Mensen met een verstandelijke beperking werden tot ver in de negentiende eeuw beschouwd als onbruikbaar, gek of van de duivel bezeten. Een verstandelijke beperking werd gelijk gesteld aan een psychiatrische stoornis. Vanaf 1890 werd wat toen zwakzinnigenzorg heette, gescheiden van de krankzinnigenzorg en vond er een geheel eigen ontwikkeling in die sector plaats (De Graaff, 1999). In meer dan honderd jaar zorg voor mensen met een verstandelijke beperking onderscheidt Beijers (1997) vijf perioden met een eigen model en visie op zorg. In de periode 1850-1945 was er het barmhartigheidsmodel: de jaren waarin zwakzinnigen (toen de benaming voor mensen met een verstandelijke beperking) werden opgeborgen en verzorgd. In 1945-1960 waren zwakzinnigen, volgens het medisch model, patiënt en dus ziek; verzorgers werden nu verplegers genoemd. In de periode 1960-1970 werd vanuit het ontwikkelingsmodel het gelijkheidsideaal verkondigd. Zwakzinnigen konden zich ontwikkelen en werden opgevoed door groepsleiding, psychologen en pedagogen. In 1970-1990 waren acceptatie en integratie in het zogenaamde integratiemodel de uitgangspunten. Iemand met een verstandelijke beperking moest zo gewoon mogelijk kunnen wonen en leven, ondanks of met zijn beperkingen. Sinds 1990 domineert het ‘zorg op maat’- model. Mensen met een verstandelijke beperking hebben recht op hun individuele keuzes. Kristeva (2003) spreekt van een volwaardig burgerschap van mensen met een verstandelijke beperking in deze tijd.
Zo zien we aan het einde van de negentiende eeuw een scheiding tussen de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking en met een psychiatrische aandoening, terwijl aan het einde van de twintigste eeuw het omgekeerde plaatsvindt. Nu wordt steeds meer erkend dat mensen met een verstandelijke beperking ook kunnen lijden aan een psychische stoornis en dat achter gedragsproblemen vaak intrapsychische problematiek schuilgaat (Menolascino, 1970; Szymanski, 1977; Došen, 1983; Dankers & Van der Linden, 1994; Didden e.a., 2008). Aangenomen wordt dat bij mensen met een verstandelijke beperking, en vooral bij degenen met een lichte tot matige verstandelijke beperking, het volledige spectrum aan psychopathologie op ruwweg dezelfde wijze tot uiting komt als bij mensen zonder verstandelijke beperking (Dekker e.a., 2006, p. 22; Borthwick-Duffy, 1994). Došen (2010) spreekt van een periode van therapeutisch nihilisme (tweede helft negentiende tot eerste helft twintigste eeuw) die is overgegaan naar een fase waarin het besef is gegroeid dat ook mensen met een verstandelijke beperking profijt kunnen hebben van het gebruikelijke behandelingspalet. Voorwaarde hierbij is dat de behandelvormen worden aangepast aan de mogelijkheden, beperkingen en behoeften van deze mensen.
Met dit vernieuwde inzicht voor ogen wil de auteur met dit artikel een handreiking bieden aan de psychotherapeut die volwassen cliënten met een lichte verstandelijke beperking behandelt of wil behandelen. Na een definitie van de (lichte) verstandelijke beperking volgt een bespreking van de wijze waarop de therapeut kan afstemmen op de cliënt met een lichte verstandelijke beperking. Daarna wordt een aantal mogelijke therapieën en interventies bij deze doelgroep beknopt uiteengezet.
De verstandelijke beperking wordt in de AAIDD (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities, 2010), de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) en de DSM-5 (www.dsm5.org) gekenmerkt door beperkingen in het intellectuele functioneren (een IQ van ongeveer 70 of lager bij een individueel toegepaste IQ-test), beperkingen in het adaptieve gedrag (beperkte conceptuele, sociale en praktische vaardigheden) en een ontstaan in de ontwikkeling vóór het achttiende levensjaar (volgens de DSM-5 ontstaan gedurende de ontwikkelingsleeftijd). Vroeger lag de nadruk op het defect en de vertraging in de ontwikkeling (De Graaff, 1999); tegenwoordig spreken we van een beperking in de ontwikkeling, waarbij het IQ steeds minder als onderscheidend kenmerk gezien wordt en aspecten als adaptief gedrag en behoefte aan ondersteuning een steeds grotere rol spelen (Ponsioen & Plas, 2008; Ponsioen, 2010; www.dsm5.org). Volgens Kraijer en Plas (2006) zou het correcter zijn te spreken van een (algemene) ontwikkelingsbeperking, omdat het niet alleen gaat om een intelligentie- of cognitieve beperking, maar evenzeer om een beperking in de sociale redzaamheid.
