Wij denken allemaal dat we één zijn: we herkennen onszelf als dezelfde over tijd en in verschillende situaties. Dat is onze identiteit. Maar is dat allemaal wel zo helder? Dat was het onderwerp van de jaarlijkse Dag van de Psychotherapie, op 14 december 2012 in Amsterdam. De eerste hoofdspreker, Salman Akhtar, gooide meteen de knuppel in het hoenderhok: heb je maar één identiteit? Het intuïtieve antwoord op die vraag is natuurlijk: ja. Via een eenvoudige vergelijking liet Akhtar zien dat dat niet zo simpel ligt.
Neem zijn broer: een filmproducent die in de politiek zit, gemigreerd is van India naar Amerika en gedichten schrijft. Als je hem vraagt of hij nu filmproducent, politicus of dichter is, kijkt hij je bevreemd aan. Heeft hij een afspraak met politici dan is hij politicus, dineert hij met een collega-filmproducent dan is hij filmproducent en spreekt hij met zijn uitgever dan is hij dichter. Het zelf, zo stelde Akhtar, is fluïde. Het is een rivier, geen meer.
Vervolgens liet hij zien dat identiteit verschillende stadia van integratie kent.We kijken normaal gesproken alleen naar wat we integratie noemen; dat beschouwen we als de norm.We hebben het dan over het vermogen om ambivalentie te verdragen, ervaren een eenheid tussen lichaam en geest, denken en handelen.We voelen ons dezelfde over de tijd. Kortom: een beschrijving van psychisch gezond functioneren.We stellen dat vaak tegenover desintegratie.
Akhtar gebruikte een andere tegenstelling: unintegration ofwel niet-geïntegreerd zijn. Dat is de fase waarin de identiteit ontstaat. Het kleine kind voelt zich veilig onder de bescherming van moeder en leert daar de ambivalentie te verdragen en alle andere vaardigheden die bij integratie horen. Maar het is ook een fase waarnaar we kunnen terugkeren, bijvoorbeeld op zondagmiddag, wanneer we zonder druk op de bank kunnen genieten van muziek, een beetje dagdromend, reflecterend, terwijl onze partner lekker met het eten bezig is in de keuken.
Dat is een gezond moment, omdat je daarin weer even tot jezelf kunt komen.Wat ongezond is, is desintegratie. Dan worden ambivalenties niet verdragen, gaan mensen splijten of dissociëren, of heeft men een gefragmenteerd beeld van de werkelijkheid (zoals bij mensen met schizofrenie).
Een kind kan zich in de interactie met zijn verzorgers ontwikkelen van niet-geïntegreerd zijn naar geïntegreerd zijn. In een psychotherapie kun je cliënten helpen van desintegratie naar integratie te komen; dat is een vergelijkbaar proces. De ontwikkeling van een kind en de ontwikkeling van een cliënt in psychotherapie zijn vormen van re-integratie. Zoals een ouder de beschermende paraplu is waaronder een kind tot integratie kan komen, zo is een therapeut de beschermende paraplu waaronder een cliënt tot integratie kan komen. In de opvoeding is het nodig dat de ouders continuïteit bieden, in staat zijn om te gaan met tegenstellingen in het gedrag en gevoel van het kind, dat het kind ziet hoe ouders omgaan met conflicten, enzovoort. Op dezelfde manier is het in een therapie nodig dat de therapeut tegenstellingen in het gedrag en gevoel van de cliënt verdraagt, continuïteit biedt (bijvoorbeeld door tijd en plaats hetzelfde te houden) en overeind blijft bij boosheid van de cliënt, aldus Akhtar.
Zijn we wel wie we denken te zijn? Dat was de vraag waar de tweede hoofdspreker, Liesbeth Eurelings-Bontekoe, op in ging. Zij sprak over de as-if-persoonlijkheid van cliënten die een op het oog aangepast leven leiden, maar altijd een vragend gevoel houden (‘Is dit het nu?’). Eurelings-Bontekoe beschreef hen als krachtig maar zonder bodem. Daardoor verdwijnt alle waardering van anderen in een bodemloze put, zonder het gevoel van zelfwaardering te versterken. Omdat het gevoel van zelfwaardering niet wordt gevoed, blijven deze cliënten afhankelijk van anderen voor hun gevoel van zelfwaarde; tegelijkertijd vinden ze de afhankelijkheid vreselijk, omdat dat zwakte betekent. Aandacht en zorg die ze eigenlijk van een ander willen krijgen, worden omgezet in een grote behoefte om te zorgen. Deze cliënten presenteren zich vaak niet met persoonlijkheidsproblematiek, omdat ze geleerd hebben het perfecte kind te zijn. Ze waren als kind het verlengstuk van hun ouders.
