In de geestelijke gezondheidszorg wordt veel gediscussieerd over het diagnostiek- en indicatiestellingsproces (Snijders & Takens, 2007). De een pleit voormatched care, waaraan uitgebreide diagnostiek vooraf moet gaan. De ander is voormanaged care, waarin uitsluitend op grond van een DSM-IVdiagnose een behandeling geïndiceerd wordt. De een vindt dat er meer aandacht moet komen voor de context van problemen, de ander juist dat er alleen naar de klachten gekeken moet worden. Hetstepped-caremodel lijkt een brug te kunnen vormen tussen deze tegenstellingen. Sobell & Sobell (2000) definiërenstepped care als: beginnen met de behandeling die hetminst ingrijpend is en de grootste kans op succes heeft.Stepped-carediagnostiek zou betekenen dat met de minst intensieve vorm, met de grootste kans op succes, begonnen wordt. Het idee is dat intensievere diagnostiek pas wordt toegepast wanneer men moet overgaan naar een intensievere behandeling.
Er kunnen verschillendestepped-caremodellen onderscheiden worden (Tiemens, Hutschemaekers & Kaasenbrood, 2004). In de multidisciplinaire richtlijnen van bijvoorbeeld angst en depressie wordt uitgegaan van een kwantitatiefstepped-caremodel. Behandeling, meestal in de vorm van medicatie en CGT, neemt stapsgewijs toe in intensiteit. Uitgebreidere diagnostiek wordt pas toegepast wanneer klachten zelfs na de meest intensieve vorm van hulp onvoldoende verminderen (LSR, 2003, 2005, 2008). Dezestepped-carebenadering sluit aan bij het dominanteevidence-based paradigma en wordt op dit moment onderzocht op zijn effectiviteit (Van Straten, Tiemens, Hakkaart, Nolen & Donker, 2006; Meeuwissen, Van der Feltz-Cornelis, Van Marwijk, Rijnders & Donker, 2008; Seekles, Van Straten, Beekman, Van Marwijk & Cuijpers, 2009).
Hutschemaekers en anderen (2003), Hutschemaekers, Tiemens & Smit (2006) en Hutschemaekers, Scholte & Tiemens (2007) beschrijven een tweedestepped-caremodel, dat aansluit bij het traditionele onderscheid tussen de eerste, tweede en derde lijn. Het betreft de volledige zorgketen (Thornicroft & Tansella, 2004, Tiemens en anderen, 2004, Russell, Rafferty & Joice, 2010), en maakt onderscheid in kwalitatieve stappen. In dit model nemen diagnostiek en behandeling niet zozeer toe in intensiteit, maar richten zich successievelijk op andere aspecten van de problemen. De zorg begint in de eerste lijn (generalistische zorg) en is daar vooral gefocust op probleemoplossing en remoralisatie. De behandeling is oplossingsgericht. De diagnostiek sluit daarbij aan en richt zich, behalve op aanwijzingen voor ernstige problematiek (suïcidaliteit, psychose, eetstoornis), vooral op de contextuele factoren (Rijnders & Heene, 2010). Bij aanwijzingen voor ernstige problematiek of bij uitblijven van succes wordt verwezen naar de specialistische zorg in de tweede lijn. De behandelfocus in deze tweede stap ligt bij symptoomreductie, meestal met behulp van medicatie of CGT. De diagnostiek is gericht op een DSM-IV-classificatie. Stap 2 komt feitelijk overeen met het hierboven beschreven kwantitatievestepped-caremodel. Bij geen of onvoldoende effect in stap 2 kan doorverwezen worden naar stap 3 (specialistische categorale zorg). De behandelfocus ligt daar op de bewerking van onderliggende adaptatiemechanismen: persoonsgerichte (psycho)therapie is de meest voorkomende behandelvorm. De diagnostiek richt zich op een uitgebreide analyse van de persoonlijkheid, zowel op beschrijvend (DSM-IV) als op structureel niveau. In dit tweede kwalitatievestepped-caremodel wordt een directe relatie verondersteld tussen de focus van diagnostiek en behandeling enerzijds en de setting (stap) waarin men werkt anderzijds.