In dit artikel gaat het over volwassenen met een lichte verstandelijke beperking ofwel LVB, overeenkomend met een IQ tussen 50-55 en 70.
Wanneer we als psychotherapeut het contact aangaan met een volwassen cliënt met een LVB, dan zullen we onze behandeling, bejegening en interactie op die cliënt moeten afstemmen op de specifieke cognitieve, sociale, emotionele en persoonlijkheidskenmerken, passend bij de ontwikkelingsleeftijd (Došen, 2010). Bij een volwassene met een IQ van 50-70 verwachten we een ontwikkelingsniveau overeenkomend met dat van zeven- tot twaalfjarigen met een normale ontwikkeling.
Volgens Piaget (1953) bevindt iemand met een LVB zich cognitief gezien in de concreet-operationele fase. Logisch oorzaak-gevolgdenken en symbolisch denken zijn mogelijk. In psychotherapie kunnen concrete situaties besproken worden, door bijvoorbeeld te vragen naar concrete ervaringen en voorbeelden van wat iemand heeft meegemaakt in het dagelijks leven. Omdat verwacht wordt dat iemand kan lezen, schrijven en rekenen op het niveau van ten minste groep 6 van de basisschool, kan in psychotherapie gebruik gemaakt worden van eenvoudige geschreven informatie. Daarbij houdt de psychotherapeut er rekening mee dat het begrip van complexe boodschappen en het abstract denken beperkt zijn (Došen, 2010; Delfos, 2011; Vugts-de Groot, 2012). De gewetensontwikkeling is nog weinig uitgekristalliseerd.
Sociaal is iemand met een LVB gebonden aan voor hem belangrijke personen. Hij is loyaal aan de ander en kan contacten met enige begeleiding zelf onderhouden. Hij conformeert zich aan regels en heeft een beperkt vermogen tot sociale verantwoordelijkheid. Door gebrek aan abstract denken en moeite met het interpreteren van complexe informatie kan het moeilijk zijn om zich in sociale situaties of groepen staande te houden, terwijl hij wel sociaal geaccepteerd en competent wil zijn (Došen, 2010; Vugts-de Groot, 2012). Het afstemmen op en invoelen van intenties van de ander is beperkt, en daarmee ook het hanteren van een liefdesrelatie.
Van een psychotherapeut wordt dan een leidende dan wel coachende, steunende en betrokken houding verwacht, waarbij de therapeut bijvoorbeeld de beperkte reparenting - een begrip uit de schemagerichte therapie - kan toepassen in de vorm van het opbouwen van een vertrouwensrelatie, het bieden van stabiliteit, het geven van emotionele koestering en het stimuleren van zelfstandigheid (Young e.a., 2005). Is er sprake van naar buiten gericht gedrag, bijvoorbeeld antisociaal gedrag zoals pesten en criminaliteit (Vonk & Hosmar, 2009), dan moet de psychotherapeut veiligheid in het contact bieden, door duidelijke grenzen te stellen, ongewenst gedrag af te keuren, gewenst gedrag te belonen en de cliënt als persoon bij dit alles in zijn waarde te laten.
Emoties als verdriet, geluk, liefde, vertrouwen, boosheid en angst zijn vaak goed herkenbaar bij en voor mensen met een LVB. Vaak is er sprake van een disharmonische ontwikkeling, waarbij de sociaal-emotionele ontwikkeling achterblijft bij de verstandelijke ontwikkeling: er is vaak een groot verschil tussen willen en kunnen (Došen, 2010; Vugts-de Groot, 2012). De cliënt kan beseffen dat hij een LVB heeft en de acceptatie van dit ‘anders-zijn’ kan een emotioneel moeilijk proces zijn, wat een terechte indicatie kan zijn voor psychotherapie. Een negatief zelfbeeld, extreme onzekerheid, faalangst en zich bedreigd of in paniek voelen, kunnen zich ontwikkelen als men naar binnen gericht is (Vonk & Hosmar, 2009): de psychotherapeut sluit daarbij aan door een veilig therapeutisch klimaat te bieden, bijvoorbeeld door aan te sluiten bij het tempo van de cliënt, door het opbouwen van een vertrouwensrelatie en door valideren en complimenteren.
