Dit is een leuk boek (met een enigszins vreemde titel1) voor wie enige belangstelling kan opbrengen voor het merkwaardige gilde der psychiaters en zijn geschiedenis. Niet zozeer het wel en wee van de NVvP en haar leden is boeiend, het zijn vooral de wetenschappelijke en de ideologische stormen die zij hebben doorstaan en, in mindere mate, de stormen die zij hebben ontketend, die deze historische studie tot belangwekkende lectuur maken.
Wat je inneemt voor die club zijn de altijd maar weer opduikende en terugkerende debatten, die vooral blijken uit de eindeloze reekscommissies die de NVvP in haar 140- jarige bestaan in het leven heeft geroepen. De uitgebreide bespreking van al die commissies in dit boek is misschien een gevolg van de beschikbare documentatie, want commissies laten nu eenmaal meer sporen achter dan mondelinge discussies. Maar hoe dat ook zij, het is mooi dat die documentatie uit demottenballen is gehaald en vakkundig is beschreven.
Wat tegenstaat, is de zelfoverschatting en zelfingenomenheid van deze beroepsgroep: de medische invalshoek/opleiding/kennis isaltijd superieur, over welk maatschappelijk probleem het ook gaat – alsof je, doordat je een beetje in lijken hebt gesneden, beter in staat zou zijn psychische en sociale problemen te begrijpen. Die hoogmoed uitte zich al vroeg: in 1881 reageerde een NVvP-commissie op een voorstel tot een nieuwe Krankzinnigenwet. Ze zag er niets in en gaf de voorkeur aan een wet…
“die herstelling van de lijder bovenaanstelde en het volle vertrouwen schonk aan den eenigen man, den arts, die het belang der kranken naar den geest kan beoordelen.” (geciteerd op p. 68)
De commissie deed luidkeels kond van haar onvrede met de ‘overdreven waarborgen tegen onrechtmatige plaatsing of vasthouding’, waardoor de hele krankzinnigenverpleging volgens de commissie ‘tot een zaak van de justitie’ werd.
“Hebben de artsen van onze Gestichten het verdiend, dat men zoo weinig vertrouwen stelt in hunne kunde en eerlijkheid, dat zij het wakend oog behoeven van een leek?”, oftewel “een niet wetenschappelijken dwarskijker” (pp. 67/8)
De vereniging was zwaar teleurgesteld dat de nieuwe Krankzinnigenwet van 1884 de bescherming van de persoonlijke vrijheid boven de geneeskundige behandeling stelde. De vereniging protesteerde bij de overheid dan ook met klem tegen wat ze beschouwde als een “aantasting van het prestige van de[n] geneesheer”. (p. 82) Natuurlijk, het ging hier om een ‘adres’ aan de Tweede Kamer, dat de belangen van de leden moest behartigen en de beroepsgroep een hart onder de riem moest steken. Maar arrogant klinkt het niettemin en dat superioriteitsgevoel tref je ook later om de haverklap aan.
De NVvP is de grootste specialistenvereniging in Nederland2 en tevens de oudste, al plaatst Vos daar een kanttekening bij:[F. C. Donders’] oogheelkunde bijvoorbeeld was met haar eigen klinieken en grote [internationale] successen (…) veel verder ontwikkeld als zelfstandig vakgebied. De psychiatrie kon, zuiver medisch gezien, niet bogen op grote successen. Haar beoefenaars, voornamelijk gestichtsartsen die vaker als krankzinnigenarts dan als psychiater werden aangeduid, hadden een eigen belangenorganisatie veel harder nodig dan de oogheelkundigen, die zich pas in 1892 aaneensloten. (p. 43)
De belangrijkste vraag uit de geschiedenis van de psychiatrie, waarover tot vandaag de dag gesteggeld wordt, luidt: hoe (on)misbaar is het natuurwetenschappelijke fundament van deze wetenschap der geestesstoornissen? Iedere keer dat psychiatrie en neurologie hun eigen weg leken te gaan, dook er wel weer een psychiater op die meende dat de beide vakken onlosmakelijk verbonden zijn en niet zonder elkaar door het wetenschappelijke leven kunnen. Een tijdlang heette de NVvP dan ook NVvPN (van 1896 tot 1973). Bij de eerste wet over de medische specialismen (1931) heetten alle psychiaters daarom geen ‘psychiater’ maar ‘zenuwarts’ (pas later was een zenuwarts iemand die zich had gespecialiseerd in veel neurologie en wat minder psychiatrie en een psychiater iemand die zich had gespecialiseerd in psychiatrie en een beetje neurologie). Maar na de TweedeWereldoorlog waren de geesten inmiddels toch zo ver uit elkaar gegroeid dat een splitsing onvermijdelijk was – eerst nog (1962) in twee ‘afdelingen’ van de NVvPN, maar later (1973) werd het huwelijk daadwerkelijk ontbonden tot twee afzonderlijke verenigingen.
