Onder redactie van Jon Carlson (hoogleraar psychologie en counseling aan de Governors State University, University Park, Illinois) en Matt Englar-Carlson (hoogleraar counseling aan de California State University, Fullerton) geeft de American Psychological Association (APA) een reeks van dertien boeken uit onder de naam Theories of Psychotherapy Series. Elk deel uit deze reeks bespreekt de theorie achter een therapeutisch model of therapeutische benadering. Het belang van de ‘theorie achter de therapie’ staat in dit tijdperk van empirisch ‘bewezen effectieve’ behandelingen ter discussie: wat werkt is waar, ongeacht waarom of hoe de behandeling werkt.
De samenstellers van deze reeks zijn het met die redeneerwijze hartgrondig oneens. Zij benadrukken dat juist begrip van het theoretische kader waarop een therapievorm is gebaseerd de clinicus helpt zich door de weerbarstige klinische praktijk heen te loodsen.
Verschillende boeken in deze serie zijn geschreven door bekende auteurs zoals BruceWampold (algemene werkzame therapiefactoren), Les Greenberg (Emotion-Focused Therapy), Albert Ellis (Rational Emotive Therapy) enWilliam Doherty (gezinstherapie). Jeremy Safran hoort zeker ook in dit rijtje bekenden thuis. Safran is hoogleraar psychologie aan de New School for Social Research in New York en is tevens verbonden aan de Beth Israel Medical Center in diezelfde stad. Samen met Chris Muran ontwikkelde hij het inmiddels invloedrijke resolutiemodel voor het ‘repareren’ van barsten in de therapeutische relatie (voor een Nederlandse bespreking zie Hafkenscheid & Gundrum, 2010). Safran is een uitzonderlijke en veelzijdige figuur in de internationale psychotherapeutische wereld. Hij is zelf psychoanalyticus en levert al vele jaren een belangrijke bijdrage aan de psychoanalytische theorievorming, maar hij begeeft en beweegt zich net zo gemakkelijk op het gebied van de cognitieve gedragstherapie en de ervaringsgerichte therapievormen. Van hem mogen we dan ook geen orthodoxe benadering van het psychoanalytisch gedachtegoed verwachten.
Het boek opent met een bespreking van het historisch raamwerk waarin de psychoanalyse zich ontwikkelde. De psychoanalyse was de eerste moderne vorm van psychotherapie in de westerse wereld en veel latere vormen van psychotherapie ontwikkelden zich uit de psychoanalyse. Nog steeds zijn veel critici geneigd de psychoanalyse gelijk te stellen met de persoon van Sigmund Freud. De aartsvader van de psychoanalyse was inderdaad een zeer gezaghebbende en ook autoritaire figuur, maar al vanaf de opkomst van de psychoanalyse waren er andere belangrijke denkers die, ondanks de dominantie van Freud, hun eigen stempel drukten op de psychoanalytische theorievorming en psychoanalytische praktijk.
Freud stierf in 1939. Ten tijde van zijn dood waren er binnen Europa, de Verenigde Staten en Latijns-Amerika al belangrijke psychoanalytische centra ontstaan, waarin de psychoanalyse een geheel eigen kleur kreeg. Hoewel Freud een gesloten (niet-falsifieerbaar) denksysteem creëerde, heeft ‘de’ psychoanalyse volgens Safran nooit bestaan. Dat geldt vandaag de dag nog minder dan daarvoor.
Om de psychoanalytische benadering te typeren zouden we slechts kunnen terugvallen op enkele gemeenschappelijke uitgangspunten: a de aanname dat elk mens op zijn minst ten dele gemotiveerd wordt door onbewuste verlangens, motieven en impliciete kennis, b de therapeutische inspanning om onbewuste motieven bewust te maken, zodat de patiënt meer keuzemogelijkheden gaat ervaren, c de nadruk op het exploreren van manieren waarop patiënten pijnlijke, bedreigende, conflictueuze gevoelens en gedachten vermijden, d de aanname dat mensen ambivalent zijn over verandering en dat het belangrijk is om ambivalenties te exploreren binnen de therapie, e de nadruk op het belang van de therapeutische relatie als ‘arena’ voor het kunnen exploreren van de intrapsychische en interpersoonlijke overlevingsmechanismen waarmee de patiënt zichzelf ‘saboteert’, f de overtuiging dat de therapeutische relatie het belangrijkste instrument tot verandering is, en g de aanname dat de wijze waarop de patiënt zijn verleden heeft geconstrueerd een belangrijke verklaring biedt voor de wijze waarop hij de hedendaagse sociale werkelijkheid (het hier en nu) vorm geeft en beleeft.
Met deze stellingname is de toon van het boek gezet. Psychoanalyse is voor Safran een flexibel en zich voortdurend evoluerend denk- en behandelsysteem, dat zich aan elke strakke afbakening onttrekt. ‘Inzicht’ is slechts een van de therapeutische doelen en ‘duiden’ (interpretaties van onbewuste motieven of overdrachtsreacties) slechts een van de therapeutische taken. Minstens zo belangrijk kan het zijn dat patiënten, vaak voor het eerst van hun leven, constructieve relationele ervaringen opdoen binnen de veiligheid van het contact met de therapeut. Of dat patiënten in het contact met de therapeut leren hun belangrijke gevoelens te identificeren en te communiceren.