Došen (2010) gaat ervan uit dat mensen met een LVB geen complete persoonlijkheid kunnen ontwikkelen, aangezien deze ontwikkeling geblokkeerd raakt door een achterstand in de cognitieve ontwikkeling. Zo zien Zigler e.a. (2002) bij mensen met een lichte of matige verstandelijke beperking een aantal karakteristieke persoonlijkheidsaspecten: a een hoge motivatie tot interactie met belangrijke anderen en afhankelijkheid van anderen, b voorzichtigheid in het begin van een interactie met onbekenden, c geringe verwachtingen van positief resultaat bij opdrachten, d gerichtheid op hoe anderen het doen bij het zoeken van een oplossing voor een probleem, e plezierige (overdreven) opwinding bij een succesvolle oplossing van het probleem, f geen andere dan de geleerde oplossingen weten voor het probleem, en g weinig nieuwsgierigheid en creativiteit (Došen, 2010).
Met een LVB bevindt iemand zich in de ego-ontwikkeling op het niveau van productiviteit: zo neemt hij graag actief deel aan arbeid, maar bijvoorbeeld ook aan een psychotherapie, die gezien kan worden als een productief proces voor de cliënt waarbij aan ‘iets’ wordt gewerkt (Erikson, 1959). Een moreel ego krijgt vorm en het eigen geweten raakt geïnternaliseerd (Kohlberg, 1976). Iemand met een LVB wil een goed mens zijn en goedgekeurd worden door en gehoorzamen aan de gemeenschap. Zo zien we dat ook vaak terug in psychotherapie: de cliënt behoeft goedkeuring, heeft het nodig om te horen dat hij het goed doet en probeert loyaal te zijn aan zijn therapeut, door deze te volgen in het contact en te voldoen aan de gestelde verwachtingen (zie ook Delfos, 2011).
Peters (2009) geeft psychotherapeuten een aantal aandachtspunten voor de behandeling van cliënten met een verstandelijke beperking. Bij het opbouwen van een goede werkrelatie bij deze doelgroep is een receptieve in plaats van een initiatiefnemende houding van de psychotherapeut vereist en wordt veel inzet gevraagd om weerstand of angst te verminderen. Soms wordt een non-verbale handeling, zoals het vastpakken van de hand bij veel verdriet, als positief beleefd. Het is belangrijk om rustig te blijven en deze rust ook uit te stralen, zowel bij een enorme contactbehoefte als bij contactafweer van de cliënt. Grenzen dient de psychotherapeut zo aan te geven, dat dit geen angst oproept.
Een vaste tijd en ruimte voor de behandeling verdienen de voorkeur, met een tijdsduur van maximaal 20-30 minuten. Door het lage niveau zijn het spreken en het taalbegrip (ernstig) beperkt, zodat de psychotherapeut in zijn empathisch reageren een beperkte woordenschat moet gebruiken. De psychotherapeut zal duidelijk moeten maken dat niet op alles een antwoord gegeven hoeft te worden en dat er niet altijd gepraat hoeft te worden. Indien aangewezen kan de psychotherapeut gebruik maken van bijvoorbeeld spelvormen of lichaamsgerichte therapie.
Twint en Van Kouwen (2011) introduceren de Affectief Bewuste Benadering als begeleidingsmethode. Het uitgangspunt bij deze methode is dat men zich als begeleider (en dus ook als psychotherapeut) bewust is van het cognitieve en emotionele niveau van de cliënt en van zichzelf. Het is belangrijk dat de psychotherapeut een goede balans houdt in emotionele afstand en nabijheid, dat hij in het contact met de cliënt een rogeriaanse grondhouding heeft van echtheid, empathie en acceptatie, en dat hij, voor een beter begrip van de cliënt, een beeld heeft van diens sociale steunsysteem.
