Een omvangrijke kwestie, zo kun je het probleem van overgewicht bij kinderen omschrijven. In onze huidige samenleving wegen steedsmeer kinderen te veel en onderzoeken wijzen uit dat dit overgewicht op latere leeftijd beklijft. Ik hoef u niet meer te vertellen dat obesitas nadelige gevolgen heeft voor onze fysieke gezondheid en dat dus ook de zorgkosten voor deze fysieke klachten oplopen. Bovendien vertonen kinderen en volwassenenmet overgewicht vaak psychische problemen, zoals een negatief zelfbeeld, angsten, depressies, gedrags- en emotionele problemen. Tijd omdaar iets aan te doen, zo moet Caroline Braet gedacht hebben toen zij dit boek ging schrijven. Braet is psychotherapeut en hoogleraar Ontwikkelingspsychopathologie aan de Universiteit Gent, en besteedt in haar hoorcolleges tijd aan de diagnostiek, behandeling en preventie van overgewicht bij kinderen.

Als klinisch psycholoog werkende in een universitair ziekenhuis en als psychotherapeut- in-kinderschoenen, interesseer ik mij zeer voor medische aandoeningen en de psychische gevolgen die ze met zich meebrengen. Dit vooral wanneer zowel het somatische als het psychische effect kan worden beïnvloed door psychotherapie, liefst nog in samenwerking met andere (para)medische disciplines. De behandeling van kinderen met overgewicht lijkt dan ook perfect in dit plaatje te passen. Als ‘onbeschreven blad’ op vlak van begeleiding bij obesitas wilde ik wel eens weten of het lezen van dit boek me de nodige richtlijnen zou kunnen geven in mijn therapieruimte, als die überhaupt de plaats blijkt te zijn omdeze problematiek aan te pakken.

Het boek zelf is samengesteld als een echte handleiding, zoals je nieuwe televisie er ook één heeft: overzichtelijk en bij elk hoofdstuk een korte inhoud en kernwoorden in de kantlijn. De nodige schema’s en tabellen benadrukken nog eens de belangrijke punten uit de tekst. Aan de hand van twee uitgewerkte casussen, die doorheen het boek met de lezer meegaan, wordt de theorie omgezet in praktijk. Hieraan heb ik tijdens het lezen misschien nog het meeste gehad. Achteraan vind ik een aantal duidelijke appendices, waar onder andere de doelstelling van elke behandelsessie wordt beschreven, vragen die je kunt stellen bij een vermoeden van een eetstoornis en een leidraad om een keuze in behandelopties te maken. Mits met een open blik gehanteerd, kunnen dit zeer nuttige instrumenten zijn voor therapie later. Een ruime probleemstellingmaakt dat de lezer meteen mee is in het belang van de behandeling van overgewicht bij kinderen.

De vele beschrijvingen van onderzoek zijn voor mij niet het interessantste deel van het boek, dat is eerder de uiteenzetting van de praktijk. Maar het is uiteraard broodnodig om enigszins de achtergrond van het probleem te kennen, om te kunnen begrijpen waarop de behandeling probeert in te werken. In het boek citeert Braet vaak onderzoeken van zichzelf. Hieruit leid ik af dat zij veel onderzoek gedaan heeft bij kinderen met overgewicht en het doet me tegelijkertijd vermoeden dat er een gebrek is aan ander onderzoek wereldwijd. Een nog onontgonnen gebied dus, werk aan de winkel!

Verschillende verklaringsmodellen voor overgewicht worden gegeven, vooral de rol van psychische factoren is goed uitgewerkt. Positief is dat de diversiteit van invalshoeken leidt tot een veelzijdig beschouwen van het probleem. De verklaring voor overgewicht omvat dus meer dan enkel een slechte opvoeding of een gebrek aan wilskracht bij het kind. Psychiatrische comorbiditeit is een begrip dat hier veel aandacht vraagt. Toch is het maar de vraag wat er eerst ontstaan is, de psychische klachten of het overgewicht. Braet wijst voorzichtig in de richting van overgewicht als kwetsbaarheid voor latere psychische problemen. Kinderen met obesitas zouden dus meer kans hebben om mentale klachten te ontwikkelen. Toch blijft er een groep kinderen bestaan met blijvende psychische problemen na de behandeling voor overgewicht. Dit spreekt de hypothese van overgewicht als kwetsbaarheid tegen. Wanneer te veel wegen immers de oorzaak zou zijn van bepaalde psychische klachten, dan zouden deze klachten niet meer mogen blijven bestaan eenmaal het overgewicht succesvol bestreden is door een verandering van levensstijl –met behulp van de zogenaamde levensstijlbehandeling die Braet voorstelt in haar boek. Negatief is dus dat de conclusie – men weet het eigenlijk niet goed – slechts matig een richtlijn kan geven voor de behandeling. Nog veel onderzoek naar de mechanismen van overgewicht blijkt nodig en ik vraag me af of latere inzichten de bestaande protocollen niet drastisch zullen wijzigen.

