er sprake is van een niet-mentaliserende modus van het beleven van de realiteit en dat dit een teken is dat het mentaliserend vermogen ondermijnd is. Vanuit haar teleologische manier van den-ken ervaart Simone het uitblijven van concrete adviezen van de therapeut bijvoorbeeld als bewijs dat deze zich niet voor haar interesseert, er alleen maar zit omdat zij ervoor betaald wordt en dat ze er toch alleen voor staat. Simone voelt zich ‘onzichtbaar’ en niets waard (commitmentthema 1.1). De rigide overtuigingen die Simone over haar therapeut heeft, leiden ertoe dat ze wegblijft.

De teleologische manier van denken is nauw gerelateerd aan de ‘psychisch equivalente modus’. In deze derde prementaliserende modus worden de interne en externe wereld als identiek ervaren en staat de eigen innerlijke beleving dus gelijk aan de realiteit, zonder ruimte voor andere zienswijzen (Bateman & Fonagy, 2004). Vanuit deze modus voelt Simone zich dus niet alleen waardeloos en onzichtbaar, maar is zij ook waardeloos, zowel voor zichzelf als anderen. Gevangen in die overspoelend negatieve beleving, zonder ruimte voor alternatieve perspectieven, is het gebruik van middelen voor Simone de enige manier om iets in de werkelijkheid te veranderen, dit negatieve zelfgevoel kwijt te raken en zichzelf zo te stabiliseren.

Een hoge mate van creatief outreachend werk is nu nodig om steeds weer contact te herstellen met Simone en haar commitment aan de behandeling weer te versterken. De therapeuten houden Simone in mind gedurende haar afwezigheid en pogen steeds een beeld te vormen van haar mentale toestand die mogelijk meespeelt in haar afwezigheid. Vanuit dit mentaliseren over Simone worden acties uitgezet om het contact te herstellen (zoals telefoontjes, brieven en soms zelfs een huisbezoek). Het is noodzakelijk om Simone uit deze non-mentaliserende modi (in dit geval de equivalente en teleologische modus) te helpen, die leiden tot haar afwezigheid.

Een typisch voorbeeld hiervan betreft de in het team afgewogen actie om Simone na een lastig individueel gesprek, waarin zij zich weer heel afgewezen heeft gevoeld, even te bellen. Het telefoontje vormt enerzijds een fysiek bewijs dat er aan haar gedacht wordt (teleologische actie). Het horen van de gedachten die de therapeuten over Simone hebben, biedt haar bovendien een mentaliserenbevorderend alternatief perspectief, op de voor haar in eerste instantie enige mogelijke en zeer beangstigende realiteit dat de therapeut haar waardeloos vindt.

In het eerstvolgende contactmoment is de afwezigheid steeds onderwerp van gesprek. Daarbij gaan de therapeut en Simone na welke mentale toestanden voorafgingen aan het wegblijven (mentaliseren over zichzelf),de betekenis hiervan voor de ander (bijvoorbeeld bezorgd worden) en de relatie (bijvoorbeeld dat Simone als minder betrouwbaar wordt ervaren en dat anderen zich machteloos kunnen gaan voelen en van hieruit ‘opgeven’). Het mentaliseren over commitmentproblemen in eerdere afgebroken therapieën, werk en opleiding, kan helpen om de interpersoonlijke thema’s die interfereren met het behandelproces helder te krijgen. Dit leidt tot een gezamenlijke beschrijving van maximaal twee belangrijke commitmentthema’s in het behandelplan. Deze bieden Simone en de therapeuten handvatten om deze problemen te verminderen (zie de behandelthema’s 1.1 en 1.2 in het kader).

Commitmentwerk is weliswaar gedurende de gehele behandeling een belangrijk onderdeel, maar vraagt het meest actieve werk in de beginfase. Door het consistent interveniëren vanuit het mentaliseren van therapeuten over Simone, en haar steeds laten ervaren dat haar mind in mind is, ontwikkelt zich een steeds veiligere gehechtheidsrelatie die Simone in behandeling helpt houden.