De genoemde aandachtspunten van Peters (2009) zijn grotendeels in de Affectief Bewuste Benadering vervat. Deze benaderingswijze c.q. houding van de psychotherapeut kan dienen als uitgangspunt bij alle hierna te bespreken therapievormen.
Een psychotherapeut die werkt met volwassen cliënten met een LVB heeft een variatie aan therapiemogelijkheden waarvan hij gebruik kan maken. Een behandeling als psychotherapie bij deze cliënten staat bijna nooit op zichzelf, maar zal altijd ingebed zijn in bredere contextuele aandacht voor alledaagse problemen (bijvoorbeeld van financiële en huishoudelijke aard), met veel aandacht voor alledaagse belastende en stressvolle factoren (Didden e.a., 2012) en met aandacht voor de verbondenheid met belangrijke hechtingspersonen. Zonder hierin volledig te willen zijn, zijn de mogelijkheden gebaseerd op de in de praktijk uitgevoerde en/of in de literatuur beschreven therapieën: cliëntgerichte therapie, cognitieve gedragstherapie, oplossingsgerichte therapie, systeemtherapie en psychoanalytische therapie.
Doordat de ontwikkelingsleeftijd van een volwassen cliënt met een LVB dikwijls nauwer aansluit bij het veld van de kinder- en jeugdpsychiatrie dan bij de volwassenenpsychiatrie, kan men als psychotherapeut ‘creatief’ insteken bij de cliënt door gebruik te maken van kinder- en jeugdpsychotherapeutische interventies: creatief in de zin van aansluiten bij de ontwikkelingsleeftijd (kindniveau) en er tevens rekening mee houden dat men als psychotherapeut contact heeft met een volwassene (Grootenboer, 1998).
Pörtner (1990) doet verslag van individuele therapie met twee vrouwelijke cliënten met een verstandelijke beperking (vermoedelijk LVB). Op basis van de rogeriaanse therapeutische grondhouding van echtheid, empathie en acceptatie die Pörtner aanneemt, noemt zij deze therapieën cliëntgericht. Van een cliëntgerichte psychotherapie met focusing- of procesexperiëntiële elementen is echter geen sprake (Lietaer, 2010). Pörtner (1990) stelt dat het in ieder geval uiteindelijk van belang is voor cliënten met een verstandelijke beperking dat zij volledig begrepen kunnen worden door de therapeut en zich bewust worden van hun mogelijkheden. De therapeut moet daarvoor ruimte bieden en voorwaarden scheppen. De therapieën resulteerden in een bescheiden verandering in zelfperceptie, vooral op gedragsniveau.
Maaike (39) heeft een LVB en voelt zich haar hele leven al onzeker en minderwaardig, op basis van een affectieve verwaarlozing door ouders en een pestverleden. Regelmatig zijn contacten stuk gelopen doordat zij zich verstikkend vastklampte aan de ander, waarna zij vaak letterlijk aan de kant werd gezet. Zij heeft het gevoel dat iedereen altijd kritiek op haar heeft en dat zij niets goed kan doen.
Maaike krijgt een cliëntgerichte psychotherapie aangeboden. In de therapie krijgt zij alle ruimte en tijd voor haar verhaal en wordt zij door de therapeut geaccepteerd zoals zij is. Al in de tweede sessie laat Maaike weten dat het contact met de therapeut als thuiskomen voelt. Ze geeft aan dat er eindelijk eens iemand is die echt naar haar luistert, haar serieus neem en haar niet afkeurt. Gaandeweg de therapie ontstaat bij Maaike voorzichtig het gevoel dat ze ertoe doet, dat ze er mag zijn. Onzekerheid maakt steeds meer plaats voor wat meer zelfvertrouwen en durf in het contact met anderen.
