‘In de gesprekskamer van de therapeut kan en mag alles besproken worden’, zo luidt nog steeds de basisaanname van menige vorm van gesprekstherapie. In een gezinstherapeutische context betekent dit vaak dat de ruimte gevuld wordt met een veelheid aan verhalen, meningen, emoties en perspectieven (Rober, 2009). Soms ervaart de therapeut een inperking van zijn mentale bewegingsvrijheid (Rober, 2009; Rober & Seltzer, 2010) doordat een of meer actoren de therapeut expliciet uitnodigen om gehoord, gesteund of verdedigd te worden, ten koste van anderen. Dit is bij uitstek het geval bij suïcidedreiging, een fenomeen dat bij alle betrokkenen krachtige gevoelens en gedachten oproept. Regelmatig ontstaat er dan in therapie een spanningsveld tussen de vrijheid van spreken enerzijds en de impliciete en expliciete verwachtingen vanuit de maatschappij, het cliëntsysteem of de therapeut anderzijds. Soms leidt deze spanning zelfs tot een therapeutische impasse, waarin de therapeut zich compleet vast voelt zitten.
In dit artikel illustreren we hoe bij suïcidedreiging de expertise van het cliëntsysteem enerzijds en de innerlijke dialoog en metacommunicatievefeedback van de therapeut anderzijds procesbevorderend kunnen zijn. Stapsgewijs zullen we de verschillende kernbegrippen als expertise, innerlijke dialoog en metacommunicatie toelichten. Tegelijkertijd brengen we het verhaal van een gezin dat hulp zoekt voor hun suïcidale adolescent.We volgen het hulpverleningstraject vanaf het eerste contact op de psychiatrische spoedgevallendienst, de kortdurende crisisopname, de ambulante opvolging en doorverwijzing, de effectieve suïcide van de jongeman, dedebriefing van ouders en team tot en met de afrondende gesprekken met de ouders één jaar later.We willen de lezer daarbij een idee geven van demeest prangende momenten in het therapeutisch proces.Het casusverhaal geeft het hulpverleningstraject weer maar wordt ietwat kunstmatig geknipt omde theorie te illustreren. Dit zou ten onrechte de illusie kunnen scheppen van een gefaseerde toepassing van de verschillende paradigma’s terwijl in werkelijkheid de verschillende concepten geïntegreerd zijn in demanier waarop de therapeut voelt en handelt.
Kristof, de 18-jarige zoon, meldt zich samen met zijn vader aan op de Eerste psychiatrische spoedinterventie (Epsi) van de algemene spoedgevallendienst van de Universitaire Ziekenhuizen van Leuven. Hij werd doorverwezen door de huisarts vanwege een depressief toestandsbeeld met acute suïcidaliteit. Kristof is enig kind. Tijdens het psychiatrische consult zegt de jongeman dat hij niet makkelijk vrienden maakt en zich meestal weinig comfortabel voelt in groepsaangelegenheden. Bij navraag blijkt dat Kristof weinig afstand neemt van zijn suïcideplannen. Hij heeft enkele maanden geleden voor zichzelf besloten dat het leven geen zin meer heeft en is sindsdien bezig met de concrete voorbereiding van zijn plannen. Het is dan ook enkel met een passieve volgzaamheid dat Kristof akkoord gaat met een kortdurende opname op de EPSI-unit, een kleinschalige crisiseenheid met een maximale verblijfsduur van vijf kalenderdagen.
Risicotaxatie na een suïcidepoging legt een grote verantwoordelijkheid bij de hulpverlener (Bruffaerts en anderen, 2011). Suïcidepreventiemodellen beogen de suïcidant en zijn steunfiguren zo op te vangen dat de kans toeneemt dat zij vervolgzorg zullen aanvaarden (Rotheram-Borus en anderen, 1996; Rotheram-Borus, Piacentini, Cantwell, Belin & Song, 2000; Rosenbaum, Berk & Baraff, 2009).
In de systemische aanpak die Ausloos (1990, 1999) beschrijft, wordt de traditionele werkwijze omgekeerd: de therapeut trekt de verantwoordelijkheid niet naar zich toe, maar legt ze terug bij het cliëntsysteem. Laten we het voorbeeld nemen van een suïcidant die na een suïcidepoging opgenomen is in een ziekenhuis en met ontslag wil. In Ausloos’ aanpak wordt deze cliënt aangesproken op zijn eigen competentie en verantwoordelijkheid en krijgt hij de opdracht zijn familieleden of steunfiguren (in de brede zin van het woord: ook buren, kennissen, oude vrienden) op te bellen om naar het ziekenhuis te komen voor een systeemgesprek. De genodigden organiseren zich, vragen zich af wat er van hen verwacht wordt en bereiden in gedachten het gesprek al voor.Hierdoor ontstaan reeds beweging en verbondenheid. Na een welkomstwoord verzoekt de therapeut iedere aanwezige om zich voor te stellen en vraagt wie van de aanwezigen deze crisis had zien aankomen. De therapeut licht ook toe dat ze nu samenzitten om zich te buigen over de ontslagvraag van het suïcidale familielid. Zo wordt de overgang gemaakt naar het thema waar vaak het grootste taboe op rust, namelijk de angst voor zelfdoding en het mogelijke risico van herhaling na een mislukte poging – datgene waar iedereen aan denkt maar waar zonder de faciliterende tussenkomst van de therapeut nooit over gesproken zou worden. Om het met de woorden van Whitaker te grijpen: ‘[M]en moet het onbenoembare benoemen om hetonzegbare te kunnen zeggen.’ (Geciteerd in Ausloos, 1999, p. 112).
