Een van de debatten in de EBP-discussie gaat over de validiteit van de wetenschappelijke kennis. Vooral het gerandomiseerde experiment (randomized controlled trial, RCT) moet eraan geloven. De kritiek betreft vooral de nietrepresentatieve steekproeven, de beperktefollow-upperiodes en de niet vergelijkbare controlecondities. Voor de veelheid aan argumenten treden we niet in herhaling, maar verwijzen we graag naar de uitgebreide beschrijvingen in de twee bijdragen van Lauteslager (2011a, b).

Elke vraag vereist een ander onderzoeksdesign. De strakke RCT waar zoveel kritiek op is, is alleen nodig en toegerust om de eerste vraag te beantwoorden. Dit is de vraag naar de werkzaamheid van de therapie. Deze vraag vereist een antwoord met een hoge interne validiteit. We moeten eerst weten of de therapieüberhaupt werkzaam is in omstandigheden met zomin mogelijk ruis.

Voor de tweede vraag is een zogenaamde pragmatischetrial aangewezen (Algra & Van der Graaf, 1999). Dezetrials vinden plaats in een normale GGZpraktijk, met een veel bredere groep cliënten, dat wil zeggen dat er weinig exclusiecriteria worden gehanteerd. De controleconditie is veelal de gangbare zorg (treatment as usual, TAU). De vraag is nu niet naar de werkzaamheid van een therapie, maar naar de doelmatigheid of effectiviteit van de therapie als deze in een reguliere setting wordt aangeboden. De setting is dus maar heel beperkt gecontroleerd, de resultaten worden op basis vanintention-totreat geanalyseerd. Een mooi voorbeeld van zo’n pragmatischetrial is het grote onderzoek Doelmatigheid Ambulante Behandeling uit het begin van het vorige decennium (Van Straten, Tiemens, Hakkaart, Nolen & Donker, 2005). Het was destijds niet eenvoudig om dit onderzoek gepubliceerd te krijgen. Tijdschriftredacties keken door een ‘vraag-1-bril’ naar een onderzoek dat antwoord gaf op vraag 2. Het commentaar ging vaak over de interne validiteit, terwijl in dit soort onderzoek juist de externe validiteit voorop staat.

Op basis van het antwoord op de eerste twee vragen hebben we een idee over de mate waarin cliënten op de desbetreffende therapie reageren. De uitkomsten van onderzoek worden echter weergegeven in maten als een gemiddelde of een kans. Het antwoord op vraag 3 – hoe zal een individuele cliënt reageren – is moeilijk te voorspellen aan het begin van de behandeling. Elke individuele behandeling kan beschouwd worden als een N=1-onderzoek (Kaasenbrood, 2001, zie ook Hafkenscheid, geciteerd in Lauteslager, 2011a), met de behandelovereenkomst als hypothese. In deze overeenkomst wordt immers verondersteld dat bij een patiënt met probleem X, door middel van behandeling Y, doel Z zal worden bereikt. Om deze hypothese steeds te kunnen toetsen is het nodig cliënten goed te monitorentijdens de behandeling (Tiemens & De Jong, in druk). Naast de toepassing op het individuele niveau levert dit monitoren ook kennis op over groepen cliënten die behandeld worden in een gewone ongecontroleerde setting. We spreken hier dan van observationeel onderzoek waar inmiddels ook internationale richtlijnen voor zijn afgesproken (Von Elm, Altman, Pocok, Gøtzsche & Vandenbroucke, 2007).

Deze vraag wordt dagelijks door behandelaren gesteld. Om deze te beantwoorden zullen ze in eerste instantie gebruikmaken van hun eigen praktijkkennis, een combinatie van kennis en ervaring. Met deze praktijkkennis zal de therapeut steeds reflecteren op de behandeling en de context waarin deze werd uitgevoerd.