Zoals gezegd, ligt er in de beginfase ook een belangrijke focus op het verminderen van (zelf)destructief gedrag en crisis (behandelthema 4).Simone gaat in haar individuele sociotherapiegesprekken aan de slag met het maken van een signaleringsplan met crisisafspraken (De Weerd, 2013). Zij wordt gestimuleerd om na te denken over situaties en samenhangende mentale toestanden die leiden tot oplopende spanningen en uiteindelijk destructieve gedragingen in de vorm van zelfbeschadiging of suïcidaliteit. Door zowel oude als actuele crisissituaties te exploreren, worden mentale toestanden die voorafgaan aan crisissituaties steeds verder geconcretiseerd. Het plan wordt aangevuld met acties van zichzelf en anderen die helpend kunnen zijn om te stabiliseren. De zus van Simone wordt betrokken bij het opstellen en hanteren van het signaleringsplan.

Wanneer Simone begint met de intensieve hoofdbehandeling volgt een periode van enorme terugval. Aanwezig zijn in de groepszittingen is onverdraaglijk voor Simone; ze raakt overspoeld door alle verhalen en gevoelens van zichzelf en anderen. Het lukt haar niet om dit te uiten. Ze gaat zich steeds slechter voelen en trekt zich verder terug. Het middelengebruik, in een poging om gevoelens te dempen en zichzelf te stabiliseren, neemt toe. Als ze wel aanwezig is, staart ze voor zich uit en oogt ze zo onverschillig dat groepsgenoten haar links laten liggen. Het lukt dan ook therapeuten niet om contact met haar te maken. Simone blijft steeds vaker weg.

Het voorwerk in het identificeren van haar mentale toestanden binnen dit patroon (commitmentthema 1.2) helpt de therapeuten hierop alert te reageren. Middels outreachend werk wordt geprobeerd weer in gesprek te komen. Eenmaal weer in contact, foetert Simone dat ze wegblijft omdat ze ‘knettergek wordt van alle verhalen en rotgroepsgenoten, waar ze alleen maar slechter van wordt’. Het team helpt Simone om haar gevoelens te begrijpen, te labelen en te plaatsen in het hier en nu van de actuele interpersoonlijke context.

Behalve de boosheid richting groepsgenoten en therapeuten die haar links laten liggen, blijken ook emoties als verdriet hierover en angst voor de vele emoties van zichzelf en anderen waarmee ze geconfronteerd wordt in de zittingen een rol te spelen in het terugtrekken. Het valideren van deze emoties als begrijpelijk binnen de context leidt ertoe dat emoties steeds minder ervaren worden als belevingen die zomaar uit het niets ontstaan, nergens aan gerelateerd zijn en aldus ook oncontroleerbaar zijn.

Naast de emotieregulatie, die zo verstevigd wordt, wordt tevens een begonnen met het verruimen van Simones perspectief op zichzelf, de ander en relaties. Ze begint te ervaren dat, als ze meer over zichzelf deelt, anderen haar beter begrijpen en ze zich minder ongezien en alleen voelt. Simone voelt zich minder vaak overspoeld, kan emoties beter plaatsen, waardoor ze minder drinkt. Waar zij voorheen veelvuldig in alsof-modus functioneerde, lukt het nu vaker contact te maken met zichzelf en anderen.

Hoewel Simone, mede door de handvatten die het signaleringsplan biedt, zichzelf vrijwel nooit meer snijdt, is de drang er soms nog wel en ook komt cocaïnegebruik nog voor, als zij zich alleen voelt. Op momenten van trek en na terugval wordt steeds het signaleringsplan weer aangescherpt: welke mentale toestanden gingen eraan vooraf? Wat maakte dat het signaleringsplan niet werkte? Wat moet er aangepast worden? Dit leidt ertoe dat Simone steeds meer greep krijgt op de mentale toestanden voorafgaand aan het destructieve gedrag en andere manieren om zichzelf tijdig te stabiliseren, waardoor het destructieve gedrag verder afneemt.

Simone is meer gecommitteerd aan de behandeling, het middelengebruik is sterk verminderd en snijden komt niet meer voor. De contacten met groepsgenoten en (meer specifiek) de gehechtheidsrelatie met de therapeut intensiveren. In de middenfase komt meer focus te liggen op de dynamieken in het interpersoonlijke domein (zie doel 3 in het behandelplan).