Waarschijnlijk wordt ook dan nog steeds niet alles gezegd en blijft een zekere mate van censuur of sociale wenselijkheid aanwezig. De informatie die wel gecirculeerd heeft en de emoties die beleefd en/of gedeeld werden, zorgen ervoor dat de situatie voor elkeen op een of andere manier gewijzigd is en dat het isolement doorbroken wordt. Ook Meerdinkveldboom (2009) beklemtoont dat het circulair (bijvoorbeeld spontaan in reactie op elkaar ofwel beurt om beurt) genereren van betekenissen aangaande suïcidaal gedrag aanleiding geeft tot verhoogde veiligheid, openheid en verbondenheid tussen de gezinsleden.
Ausloos eindigt dergelijke gesprekken vaak met een krachtig afscheidsritueel. Hij nodigt de aanwezigen bijvoorbeeld uit om in de nabije toekomst een gezamenlijke activiteit te plannen die de hernieuwde verbondenheid bevestigt en in de plaats komt van het afscheidsritueel dat hen samengebracht zou hebben wanneer de suïcidepoging wel gelukt was.
Ik (de eerste auteur) ontmoet Kristof en zijn ouders voor het eerst op een vrijdagnamiddag. Het is dag 4, de voorlaatste dag van de opname op de Epsieenheid. De teamleden die Kristof de afgelopen dagen hebben begeleid, vertellen me dat er bij Kristof en zijn ouders hooggespannen en tegenstrijdige verwachtingen bestaan over de vervolgbehandeling. Kristof wil naar huis terwijl zijn ouders aandringen op voortgezette opname. Tijdens het gezinsgesprek zullen deze verschillende meningen gehoord willen worden en zal ik me afvragen welke verwachtingen er in dat verband aan mij gesteld worden. Vanuitmijn affiniteit met Ausloos’ werk enmijn geloof in de kracht en mogelijkheden die aanwezig zijn in de gezinnen zelf, wil ik ruimte creëren voor datgene wat tot dan toe ‘onzegbaar’ bleef, namelijk het verlangen naar respectievelijk de angst voor de dood.
Ik neem dan ook zelf het gesprek als volgt in handen: ‘Ik heb jullie uitgenodigd om samen met Kristof op gesprek te komen omdat ik het belangrijk vind jullie de kans en ruimte te geven om stil te staan bij de crisissituatie die jullie hier gebracht heeft en de betekenis die deze opname daarin kan hebben. Ik denk dat er heel veel dingen zijn waar we over zouden kunnen spreken. Vinden jullie het goed om te vertrekken vanuit de vraag of iemand van jullie deze crisis heeft zien aankomen?’ In antwoord op mijn vraag vertellen de ouders over de neerwaartse spiraal waarin Kristof terecht is gekomen. Moeder beschrijft haar zoon als een lieve jongen die steeds goed geluimd is, een harde werker, bovendien erg geliefd bij familie en vrienden. De laatste jaren liet hij hobby’s één voor één vallen en zonderde hij zich af op zijn kamer met zijn schoolboeken en computer. Ook zijn vriendinnetje Sofie, bij wie hij intens gelukkig was, liet hij los omdat hij vond dat hij haar beknotte in haar zelfontplooiing. Beide ouders geven aan dat ze zich al een tijdje zorgen maken over hun zoon.
Ausloos’ basispremisse de cliënt als expert te zien en aan te sluiten bij de krachten en mogelijkheden van het gezinssysteem kent een breed draagvlak in de gezinstherapie (Walsh, 2006; Anderson & Goolishian, 1992; Anderson, 1997; Seikkula & Olson, 2003; Seikkula & Trimble, 2005). Anderson (2005) beschouwt betekenisgeving (meaning making) als een relationeel en interpretatief gebeuren waarin nieuwe betekenissen ontspruiten aan het interactieve proces en aan de voortdurende wederzijdse afstemming tussen degene die spreekt en degene die luistert. Het eigene aan psychotherapie is volgens haar dat de therapeut vertrekt vanuit een niet-wetende, nieuwsgierige luisterbereidheid (not-knowing position) en dat hij zich openstelt voor het verhaal van de cliënt.De cliënt is inhoudelijk expert betreffende de rijkdom aan betekenissen die in zijn belevingswereld vervat zitten. De therapeut stelt zich leergierig en tegelijkertijd bescheiden op. Hij verwelkomt met een respectvolle onvoorwaardelijkheid dat wat nu reeds gezegd kan worden, in de hoop zo een pad te effenen naar datgene waar op dit moment nog geen woorden voor zijn (the not yet said). Het verhaal dat ontluikt in een therapeutische sessie is een verhaal dat samen geconstrueerd wordt in de context van een veilige therapeutische ruimte (Rober, 1999).
