Buitenhuis en Geertjens stonden uitgebreid stil bij de aspecten van rolvermenging en grensoverschrijding in de uitspraak van het Tuchtcollege Groningen (www.tuchtcollege-gezondheidszorg.nl/uitspraken/tuchtcollegegroningen. po8o1p; 24-03-2009). Graag wil ik stilstaan bij andere onderdelen van dezelfde uitspraak – die betrekking hebben op de begrippen bevoegd en bekwaam –, vooral omdat deze begrippen toegepast werden in een zaak waarin een gz-psycholoog werd aangeklaagd en betrokkene er tuchtrechtelijk op werd aangesproken. Dat was tot nu toe uiterst ongebruikelijk. De begrippen bevoegd, bekwaam en daarmee samenhangend: nietbekwaam dus niet-bevoegd werden nog niet eerder zo expliciet in een tuchtzaak aan de orde gesteld. In tuchtzaken waarin somatici worden aangeklaagd is een dergelijk thema terugkerend, bijvoorbeeld wanneer een chirurg een chirurg in opleiding een operatie laat verrichten, waarbij de chirurg had moeten weten dat de opleideling niet bekwaam en derhalve niet bevoegd was. Maar ook wanneer een chirurg een operatie verricht die hij slechts een enkele keer per jaar doet en meerdere keren nodig zijn om bekwaam te blijven. Daarom moeten chirurgen heden ten dage een bepaald aantal operaties per jaar uitvoeren om bekwaam te blijven en alleen dan blijven ze in aanmerking komen voor een contract met de verzekeraar.
Graag verduidelijk ik de verstrekkende gevlogen van deze uitspraak voor onze beroepsgroep met behulp van citaten, zodat er geen enkel misverstand kan ontstaan. Op p. 12 van het vonnis lezen we:
Hoewel aanvankelijk het accent van de klacht is gelegd op gesteld seksueel grensoverschrijdend gedrag van verweerder en psychisch/emotioneel misbruik gedurende de behandeling en geruime tijd daarna, zijn zowel op hoofdlijnen als in onderdelen door klagers zeker in de repliek expliciet vele aspecten genoemd waarop het College acht kan en moet slaan.
Het College zegt: ‘waarop het College acht kan en moet slaan’; het ziet het dus als zijn plicht, zo zwaar wegen deze aspecten die in de repliek van de aanklaagster naar voren zijn gekomen. De aspecten waarop het College acht heeft moeten slaan zijn te lezen (door mij gecursiveerd, HG) in de navolgende citaten uit het vonnis. In deze reactie wil ik graag bij deze vele aspecten stilstaan en de implicaties ervan bespreken.
Verweerder geeft aan te werken op basis van cognitieve gedragstherapie (CGT). Het College stelt vast dat dit niet wordt ondersteund door de gehanteerde werkwijze, verweerders beschrijving van diagnostiek, het behandelplan, evaluaties, uitvoering van huiswerkopdrachten en duur en aantal van de behandelsessies.
Verweerder mist ook een specifieke opleiding.Het College stelt daarbij vast dat hij directieve therapie, cgt en dialectische gedragstherapieals synoniemen bezigt en dit samenvat als eclectische werkwijze.
Hij heeft geen therapieopleidinggedaan, ook niet van een specialistische vereniging. Hij hanteert naar zijn zeggen een aan de haptonomie ontleende werkwijze om de patiënt zich te laten ontspannen. Indien gewerkt wordt volgens cgt is een haptonomische werkwijze echter niet nodig.
Van een bijzondere deskundigheid ten aanzien van borderlinestoornisblijkt niets, maar verweerder geeft aan wél dergelijke patiënten te behandelen.
Verweerder geeft aan zelfgemaakte vragenlijsten te hebben gehanteerd; die zijn echter afwezig. (pp. 13/4)
Het College vervolgt met nog een aantal punten die opvattingen weergeven over de kwaliteit van diagnostiek, verslaglegging en behandeling. Het College expliciteert daarbij nadrukkelijk de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR inzake de persoonlijkheidsstoornis.
Verweerders diagnostiek is noch navolgbaar noch reproduceerbaar. Verwacht mag worden dat in het dossier te achterhalen is op basis waarvan de behandelaar tot zijn behandeling komt. In dat opzicht is verweerder tekort geschoten.
De verwerking van de diagnostiek in de verslaglegging is geheel onvoldoende.
Uit het dossier en/of ter zitting is niet gebleken dat verweerder op basis van zijn bevindingen andere diagnoses heeft overwogen, zo ja, welke en op grond waarvan die diagnoses zijn verworpen. Het vermelden van differentiaal diagnostische overwegingenis naar het oordeel van het College essentieel en had niet mogen ontbreken.
Bij de beoordeling van het vakbekwaam en zorgvuldig handelen van verweerderneemt de wijze waarop hij zijn dianostiek heeft bedreven een cruciale plaats in. Dat is in casu niet te toetsen.
Een persoonlijkheidsstoornis als aanwezig geacht, wordt beschreven door verwijzing naar een website.
Verweerder doet nergens een uitspraak over de duurzaamheid van het patroon, het brede terrein waar last moet zijn, significante beperkingen/lijden, aanwezigheid van een stabiel patroon van lange duur.
Een verwijzing dat de stoornis terug te voeren is naar adolescentie of vroege volwassenheid, ontbreekt. Verweerder heeft een andere psychische stoornis niet uitgesloten. Niet is getoetst in hoeverre sprake is van middelengebruik of een andere somatische oorzaak.