Het debat over de validiteit van de wetenschappelijke kennis lijkt vertroebeld te worden doordat er slechts wordt gesproken over één soort kennis, die welke behoort bij vraag 1. Zoals hierboven beschreven levert onderzoek naar de vier vragen elk een eigen soort kennis op. Deze soorten kennis zijn complementair aan elkaar. In figuur1 geven we deze complementariteit weer in de vorm van een kenniscyclus (bewerking van Hutschemaekers, Tiemens, Vissers & Keijsers, 2011). We onderscheiden vier settings in de volgorde van de vragen die we hebben gesteld: de experimentele setting, de gecontroleerde setting, de klinische setting en de professionele setting. Elke setting heeft zijn eigen vragen met het daarbij behorende onderzoek. De resultaten van elk onderzoek genereren ook weer vragen voor de ‘volgende’ setting. Zo ontstaat een kenniscyclus die nodig is om te voorkomen datevidence-based behandelen een statischeevidence-based practice wordt, en die dus nodig is voor innovatie in de zorg.

Het tweede debat in de EBP-discussie gaat over de rol van specifieke en universele (of non-specifieke) factoren in de psychotherapie. Het benadrukken vanevidence-based behandelvormen in richtlijnen en protocollen veronderstelt dat vooral de specifieke techniek de werkzame factor is. Dit wordt echter keer op keer bestreden met verwijzing naar Wampold, Luborsky, of Lambert. Colijn (2010) geeft een mooi overzicht van de twee paradigma’s. Alsevidence- based universele factoren onderscheidt hij patiëntfactoren, therapeutfactoren, relatiefactoren en verwachtingsfactoren. Bij de specifieke factoren gaat het om het unieke element in de behandeling dat tot vermindering van klachten leidt. Wij moeten de eerste therapeut, maar ook de eerste onderzoeker, nog tegenkomen die van mening is dat of alleen de techniek of alleen de universele factoren een rol spelen, maar toch lijkt er een tegenstelling te bestaan. Om deze conceptuele kloof te overbruggen zien we een beweging naar onderzoek over veranderingsmechanismen. Lilienfeld (2011) pleit voor betere theoretische onderbouwingen van deempirically-supported treatments (EST’s), waarin helder wordt wat het veranderingsmechanisme is van een bepaalde interventie. Een veranderingsmechanisme kan zowel specifieke als non-specifieke elementen bevatten.

Deze hele discussie beperkt zich tot wat zich in de behandelkamer afspeelt, maar interventies staan niet op zichzelf. Ze worden uitgevoerd in een context, in de context van een cliënt en van een behandelaar, maar ook in een context van een praktijk of een organisatie. Demate waarin de therapeut wordt gefaciliteerd speelt een rol, bijvoorbeeld met secretariële ondersteuning, of de mate waarin het gehele team waarin de therapeut werkt een bepaalde behandelvorm volgt (De Niet, Tiemens & Hutschemaekers, 2011). Daarnaast hebben ook familieleden, buurtgenoten of collega’s invloed; zij dringen bijvoorbeeld aan op opname als de cliënt door zijn stoornis hinder oplevert.

We kunnen nog een stap verder buiten de behandelkamer gaan en kijken naar de invloed van de gezondheidszorgregio of van nationaal gezondheids-zorgbeleid en -financiering op de behandeling (Thornicroft & Tansella, 1999). Actueel is bijvoorbeeld de eigen bijdrage die vanaf 2012 van de cliënt gevraagd wordt. Deze maatregel kan de behandelrelatie verstoren of de behandelaar en cliënt de behandeling laten beëindigen voordat het behandeldoel in zicht komt. De invloed van de bredere context wordt ook duidelijk in de recent uitgevoerde, goed begeleide doorbraakprojecten in de GGZ (Van Splunteren, Bosch, Kok & Nuijen, 2011). Deze projecten waren gericht op het implementeren van richtlijnen voor specifieke groepen cliënten. Het succes van deze projecten bleek sterk gerelateerd te zijn aan allerlei contextuele factoren als betrokkenheid van een grote groep belanghebbenden op lokaal en landelijk niveau, training, financiën, leiderschap en het ontbreken van ondersteunende werkprocessen (VanWeeghel, 2008; Swain, Whitley, McHugo & Drake, 2009; Torrey, Bond, McHugo & Swain, 2011). Allemaal zaken die zich buiten de behandelkamer afspelen, maar van invloed zijn op wat daarin gebeurt.