De primaire taak van het team in deze fase is om breuken in de therapeutische relatie te herstellen en de motivatie van de patiënt en van zichzelf te behouden, door steeds gericht te zijn op het bevorderen en herstellen van het mentaliseren bij zowel de patiënt als bij zichzelf. Het team merkt op dat zij Simone meer uit het oog verliezen. Hoewel Simone zowel in individuele gesprekken als in de groep altijd aanwezig is, blijft met name in de groepssessies vaak onduidelijk wat er in Simone zelf omgaat. Simone richt zich actief op groepsgenoten, soms mentaliserend maar vaak met praktische oplossingen (vanuit de eerder beschreven teleologische modus).

De combinatie van groepssessies en individuele gesprekken is een essentieel kenmerk van een MBT-behandeling. De groepstherapie biedt een liveoefenveld waarin actuele emotionele interacties en dynamieken worden benut om het mentaliseren over zichzelf, de ander en de relatie verder te bevorderen in een complexe interpersoonlijke context. Een voorbeeld betreft een groepszitting waarin groepsgenoot K. een heftig beladen verhaal vertelt en Simone direct met adviezen reageert. De groepsgenoot snauwt dat Simone eens moet ophouden met het smijten met oplossingen. De spanning loopt hoog op; Simone oogt angstig en keert volledig in zichzelf. De therapeut stopt de situatie, spoelt terug naar het moment in de zitting waarop het mentaliseren verloren ging en zoomt in op de interactie van dat moment, om het proces wat zich zojuist heeft afgespeeld vertraagd te exploreren (‘Stop, ga terug, exploreer’-interventie; Bateman & Fonagy, 2006).

Door steunend maar vasthoudend aan te dringen op het stilstaan bij wat ze op dat moment dacht en voelde, ontdekt Simone dat zij het gevoel kreeg

K. direct te moeten helpen, uit angst anders tekort te schieten en haar goede contact met K. te verliezen. Ook beseft ze hoe bang ze werd op het moment dat groepsgenoot K. geïrriteerd reageerde. Ook groepsgenoot K. wordt geholpen om haar belevingen van dat moment helder te krijgen en het effect van haar manier van reageren op anderen te onderzoeken. K. blijkt zich juist niet serieus genomen te hebben gevoeld door de oplossingen van Simone.

Bovendien maakte het haar onzeker dat ze niet kon zien wat Simone nu eigenlijk zelf vond en voelde bij haar verhaal.

De therapeuten hebben een actieve rol in het reguleren van het spanningsniveau en richten zich op exploreren en valideren van de verschillende belevingen; overigens ook van de overige aanwezige patiënten in de groep. Groepspsychotherapie biedt immers bij uitstek de mogelijkheid om patiënten een scala aan alternatieve perspectieven aan te bieden, afkomstig van de verschillende groepsleden. Door het creëren van alternatieve perspectieven te stimuleren, ontstaat ruimte voor verschuiving in Simones vaste overtuiging dat anderen haar ‘niets vinden’ en zij alleen iets kan betekenen als zij iets voor de ander doet (behandelthema 3.1). Zo wordt het mentaliseren over het zelf, de ander en relaties in actuele interacties tijdens de zittingen continu bevorderd, met een focus op de thema’s uit haar behandelplan.

Zoals gezegd, wordt ook de relatie met de therapeuten steeds meer de focus van het mentaliseren (mentaliseren van de [overdrachts]relatie; Bate-man & Fonagy, 2004, 2012). Een voorbeeld hiervan doet zich voor in een periode waarin er veel agressie in de groep speelt en Simone erg wantrouwend is na een conflict tussen een aantal groepsgenoten. Zij heeft na een forse woede-uitbarsting met slaande deuren de zitting verlaten. In een individueel gesprek waarin het incident besproken wordt, begint de therapeut Simone opnieuw als steeds geladener en dreigender te ervaren. Simones blik wordt killer en haar houding heel star. De therapeut merkt dat ze in reactie hierop angstiger wordt en vage, vermijdende vragen begint te stellen. Ingegeven door haar kennis van dit interactiepatroon als belangrijk interpersoonlijk thema van Simone (behandelthema 3.2) grijpt de therapeut het moment aan om met Simone te mentaliseren binnen de (overdrachts)relatie.

Binnen MBT is overdracht de actuele nieuwe ervaring die beïnvloed wordt door het verleden (in tegenstelling tot de klassieke benadering, waarbij het gaat om het ‘oude gevoel’ dat overgedragen wordt op de therapeut). Het doel van het mentaliseren van de (overdrachts)relatie is nu om Simone zich te laten richten op de mentale toestand van een ander (de therapeut) en de perceptie van zichzelf te vergelijken met hoe zij wordt gezien. De nadruk ligt daarbij op het zichtbaar maken van hoe hetzelfde gedrag door verschillende mensen anders ervaren kan worden en dat er verschillend over gedacht kan worden.