Beter dan het kwantitatievestepped-caremodel biedt het kwalitatieve model aanknopingspunten voor de uitbouw van getrapte diagnostiek. In iedere stap moeten specifieke diagnostische vragen worden beantwoord, die telkens een andere diagnostische insteek/focus vergen. Bovendien lijkt het tweede model beter aan te sluiten bij de organisatie van de zorg en het beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, dat gericht is op versterking en differentiatie van de eerstelijnszorg ten opzichte van de specialistische zorg. Onduidelijk is echter of de in het model voorgestelde kwalitatief verschillende diagnostische stappen in de praktijk teruggevonden kunnen worden. Daarnaast is het de vraag in hoeverre het tweede model daadwerkelijk aansluit bij de huidige inrichting van de geestelijke gezondheidszorg, en het onderscheid dat daarbinnen tussen de eerste, tweede en derde lijn gemaakt wordt.
In dit onderzoek stellen we de vraag of de wijze waarop psychologen in de eerste, tweede en derde lijn diagnostiek en indicatiestelling verrichten, aansluit bij het hierboven beschreven kwalitatievestepped-caremodel. Werken psychologen in de eerste, tweede en derde lijn met verschillende diagnostische focussen, en zo ja, komen zij daardoor ook tot andere behandelindicaties?
De verwachting is dat er in de praktijk een context-, klacht- en persoonsgerichte diagnostische focus te onderscheiden zijn. Verder verwachten we dat deze diagnostische focussen samenhangen met de setting waarin men werkt en de behandelindicaties die men stelt. De verwachting is bijvoorbeeld dat psychologen uit de tweede lijn een meer klachtgerichte diagnostische focus hebben en vaker een klachtgerichte behandeling indiceren.
In dit onderzoek zijn drie vignetten door 39 psychologen en psychotherapeuten uit de eerste, tweede en derde lijn beoordeeld en geïndiceerd voor een behandeling. Er is gekeken of respondenten bij de beoordeling van een vignet een specifieke diagnostische focus gebruiken. De diagnostische focus werd gemeten op basis van drie variabelen: (1) de informatie die men vraagt, (2) de probleemdefinities die men opstelt en (3) de behandeldoelen diemen formuleert. Tevens is gekeken of er samenhang is tussen de diagnostische focus en de werksetting en tussen de diagnostische focus en de behandelindicatie.
De onderzoekers hebben drie vignetten van cliënten met depressieve klachten geconstrueerd. Vignet 1 betreft een 57-jarige man met depressieve en rouwklachten na de dood van zijn vrouw; een ‘generalistische’ cliënt. Vignet 2 is een 24-jarige vrouw met depressieve klachten en suïcidaliteit, vignet 3 beschrijft een 24-jarige man met recidiverende depressieve klachten en comorbide een persoonlijkheidsstoornis; ‘specialistische’ cliënten. Elk vignet bestaat uit een korte gevalsbeschrijving, met daarin informatie over vijftien categorieën (voor een uitgebreide omschrijving, zie Hutschemaekers, Tiemens & Kaasenbrood, 2005). Op ieder van deze categorieën kan twee keer worden ‘doorgeklikt’ om extra informatie te krijgen.
De vignetten zijn via internet aan de respondenten voorgelegd. Voorafgaand werd de respondent (psycholoog/psychotherapeut) gevraagd naar demografische gegevens, opleidingsniveau, ervaringsjaren, werksetting en welke vorm van therapie vooral geboden wordt. Tevens werd een voorbeeldvignet gepresenteerd om inzicht te geven in hoe een vignet is opgebouwd. Bij de aanbieding van de officiële vignetten, kreeg de respondent uitdrukkelijk de instructie alleen ‘door te klikken’ voor informatie die men echt nodig had omte komen tot een probleemdefinitie, behandeldoelen en een behandelindicatie. Deze ‘doorkliks’ werden door het programma geregistreerd en op deze manier werd de variabele ‘informatie’ geoperationaliseerd. De respondent werd gevraagd om probleemdefinities en behandeldoelen letterlijk te noteren: deze letterlijke notaties zijn de operationalisaties van de variabelen ‘probleemdefinitie’ en ‘behandeldoelen’. De behandelindicatie kon in een meerkeuzevragenlijst worden aangevinkt. Bij afsluiting, na het derde vignet, werd nog gevraagd naar gebruik van een specifiek theoretisch kader.