Safran plaatst zijn model voor het repareren van alliantiebarsten, waarin - geheel tegen de psychoanalytische traditie in - volop gebruik wordt gemaakt van metacommunicatie en zelfonthulling, moeiteloos en onverschrokken binnen de psychoanalytische benadering.Om zich dat te kunnen permitteren, rekt hij de definitie van wat psychoanalyse is behoorlijk op. Zonder overdrijving zou ik zelfs durven zeggen dat hij die definitie gewoon naar zijn hand zet.
In het onderhandelingsperspectief van Safran onderscheiden patiënt en therapeut zich niet principieel in kwetsbaarheid en deskundigheid. Al communicerend construeren zij binnen de therapie hun eigen psychologische en interactionele werkelijkheid over zichzelf en over elkaar. Geen van beide interactanten kan een absolute claim op de waarheid van de eigen percepties en belevingen leggen, en al helemaal niet op die van de ander. Evenmin als dé psychoanalyse, bestaat voor Safran dé onweerlegbare waarheid. Wanneer de patiënt bijvoorbeeld irritatie voelt doorsijpelen bij de therapeut en dat gevoel uitspreekt, kan de therapeut wel weten dat hij die irritatie niet bij zichzelf herkent. De therapeut kan echter niet volhouden dat de patiënt er simpelweg naast zou zitten met het opmerken van die irritatie. Net zo min kan de patiënt bijvoorbeeld opeisen zeker te weten dat de therapeut wel degelijk geïrriteerd was, maar zijn irritatie weigert toe te geven. In therapie werken patiënt en therapeut toe naar een dynamisch (antistatisch), min of meer gemeenschappelijk gedragen werkelijkheidsperspectief, met respect en ruimte voor onoverbrugbare verschillen in de werkelijkheidsbeleving.
In feite bouwt Safran in Psychoanalysis and psychoanalytic therapies het psychoanalytische denk- en behandelmodel voortvarend om tot een interpersoonlijk systeem. Typisch psychoanalytische concepten als weerstand, overdracht, tegenoverdracht en enactments (ensceneringen) ontdoet hij van de pathologische invulling die deze concepten in de oorspronkelijke psychoanalyse kregen. Al deze fenomenen zijn voor hem slechts ten dele en in bepaalde mate door het verleden gevormde of gefantaseerde vertekeningen van de werkelijkheidsbeleving. Voor het overige zijn ze de reële, onloochenbare uitkomst van het unieke relationele patroon dat patiënt en therapeut over de loop van hun therapeutische ontmoetingen via hun interactie- en communicatiewijze opbouwen. Daarmee is het gedaan met de karikaturale psychoanalyticus in de traditionele rol van de neutrale ‘alwetende’ expert (die de onbewuste motieven van de patiënt beter kent dan de patiënt zelf) en met de karikaturale patiënt die zijn onopgeloste conflicten met ouderfiguren uitbundig op de analyticus projecteert en de motieven en gedragingen van de analyticus jammerlijk vervormt naar die unfinished business. De meeste psychoanalytici van deze tijd hebben zelf natuurlijk allang afscheid genomen van dit stereotiepe beeld.
In de Verenigde Staten kon de psychoanalyse zich volgens Safran pas van dat beeld bevrijden toen psychologen en ander nietmedici uiteindelijk tot de psychoanalytische opleiding werden toegelaten. Nog maar een paar decennia geleden vormde de Amerikaanse psychoanalyse een behoorlijk gesloten, conservatief en machtig bolwerk, dat zwaar leunde op het medisch model. Scholing in de psychoanalyse was een elitaire aangelegenheid, uitsluitend voorbehouden aan psychiaters in opleiding en andere geneeskundigen. Psychologen waren tot groot ongenoegen van de APA van de opleiding uitgesloten. Die machtspositie werkte volgens Safran theoretische verkokering en technische rigiditeit in de hand.
De opkomst van de biologische psychiatrie en de uitgave van de DSM-III - waarmee de meer gestandaardiseerde beschrijvende diagnostiek het ging winnen van de sterk interpretatieve en dus speculatieve psychoanalytische diagnostiek - leidden tot een snelle afkalving van de psychoanalytische machtspositie. Midden jaren tachtig voerde de APA nog een juridische strijd om de psychoanalytische opleiding voor psychologen geopend te krijgen. Die strijd werd uiteindelijk door de realiteit ingehaald. De snelle neergang van de psychoanalyse en de tanende interesse van psychiaters in opleiding voor een psychoanalytische specialisatie dwongen de psychoanalytische beroepsvereniging tot een keuze uit overlevingsdrift: het vullen van opleidingsplekken met psychologen.