In de meeste literatuur overevidence-based medicine ofevidence-based practice gaat het over het vinden van de juiste interventie bij een specifieke stoornis, ziekte of probleem (Strauss, Richardson, Glasziou & Haynes, 2007; Offringa, Assendelft & Scholten, 2008; Cox, De Louw & Verhoef, 2008). Voorbeelden hiervan zijn ook de multidisciplinaire richtlijnen voor de GGZ (www.ggzrichtlijnen.nl) waarin interventies worden beschreven voor bijvoorbeeld angststoornissen of stemmingsstoornissen. Als het behandeldoel is gericht op het verminderen van symptomen kunnen deze richtlijnen geconsulteerd worden. In dit verband kan de discussie gevoerd worden over de validiteit van de kennis waarop deze richtlijnen zijn gebaseerd. Het liefst zien we een combinatie van onderzoek dat antwoord geeft op de hierboven beschreven vragen 2 en 3. Resultaten van dit soort onderzoek zijn lang niet altijd beschikbaar. Bijevidence-based werken zijn we steeds op zoek naarthe best evidence. Voor de afweging of deze best beschikbare kennis ook geschikt is voor een individuele cliënt, stelden Sackett, Straus, Richardson, Rosenberg & Haynes (2000) voor de vraag om te draaien en te vragen: ismijn cliënt zó anders dan de cliënten uit het onderzoek, dat deze kennis niet geldig zou zijn?

In de praktijk blijkt dat er over de behandeling van bepaalde problemen veel kennis bestaat, maar ook over veel andere problemen heel weinig. Minder dan 10% van de cliënten beschouwt het verminderen van symptomen als enige doel van de behandeling (Grosse Holtforth & Grawe, 2002), maar voor behandeldoelen die niet gericht zijn op het verminderen van symptomen zijn de richtlijnen niet bruikbaar. Voor deze behandeldoelen moet op een andere manier naar kennis worden gezocht. De bovenbeschreven ‘omkeervraag’ van Sackett en anderen (2000) behoort bij een methode die ze ontwikkelden om de best beschikbare wetenschappelijke kennis te zoeken en te beoordelen om vragen uit de praktijk op te lossen. De methode bestaat uit vijf stappen: 1) het probleem formuleren als beantwoordbare vraag; 2) zoeken en selecteren van de best beschikbare kennis; 3) beoordelen van de gevonden kennis; 4) beslissen; 5) evalueren van het resultaat van het besluit. Deze methode is dus niet alleen gericht op verminderen van symptomen en kan bij elk probleem worden toegepast. Het model van Sackett blijft heel dicht bij het probleem waarvoor een specifieke interventie wordt gezocht. De non-specifieke factoren spelen hierin geen rol en ook de bredere context zoals boven beschreven niet.

De methode van Sackett begint met het formuleren van een vraag over een probleem in de praktijk, bijvoorbeeld een behandeling waarop de cliënt niet reageert. Dit vraagt omsystematische reflectie (Schön, 1983), een pas op de plaats om terug te kijken op de stap die in de behandeling is gezet en om vooruit te kijken naar de volgende stap. De ‘pas op de plaats’ is echter niet vanzelfsprekend, de waan van de dag is vaak sterker, waardoor even stilstaan en een vraag stellen bij het eigen handelen achterwege blijft. We zochten daarom naar een manier om in de vaak complexe GGZ-setting hetevidencebased werken vanzelfsprekend te maken. De pas-op-de-plaats zou als vanzelfsprekend in de normale werkwijze ‘ingebakken’ moeten zitten. Daarom zit volgens ons de kunst van hetevidence-based werken in een methodische manier van werken.

Een behandelplan is niet meer dan een hypothese. Tijdens de behandeling is dus een voortdurende check nodig of deze hypothese wel klopt. Dit gebeurt in de fasen vier en vijf.

De vijf fasen van methodischevidence-based werken zijn:

Fase 1 – Van probleem naar doel: verandering definiëren De eerste fase begint met de probleemverheldering en moet resulteren in het formuleren van behandeldoelen. Niet het probleem, maar het doel maakt namelijk helder wat het resultaat van de interventiemoet zijn en waar (in de volgende fase) de behandeling op ingezet moet worden – wat moet er veranderd zijn aan het eind van de interventie?