Wat de ouders aanvoelen als ‘Er is iets ernstig mis’, beschrijft Kristof als ‘een immens verlangen om er niet meer te zijn’. Ik vraag hem: ‘Kristof, ik merk bij mezelf dat ik je daarin moeilijk begrijpen kan, zou je daar wat meer over kunnen vertellen?’ Waarop Kristof vertelt over zijn diepgewortelde en allesoverheersende negatieve zelfbeeld en zijn overtuiging dat zowel zijn geliefden als de wereld rondom hem beter af zijn zonder hem. Hij omschrijft zichzelf als deel uitmakend van een grote groep mislukkelingen wier bestaan totaal zinloos is. Omdat ze op geen enkele manier meerwaarde bieden aan het universum, de natuur of de samenleving, zijn ze gedoemd het recht in eigen hand te nemen en zichzelf uit te roeien.
Waar Anderson (2005) de nadruk legt op het belang van dereceptieve positie van de therapeut lijkt het zinvol deze visie aan te vullen met ideeën over dereflectieve positie van de therapeut (Rober, 1999, 2005, 2008).Het mag de therapeut dan ontbreken aan kennis of informatie op inhoudelijk vlak, op procesniveau heeft hij dat vakmanschap wel degelijk. De therapeut heeft als mens en als hulpverlener een enorme rijkdom aan kennis, ideeën, opvattingen, hypotheses, gevoelens en gedachten die hij als hulpbronnen kan inroepen om de therapeutische dialoog te faciliteren.Hij is dan ook nooit een volledig blank scherm of onbeschreven blad.
Voor de ouders van Kristof is het hartverscheurend te vernemen met welke fatalistische overtuigingen hun zoon rondloopt. Hun tranen van verdriet en onbegrip raken me. Ik merk bij mezelf hoe de koude rillingen door mijn lijf jagen en hoeveel pijn het mij zou doen mocht mijn kind zich zo ongelukkig voelen. Ik zeg: ‘Kristof, in de manier waarop je erover spreekt, merk ik hoe diep en fundamenteel die overtuigingen in jou geworteld zijn, dat dit jouw kijk op jezelf en de wereld is, jouw aanvoelen, waarvan je als vanzelfsprekend verwacht dat die ook door anderen bevestigd wordt. Tegelijkertijd zie ik je vader en moeder diep geraakt door wat je vertelt en vraag ik me af wat er nu in hen omgaat?’ Zo creëer ik ruimte voor een dialoog tussen het verhaal van Kristof en dat van zijn ouders. Moeder vertelt dat ze huivert bij de gedachte dat de poging gelukt zou zijn. Haar leven zou verwoest zijn en elke gedachte aan een toekomst zinloos. Vader wrijft troostend over haar knie en zegt: ‘Ach, mama, vergeet dat nu maar, onze Kristof is hier, hier bij ons!’ Voor Kristof is dit alles verwarrend. Misschien voelt hij de onvoorwaardelijke liefde en beseft hij dat hij voor zijn ouders wel de moeite waard is en enorm gemist zou worden? Zou het hem doen twijfelen aan zijn recht om uit het leven te stappen? Ook hij begint nu te huilen en door de tranen heen lijkt hij zich te verontschuldigen wanneer hij zich naar mama richt en zegt: ‘Hier had ik niet bij stilgestaan!’ Op een of andere manier ervaar ik het klimaat als voldoende veilig, misschien wel omdat ik verbondenheid voel. Ik bied een zwijgzame, empathische betrokkenheid die de hevige emoties dragen kan.
Om zijn procesmatige bagage aan te spreken moet de therapeut in contact treden met zijn ‘Zelf’.Het zelfconcept is doorheen de tijd op verschillende wijzen benaderd. Oorspronkelijk werd het Zelf beschouwd als een individueel zelf, waarbij onderscheid gemaakt werd tussen ‘Ik’ (‘I’) en ‘Mij’ (‘me’) (James, 1890) en therapie gericht was op autonomie en zelfactualisatie (Rogers, 1961). Anderson (2005) vat het ‘Zelf’ op als een verzameling van identiteiten die geconstrueerd worden op basis van de verhalen die men samen met anderen beleeft. Zij hanteert met andere woorden een linguïstisch, dialogisch of narratief zelfconcept dat het individu in een sociaalrelationeel perspectief plaatst: het ‘Ik’ vertelt een verhaal over ‘Mij’, bewust van de aanwezigheid van ‘Anderen’. Bakhtin (1981, 1984) gaat ervan uit dat het leven dialogisch van aard is en dat taal zijn betekenis verwerft in de voortdurende interactie met anderen. Geïnspireerd door Bakhtin kan de taak van de therapeut gedefinieerd worden als dialogisch begrijpen; de therapeut luistert naar het verhaal van de cliënt en interpreteert diens wereld door de ogen van de ander.Om tot een verrijkte dialoog te komen is het belangrijk zowel aandacht te hebben voor gelijkenis als voor verschil, hetgeen volgens Bakhtin enkel kan wanneer een soort van ‘buitenpositie’ ingenomen wordt (wat Bakhtin noemt:outsideness).