Via de mail werden 120 psychologen/psychotherapeuten benaderd, werkzaam in diverse instellingen in Nederland (eerstelijnsinstellingen, tweedelijns- GGZ, instellingen voor vervolgbehandelingen). Namen werden verkregen volgens de zogenaamde sneeuwbalmethode, uitgaande van het netwerk van de auteurs zelf. Eenenvijftig psychologen gaven aan deel te willen nemen aan het onderzoek, daarvan deden er negendertig daadwerkelijk mee.
Van de negenendertig respondenten bedraagt de gemiddelde leeftijd 38,3 jaar en is driekwart vrouw. Achtentwintig psychologen hebben een BIG-registratie als gz-psycholoog en/of psychotherapeut of klinisch psycholoog, de overige elf zijn basispsycholoog. Zesentwintig psychologen werken in een tweedelijns-GGZ-instelling, tien in een categorale of klinische derdelijnsvoorziening en drie in de eerste lijn. Negen respondenten passen vooral contextgerichte interventies toe, vijftien vooral klachtgerichte interventies en vijftien vooral persoonsgerichte interventies. De overgrotemeerderheid (N=19) geeft aan volgens een biopsychosociaal model te werken, vier zeggen zonder theoretisch kader te werken.
De psychologen zijn ingedeeld naar hun werksetting. Er zijn drie psychologen die in de eerste lijn werken, zesentwintig psychologen die in de tweede lijn werken en tien psychologen die in de derde lijn werken.
Informatie, probleemdefinitie en behandeldoelen (afhankelijke variabelen) De door een respondent toegepaste diagnostische focus bij elk van de drie vignetten werd bepaald door een combinatie van drie variabelen: informatie, probleemdefinitie en behandeldoelen. Via het computerprogramma zijn de ruwe gegevens per variabele verzameld: het aantal ‘doorkliks’ op categorieën informatie en de letterlijke beschrijving van de probleemdefinitie en behandeldoelen. Hieronder wordt beschreven hoe deze ruwe gegevens door de onderzoekers zijn omgezet in een context-, klacht- en persoonsgerichte score per variabele.
Volgens Rijnders (2004) maken hulpverleners bij diagnostiek en indicatiestelling gebruik van ten minste drie soorten informatie: informatie over de context van een cliënt, informatie over de klachten en het ziektebeeld en informatie over de persoonseigenschappen. Deze verschillende soorten informatie worden weergegeven in een ‘differentiatieschema’ (Rijnders, 2004, p. 34). De onderzoekers hebben dit differentiatieschema als uitgangspunt gebruikt bij de ontwikkeling van een scoringssyteem. Met het scoringssysteem zijn de ruwe gegevens van de variabelen ‘informatie’, ‘probleemdefinitie’ en ‘behandeldoelen’ omgezet in een context-, klacht- en persoonsgerichte score. De gevolgde procedure bevatte twee stappen:
In stap 1 hebben de onderzoekers een scoringssysteem ontwikkeld, gebaseerd op de vijftien informatiecategorieën: ‘recente ziektegeschiedenis’, ‘klachtenvoorgeschiedenis’, ‘behandelvoorgeschiedenis’, ‘uitlokkende factoren’, ‘heteroanamnese’, ‘biografie’, ‘genetische kwetsbaarheidsverhogende factoren’, ‘suïcidaliteit’, ‘psychiatrisch onderzoek’, ‘relaties/sociaal netwerk’, ‘functioneren’, ‘persoonlijkheidskenmerken’, ‘lichamelijk functioneren’, ‘motivatie voor behandeling’ en ‘genotsmiddelen’. Deze vijftien categorieën zijn allereerst samengevoegd tot tien categorieën: zie tabel1, kolom 1. Drie onafhankelijke beoordelaars (klinisch psychologen in opleiding) stelden per categorie vast in welkemate deze informatie context-, klacht- en persoonsgericht was. Dit is gedaan met behulp van een 3-punts Likertschaal: 1 = een beetje, 2 = gemiddeld en 3 = duidelijk/veel. Het differentiatieschema van Rijnders (2004) was het uitgangspunt voor de toekenning van punten. De onafhankelijke beoordelaars waren het grotendeels eens over de puntentoekenning. Daar waar geen overeenstemming was, is door discussie tot overeenstemming gekomen. In tabel1 is de definitieve toekenning van punten per categorie weergegeven in kolom 3 (Context), 4 (Klacht) en 5 (Persoon). Zo is de categorie ‘klachten vroeger en nu’ gemiddeld (2 punten) context- en persoonsgericht en duidelijk (3 punten) klachtgericht. Met dit scoringssysteem kon per variabele een context-, klacht- en persoonsgerichte totaalscore berekend worden (zie stap 2). De drie totaalscores werden gecorrigeerd voora priori verschillen in de puntentoekenning (voor contextgerichtheid konden minder punten worden gehaald). Omde scores van verschillende respondentenmet elkaar te kunnen vergelijken, werden de gecorrigeerde totaalscores gedeeld door het totaal aantal turven.