Het mentaliseren van of in de relatie is beschreven in opeenvolgende stappen (zie figuur 1). Het vormt een spannende aangelegenheid -vaak ook voor de therapeut -die essentieel is om het mentaliserend vermogen in het hier en nu in de context van een gehechtheidsrelatie te verstevigen. De therapeut houdt steeds nauwlettend Simones spanningsniveau in de gaten en keert tussentijds terug naar hogere niveaus in het interventiespectrum (zoals steun geven, wanneer de spanning te hoog oploopt). Al explorerend wordt duidelijk dat Simone zich in het gesprek steeds angstiger en wantrouwender voelde in reactie op haar indruk dat de therapeut genoeg van haar had. Aanleiding voor die beleving in de relatie nu waren de vage vragen van de therapeut. Die gaven Simone het gevoel dat haar therapeut geen interesse meer had, maar toch ‘nep-aardig’ deed. Het ‘empathisch valideren’ van haar gevoel gelinkt aan de huidige context, is belangrijk voor Simone om te ervaren dat haar emoties verklaarbaar zijn in de huidige interactionele situatie (stap 1 en 2). Pas daarna kan de therapeut de enactment (haar eigen aandeel in de interactie) op zich nemen (stap 3).

Ook al was de intentie van de therapeut anders, zij neemt er verantwoordelijkheid voor dat wat zij deed een effect had op Simone. In dit geval voor het gebruik van vermijdende woorden en een houding die als onecht overkwam, wat Simone angstig en wantrouwend maakte. Er ontstaat een gedeeld begrip van hoe Simone zich heeft gevoeld en hoe dit in contact met de therapeut tot stand gekomen is (stap 4). Op dit moment probeert de therapeut, door transparantie over haar eigen mentale processen, een alternatieve visie te presenteren (stap 5). Zij herkent namelijk wel ‘vage’ vragen te hebben gesteld, maar niet doordat zij niet meer geïnteresseerd was in Simone, maar meer omdat zij gespannen raakte door de dreigende houding van Simone en haar recente agressie. Zodoende kan de interpretatie die Simone heeft gegeven aan de vermijdende vragen als gebrek aan interesse heroverwogen worden. Er ontstaat ruimte om samen te zoeken naar alternatieve perspectieven. Nauwlettend wordt opgevolgd wat dit voor Simone betekent, waarmee de cirkel van het werken in de (overdrachts)relatie wordt afgemaakt (stap 6).

Het gaat daarbij om de gezamenlijke reis, het proces van begrijpen hoe the mind werkt en niet om het genereren van inzicht, hoewel dat een neveneffect kan zijn. Bij het mentaliseren van de relatie probeert de therapeut dus nieuwsgierigheid bij Simone te wekken over waarom zij steeds interpersoonlijke situaties op een bepaalde manier blijft interpreteren, terwijl er zoveel verschillende perspectieven zijn. De momenten dat Simone zich hierover echt aan het verwonderen is (‘Hoe komt het toch dat ik steeds in allerlei situaties denk dat mensen mij niet meer interessant vinden en zullen verlaten, terwijl er zoveel andere verklaringen zijn?’), begint er een verschuiving te ontstaan in haar rigide (psychisch equivalente) belevingen over zichzelf en de ander. Zo kan Simone via de mind van de therapeut binnen de context van een gehechtheidsrelatie, nieuwe, verstevigde representaties van zichzelf, anderen en relaties ontwikkelen en ontstaat er een meer coherent zelfgevoel. De behoefte om incoherente zelfbelevingen te externaliseren of uit te ageren, verdwijnt.