Na dertig sessies individuele therapie durft Maaike het met steun van haar woonbegeleider aan om de gesprekken met de therapeut af te ronden. Bij het afscheid krijgt Maaike een kaart mee van de therapeut met daarop een zonnebloem - omdat Maaike daarvan houdt - en een aantal waarderende woorden, zodat wat ze heeft ervaren en bereikt in het therapeutisch contact, nog kan doorwerken na afsluiting van de therapie.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) wordt bij cliënten met een LVB ingezet om inzicht te krijgen in zichzelf, in eigen meningen, overtuigingen en emoties, om controle te krijgen over boosheid en woede en om te leren ontspannen (Došen, 2010). De meest ingezette CGT-technieken bij deze doelgroep zijn de gedragsinterventies, met name anger management training die effectief kan zijn in het doen verminderen van ervaren arousal en boosheid (Didden, 2006b). Ook socialevaardigheidstraining en assertiviteitstraining worden ingezet (Didden, 2006b). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) is oorspronkelijk bedoeld voor de behandeling van trauma’s, maar wordt steeds breder toegepast (bijvoorbeeld bij posttraumatische stressstoornis en verwante angststoornissen die samenhangen met nare ervaringen (Shapiro, 1989; Tharner, 2006)). Veel cliënten met een LVB zijn getraumatiseerd of hebben in hun leven negatieve ervaringen opgedaan, zoals gepest zijn. EMDR als een concrete en niet-talige methode kan dan goed toegepast worden (Dijkstra, 2011).
Belangrijk is om de CGT-technieken aan te passen aan het niveau van de cliënt en te werken met bijvoorbeeld pictogrammen, rollenspel en het stellen van eenvoudige vragen (Bhaumik e.a., 2011). Als de basisprotocollen te ingewikkeld zijn, kan gebruik gemaakt worden van middelen die bij kinderen en adolescenten worden gebruikt, zoals tekeningen en foto’s (Tharner, 2006; Engelhard e.a., 2008).
Marianne (28) heeft een LVB. Zij vindt het moeilijk om emoties bij zichzelf en de ander te herkennen en te benoemen. In CGT krijgt zij affectieve educatie. Samen met de psychotherapeut maakt zij een ‘emotiemap’, waarin per pagina emoties als blij, boos, bang en bedroefd genoteerd staan. Zij plakt er plaatjes uit tijdschriften bij, die voor haar symbool staan voor de betreffende emotie. Zo plakt ze bij ‘blij’ de zon, een strand, lachende gezichten en een taart. Bij ‘verdriet’ plakt ze tranen, een droevig gezicht met een zakdoek, donkere wolken en een dode boom.
De psychotherapeut en begeleiders van Marianne merken dat ze steeds meer woorden krijgt om haar gevoelens te benoemen. Het vervolg is deelname aan een groepstraining, waarin ze emoties van zichzelf naar anderen leert aangeven en emoties bij anderen leert herkennen.
Oplossingsgerichte therapie werkt volgens Bannink (2009a) bij cliënten uit lagere sociaal-economische milieus beter dan andere vormen van psychotherapie. Successen zijn ook beschreven bij mensen met een verstandelijke beperking. Teggelaar e.a. (2008) zien oplossingsgericht werken als een benadering waarin de kwaliteiten van de cliënt met een verstandelijke beperking optimaal worden ingezet. De cliënt wordt in zijn kracht gezet door interventies als complimenteren, probleemgedrag externaliseren, zelfbeeld versterken, van klacht- naar wensdenken gaan, naar uitzonderingen zoeken en oplossingen construeren. Problemen worden gezien als uitdagingen en zo werken cliënt en therapeut samen aan de gewenste situatie in de toekomst en aan het vinden van oplossingen. De oplossingsgerichte therapeut heeft een niet-pathologische en positieve kijk op mensen: hij ziet niet alleen beperkingen, tekorten en stoornissen, maar juist ook hulpbronnen, mogelijkheden en competenties (Roeden & Bannink, 2007; Bannink, 2009b).
Jan (57) heeft een licht verstandelijk beperkte tot zwakbegaafde intelligentie. Hij woont bij zijn hoogbejaarde moeder en doet dagelijks boodschappen en klusjes in huis. Hij kan niet lezen en schrijven. Hij meldt zich aan bij de eerstelijns-ggz op advies van de persoonlijk verzorgster van moeder. Jan is altijd al een ‘zenuwpees’ geweest en heeft vooral last van paniekverschijnselen als hij boodschappen doet. Hij ‘raast’ door de winkel en over straat, om maar niet aangesproken te worden door bekenden uit de buurt. Jan spreekt de therapeut met ‘dokter’ aan en verwacht dat hij een recept kan krijgen waardoor de paniek verdwijnt.