|
Categorieën informatie (10) |
Turven |
Contextgericht |
Klachtgericht |
Persoonsgericht |
|---|---|---|---|---|
|
Klachten vroeger en nu |
2 |
3 |
2 |
|
|
Uitlokkende factoren |
3 |
2 |
2 |
|
|
Heteroanamnese |
1 |
1 |
2 |
|
|
Biografie / genetische kwetsbaarheid |
1 |
1 |
3 |
|
|
Psychiatrisch onderzoek (onder meer suïcidaliteit) |
1 |
2 |
2 |
|
|
Functioneren (werk / sociale relaties) |
3 |
2 |
2 |
|
|
Persoonlijkheidskenmerken / persoonlijkheidsonderzoek / IQ |
1 |
2 |
3 |
|
|
Lichamelijk functioneren / lichamelijk onderzoek / labuitslagen / medische diagnose |
2 |
1 |
1 |
|
|
Motivatie behandeling / hulpvraag |
2 |
3 |
2 |
|
|
Genotsmiddelen |
2 |
2 |
2 |
In stap 2 werd per variabele vastgesteld welke van de hierboven beschreven tien categorieën ‘aangeklikt’ werden (informatie) of expliciet beschreven waren (probleemdefinitie en behandeldoelen). Bij het behandeldoel ‘stemming verbeteren en sociaal netwerk uitbreiden’, worden bijvoorbeeld de categorieën ‘klachten vroeger en nu’ (stemming verbeteren) en ‘functioneren’ (sociaal netwerk uitbreiden) beschreven. De categorieën ‘klachten vroeger en nu’ en ‘functioneren’ worden dan elk eenmaal ‘geturfd’. Het aantal turven per categorie werd in de tweede kolom van het scoringssysteem genoteerd. Met het scoringssysteem zijn deze ruwe scores omgezet in een context-, klacht en persoonsgerichte score.
Op deze manier zijn negen afhankelijke variabelen gecreëerd: een context-, klacht- en persoonsgerichte score bij zowel de variabele ‘informatie’, ‘probleemdefinitie’ als ‘behandeldoelen’.
Behandelindicatie (onafhankelijke variabele) We onderscheiden vijf behandelindicaties, corresponderend met de vijf stappen uit het kwalitatievestepped- care model (Hutschemaekers en anderen, 2003; Hutschemaekers en anderen, 2006; Hutschemaekers en anderen, 2007): contextgerichte hulp (kortdurende behandeling gericht op remoralisatie), klachtgerichte behandeling, persoonsgerichte (psycho)therapie, multidisciplinaire (poli)klinische behandeling en topreferente (bovenregionale specialistische) klinische behandeling.