Gedurende dit werk rond interpersoonlijke relaties worden actief linken gelegd naar relaties buiten de therapie en het sociaalmaatschappelijk functioneren. Het lukt Simone om te mentaliseren over de eenzaamheid en het verdriet over het gebrek aan positieve relaties. Voorheen raakte zij bij het voelen van deze emoties overspoeld en ging drugs gebruiken, om de chaos in haar hoofd te stoppen. Nu lukt het haar beter om deze gevoelens en behoeften te begrijpen en te delen met anderen. Haar toegenomen vermogen om relaties aan te gaan en zich verbonden te voelen met anderen, vermindert haar gevoelens van eenzaamheid en de noodzaak om in destructieve relaties te blijven. Simone verbreekt de relatie met haar (nog altijd verslaafde) partner. Door een verbeterd vermogen tot mentaliseren en verminderd middelengebruik en verbeterde zelfbeeld lukt het bovendien steeds beter om zich op moeilijke momenten niet terug te trekken, maar in contact te blijven en zich aan afspraken te houden (behandelthema 1.1, 1.2 en 5.1).

In de eindfase van de behandeling, die al aanvangt tijdens de hoofdbehandeling (zie figuur 1), ligt de focus op doorzetten en bestendigen van behaalde veranderingen in het leven buiten de therapie. De thema’s bij doel 5 (sociaalmaatschappelijk functioneren) komen nadrukkelijker aan bod.

Nu haar zelfvertrouwen groeit, durft Simone meer stil te staan bij wat ze wil (behandelthema 5.2). Ze ontdekt dat ze graag een opleiding wil doen en in de voorbereiding faseert zij (in overleg) al uit enkele behandelonderdelen. Het is moeilijk om niet meer alles mee te krijgen van de therapie; gevoelens van buitengesloten zijn, er alleen voor staan en zelfs opnieuw enig wantrouwen steken de kop op. Simone, de therapeuten en groepsgenoten zijn alert op thema’s en bijbehorende mentale toestanden die voor Simone risicovol kunnen zijn, zoals haar neiging op te geven vanuit zelftwijfel en te gaan drinken als ze te veel voelt. Het lukt Simone steeds beter om ook in deze risicovolle momenten tijdig haar mentaliseren te herstellen, waardoor terugval wordt voorkomen.

Richting het daadwerkelijke afscheid van de intensieve hoofdbehandeling is Simone geneigd om stilletjes uit beeld te verdwijnen. Hierop wordt alert gereageerd door het team, door expliciet haar mentaliseren over de betekenis van het afscheid te stimuleren. Haar boosheid en verdriet over wat ze gaat missen en haar angst voor een terugval, straks in de minder intensieve nabehandeling, komen aan bod.

In de eindevaluatie kijken het team en Simone met trots terug op een succesvolle hoofdbehandeling. Simone is geëngageerd geraakt in de behandeling. Het mentaliserend vermogen is verstevigd. Waar ongedifferentieerde emoties haar vroeger overspoelden en aanzetten tot impulsiviteit en destructief gedrag, is het middelengebruik en zelfbeschadigend gedrag nu gestopt. Haar affectregulatie is sterk verbeterd. Hoewel haar stemming nog kan wisselen, zijn de aanleidingen helderder, herstelt ze zich sneller en komen aanhoudende sombere periodes niet meer voor. Simone kan beter nadenken over zichzelf en anderen, en het vermogen om veilige en nabije relaties te onderhouden is verstevigd. Relaties worden niet langer gekleurd door wantrouwen en angst voor verlating, en woede-uitbarstingen komen nauwelijks meer voor.

Simone en het team besluiten tot een nabehandeltraject van in frequentie afbouwende individuele contacten. Hierbij ligt de nadruk op het voorkómen van terugval en het stimuleren van verdere doorgroei via het verder verbeteren van het mentaliseren, terwijl er verder gere-integreerd wordt in de maatschappij. Simone kiest met het team als focus de volgende twee behandeldoelen: a sociale contacten uitbreiden, en b re-integratie (werk opbouwen en zelfvertrouwen verstevigen).

Na enkele maanden, waarin Simone stabiel functioneert en haar opleiding aan het oppakken is, komt het uiteindelijke afscheid in zicht. Dat wordt creatief en op maat vormgegeven. Voor Simone staan daarin het nemen van eigen regie en het verminderen van afhankelijkheid centraal. Er wordt gekozen voor een ‘strippenkaart’, waarmee Simone op eigen initiatief nog een vijftal gesprekken kan inplannen. Zo neemt zij zelf de regie over haar afscheidsfase, wat haar zelfvertrouwen versterkt.

Drie maanden later, waarin Simone zich nog twee keer heeft gemeld voor een (mentaliserenonderhoudende) sessie, sluiten Simone en haar therapeut het proces in een laatste gesprek samen af.