Eurelings-Bontekoe gaf het voorbeeld van een moeder die met haar zesjarige dochter gaat lunchen, waarbij het meisje als een echte dame - met gelakte nageltjes en een mooi jurkje aan - mee mag. Het is eigenlijk wel jammer dat ze nog geen oesters lust … Cliënten presenteren zich dus met een verscheidenheid aan klachten, met onderliggend problemen in de persoonlijkheidsontwikkeling. Daar moet je als therapeut vooral op bedacht zijn, wanneer de uitkomsten van het vragenlijstonderzoek niet in overeenstemming zijn met de bevindingen van het klinisch interview. Vragenlijsten worden vaak vanuit de oppervlakkige sterke kant ingevuld en laten daarom minder zien van wat er werkelijk aan de hand is.
Omdat het kind geleerd heeft te functioneren als verlengstuk van de ouder, weet het wel dat het bestaat maar niet wie het is. Het heeft niet goed leren mentaliseren, doordat het van de ouders alleen dat heeft leren voelen wat hen uitkwam. Van binnen is dus een leegte ontstaan: vooral woede mag niet worden gevoeld en wordt vaak ook niet als gevoel herkend. Cliënten kunnen vaak wel gecontroleerd mentaliseren (nadenken over hun gevoel) maar niet automatisch mentaliseren (aanvoelen). Een ander gevolg van het functioneren als verlengstuk van de ouders is dat er spanning ontstaat tussen klein en groot voelen. Het kind moest de niet-verwerkelijkte idealen van de ouder verwezenlijken en daarmee perfect en groot zijn; tegelijkertijd moest het ook kind en dus klein zijn.
Wanneer de eerste separatiefase - waarin het kind spelend leert wie het is - goed is doorlopen, kan volgens Eurelings-Bontekoe een stabiel zelf ontstaan: ik besta. Dat is een noodzakelijke maar niet voldoende voorwaarde voor het ontstaan van een stevige identiteit: wie ben ik? Die ontwikkeling van de eigen identiteit kan nog steeds worden gehinderd, wanneer het kind niet de mogelijkheid krijgt om uit te vliegen, wanneer de tweede separatiefase niet goed doorlopen kan worden.Wanneer een van beide niet goed is ontwikkeld, is er sprake van gebrekkige integratie ofwel decoupling, bijvoorbeeld tussen weten en voelen. Ook is er sprake van decoupling tussen contact zoeken en afstand houden. Er lijkt dan vaak sprake te zijn van een makkelijke contactname, maar tegelijk ontstaat er angst voor het verlies van het contact.
In een behandeling moet volgens Eurelings-Bontekoe altijd meerlagige diagnostiek plaatsvinden: is het zelf goed ontwikkeld en is de identiteit goed ontwikkeld? De behandeling moet aansluiten bij de zwakste schakel van deze twee. De behandeling is gericht op het versterken van het zwakke zelfgevoel en op separatie. De cliënt moet leren vertrouwen dat hij bij de therapeut op zoek kan gaan naar wie hij werkelijk is, met alle schaamte die daarbij hoort. Leren mentaliseren van nog niet gementaliseerde gevoelens, wensen en gedachten is daarbij van groot belang. Erkenning van beide kanten van ambivalentie is ook een wezenlijk onderdeel van de behandeling. Doordat deze cliënten vaak goed aangepast lijken, bestaat het gevaar dat er te veel openleggend wordt gewerkt. Aangezien er sprake is van een gebrekkige identiteit, is dat een valkuil. De cliënt kan leren dat hij het kind in zichzelf niet is, maar voelt en dat hij zijn eigen goede moeder kan worden.
Omdat veel problemen ontstaan in intieme relaties, is tevens psycho-educatie van de partner belangrijk.
In het middagprogramma waren er verschillende workshops, waarvan ik er twee uitkoos. Theo Ingenhoven en Liesbeth Eurelings-Bontekoe stonden voor de uitdaging een workshop te geven voor ongeveer driehonderd mensen. Met verve lieten zij zien hoe twee verschillende manieren van diagnostiek tot vergelijkbare resultaten kunnen leiden. Ingenhoven gaf eerst een korte inleiding over persoonlijkheidsdiagnostiek in de DSM-5. Er wordt daarin onderscheid gemaakt in vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren. Er zijn twee hoofddomeinen bij persoonlijkheidsdiagnostiek: zelf en interpersoonlijk functioneren. Beide domeinen worden opgesplitst in twee subdomeinen, die op hun beurt weer worden opgedeeld in drie facetten. Voor elk facet wordt vervolgens, op basis van operationele definities, het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren bepaald en worden zes typen persoonlijkheidsstoornissen onderscheiden. Bij adaptieve problemen op het gebied van het zelf of interpersoonlijk functioneren wordt dan de aanwezigheid van een stoornis genoteerd, op as-I. Het voordeel van de DSM-5 boven de DSM-IV is dat er nu een mogelijkheid is voor theoriegestuurde diagnostiek, naast de fenomenologische classificatie.