Fraai toont het boek de golfbewegingen in de waardering voor de natuurwetenschappelijke aanpak van psychische stoornissen. De geestelijke vader en oprichter van de NVvP, Johannes Nicolaas Ramaer, stelde in 1872 de retorische vraag…
“Wat is er van de in den jongsten tijd aangaande de hersenlocalisatien verkregene kennis te verwachten voor de psychiatrie?” (geciteerd op p. 73)
Het antwoord luidde (net als heden ten dage) natuurlijk: weinig tot niets. Maar pas omstreeks 1900 ‘verschoof de aandacht van zenuwachtigheid’ (neurasthenie) pas echt ‘naar de psyche en naar niet-somatische therapieën’ (p. 97):
De wetenschappelijke belangstelling voor psychische factoren bij het ontstaan van krankzinnigheid nam toe, omdat de natuurwetenschappelijke richting haar verklarende pretenties niet bleek te kunnen waarmaken. (p. 87)
What’s new, Pussycat? Een welbespraakt lid van de NVvP, de gestichtsarts W. H. Cox, sprak in 1915 onomwonden van “het volkomen fiasco der materieele opvattingen in de krankzinnigenbehandeling” (geciteerd op p. 115). Die steeds breder onderschreven conclusie maakte dat de geesteswetenschappelijke richting, in het bijzonder de psychoanalyse, in het grootste deel van de twintigste eeuw in de psychiatrie de boventoon voerde. Daarmee waren de tegenstellingen in de NVvP nog niet overwonnen: nu ging de strijd vooral tussen de preciezen van de orthodoxe psychoanalyse aan de ene kant en de rekkelijken en pluralisten aan de andere.
Het was een hardnekkig streven in de hele historie van de NVvP(N) om veel, liefst alles, in eigen hand te houden. Van oudsher ging de NVvP(N) over de opleiding van psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen. Van opleidingen van staatswege wilde men lange tijd niets weten. Ook de opleiding van psychotherapeuten wilde de vereniging naar zich toetrekken:
Het engagement van de NVvPN met de psychotherapie had vooral te makenmet het streven deze behandelingmedisch-wetenschappelijk te verankeren en zo te reserveren voor (zenuw)artsen. (p. 161)
Als de vereniging van psychiaters ergens bakzeil heeft gehaald, dan met de verbreiding van de psychotherapie en de opleiding van haar beoefenaren. Het boek bevat verschillende interessante (sub)hoofdstukken (3.5, 5.2, 6.3) over de ontwikkeling van de psychotherapie (vanuit het perspectief van de psychiater, dat spreekt), die ik hier verder grotendeels onbesproken laat, omdat ze onmogelijk in kort bestek zijn samen te vatten. Bovendien heeft het boek de koper dan nog wat nieuws te bieden.
Van haar meest wereldvreemde kant liet de vereniging zich zien in de turbulente jaren ‘60. Vos laat zich daar terecht zeer kritisch over uit:
[Men zou denken] dat de discussie over de opleiding tot psychiater, die uiteindelijk [in 1973] zou leiden tot scheiding van de neurologen, zich afspeelde tegen de achtergrond van de felle publieke debatten [eind jaren ‘60 en begin jaren ‘70] over de status en de repressievemacht van de psychiatrie, van de kritiek op het ‘eenzijdige’ medische model en op ‘pillen in plaats van praten’, en van een breed gedeeld geloof in psychotherapie. Binnen de NVvPN viel van dit alles echter vooralsnog zo goed als niets te beluisteren. (p. 184)
Zelfs aan de geruchtmakende affaire Dennendal, die de gemoederen landelijk geruime tijd bezighield en in 1974 uitliep op de ontruiming van deze zwakzinnigeninrichting die het ‘medisch model’ had ingeruild voor een anti-autoritair en kleinschalig sociaalpedagogischmodel, werd in de vereniging geen woord vuil gemaakt. (p. 188)
Veel reuring –met een late reactie van de NVvP – veroorzaakte ook het debat over de toepassing van elektroshocks, die uitmondde in de ‘Nationale Anti-Shock Actie’ van 1976:
Dit luide protest tegen de als onmenselijke (sic) beschouwde elektroshockbehandeling leidde tot grote publieke commotie en zelfs tot vragen in de Tweede Kamer. Pas in januari 1978 bepaalde de NVvP op verzoek van de Nationale Ziekenhuisraad en het KNMG haar standpunt en deelde mee de toepassing van de behandeling geoorloofd te vinden, mits aan een aantal strenge voorwaarden was voldaan. Waarom holde de vereniging zo achter de feiten aan? (p. 189)
Anti-psychiatrie en kritische psychiatrie gingen het openbare debat bepalen, maar de vereniging gaf niet thuis.