Ik ervaar dat ik zelf te veel drager word van zowel het verdriet van de ouders als de pijn en verbijstering van Kristof. Door middel van een imaginair beeld van een mandje vol verdriet dat ik tussen ons in plaats, lukt het me om afstand te nemen van de intensiteit van de pijn. Ik word geraakt door de alomtegenwoordige liefde die de gesprekskamer vult. Met een verbindende interventie doe ik recht aan de verschillende perspectieven en kan ik zelf terug naar een reflectieve positie: ‘Kristof, je zocht tevergeefs naar jouw plaats in het leven en was er uiteindelijk van overtuigd dat de wereld ook zonder jou verder zou kunnen. Mama en papa, jullie verdriet zou niet te stelpen geweest zijn. Nu we hier allemaal samen zijn en uiting geven aan die emoties heb ik het gevoel dat dit jullie terug dichter bij mekaar brengt.’
In navolging van Bakhtin (1984, 1986) kan het ‘Zelf’ van de therapeut beschouwd worden als een veelheid of een polyfonie van innerlijke stemmen, elk met een eigen perspectief, in voortdurende dialoog met elkaar of met externe stemmen (Rober, 2005). Zo is het mogelijk onderscheid te maken tussen stemmen vanuit het ‘Zelf’ (de ervaringsstroom van de therapeut) en vanuit de ‘Rol’ (het professionele zelf van de therapeut) (Rober, 1999).Het innerlijke gesprek van de therapeut is een dialoog tussen beide.De therapeut probeert te begrijpen wat gezegd wordt of nog niet kan gezegd worden, heeft aandacht voor de manier waarop het verhaal in het hier en nu van de sessie gecreëerd wordt en houdt contact met zijn eigen innerlijke ervaringsstroom (Rober, 2010).Hij laat zijn innerlijke stemmen resoneren en onderhandelen over wat naar buiten gebracht kan worden en de manier waarop dat dient te gebeuren (Rober, 1999).De therapeut creëert een reflectieve ruimte, die het mogelijk maakt om tijdens of na de sessie een metaperspectief in te nemen en te reflecteren op de eigen ervaringen (observaties, emoties, herinneringen, oordelen, intenties), de ingenomen positie en de volgende interventie.Om een voedingsbodem te scheppen om datgene te benoemen wat tot hiertoe onzegbaar bleef, is het van belang dat de interventies van de therapeut voldoende respectvol en empathisch ondersteunend, maar ook verfrissend of verrassend zijn.De therapeut moet met andere woorden verschil maken zonder al te verschillend te zijn (Andersen, 1991).
De angst van de ouders om hun zoon alsnog te verliezen brengt ons bij het thema van de vervolgzorg. De ouders zijn allerminst gerustgesteld. Ze kennen hun zoon: wanneer hij iets in zijn hoofd heeft, laat hij zich daar niet zo makkelijk van afbrengen! Dan volgt een scène die in mijn geheugen gegrift wordt. Bij de vraag naar langere opname vecht Kristof als een in het nauw gedreven dier voor zijn vrijheid. Hij smeekt, dreigt, huilt en roept: ‘Als jullie me wegstoppen in een instelling dan is de band voor eens en altijd gebroken! Ik zal daar wegkwijnen van verdriet en ik zal het jullie nooit nog kunnen vergeven!’
In mijn verbeelding zie ik het tafereel van een traumatisch verlopende spoedprocedure tot gedwongen opname en Kristof die, overmeesterd en platgespoten, op een brancard onder politiebegeleiding weggevoerd wordt. Mijn innerlijke ervaringsstroom lijkt me te vertellen dat een dwingend maken van verdere opname diepe kwetsuren zal nalaten en zowel de band met de ouders als deze met de hulpverlening enorm zal hypothekeren. Maar mag ik hun dit ook vertellen? Ik voel me vastzitten! In mijn innerlijke dialoog duiken tal van stemmen op, alluderend op het appel van de ouders (smekend om beveiliging), het appel van Kristof (smekend om vrijheid en autonomie), mijn eigen visie op (gedwongen) hulpverlening, kennis over psychopathologie maar ook stemmen afkomstig uit mezelf als persoon, die Kristof lijken te begrijpen in zijn worsteling om zichzelf de moeite waard te vinden. Ik besluit te vertrouwen op de contactgroei die reeds aanwezig is, de heftigheid van de emoties te dragen en meerzijdig partijdig te blijven. Om Kristof te verankeren in het hier en nu benoem ik de verlammende angsten en de tegengestelde verwachtingen. ‘Kristof, ik merk dat de gedachte aan vervolgopname alleen al je totaal uit evenwicht brengt. Laten we samen met je ouders nadenken over aanvaardbare behandelingsmogelijkheden die voortbouwen op de vertrouwensband die we hier de afgelopen dagen en uren met jou en je ouders opgebouwd hebben.’ Ik kom als het ware heel dicht bij onze gevoelens van angst en onmacht, maar plaats mezelf terug een beetje meer op afstand wanneer ik Kristof en zijn ouders aanspreek op hun competenties om alternatieven te bedenken. Zodoende worden de rauwe emoties draaglijk en blijven zowel Kristof als zijn ouders in het actieplan betrokken.