Statistische analyses zijn uitgevoerd met SPSS 17. We zijn eerst nagegaan of respondenten uit verschillende werksettingen ook verschillende typen interventies en theoretische kaders toepassen. Met behulp van kruistabellen is gekeken of er samenhang bestaat tussen de werksetting enerzijds en het type interventie en theoretisch kader dat men toepast anderzijds. Vervolgens is gekeken of er in de praktijk verschillende diagnostische focussen te onderscheiden zijn. Dit is gedaan door correlaties te berekenen tussen de negen afhankelijke variabelen. De verwachting is dat de ‘contextvariabelen’ onderling positief maar negatief met de ‘klacht- en persoonsvariabelen’ correleren. Bij de klacht- en persoonsvariabelen wordt eenzelfde patroon verwacht. Tot slot is nagegaan of er een samenhang is tussen de diagnostische focus enerzijds en de verschillende werksettingen en behandelindicaties anderzijds. Met behulp van eenwegsvariantieanalyses is gekeken of de negen afhankelijke variabelen samenhangen met de verschillende werksettingen en de verschillende behandelindicaties.
Er blijkt een significant verband te zijn tussen de werksetting en de soort interventie die geboden wordt. Eerstelijnspsychologen werken vaker met contextgerichte, remoraliserende interventies, tweedelijnspsychologen vaker met klachtgerichte interventies en derdelijnspsychologen vaker met persoonsgerichte. Tevens is er een significant verband tussen de werksetting en het gehanteerde theoretische kader. Eerstelijnspsychologen werken vaker vanuit een contextgericht theoretisch kader, tweedelijnspsychologen vaker vanuit een klachtgericht theoretisch kader en derdelijnspsychologen vaker vanuit een persoonsgericht theoretisch kader. Tegelijkertijd blijken de meeste psychologen, ongeacht de werksetting, een biopsychosociaal theoretisch kader te hanteren.
In tabel2 is te zien dat de contextvariabelen onderling significant correleren (correlaties tussen 0,19 en 0,52). Ze correleren ook (deels significant) positief met de klachtvariabelen (correlaties tussen 0,01 en 0,48). Ze correleren (deels significant) negatief met alle persoonsvariabelen (correlaties tussen –0,80 en –0,14). De klachtvariabelen correleren deels significant met elkaar (correlaties tussen 0, 02 en 0, 23). Ze correleren grotendeels (significant) negatief met de persoonsvariabelen (correlaties tussen –0,65 en 0,18). De persoonsvariabelen correleren onderling grotendeels significant (correlaties tussen 0, 13 en 0, 47).
|
Informatie contextgericht |
Probleemdefinitie contextgericht |
Doelen contextgericht |
Informatie klachtgericht |
Probleemdefinitie klacht-gericht |
Doelen klachtgericht |
Informatie persoonsgericht |
Probleemdefinitie persoonsgericht |
Doelen persoonsgericht |
|
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Informatie contextgericht |
0,19* |
0,20* |
0,48* |
0,12 |
0,17 |
–0,25* |
–0,14 |
–0,15 |
|
|
Probleemdefinitie contextgericht |
0,52** |
0,03 |
0,47** |
0,3** |
–0,31** |
–0,80** |
–0,4** |
||
|
Doelen contextgericht |
0,01 |
0,36** |
0,3** |
–0,15 |
–0,52** |
–0,67** |
|||
|
Informatie klachtgericht |
0,1 |
0,02 |
0,18 |
–0,06 |
–0,05 |
||||
|
Probleemdefinitie klachtgericht |
0, 23* |
–0,23* |
–0,65** |
–0,39** |
|||||
|
Doelen klachtgericht |
–0,06 |
–0,26** |
–0,44** |
||||||
|
Informatie persoonsgericht |
0,30** |
0,10 |
|||||||
|
Probleemdefinitie persoonsgericht |
0,47** |
||||||||
|
Doelen persoonsgericht |
We kunnen concluderen dat er alleen een persoonsgerichte diagnostische focus onderscheiden kan worden. Er kunnen geen context- en klachtgerichte diagnostische focussen onderscheiden worden.
