Twee jaar geleden vond het eerste Europese congres over borderlineproblematiek plaats in Berlijn, het tweede congres was eind september 2012 in Amsterdam. Die locatiekeuze van de Europese organisatie ESSPD was niet zo gek, als je weet dat Nederlanders zowel in het publiceren over borderlinepersoonlijkheidsproblematiek ofwel BPS (met bijvoorbeeld Arntz, Van den Bosch, Verheul, Van Bussbach en Van Luyn), als in de internationale organisaties rond deze stoornis (met bijvoorbeeld Rinne, Ingenhoven) een belangrijke rol spelen. Dat er in Nederland ook een breed publiek bestaat voor een update over dit thema, bleek uit de hoge opkomst van ruim zeshonderd mensen, van wie ongeveer de helft uit Nederland. Als Nederlander liep je dus op elk moment collega’s tegen het lijf. Hieruit ontstond in de wandelgangen bij ons het plan om voor dit tijdschrift verslag te doen van de belangrijkste thema’s.
Er was een overladen programma, met soms wel meer dan tien parallelsessies tegelijkertijd. Voor de deelnemers betekende dat telkens keuzes maken. Voor de collega’s die presenteerden hield het in dat er bij de ene parallelsessie soms drie en bij de andere soms ruim honderd toehoorders waren. In dit verslag is er, mede vanwege het grote aanbod, voor gekozen een zestal overstijgende thema’s van het congres te bespreken en niet zozeer alle verschillende presentaties.
Veel bezoekers waren benieuwd naar de stand van zaken van het debat over de DSM-5. Ze werden niet teleurgesteld: er ontstond een pittige discussie, niet alleen op inhoudsniveau maar ook op betrekkingsniveau. Er was een felle gedachtewisseling over de ingrijpende voorstellen voor de beschrijving van de persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5, zoals de introductie van een dimensioneel perspectief (een patiënt heeft niet wel of geen stoornis, maar voldoet in een bepaalde gradatie aan een stoorniskenmerk), vermindering van het aantal stoorniscategorieën, uitbreiding van de kenmerken waarop je een patiënt moet scoren en dus toename van de complexiteit.
Tijdens het congres was nog veel onduidelijk over de uiteindelijke versie van de DSM-5, wel was duidelijk dat er een titanenstrijd was uitgebroken tussen invloedrijke clinici en wetenschappers. De discussie ging met name over de arbitraire lijn tussen stoornissen die wel of niet (meer) mogen meedoen. Als we Livesley - fel en persoonlijk geraakt in de discussie - mogen geloven, is de keuze die voorlag niet wetenschappelijk onderbouwd, maar speelt achterkamertjespolitiek en lobby van wetenschappers, onderzoeksgroepen en farmaceutische industrie een grote rol. Ook door de aanwezigheid van Tyrer, die op provocerende wijze een lans brak voor de komende ICD-11, kwam de vraag aan de orde: moet de DSM-5 straks leidend blijven? Het debat hierover liet zien hoe de internationale gemeenschap dreigt te verzanden in strijd, aangevoerd door individuen binnen de APA. De zaal en enkelen op het podium gaven in de discussie een duidelijke boodschap: maak de volgende versie beter, maar houd het vooral ook simpel.
Een tweede belangrijk thema was de status van de evidence-based ‘drielettertherapieën’DGT, SFT,MBT, TFP. Een veelgehoorde constatering was dat dit aanbod maar een klein deel van de potentiële doelgroep bereikt. Bovendien werd gerefereerd aan recent onderzoek, waaruit naar voren komt dat deze therapieën geen of slechts beperkt betere resultaten bieden dan de op de doelgroep aangepaste, gestructureerde common-factor-behandelingen door goed opgeleide professionals. Het denken gaat dan veel meer in de richting van wat good-enough-therapie is (waarvoor waarschijnlijk veel meer therapeuten beschikbaar zijn). Een op dit congres telkens terugkerend voorbeeld van zo’n common-factor-therapie was General Psychiatric Management van Gunderson en Links. Centrale hypothese van hun behandeling is de hypersensitiviteit van de patiënt. De therapie kent als basisprincipes: a wees actief en verantwoordelijk, b benut in de therapeutische relatie niet alleen de professionele maar ook de reële aspecten (zoals steun in dagelijkse dingen), c verwacht verandering, d help gevoelens en gedrag te overdenken, en e wees flexibel, pragmatisch en eclectisch.
Ook in presentaties van de drielettertherapieën was zichtbaar dat de strijd tussen de modellen heeft plaatsgemaakt voor het overnemen van onderdelen van elkaars modellen. Zo werd er gerapporteerd over de raakvlakken tussenMBT en TFP en hoe behandeling kan verbeteren door het integreren van denk- en werkwijzen uit beide behandelingen. Blum en collega’s lieten zien hoe zij, zowel praktisch als theoretisch, schematherapie integreren met hun STEPPS-module.