Over het behandelplan en de zittingen schrijft het college:
Het aanwezige behandelplan is niet conform de state of the art. Ook is niet duidelijk of en hoe verweerder dit heeft gehanteerd tijdens de vele sessies. Informatie over voortgangbewaking ontbreekt. Niet is duidelijk of en in hoeverre tijdens de therapie ook diagnostische verschuivingen zijn opgetreden. De tijdslijn ontbreekt.
Verweerder meldt opdrachten maar die staan niet beschreven in het behandelplan. Regie was zo te zien afwezig. Daar waar verweerder aangeeft dat hij zich opnieuw heeft verdiept in het fenomeen borderlinepersoonlijkheidsstoornis, wordt niet duidelijk wat deze verdieping heeft opgeleverd en of dit van invloed is geweest op het vervolg van de behandeling en het overwegen van wijziging daarvan.Verweerder geeft in zijn verweerschrift aan dat hij er niet in slaagde een goed behandelklimaat te creëren en dat hij structuur wilde aanbrengen.
Onvoldoende maakt verweerder duidelijk hoe hij dit hanteerde in het vervolg van de behandeling. Evenzo blijft onduidelijk waarom hij dit niet in intervisie/supervisie of intercollegiaal overleg heeft besproken. (p. 15)
Het College geeft aan wanneer zij iemand bekwaam acht: deze bekwaamheid blijkt uit het feit dat een behandelaar een specifieke opleiding heeft gevolgd. Het College zegt dus eigenlijk: ‘U bent bekwaam (en dus bevoegd) als u een therapieopleiding hebt gevolgd, ondermeer van een specialistische vereniging.’Dit betekent dus dat je alleen CGT mag uitvoeren als je bekwaamheid blijkt uit een specifieke therapieopleiding.
Als dat geldt voor CGT geldt dat natuurlijk ook voor psychoanalytische therapieën, systeemtherapie, groepspsychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie en voor IPT, MBT, SFT, TFT, DGT enzovoort. Al deze therapievormen worden genoemd in de richtlijnen en mogen dus alleen uitgevoerd worden door ter zake opgeleiden. Er breken gouden tijden voor de referentiekader- en methodiekverenigingen; zij verzorgen immers, al dan niet samenwerkendmet de Rino’s, de gevraagde opleidingen.
Het College is ook van mening dat specifieke deskundigheid van stoornissen nodig is, in dit geval van deborderlinepersoonlijkheidsstoornis maar dus ook voor iedere andere stoornis en die specifieke deskundigheid moet aantoonbaar zijn. Bijvoorbeeld uit bij- en nascholing en dus uit het CV van de psychotherapeut in kwestie. Het College neemt afstand van het samenrapen van verschillende behandelmethodieken/technieken: directieve therapie, CGT en DGT. Deze mixture is ook niet te legitimeren door het woordje ‘eclectisch’ te gebruiken.
Bekwaamheid blijkt ook uit goede (differentiaal-)diagnostiek, die geëvalueerd wordt, te verantwoorden is en gebaseerd is op de algemene kaders van (in dit geval) een persoonlijkheidsstoornis, zoals gedefinieerd door de DSMIV- TR. Of we dit nu leuk vinden of niet: de DSMis kennelijk het toetsingskader, ook voor een depressie, angststoornis enzovoort. Dit alles impliceert dat in de toekomst de uitgevoerde behandeling de maat wordt genomen met behulp van de richtlijnen, ook met betrekking tot de vraag of er een verantwoording voor afwijking van die richtlijnen in het dossier is te vinden.
Het College heeft niets kunnen terugvinden van het resultaat van de verdieping in de materie door de beklaagde. De beklaagde beweerde immers dat hij zich verdiept heeft maar het College vindt het kennelijk niet geloofwaardig. Ze ziet geen wijziging in het beleid en dat zou gegeven de geclaimde verdieping logisch geweest zijn. Ergo: bij- en nascholing is niet vrijblijvend. In het behandelbeleid ten aanzien van een patiënt moet daar iets van terug te vinden zijn. Dus alleen maar puntjes halen is niet voldoende. Ieder moet er wat mee doen, ermoet blijken dat je er wat van geleerd hebt – hoe gezellig het ook kan zijn op bijvoorbeeld zo’n NVP-dag.
Mijn conclusies uit bovenstaande bespreking: verzekeraars zijn, vanaf het moment dat deze uitspraak definitief werd (er is geen beroep aangetekend) gehouden alleen maar psychotherapieën in te kopen die worden uitgevoerd door bekwame en dus bevoegde psychotherapeuten. Raden van Bestuur moeten hun uitvoerders controleren op die bekwaamheid. Een behandeling mag dus niet meer uitgevoerd worden door anders geschoolden en dat is in deze tijd van bezuinigingen, waarin zelfsMasters psychologie worden ingezet, een bijna wrange constatering.
Het scholingsbeleid van specialistische verenigingen kan worden uitgebreid, in samenwerking met de Rino’s. Het accreditatiebeleid op het terrein van de psychotherapie kan op basis van deze uitspraak een steviger legitimatie krijgen. Net als in de somatiek mag niet iedermeer zomaar alles doen, deskundigheid bepaalt de bekwaamheid en derhalve de bevoegdheid. Patiënten zullen er beter van worden.
Enwij, wij hebben dus echt een vak en dat is meer dan op persoonlijke titel doen wat je leuk en mogelijk zinvol vindt, hoe beredeneerd ook. Het College is daar helder en eenduidig over en gegeven het feit dat er geen beroep is aangetekend is er met deze uitspraak nieuwe jurisprudentie ontstaan.