De kritische psychiatrie richtte haar pijlen vooral op het medischemodel, waarvan de onpersoonlijke, ‘totalitaire’ psychiatrische inrichting als belichaming werd gezien. Met de psychotherapie hadden de critici echter veel minder moeite. Integendeel, de persoonlijke, intermenselijke benadering van geesteszieken werd juist als alternatief naar voren geschoven. In de vereniging groeide na de afscheiding van de neurologen de betekenis van de psychotherapie. (p. 190).
Het vertrek van de neurologen maakte niet dat de psychiaters en zenuwartsen nu het rijk alleen hadden. In de psychotherapie en de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVPT, later NVP) begonnen de psychologen zich steeds meer te roeren. Vos spreekt van de ‘onstuitbare opmars van met name de klinisch psychologen in het psychotherapeutisch werkveld.’ (p. 193) Onvermijdelijk gevolg was dat ‘het exclusief medische monopolie op de psychotherapie [werd] opgegeven’ (p. 197), wat een groot deel van de NVvP-ledenmisnoegde. Bij de opleiding tot psychotherapeut moest de NVvP de psychologen en de NVPT naast zich dulden en in het bredere maatschappelijk veld van de geestelijke gezondheidszorg speelde de NVvP zelfs een tamelijk marginale rol, doordat de overheid steeds beleidsbepalender werd bij de inrichting en (re)organisatie van ‘een voorzieningenstructuur, die tot dan toe voornamelijk aan het particulier initiatief was overgelaten.’ (p. 209)
Vos sluit af met de recentste periode, 1990 tot 2011, in een hoofdstuk getiteld ‘De vermaatschappelijking van de vereniging’. Hier schiet de auteur duidelijk tekort. Zo kritisch als Vos is over de NVvP in de jaren ‘60/’70, zo kritiekloos is hij over de laatste twee decennia. Vos spreekt van de ‘remedicalisering’ van de psychiatrie in de jaren ‘90 (p. 243), maar constateert daarbij ook:
De nadruk op de medische kant van het vak werd overigens niet door elke psychiater in gelijke mate verwelkomd. Velen wensten de psychosociale benadering te behouden en wezen op de wisselwerking met de biologische aspecten. Bovendien bleef er een kloof tussen de uitkomsten van hersenonderzoek en de operationalisering daarvan in de therapeutische praktijk, een probleem dat zich een eeuw eerder precies hetzelfde had gemanifesteerd. (p. 243)
Ja, de geschiedenis herhaalt zich, de tweede keer als farce (maar dit zijn uitdrukkelijk niet de woorden van Vos maar de mijne, al hoor ik Karl Marx ergens op de achtergrond brommen). Die farce begon – als u hetmij vraagt –met het aantreden van René Kahn als voorzitter van de NVvP in 2003. Kahn, aldus Vos, ‘trad bewust op in de media om de psychiatrie en de vereniging, zoals hij het noemde, “meer ponem te geven”.’ (p. 247) Datmag zo zijn, maar hij speelde daarbij vooral blufpoker. Vos hoor je daar niet over.
De jaren ‘90 – uitgeroepen totthe decade of the brain –waren het decennium waarin alles (van verslaving tot homoseksualiteit) ‘erfelijk bepaald’ heette te zijn. Dat was pure speculatie: genen voor drankzucht of homoseksualiteit werden uiteraard nooit gevonden, maar dat weerhield psychiaters, onderzoekers en journalisten niet van verregaande uitspraken. Kahn zelf hamerde bijvoorbeeld op de erfelijke bepaaldheid van depressies. Hij was een fanatiek propagandist van de biologische causaliteit van psychi(atri) sche stoornissen, in het bijzonder van de nergens op gebaseerde visie dat deze stoornissen het gevolg waren van een gebrek aan serotonine, norepifedrine en/of dopamine in de synapsen in de hersenen. Deze biologistische speculaties leidden onherroepelijk – volgens Kahn en diens geestverwanten althans – tot de conclusie dat psychofarmaca de behandelmethode bij uitstek waren.