Fase 2 – Van doel naar middel: de beste manier zoeken Dit is de fase waarin de therapeut op zoek gaat naar interventies die het meest geschikt zijn om de doelen te verwezenlijken. Gekeken wordt naar werkzaamheid, veiligheid en toepasbaarheid. In deze fase wordt veel gebruikgemaakt van de handvatten die Sackett hiervoor heeft beschreven.

Fase 3 – Van confectie naar maatwerk: passend maken Met helder geformuleerde doelen en zicht op de beschikbare middelen kan het (behandel)plan worden opgesteld. Hierin worden de doelen verder aangescherpt en worden de middelen vastgesteld. De middelen die we in richtlijnen of wetenschappelijke literatuur vinden zijn te vergelijken met confectiekleding die passend moet worden gemaakt voor het gestelde doel en voor de omstandigheden van de cliënt.

Fase 4 – Van verwachting naar resultaat: uitvoeren en volgen Tijdens de uitvoering van het plan registreert de therapeut zowel de voortgang van de uitvoering als de tussentijdse resultaten en de ongewenste bijwerkingen. Extra informatie bieden hierbij gestandaardiseerde instrumenten, zoals klachtenlijsten of lijsten die door de therapeut of cliënt worden ingevuld (routine outcome monitoring) en met behulp waarvan het functioneren in kaart wordt gebracht. Deze registraties zijn van belang om zo nodig het tempo van de behandeling aan te passen of de hypothese te wijzigen.

Fase 5 – Van resultaat naar betekenis: evalueren Methodisch werken veronderstelt niet alleen een interne samenhang in het zorgproces, maar ook een samenhang tussen opeenvolgende stappen. De uitkomsten van een evaluatie leveren de informatie voor een nieuwe cyclus. Bij het evalueren wordt niet alleen gekeken naar het resultaat, maar vooral ook naar de betekenis van het resultaat. De depressieve klachten zijn misschien niet allemaal of helemaal weg, maar de cliënt geeft duidelijk aan zelf weer verder te kunnen. Of omgekeerd: de meeste depressieve klachten zijn verdwenen, maar de cliënt heeft nog aanvullende vaardigheden nodig om weer aan het werk te kunnen.

Evidence-based werken is in onze visie dus niets anders dan omgaan met onzekerheden en de behandelhypothese opstellen en voortdurend toetsen met behulp van verschillende soorten kennis: de kennis op grond waarvan aan het begin van de behandeling wordt besloten hoe de behandeling er het beste uit kan zien; de klinische expertise van de therapeut; de ervaringskennis van de cliënt en de kennis die doormonitoring wordt verkregen.

De manier waarop we de fasen hebben beschreven ligt nog sterk in de behandelkamer, terwijl we hadden aangegeven dat we ook daarbuiten zouden moeten kijken. Met de beschreven vijf fasen is het mogelijkevidence-based te werken bij diverse behandeldoelen, maar daarmee wordt nog geen rekening gehouden met de context waarin de interventie wordt uitgevoerd. De context wordt dus niet alleen gevormd door de relatie die moet worden opgebouwd tussen een therapeut en een cliënt, maar ook door de omgeving van de cliënt die meer of minder ondersteunend dan wel afwijzend of bekritiserend is; door het team waarin de therapeut werkt, dat bepalend is voor de mate waarin kan worden afgestemd en samengewerkt; door de organisatie waarin de interventie wordt uitgevoerd en door de beschikbaarheid van middelen voor bijvoorbeeld opleiding of een zorgproces ondersteunend elektronisch patiëntendossier; en de lokale en nationale context waarin een organisatie moet opereren.

Alle bovengenoemde niveaus kunnen aangrijpingspunt zijn voor verandering of bieden zicht op om standigheden waarmee rekening moet worden gehouden bij het opstellen van het behandelplan of bij het zoeken naar de oorzaak van een stagnatie in de behandeling. Bij een stagnatie hoeft de oorzaak niet direct op het niveau van de cliënt te liggen. Het probleem kan ook in het team liggen of in de omgeving van de cliënt. Op elke niveau kunnen de vijf fasen doorlopen worden, maar de beschikbareevidence zal op elk niveau anders zijn. In tabel1 worden de fasen en niveaus samengevat in een werkmodel (bewerking van Tiemens, Kaasenbrood & De Niet, 2010).