Een derde thema was het groeiende besef dat BPS een stoornis is die al begint voor het achttiende levensjaar (Chanen) en blijft tot of soms pas tot expressie komt na het zestigste levensjaar (Van Alphen). Uit longitudinale studies (Zanarini) blijkt dat onder invloed van behandeling symptomen relatief snel onder controle komen, terwijl sociale beperkingen uiterst hardnekkig zijn. Chanen uit Australië hield een vurig pleidooi voor vroegherkenning en vroegbehandeling. Veel behandelingen hebben ernstige schadelijke neveneffecten (met name door polymedicatie en opnamen), dus hoe langer je wacht met het bieden van de juiste behandeling en/of het begrenzen van destructieve interacties, des te langer ook de behandeling daarna zal duren.
Een vierde algemeen thema was het standaard bij de behandeling betrekken van familie en naasten. Bij zowel DGT alsMBT zijn gezinsvarianten (DBT-F,MBT-F) in ontwikkeling, waarin psycho-educatie, crisisplanning en het aanleren van vaardigheden om het gezinslid beter te kunnen helpen (zowel in begrenzen als begrijpen) belangrijke elementen zijn. In de systemische onderdelen van het congres was het aloude adagium prominent aanwezig dat het verstandig is om verschil te maken tussen wat het probleem is en wie het probleem heeft. Porr (van de TARA-methode) was een sterke voorstander van het stoppen met motherblaming, waarbij de patiënt de neiging heeft om de schuld vooral bij de moeder te zoeken. Porr liet aan de hand van voorbeelden zien hoe gezonde ontwikkelingen belemmerd kunnen worden wanneer de therapeut daarin meegaat.
Een vijfde thema was de beperkte bijdrage van farmacotherapie in de behandeling van BPS, een op zich al bekende bevinding. Maar de boodschap was deze keer nog scherper: Knegtering kon op basis van een literatuuroverzicht nauwelijks aanknopingspunten vinden om medicatie te geven bij BPS. In een ander overzicht werd vervolgens duidelijk dat de richtlijnen en algoritmen van Nederland, de Verenigde Staten, Duitsland en Groot-Brittannië onderling flink verschillen wat betreft het belang dat aan medicatie gehecht wordt.
Een laatste algemeen thema was dat in veel bijdragen, ongeacht de theoretische insteek, het belang van vaardigheidstrainingen werd benadrukt. Veel patiënten met BPS laten ernstige gedragstekorten zien, zoals dat in de gedragstherapie genoemd wordt. Belangrijke voorbeelden van vaardigheidstrainingen waren de diverse varianten van emotieregulatietraining, waarbij het vooral gaat om vaardigheden om emoties te reguleren en arousal te verdragen, zowel bij patiënten als bij hun systeemleden. Vaak worden deze trainingen gepropageerd als aanvulling op de andere interventies uit een behandeling.
In de veelheid van presentaties was er ook aandacht voor specifieke doelgroepen binnen de BPS-populatie. Een belangrijke doelgroep zijn patiënten met BPS en trauma. Het gegeven dat 56 procent van patiënten met BPS een PTSS heeft ontwikkeld, pleit voor het inpassen van traumabehandeling in de BPS-behandeling. Onderzoekers uit de Mannheim-groep (Bohus en anderen) lieten de effecten zien van een combinatie van emotieregulatievaardigheden uit de DGT en vaardigheden uit de traumabehandeling bij patiënten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en PTSS. Onderbelicht in het congres was de behandeling en diagnostiek van BPS bij patiënten met een IQ lager dan 85 (zwakbegaafd/lichte verstandelijk beperking).
Een groot deel van de slotdag was ingeruimd voor een bijzondere en uniek Nederlandse traditie: de publieksdag. Net als bij het tiende congres van de internationale zusterorganisatie ISSPD in 2007 te Den Haag, had de Nederlandse organisatie er op deze publieksdag voor gezorgd dat samenwerking in de triade patiënt/professional/ familielid centraal stond. Ook dit onderdeel was goed bezocht. Er waren uiteenlopende workshops en diverse informatiestandjes. De dag begon vrolijk met een optreden van een jonge vrouwelijke singer-songwriter die speciaal een liedje met de titel ‘Feelings’ geschreven had en eindigde met een cabaretvoorstelling - ‘Over de grens’ - die met vette borderlinegrappen en een flinke dosis zelfspot veel succes oogstte (de dvd is verkrijgbaar bij Stichting Borderline).
Al met al een vol en uiterst divers congres, waar zowel de belangrijke thema’s als de meer specialistische onderwerpen een plaats vonden. De kritiek van de deelnemers op de gebrekkige catering werd volkomen teniet gedaan door de lof voor het mooie programma en de verder uitstekende organisatie. De Nederlandse organisatoren kunnen meer dan tevreden zijn.