Maagdenberg en Gaijmans (2011) zien in de cliëntgerichte therapie goede uitgangspunten om suïcidale cliënten tegemoet te treden. Ze benadrukken daarbij onvoorwaardelijke acceptatie, authenticiteit (transparantie en congruentie) en aandacht voor de existentiële en experiëntiële thema’s.De auteurs beklemtonen dat in de aandacht die uitgaat naar het thema suïcidaliteit veel meer stilgestaan wordt bij het behandelplan als zodanig dan bij de interpersoonlijke dynamiek die ontstaat tussen cliënt en hulpverlener. Zij verbinden dit met de bevinding dat spreken over suïcide de therapeut confronteert met zijn eigen onmacht en die van de ander (de suïcidant, de naaste familieleden, de sociale, maatschappelijke en levensbeschouwelijke context).
In de spoedgevallenpsychiatrie zien we vaak dat suïcidaal gedrag optreedt waar woorden tekort schieten. De suïcidale act vormt dan het beginpunt van de crisisinterventie en de hevige emoties en tegenstrijdige verwachtingen van de verschillende partijen nodigen de therapeut haast onmiddellijk uit tot een actieve betrokkenheid.De zienswijze van de interactionele stroming (Van Kessel & Van der Linden, 1991; Van Kessel & Lietaer, 1998; Sachse, 1997; Hafkenscheid, 2004) en de interpersoonlijke communicatietheorie (ICT) van Kiesler (1996) zijn volgens ons uitermate bruikbaar om de interactie tussen cliëntsysteem en therapeut te begrijpen en vorm te geven.Deze benadering veronderstelt dat psychische klachten ontspruiten aan de typische, hardnekkige en eenzijdige manier waarop mensen relaties met anderen aangaan. Wanneer cliënten in therapie komen, brengen zij hun preferentiële omgangsstijlen mee en loopt de therapeut het risico verstrikt te raken in complementaire reacties.
Bijvoorbeeld: wanneer Kristof vanuit zijn negatieve zelfbeeld aangeeft niets te betekenen voor anderen, zal hij bij zijn geliefden reacties opwekken die dat idee tegenspreken en zijn zelfbeeld opkrikken. Ook de therapeute, die zich empathisch openstelt voor de sympathieke jongeman die volgens haar veel talenten heeft, kan in dezelfde valkuil trappen en hem opzadelen met redenen waarom hij wel trots op zichzelf zou kunnen zijn.
Interactionele therapie werkt inzichtgevend en leert (opnieuw) meer variatie aan te brengen in de preferentiële interactiestijlen en het appel dat daarbij op anderen gedaan wordt (Vanaerschot, Lietaer & Gundrum, 2008).
Bijvoorbeeld: Kristof laten nadenken over de oorsprong en functie van deze negatieve innerlijke criticus en hem uitnodigen op een andere manier met zichzelf en anderen om te gaan.
De therapeut ontdekt de interactionele of beïnvloedingsboodschappen (impact messages) van de cliënt door zelf naar achteren te leunen, de aandacht weg te brengen van de inhoud en deze te richten op het betrekkingsniveau van de communicatie. Onderliggende interactionele noden of motieven (Sachse, 1997), zoals de behoefte aan aanvaarding, solidariteit of autonomie, worden duidelijker wanneer de therapeut zich afvraagt: ‘Welke gevoelens, beelden of noden roept deze cliënt bij mij op?’; ‘Wat zou ik (juist niet) willen doen wanneer ik bij deze cliënt ben?’; ‘Wat denkt de cliënt over mij?’ (Kiesler, 1982; Gundrum, 2004, 2010).Doordat de therapeutfeedback geeft over deze hier-en-nu-beleving oftewel over datgene wat zijn interactionele barometer hem vertelt, kan hij veranderingsprocessen bij de cliënt op gang brengen (Hafkenscheid, 2004; Gundrum 2004, 2011; Hafkenscheid & Gundrum, 2010) en kan hij naar onze mening suïcidedreiging op een constructieve manier bespreekbaar maken.
Twee dagen later komt het gezin voor een vervolggesprek. De ouders zijn nog steeds erg bang voor een nieuwe suïcidepoging. Hun twijfel wordt bijkomend aangewakkerd door de verontwaardiging van familieleden die vinden dat het onverantwoord is dat Kristof thuis is. ‘Iemand die met zoiets bezig is, moet opgenomen zijn!’ klinkt het unaniem. In mijn fantasie zie ik de protesterende menigte de therapiekamer binnenstormen. ‘Doe iets!,’ roepen ze luidkeels. Ik voel het appel van de ouders en de familie die de verantwoordelijkheid in mijn schoot werpen.
Kristof wordt angstvallig in de gaten gehouden en zijn dagen zijn zinlozer dan ooit. Bovendien kwam het dat weekend tot een nieuwe crisis doordat de ouders een bepaald sleutelhangertje niet wilden teruggeven. Het is een hangertje dat Kristof kreeg van zijn voormalige vriendin Sofie en dat hij sindsdien altijd bij zich draagt. Kristof spreekt erover alsof het een stukje van hemzelf geworden is. In het zelfmoordplan zou Kristof dat hangertje meenemen in zijn dood. Het hangertje teruggeven staat voor de ouders gelijk aan hun zoon vrijgeleide geven om uit het leven te stappen.