We vonden over het geheel genomen geen significante verbanden tussen de diagnostische focus en de werksetting: zie tabel3. Er blijkt alleen een significant verband te zijn tussen het vragen van klachtgerichte informatie en werksetting: eerstelijnspsychologen vragen significantmeer klachtgerichte informatie dan tweede- en derdelijnspsychologen. Eerstelijnspsychologen vragen ook meer contextgerichte informatie (bijvoorbeeld: functioneren binnen werk en sociale relaties) dan tweede- en derdelijnspsychologen, dit verband is (net) niet significant. Verder valt op dat binnen zowel de eerste, tweede als derde lijn evenveel gevraagd wordt naar persoonsgerichte informatie (bijvoorbeeld: persoonlijkheidskenmerken en biografie).
|
Afhankelijke variabelen |
Werksetting |
M |
F |
P |
|---|---|---|---|---|
|
Informatie contextgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10 9, 86 9, 58 |
2,84 |
0,06 |
|
Probleemdefinitie contextgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
11,24 10, 24 10,26 |
0,72 |
0,49 |
|
Doelen contextgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10,89 10, 68 10, 01 |
0,56 |
0,57 |
|
Informatie klachtgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10,47 10, 25 9, 96 |
5,43 |
0,01* |
|
Probleemdefinitie klachtgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
11,54 12,65 12,46 |
1,7 |
0,19 |
|
Doelen klachtgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
12,97 12, 46 12, 31 |
0,46 |
0,64 |
|
Informatie persoonsgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10,15 10, 15 10,15 |
0,00 |
1 |
|
Probleemdefinitie persoonsgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10,59 10,99 10,98 |
0,34 |
0,71 |
|
Doelen persoonsgericht |
Eerste lijn Tweede lijn Derde lijn |
10,76 11,09 11,36 |
0,63 |
0,54 |
Contextgerichte probleemdefinities (bijvoorbeeld: ‘problemen met functioneren op werk als gevolg van overlijden vrouw’) worden het meest in de eerste lijn gesteld. Klachtgerichte probleemdefinities (bijvoorbeeld: ‘ernstige depressie en verslavingsproblematiek’) worden het vaakst in de tweede lijn gesteld. Persoonsgerichte probleemdefinities (bijvoorbeeld: ‘borderlinepersoonlijkheidsstoornis als gevolg van affectieve verwaarlozing in de jeugd’) worden het meest in de tweede en derde lijn gesteld.
Zowel context- als klachtgerichte doelen worden het meest in de eerste lijn gesteld. Persoonsgerichte doelen (bijvoorbeeld: ‘emotieregulatievaardigheden verbeteren’) worden het meest in de derde lijn gesteld.
We vonden significante verbanden tussen de diagnostische focus en de behandelindicatie: zie tabel4. Persoonsgerichte informatie, probleemdefinities en doelen leiden tot significant meer persoonsgerichte behandelindicaties. Contextgerichte probleemdefinities en doelen leiden tot meer contextgerichte behandelindicaties. Klachtgerichte probleemdefinities leiden eveneens tot meer contextgerichte behandelindicaties. Klachtgerichte doelen leiden totmeer klachtgerichte behandelindicaties. Het vragen van contexten klachtgerichte informatie heeft geen effect op de behandelindicatie.
|
Afhankelijke variabelen |
Behandelindicatie |
M |
F |
P |
|---|---|---|---|---|
|
Informatie contextgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
9,85 9,76 9,86 9,84 9, 59 |
0,56 |
0,70 |
|
Probleemdefinitie contextgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
12,34 10, 98 9,74 9,12 8, 71 |
9,8 |
0,00** |
|
Doelen contextgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
13,28 10,97 9,64 8,99 9, 31 |
8,26 |
0,00** |
|
Informatie klachtgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
10,08 10,13 10,24 10,28 10,3 |
0,76 |
0,55 |
|
Probleemdefinitie klachtgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
13,55 13,15 12,03 11, 65 11, 86 |
5,92 |
0,00** |
|
Doelen klachtgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
12,74 13,29 11,83 12,16 12, 39 |
3 |
0,02* |
|
Informatie persoonsgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
9,97 10, 11 10,24 10,25 10, 15 |
2,79 |
0,03* |
|
Probleemdefinitie persoonsgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
9,85 10,43 11,61 11,83 11, 08 |
10,88 |
0,00** |
|
Doelen persoonsgericht |
Context Klacht Persoon ambulant Persoon deeltijd Persoon klinisch |
10,57 10,62 11,68 11,94 10,7 |
4,47 |
0,00** |
De verschillende focussen van het eerder beschreven kwalitatievesteppedcare model (Hutschemaekers en anderen, 2003; Hutschemaekers en anderen, 2006; Hutschemaekers en anderen, 2007) lijken op het gebied van diagnostiek slechts deels in de praktijk teruggevonden te worden. Wat daarbij opvalt, is dat de diagnostische focus nauwelijks samenhangtmet de werksetting van de desbetreffende hulpverlener. In de huidige GGZ-praktijk lijkt er nog geen gedifferentieerde aanpak in de eerste, tweede en derde lijn te zijn, laat staan dat er eenstepped-carebenadering wordt toegepast.