‘Psychiaters noch huisartsen hebben voldoende beseft dat ernstige depressies het best met medicijnen kunnen worden behandeld. Op dit moment zitten we midden in een omwenteling binnen de psychiatrie. Langzaam dringt het besef door dat de ontwikkeling en toediening van medicijnen heel belangrijk is.’ (geciteerd inWitteman, 1995, p. 181)
Kahn pochte dat hij een patiënt met een normale, ongecompliceerde depressie kon garanderen dat deze na behandeling ‘in tachtig tot negentig procent van de gevallen’ weer vrij van klachten zou zijn.
‘Met medicijnen en elektroshocks zijn vrij snel heel tastbare resultaten te behalen. Als de diagnose goed is gesteld en er zijn geen complicerende factoren, dan duurt een behandeling maximaal twaalf weken.’ (Ibidem, p. 183)
Niet alle psychiaters slikten Kahns luchtkastelen voor zoete koek. Anno 2003 noemde kinder- en jeugdpsychiater Philip Treffers de NVvP inMGv ‘de Nederlandse vereniging van artsenbezoekers’ en verweet haar voorzitter in het verlengde daarvan ‘de troosteloze peptalk van een artsenbezoeker’ (Treffers, 2003a, p. 535). Treffers meende dat de NVvP een veel te rooskleurig beeld schetste van de mogelijkheden van de psychiatrie in het algemeen en van de farmacotherapie in het bijzonder. Kahn maakte zich in de ogen van Treffers ongeloofwaardig ‘door zijn op onvoldoende empirische evidentie gefundeerde uitspraken over de effectiviteit van psychofarmaca.’ Treffers voegde daaraan toe: ‘Ik hou er niet van als dokters de effecten van psychofarmaca groter voorstellen dan ze zijn. Daarin onderscheiden artsen zich van artsenbezoekers.’ (Treffers, 2003b, p. 648)
Zie ten slotte het verschil tussen Wittemans interviewmet Kahn en het interview met Kahn bijna vijftien jaar later door Coen Verbraak, in diens veelbesproken televisieserie ‘Kijken in de ziel’. Verbraak herinnert Kahn aan zijn in deWitteman-uitzending gedane uitspraak ‘We staan op de drempel van een nieuw tijdperk’ en deze antwoordt:‘Ik was wat optimistisch. Wat nieuw is, is het besef van de rekbaarheid van het brein, en dat onze psychotherapieën en pillen invloed hebben op de vormbaarheid van dat brein. Maar op het gebied van nieuwe behandelingen is de voortgang teleurstellend. (…) [Toch] hebben we veel geleerd. We begrijpen veel beter wat er bij schizofrenie en depressie in het brein gebeurt. Als u vraagt: “Wat heb ik daaraan als patiënt,” dan is het resultaat inderdaad teleurstellend. Er zijn de laatste vijftien jaar geen grote doorbraken geweest in de behandeling.’ (Verbraak, 2009, p. 57/8)
Over dit alles wordt bij Vos met geen woord gerept. De (ruimschoots aangetoonde) invloed van de farmaceutische industrie op psychiatrische opiniemakers zoals Kahn wordt zelfs nergens aangestipt. De NVvP als ‘wetenschappelijke vereniging’ (zij is dat van oudshermeer dan een belangenvereniging, aldus Vos) en voorzitters als Kahn zijn medeverantwoordelijkheid voor de beroerde toestand van de psychiatrie3.
Jozef Vos heeft beslist een goed boek geschreven maar het is curieus dat hij de recentste ontwikkelingen in de Nederlandse psychiatrie onbesproken laat. Dat wijst op ofwel een gebrek aan moed van de geschiedschrijver om nog levende psychiaters hun vet te geven ofwel op oogkleppen als gevolg van de exclusieve focus op de papieren archiefstukken van de vereniging.
Literatuur
| 1 | 1 De aanhalingstekens suggereren een citaat, maar dat heb ik nergens in de tekst terug kunnen vinden. Waarom dan die aanhalingstekens? |
| 2 | 2 De vereniging telt volgens Vos telt ‘bijna 3500 leden (…) in 2011’. (p. 255) |
| 3 | 1 Recentelijk hebben de bijdragen van Marcia Angell in de NewYork Review of Booksenig stof doen opwaaien. Nederland is geen Amerika, maar Nederland is de Verenigde Staten wel altijd tamelijk slaafs gevolgd, ook in de psychiatrie. Zie www.nybooks.com/articles/archives/2011/jun/23/epidemic-mental-illness-why/en www.nybooks.com/articles/archives/2011/jul/14/illusions-of-psychiatry/ |