De psychotherapeut bedenkt een creatieve oplossing: hij schrijft een ‘recept’ uit waarop staat dat Jan minder snel moet gaan lopen (ofwel racen), waardoor de paniekverschijnselen zullen verminderen. Omdat Jan niet kan lezen, slaat hij het ‘recept’ tijdens het gesprek al in zijn hoofd op. Het wordt geoefend in de kamer van de psychotherapeut en Jan gaat er thuis mee aan de slag. Na een week merkt hij dat hij minder is gaat transpireren en minder hartkloppingen krijgt op straat en in de winkel. Dat het ‘recept’ werkt, lucht Jan zichtbaar op.
De therapie wordt na zes sessies afgerond. Jan heeft zich het ‘recept’ compleet eigen gemaakt.
Het is in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking niet de gewoonte om problemen samen met de cliënt (en vaak ook de familie) te bespreken. Meestal wordt er door hulpverleners en familie gesproken over de cliënt in zijn afwezigheid. Bij systeemtherapie wordt de cliënt betrokken bij de therapie, hetgeen vraagt om een concrete wijze van communiceren van therapeut, begeleiders en familie (Bom, 2008). De Bode en Bom (2008) beschrijven een therapie die gemiddeld anderhalf jaar duurt en bestaat uit ongeveer vijftien systeemtherapiesessies, enkele teamtrainingen en coaching van leiding en staf. In het gehele traject krijgt de cliënt met een verstandelijke beperking de ruimte om mee te helpen oplossingen te vinden voor zijn problemen en de afstemming op anderen te verbeteren. Systeemtherapie is heel goed mogelijk en kan soms nodig zijn voor een radicale verbetering van de kwaliteit van leven van alle bij de LVB-cliënt betrokkenen (Bom, 2008).
Bram (40) heeft een totaal IQ van 75 en heeft een stoornis in het autismespectrum. Hij woont sinds een paar maanden begeleid zelfstandig. Bram heeft erg uitgekeken naar ‘zijn eigen plekje’. Hij vindt zijn woonbegeleiders aardig maar ook verwarrend; ze hebben allemaal hun eigen manier van omgaan met Bram. Daarnaast heeft moeder moeite om de zorg voor Bram los te laten en is zij dagelijks in zijn woning aanwezig. Ze kookt, doet de was, houdt het huis schoon en zegt wat hij wel en niet moet doen. Dit staat haaks op de begeleidingsafspraken die gemaakt zijn. Al snel begint Bram dwangmatig gedrag te vertonen en verwaarloost hij zijn persoonlijke verzorging. De woonbegeleiders besluiten, in overleg met moeder, hulp te zoeken bij een systeemtherapeut die verbonden is aan de organisatie waar Bram woont.
De systeemtherapeut nodigt Bram, moeder en de drie woonbegeleiders uit. Hij laat Bram aan het woord, die meteen aangeeft dat hij te veel mensen om zich heen heeft, die van alles van hem willen: hij raakt dan het overzicht kwijt. Door oplopende stress en spanning gaat hij dwangmatig gedrag vertonen. Moeder en woonbegeleiders hebben niet eerder bedacht om Bram te laten meepraten en -denken. Het valt hen op dat Bram meer aankan dan zij dachten.
In systeemtherapie wordt vervolgens gewerkt aan het verwerven van meer autonomie door Bram, krijgt moeder psycho-educatie over begeleid wonen en leert zij tevens stapje voor stapje te accepteren dat haar zoon volwassen is en minder behoefte aan haar zorg heeft. Er wordt een weekschema gemaakt met afspraken, waarbij Bram, moeder en de woonbegeleiders inspraak hebben. Bram krijgt ten slotte de ruimte om te laten weten hoe hij graag benaderd wil worden. Daarop worden voor moeder en woonbegeleiders overzichtelijke aandachtspunten opgesteld.
De systeemtherapie wordt na tien contacten beëindigd, op het moment dat er voor alle partijen duidelijkheid, uitzicht en overzicht is.
Psychoanalytische therapie is mogelijk voor mensen met een verstandelijke beperking, mits de methodische en technische hulpmiddelen worden aangepast (Vandeweerdt e.a., 2007). Daarbij moet gedacht worden aan pictogrammen, beeldmateriaal en eenvoudige taal. De therapeut dient heel wat tijd te besteden aan het opbouwen van een afgestemd en veilig contact. De therapeut is actiever tijdens de sessie, die doorgaans korter van duur is gezien de cognitieve beperkingen van de cliënt. Interpretatieve voorzichtigheid is een vereiste en het sociale steunsysteem zal betrokken moeten worden.