Ik voel dat zowel de ouders als Kristof van mij verwachten dat ik het voor hen opneem. Omdat het mijn taak is om begrip te creëren voor de verschillende perspectieven en om de onderliggende behoeften op te pikken, herkader ik bepaalde gedragingen van de ouders als reacties vanuit angst en bezorgdheid terwijl ik hun verduidelijk dat het voor Kristof belangrijk is dat hij de ruimte krijgt om op zoek te gaan naar zelfontplooiing en zinvolle tijdsbestedingen. Tijdens dit gesprek voel ik me weerom in een moeilijke positie staan: enerzijds begrijp ik de angst van de ouders en hun reactie van te willen controleren. Anderzijds versta ik ook Kristof die zich gevangen voelt in een wereld die de zijne niet is.
Ik communiceer het volgende: ‘Ik begrijp dat jullie als ouders erg bezorgd zijn en als het ware van mij verwachten dat ik jullie steun in het verstrengen van regels en opdrijven van controle. Ik begrijp ook jouw standpunt, Kristof, waarin je aangeeft dat dit geen houdbare situatie is. Ik merk bij mezelf dat ik geen van beide standpunten zomaar kan of wil bevestigen maar dat ik samen met jullie zou willen zoeken naar een manier om meer contact en verbondenheid te voelen zodat het van daaruit wel beter mogelijk wordt in te gaan op wat elkeen nodig heeft om een goed evenwicht te vinden tussen afstand en nabijheid’.
Rond het hangertje van Sofie dreigt een nieuwe crisis. Kristof is plots, tegen zijn principes in, bereid korte tijd opgenomen te worden, op voorwaarde dat hij het hangertje terugkrijgt.De stemmen in mijn innerlijke dialoog stellen zich veel vragen. Ik begrijp dit niet, ik vind het ook een oneigenlijke motivatie voor opname.De enige manier waarop ik dit kan begrijpen is door het hangertje te zien als een wezenlijk stuk van zijn identiteit. Ik merk dat ik geneigd ben Kristof hierin te volgen en vind dat hij het recht heeft zijn geluksbrenger terug te krijgen,maar betwijfel of ik dat ook mag zeggen. ‘Blijf ik dan wel voldoende neutraal?’, vraag ik me af.
Ik verlaat het gezinsgesprek om te overleggen met mijn team. In het miniteam van psychiater, psychiatrisch verpleegkundige en psycholoog bespreek ik het verloop van het gesprek met de twee kritische incidenten rond de thematiek van zelfbeschikking versus controle en beveiliging. Samen met mijn collega’s besluit ik het gezin zo snel mogelijk terug te zien en hen te laten aanhaken tot wanneer de tijd rijp is voor een doorverwijzing naar langerdurende psychotherapie (= continuïteit van zorg en loslaten vanuit verbondenheid).
Bij het derde vervolggesprek geef ik Kristof de keuze eerst apart dan wel onmiddellijk samen met zijn ouders gezien te worden. Kristof komt alleen binnen. Hij vertelt dat hij geleidelijk aan meer afstand neemt van de suïcidale episode. Hij vindt het bijvoorbeeld bevreemdend terug met de hond te gaan wandelen terwijl hij voordien heel bewust afscheid van hem genomen had. Hij zegt met zichzelf in het reine te zijn en zich verzoend te hebben met de nieuwe wending die zijn leven genomen heeft. Dit lijkt zich ook te vertalen in het dagdagelijks functioneren. Kristof werkt nu als vrijwilliger in het dierenasiel en vergezelt zijn vader, die als vertegenwoordiger vaak vele uren in de wagen doorbrengt. Op vlak van zelfbeeld en eigenwaarde is er nog werk aan de winkel. Kristof voelt zich het meest verbonden met de verwaarloosde dieren die in het asiel terechtkomen. Hij vindt het moeilijk om toenadering te zoeken tot mensen en wanneer familieleden te dichtbij komen, duwt hij ze van zich weg. Hij houdt ervan alleen te zijn en spreekt opnieuw over zijn overtuiging dat zwakke schakels (zoals hijzelf) geen nut hebben en best zichzelf elimineren. Wanneer de ouders binnengeroepen worden, bevestigen zij de positieve evolutie: er wordt meer gesproken en vader geniet van de momenten dat hij en zijn zoon samen onderweg zijn.
Het treft me dat het vooral vader is die dingen met Kristof onderneemt, terwijl moeder blijft benadrukken dat Kristof nood heeft aan een groepstherapie waarin hij aansluiting bij leeftijdsgenoten vindt. Om onduidelijke reden voel ik een lichte irritatie over moeder. Omdat ik de bron en relevantie ervan niet goed kan inschatten, besluit ik er niets over te zeggen.Mogelijk mis ik hierdoor een kans om moeder beter te begrijpen.