Ook bij de DSM-5 blijft de vraag hoe we persoonlijkheidsfunctioneren betrouwbaar kunnen meten. In de workshop werden twee vormen van meten vergeleken: vragenlijsten (NVM) en projectieve testen (TAT), versus een gestructureerd klinisch interview (STIP 5.0) zoals ontwikkeld door het kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen. Veel interviews worden uiteindelijk niet gebruikt, omdat ze te lang duren, zowel in het gebruik als in de training om het interview te gebruiken. De STIP is vanuit deze gedachte ontwikkeld: het interview moet klinisch bruikbare informatie opleveren en de training om het instrument te kunnen gebruiken mag niet te lang duren.
Op indrukwekkende wijze interpreteerde Eurelings-Bontekoe de antwoorden op de TAT en de scores op de NVMvan een voor haar onbekende patiënte, van wie zij het interview niet had gezien. Daarna was het de beurt aan de zaal om het niveau van persoonlijkheidsfunctioneren van de drie facetten van het subdomein identiteit te beoordelen op basis van de STIP 5.0. Het was verbazingwekkend hoezeer de interpretatie van Eurelings-Bontekoe overeen bleek te komen met de beoordeling door de zaal. Dat biedt hoop voor een betrouwbare beoordeling van persoonlijkheidsfunctioneren met behulp van verschillende soorten instrumenten. Een betrouwbare beoordeling daarvan is belangrijk voor onderzoek naar de nieuwe vorm van classificeren van persoonlijkheidsfunctioneren in de DSM-5.
Hoe overleef je een geschiedenis als kindsoldaat, hoe ga je om met het moordende deel van jezelf? Pauline van Zon hield de tweede workshop die ik volgde over deze vraag. De hele zaal was stil bij haar verhaal, dat raakt aan de grenzen van het therapeutisch kunnen. Van Zon gebruikt Transference Focused Therapy voor de behandeling van drie voormalig kindsoldaten. Ze deelde haar ervaringen met de behandeling van deze drie cliënten. Via tekeningen liet ze een stukje van de binnenwereld van een cliënt zien. In haar verhaal werd duidelijk dat deze behandeling zo ingewikkeld is, doordat de relatie die nodig is om heel te worden ook datgene is wat zoveel angst oproept. Het zijn intensieve behandelingen doordat, in de woorden van Van Zon, de dans van afstand en nabijheid via enactment en projectieve identificatie wordt vormgegeven.
De voormalig kindsoldaten hebben allen deelidentiteiten, waarvan de soldaat er een is. Die moet actief bij de behandeling worden betrokken. De agressie van de cliënt die voelbaar wordt bij de identiteit van de soldaat, roept invoelbare angst op bij de behandelaar. Dat leidt vaak tot afstandelijkheid van de therapeut. Helend onderdeel van de therapie is het opnieuw beleven van het drama van toen, met nieuwe, persoonlijke reacties van de therapeut, die het innerlijk conflict hanteerbaar maakt voor de cliënt. Van Zon heeft hierbij gezocht naar een manier om die agressie te kunnen hanteren en nabij te kunnen zijn. Dat ze daarbij tegen grenzen aan loopt, is vanzelfsprekend. Ze liet zien hoe ze daarmee omgaat, hoe dichtbij een cliënt kan komen en hoe ze dan toch ook professionele afstand houdt. Haar verhaal was een beeldend voorbeeld van de waarde van psychotherapie.
De dag werd vrolijk afgesloten door filosofe Stine Jensen, die inging op de rol van de moderne sociale media en identiteit. Uit haar verhaal werd duidelijk dat het delen van persoonlijke informatie verschillende functies heeft, van sociologisch tot emancipatoir. Het heeft geen zin te ageren tegen het delen van persoonlijke informatie, maar het heeft wel zin om ervoor te zorgen dat we zelf regie houden over de inzet van ons ‘intieme kapitaal’, zoals zij onze persoonlijke informatie op internet noemt.
In perspectief was de Dag van de Psychotherapie een mogelijkheid voor therapeuten om te genieten van unintegration. Op ontspannen wijze was de boze buitenwereld, met alle veranderingen in de vergoeding voor ggz - de discussie over een mogelijke artikel 14-status voor psychotherapeuten - even buiten de deur. De ontmoeting met collega-therapeuten versterkte het gevoel van de identiteit van het vak. Dat maakte het verlangen naar de volgende Dag van de Psychotherapie in 2013 alleen maar groter.