Beail (2003) en Beail en Jackson (2009) tonen in outcome-studies aan dat mensen met een verstandelijke beperking baat hebben bij een langere en intensieve psychoanalytische psychotherapie die het trauma van het hebben van de handicap erkent. Het psychoanalytisch referentiekader geeft tijd en plaats aan wat niet-beheersbaar, niet-maakbaar of niet-herstelbaar is (zoals leven met een niet te veranderen verstandelijke beperking; De Groef, 2011). Het specifieke van de psychoanalytische psychotherapie bij deze doelgroep is volgens Geyskens (2012) misschien wel de aandacht voor de rechtmatige eigenaardigheid waarop iemand existentiële beproevingen (zoals een confrontatie met scheiding en verlies) heeft doorstaan.
Een psychotherapeut behandelt bij cliënten met een LVB niet de verstandelijke beperking zelf. Het zijn vaak de acceptatieproblematiek en de sociaalemotionele, communicatieve en interactionele beperkingen - veelal als gevolg van de verstandelijke beperking - waarvoor behandeling gevraagd wordt (Hassiotis e.a., 2011). Onderzoek naar de effectiviteit van behandeling van cliënten met een LVB is schaars. Verreweg het meeste onderzoek is uitgevoerd naar gedragsanalytische en cognitief-gedragstherapeutische interventies (Beail, 2003; Sturmey, 2004;Willner, 2005).
Didden e.a. (2006), Bhaumik e.a. (2011) en Hassiotis e.a. (2011) concluderen op basis van onder meer een meta-analyse dat in de periode 1980-2005 relatief weinig wetenschappelijk onderzoek betreffende psychotherapie bij mensen met een LVB verschenen is. Deze onderzoeken tonen aan dat gedragsanalytische en psychotherapeutische interventies in meer of mindere mate effectief zijn in het reduceren van gedragsproblemen bij kinderen en volwassenen met een LVB, maar tevens zwak genoemd moeten worden vanwege de methodologische beperkingen (Didden e.a., 2006).
Op een aantal gedragstherapeutische publicaties na, blijven veel behandelingen en interventies bij mensen met een verstandelijke beperking nog steeds beschrijvend van aard, zonder kwantitatieve toetsing van effectiviteit (Peters, 2009). Došen (2010) spreekt van een ernstig tekort aan wetenschappelijk onderzoek naar de problemen met de psychische gezondheid van deze doelgroep. Dat de effectiviteit van psychotherapie bij cliënten met een LVB nog weinig empirisch is onderzocht, betekent echter niet dat er geen empirische ondersteuning van effectiviteit mogelijk zou zijn (Beail, 2003).
Wat in dit artikel van toepassing is op mensen met een LVB, kan in navolging van Didden (2006a) ook gelden voor mensen met een borderline-IQ tussen 70-75 en 80 ofwel zwakbegaafdheid (volgens de DSM-IV-TR gedefinieerd als een IQ van 70-85; American Psychiatric Association, 2000). Didden (2006a) ziet bij mensen met een borderline-IQ sterke overeenkomsten in het functioneren met dat van mensen met een LVB. Soms wordt de groep met een IQ van 70 tot 80-85 eveneens tot LVB gerekend (Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie, 2012).
Als afsluiting geef ik vanuit mijn eigen praktijkervaring mee, dat je als psychotherapeut feeling en oprechte zin en belangstelling moet hebben om met deze doelgroep te werken en vooral die therapievormen moet aanbieden waarin je het meest bekwaam bent en waarbij je je het prettigst voelt. Mijn ervaring is dat psychotherapie bij cliënten met een LVB integratief en creatief kan en moet zijn, uitgaande van de kennis, kunde, ervaring en voorkeur van de psychotherapeut.
Met dank aan dr. P.F.A. de Nijs (kinder- en jeugdpsychiater bij Erasmus MC, Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam en Sarr Expertisecentrum Autisme, Rotterdam) voor het kritisch lezen van het artikel en de tekstuele suggesties.