In het vierde gesprek zet de positieve trend zich voort. Kristof vertelt over de voldoening die het hem geeft om de mishandelde dieren in het asiel een proper stekje te geven. Hij voelt zich ook goed in de kleine ploeg van dierenverzorgers die zijn hulp erg waarderen. De ouders genieten van de open houding van hun zoon. De huisregels worden versoepeld en de bezorgdheid daalt. Ik vraag Kristof volgende keer een voorwerp mee te brengen dat een aspect van hemzelf symboliseert waarover hij iets meer wil vertellen. Kristof komt er niet toe hier gevolg aan te geven en we krijgen in het daaropvolgende gesprek ook niet duidelijk waar zijn aarzeling mee te maken heeft. Achteraf stel ik me de vraag of dit een signaal was dat ook ik niet te dichtbij mocht komen.
Omdat continuïteit van zorg belangrijk is, blijven we onze cliënten opvolgen tot aan de eerste afspraak met de vervolgbehandelaar.De informatieoverdracht verloopt zowel telefonisch als schriftelijk en we vragen de cliënten ons op de hoogte te brengen van hetintake gesprek en de verdere planning.
Na vijf vervolggesprekken zijn zowel Kristof, zijn ouders als ikzelf klaar voor de volgende stap: een behandelaar inschakelen in de eigen regio. De doorverwijzing wordt geregeld en na het eerste gesprek belt moeder op om te zeggen dat de vervolgbehandeling effectief opgestart is en dat het goed met hen gaat. Met een tevreden gevoel beschouw ik deze gezinsinterventie dan ook als afgerond.
Wanneer ik enkele weken later bericht krijg dat Kristof alsnog zelfmoord gepleegd heeft, komt dat nieuws dan ook als een donderslag bij heldere hemel.
Donderdagvoormiddag, mijn telefoon gaat maar ik ben te laat om op te nemen. Een bericht op mijn voice mail. Het is Dr. B, de psychiater-psychotherapeut naar wie we Kristof hebben doorverwezen. Dr. B. heeft net de vader van Kristof aan de lijn gehad. Kristof is dood. Na de eerste gezinsconsultatie bij Dr. B. kiest Kristof expliciet om een volgende afspraak te maken en zich te engageren voor verdere therapie. Hij heeft de tweede afspraak nooit gehaald. Hij suïcideerde zich, volgens plan. Ik tril op mijn benen, ik wil me sterk houden, ik voel te veel voor woorden. Ik ween bij de herinnering aan Kristofs jongensachtigelook onder die versleten pet; mijn maag verkrampt wanneer ik de hand van mijn zoontje vastneem. Ik denk aan de moeder van Kristof die dit nooit meer zal doen. Ik voel intens verdriet als ik terugdenk aan de liefde die de therapiekamer verwarmde op gure herfstdagen.
In het hiernavolgende beschrijven we de impact van een geslaagde suïcide. We gaan na welke mogelijkheden voor de therapeut, het team en de nabestaanden aanwezig zijn wanneer ze vertrouwen op het samenspel tussen de expertise van het cliëntsysteem enerzijds en de innerlijke dialoog en metacommunicatie van de therapeut anderzijds.
Wanneer ik die namiddag op de afdeling kom, doet het deugd de vertrouwde aanwezigheid van mijn collega’s te ervaren. Ik merk dat ik erg emotioneel ben en te veel vanuit mijn buik reageer. Het is dan ook verstandig samen met de psychiater te bekijken welke taken en verantwoordelijkheden wij nu hebben en ons dan de vraag te stellen of we het anders hadden kunnen doen.
Hoewel we van mening zijn dat onze beslissingen weloverwogen genomen werden, leggen we deze casus ter discussie voor in de werkgroep suïcidepreventie. De multidisciplinaire intervisie die wekelijks opengesteld wordt voor alle medewerkers van Epsi kan in de nasleep van een geslaagde suïcide een belangrijke rol spelen in permanente kwaliteitsbewaking en het voorkomen van secundaire traumatisering. Vanuit een niet-veroordelende, zoekende houding wordt stilgestaan bij ons therapeutisch handelen, de invloed die de zorgzwaarte van ons werk kan hebben op ons persoonlijk welbevinden en de manier waarop we onsmedeleven willen betuigen aan nabestaanden.
De teamcoach of procesbegeleider nodigde ons uit woorden te geven aan gedachten en gevoelens bij het droeve nieuws van de dood van Kristof. De teamleden die actief bij de behandeling van Kristof en zijn gezin betrokken waren, kregen daarbij als eerste de kans om te spreken. Degenen die Kristof niet gekend hadden, vielen later in en konden als het ware met iets meer afstand of vanuit een metaperspectief de dialoog aangaan. We spraken over onze gevoelens van onmacht, ontgoocheling, vertwijfeling, verdriet en boosheid. Over de nabestaanden, over het feit dat sommige teamleden meer aangegrepen waren dan anderen, over de manier waarop we voor onszelf en voor elkaar konden zorgen. En over de realiteit van onze werkcontext waarin we meerdere keren per dag geconfronteerd worden met verhalen van mensen die niet meer willen leven. Voor mij is die wekelijkse teamintervisie een veilige haven waarin ik kan aanmeren om even bij te tanken en dan weer uit te varen. Uitvaren betekent in het geval van Kristof dat ik de ouders zal uitnodigen om bij mij en de afdelingspsychiater op gesprek te komen.