De instroom van psychologen in combinatie met de afbrokkelende machtspositie van de psychoanalytische beroepsvereniging had volgens Safran een heilzame invloed op de psychoanalytische beweging. De eerste psychoanalytici waren ooit vrijdenkers; hun ideeën over de menselijke psyche druisten tegen de tijdgeest in. De psychoanalytische beweging ging echter steeds meer tot de gevestigde orde behoren. Dankzij de maatschappelijke marginalisering en de invloed van niet-deterministische sociaal-wetenschappelijke gezichtspunten kan de psychoanalyse eindelijk weer een anti-establishmentbeweging worden, die een maatschappijkritische functie zoals in de begintijd vervult, met ruimte voor discussie en innovatie. Dat is hoog nodig, want de Amerikaanse psychoanalyse was de realiteit van de materiële, sociale en raciale ongelijkheid binnen de Verenigde Staten volledig uit het oog verloren. Psychotherapie, en dus ook psychoanalyse, kan niet optimaal werkzaam zijn als de achterstandspositie van bijvoorbeeld arme, niet-blanke patiënten wordt genegeerd.
In zijn hoofdstuk over het therapeutisch proces laat Safran zien dat psychoanalyse niet per se een elitaire en intellectualistische behandelvorm is, die geschikt zou zijn voor prettig gestoorde middenklassepatiënten, maar niet voor minder introspectieve patiënten uit lagere klassen. Hij illustreert zijn eigen vrijzinnige en progressieve (maar ook uiterst zorgvuldige) werkwijze aan de hand van twee casussen: de ene langdurig en intensief behandeld, de ander ultrakort. In beide gevallen gaat het om affectief verwaarloosde jonge vrouwen in betrekkelijk zwakke maatschappelijke posities, met vroegkinderlijke separaties en een verstoorde gehechtheid. De keuze voor deze casuïstiek en de eerlijke rapportage van de moeilijkheden waarmee beide behandelingen gepaard gaan, dragen bij aan de geloofwaardigheid van de auteur. Safran is op zijn best als hij de dynamiek van zijn eigen tegenoverdrachtsreacties, met alle twijfels, schuldgevoelens en schaamte, openhartig onder woorden brengt.
In een slothoofdstuk over empirisch onderzoek naar de effectiviteit van psychoanalytische interventies is Safran, zelf een vooraanstaand onderzoeker, kritisch naar psychoanalytische collega’s die empirisch onderzoek bij voorbaat afdoen als irrelevant, omdat zulk onderzoek de complexiteit van het psychoanalytische proces in de verste verte niet zou kunnen ‘vangen’. Hoewel Safran zich voorstander verklaart van gerandomiseerd vergelijkend effectonderzoek, is bij hem niettemin dezelfde ambivalentie merkbaar die ik eerder (Hafkenscheid, 2010) bij Nederlandse psychoanalytici opmerkte: eigenlijk is zulk onderzoek onmisbaar om het bestaansrecht van psychoanalytische behandelingen naar de samenleving te kunnen legitimeren. Tegelijkertijd lenen psychoanalytische behandelingen zich niet echt voor dergelijk onderzoek. Zo’n contradictoire boodschap past natuurlijk bij uitstek in een boek over psychoanalyse; een therapievorm die er mede op gericht is ambivalentie en ambiguïteit te leren verdragen. Maar is het wel terecht om voor psychoanalytische behandelingen minder strenge onderzoeksmaatstaven aan te leggen dan voor andere vormen van psychotherapie, zeker wanneer de verschillen tussen psychoanalyse en ‘gewone’ psychotherapie hooguit gradueel zijn?
Niet-psychoanalytische psychotherapeuten zullen in de uitgangspunten, aan de hand waarvan Safran de psychoanalyse definieert, veel herkennen van hun eigen therapeutische visie en aanpak. De psychoanalyse onderscheidt zich bij Safran enkel nog principieel van andere psychotherapiestromingen door vormaspecten, zoals drie tot vier behandelcontacten per week of het gebruik van de divan ten behoeve van ‘vrije associatie’. Volgens Safran zijn deze vormaspecten echter nu juist níet het eigene van psychoanalyse, nog los van het feit dat de naar deze vormaspecten gedefinieerde ‘pure’ psychoanalyse in de praktijk steeds minder wordt toegepast. Psychoanalytici verdienen de erkenning dat psychoanalytische (waaronder belangrijke ontwikkelingspsychologische) inzichten inmiddels zijn geassimileerd door andere therapeutische referentiekaders.
Waar ik echter moeite mee heb is dat de auteur, net als menig Nederlands of Vlaams psychoanalyticus, de wat superieure neiging heeft om de eigen stroming op te werpen als enige mogelijkheid om het ambacht te beschermen tegen de bedreigingen van het neoliberale, protocollaire managed care-denken - alsof andere psychotherapeutische richtingen er niet toe doen of zelfs niet bestaan. Los van dit kritiekpunt vind ik dit een gedegen, goed opgebouwd en helder geschreven boek.