Het zwakke verband tussen de diagnostische focus en de werksetting kan samenhangen met de opzet van dit onderzoek. De onderzoeksgroep was relatief klein en het aantal eerstelijnspsychologen te beperkt. Mogelijk is er ook een relatie met de keuze voor drie diagnostische focussen (context, klacht, persoon). Dergelijke focussen lopen in de praktijk wellicht door elkaar heen. Ze hangen mogelijk ook meer samen met de problematiek van de cliënt dan met de setting waarin men werkt. Bovendien lijken de meeste psychologen veel vaker met mengvormen van die focussen te werken. Het grootste probleem zijn misschien nog wel de virtuele cliënten. Het diagnostische proces in de eigen spreekkamer heeft mogelijk een andere dynamiek, waarin de keuze voor een specifieke focus veel meer gekoppeld is aan de interactie met de cliënt. Een psycholoog die een cliënt meemaakt in de spreekkamer, voelt bijvoorbeeld duidelijker wat er in het contact gebeurt en welke tegenoverdrachtsgevoelens dat oproept. Het is niet uitgesloten dat de beoordelingen van de virtuele cliënten een ideaaltypisch karakter hebben gekregen en mogelijk sociaal wenselijk van aard zijn.
Hoewel we dus niet kunnen uitsluiten dat de resultaten van dit onderzoek niet helemaal overeen komen met de echte diagnostische praktijk, blijven ze opmerkelijk. Het merendeel van de deelnemende psychologen blijkt een min of meer identiek diagnostisch kader te hanteren, alsof de setting waarin een cliënt gezien wordt er niet of nauwelijks toe doet. Dit betekent dat er geen duidelijk onderscheid gemaakt kan worden tussen de werkwijze van eerstelijnspsychologen, psychologen werkzaam in zorgprogramma’s (tweede lijn) en psychologen werkzaam als psychotherapeut. Dit is in overeenstemming met een eerdere onderzoeksbevinding die zegt dat het onderscheid tussen eerste en tweede lijn tot nu toe vooral op papier bestaat, maar niet in de praktijk (Hutschemaekers, Tiemens &Winter, 2007). Het beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, gericht op versterking en differentiatie van de eerstelijnszorg ten opzichte van de specialistische zorg, lijkt in de praktijk dus nog onvoldoende doorgevoerd te zijn. Een mogelijk gevolg hiervan is gebrek aanefficiency en doelmatigheid (Thornicroft & Tansella, 2004; Russell en anderen, 2010). Anders geformuleerd: het maakt niet uit waar je je als cliënt aanmeldt, je krijgt overal meer van hetzelfde.
De door psychologen gehanteerde werkwijze lijkt nog het meest aan te sluiten bij het al wat oudere model vanmatched care van de GGZ uit de jaren ‘80. Daarin werd veel nadruk gelegd op uitputtende en includerende diagnostiek, waarbij uiteindelijk een diagnostisch beeld ontstaat dat duidelijk maakt welke zorg een cliënt nodig heeft. In zo’n model past geen differentiatie, laat staan eenstepped-carebenadering.
Wij begonnen dit onderzoek met de vraag of psychologen in de eerste, tweede en derde lijn met verschillende diagnostische focussen werken. We hebben geconcludeerd dat dit in de praktijk niet lijkt te gebeuren. Een interessante vraag is of een dergelijke differentiatie wenselijk is. Willen we in de GGZ dezelfde situatie als in de somatische zorg, waarin de generalist (huisarts) op een hele andere manier naar de cliënt kijkt dan de specialist? En willen we daarbij uitgaan van een kwalitatiefstepped-caremodel, dat onderscheid maakt tussen een context-, klacht- en persoonsgerichte benadering?