Voor het contact met gezinssystemen na suïcide baseren we ons op Van Oenen, Bernardt en Van der Post (2007) en Van Oenen en Bernardt (2009), die op een haast protocollaire manier beschrijven hoe zorgvuldig omgegaan kan worden met de opvang en begeleiding van nabestaanden van suïcide.
Ik bel de ouders met de bedoeling hen te condoleren en vrijblijvend uit te nodigen voor gesprek. Omdat ik geen gehoor krijg, contacteer ik de huisarts diemijn verslagen kreeg. Deze man spreekt me met een zekere mate van vertrouwelijkheid toe en zonder dat we elkaar ooit ontmoet hebben, voel ik me met hem verbonden. Hij staat het gezin bij in deze moeilijke tijden en vertelt me dat Kristof op een avond vroeger in het dierenasiel vertrokken is en niet meer naar huis kwam. Hoewel Kristof geen uitvaartplechtigheid wilde, organiseerden de ouders een gedenkdienst voor familie, vrienden en kennissen.
Een week later belt de moeder en wordt een afspraak gemaakt. Het voelt comfortabel dit gesprek samen met de afdelingspsychiater te doen. In veel opzichten (geslacht, leeftijd, opleiding, persoonlijkheid) zijn we erg verschillend en deze complementariteit is in dergelijke moeilijke gesprekken zeer waardevol. De ouders hebben nog veel vragen, onder andere waaromvragen, wat-als-vragen en diagnostische vragen. De eerste boosheid is (voorlopig) geweken, naast verdriet lijkt er ook enige mate van aanvaarding. Ik hoor dat zij ook in de laatste weken en dagen nog mooie momenten met Kristof beleefd hebben en dat doet me deugd. Vader zegt: ‘We hebben gedaan wat we konden, ik denk niet dat iemand hem had kunnen tegenhouden’. Het lijkt alsof hij begrijpt hoe ver zijn zoon vervreemd was van dit bestaan.
Wanneer ik de ouders aan het eind van het gesprek een hand geef en onze blikken elkaar ontmoeten, voel ik een diepe verbondenheid in lief en leed dat we samen deelden. Ik hoop op dat moment dat de ouders elkaar kunnen toelaten in hun verdriet en pijn, in het herschrijven van hun toekomst, het heroriënteren van hun leven. Ik hoop dat familie en vrienden hen niet-veroordelend vergezellen op hun zoektocht naar betekenisgeving. Als therapeut meen ik het beste van mezelf gegeven te hebben op zoek naar de kracht van een helende therapeutische relatie. Toch voel ik me ook erg verdrietig en vertwijfeld. Ik probeer me te verzoenen met de gedachte dat hoe omvangrijk onze kennis en kunde ook is, we nooit zullen begrijpen waar Kristof ons spoor verliet en alsnog zijn eigen weg is ingeslagen.
Eén jaar later belt de moeder van Kristof me op met de vraag of het mogelijk is nog een keer op gesprek te komen. Ik geef haar binnen een paar dagen een afspraak en tegen de verwachtingen in komt ook vader mee. Tijdens dat gesprek vertellen beide ouders hoe het afgelopen jaar voor hen geweest is. Moeder verwerkt door te spreken: ze is in psychotherapie en samen met haar beste vriendin gaat ze naar een lotgenotengroep. Vader daarentegen klapt dicht en stort zich zoals vanouds op zijn werk. Spreken doet hem te veel pijn. Vader vertelt hoe belangrijk voor hem de herinneringen zijn aan de goede laatste weken en de fijne momenten die ze samen hadden. Hij wil niet blijven stilstaan bij het gemis omdat hij die pijn ondraaglijk vindt. Hoewel moeder en vader elk een eigen manier hebben om met het verlies om te gaan zijn ze liefdevol op elkaar betrokken. Moeder heeft het moeilijk met de omgeving die langzaam maar zeker ‘vergeet’ en er verkeerdelijk van uit lijkt te gaan dat ‘alles went’.
Ik merk bij mezelf dat het ook voor mij helend is dat ik dit gesprek met Kristofs ouders kan hebben, alsof ik aan hen wil laten merken dat ik hen niet vergeten ben.Het stelt me op een of andere manier ook gerust dat de hoogtepunten die zij aanhalen als belangrijk in het therapeutische proces grotendeels overeenstemmen met de momenten die ikzelf als belangrijk, richtinggevend, helpend of storend ervoer.Het is alsof ze tegen mij zeggen: ‘Je hebt ons goed aangevoeld’.
Wanneer ik hun vraag of ze dit artikel willen lezen, heeft dat voor mij de betekenis van een geschenk dat ik hun wil aanreiken. Alsof ik hun wil laten weten dat ook ik de laatste maanden veel aan hen heb gedacht. In een tweede afrondend gesprek geven de ouders weer hoe het voor hen was om mijn tekst door te nemen en staan we vervolgens stil bij hun noden. Zowel mama als papa heeft het gevoel terug zonder mij voort te kunnen. Ik voel me verdrietig bij het afscheid maar geloof ook in hun kracht en weerbaarheid.