Wat vooral op mijn interesse kon rekenen was de beschrijving van gezins- en omgevingsfactoren. Mijn gezond verstand zei me al dat enkel het kind begeleiden niet zou volstaan bij ernstig overgewicht. Dit symptoom is ingebed in een ruimere structuur, en net deze zou ik graag bekijken. Hier rijst opnieuw de vraag van de kip of het ei. Verschillende factoren in een systeem, zowel genetische, maatschappelijke, als gezins- en individuele, beïnvloeden elkaar onderling. Zelfs als het niet mogelijk is te zeggen in welke richting ze werken, is het wel belangrijk zicht te hebben op deze kenmerken en hun mechanismen. Braet stelt in het boek het model van probleemsamenhang voor, een holistische theorie waarin alle prominente thema’s en hun onderlinge samenhang een plaats krijgen. Ik kan me hierbij zeker aansluiten; diverse aspecten spelen een aanzienlijke rol in het voorspellen van de effecten van een behandeling. Het veranderen van een enkel deeltje kan voor een kettingreactie zorgen in het gehele mechanisme. Als je zicht hebt op de betrokken onderdelen, kun je eventuele verandering in gezinspatronen en -structuur voorzien en hierop adequaat reageren. Toch had de verandering in het gehele gezin tijdens de behandeling van het obese kind wat mij betreft nog meer aan bod mogen komen. Het programma van Braet vertrekt vanuit een gedragstherapeutisch kader, wat mij mezelf doet afvragen of ook andere therapie modellenmogelijk zijn. Alweer ruimte voor onderzoek.

Aan de diagnostiek werd voldoende gedacht in dit boek. In het diagnostisch deel worden de voorbereidingen van de eigenlijke behandeling beschreven. In het protocol van de begeleiding van kinderenmet overgewicht, worden zowel kinderen als ouders uitgebreid getest aan de hand van vragenlijsten. Ze zien zowel een diëtist, als een bewegingsdeskundige en een psycholoog, en in het geval van comorbide problemen wordt er aansluitend een klinisch interview afgenomen. Een vrij uitgebreide anamnese dus. Jammer is evenwel dat de uiteindelijke implicaties van deze anamnese voor de behandeling niet heel uitgebreid worden toegelicht in het latere, uiteindelijke hoofdstuk van de levensstijlbehandeling. Enkel in de casussen wordt dit even aangeraakt. Wat betreft comorbiditeit zijn evenmin veel richtlijnen voor behandeling te vinden. Mag het programma dan met enige creativiteit worden gebruikt? En strookt dit dan nog steeds met deevidence-based practice, waaruit het protocol voor kinderen met overgewicht ontegensprekelijk voortkomt?

Wat ontzettend wordt benadrukt doorheen het boek, is dat het tijdens de behandeling gaat om gewichtscontrole en stabiliteit, niet zozeer om gewichtsverlies. De redenering is hier dat een focus op gewichtsverlies eetstoornissen in de hand zou werken. Mij lijkt gewichtscontrole eveneens een stuk gezonder, aangezien de behandeling dan hopelijk meer zal gezien worden als een verandering van levensstijl dan als een streng dieet. Verwachtingen en motivatie van zowel ouders als kinderen kunnen hier een valkuil zijn, geeft Braet aan. De juiste informatie op het juiste moment is dan ook zeer belangrijk.

Een pluspunt is dat, net zoals de diagnostiek, de behandeling van overgewicht bij kinderen gebeurt door een multidisciplinair team. Ieder heeft zijn specialiteit en zo krijgt het kind en zijn omgeving de best mogelijke zorg. Toch heeft dit zijn nadelen. Een zorg zo compleet kan bijna niet anders dan plaatsvinden in gespecialiseerde centra, wat het aantal kinderen op de wachtlijst de hoogte in zal jagen. Overigens is het totale kostenplaatje van de multidisciplinaire behandeling, net als de inhoud van het programma zelf, allesbehalve rooskleurig. Elk lid van het team moet tenslotte betaald worden. En tijdens de behandeling wordt gewichtscontrole bereikt door middel van contracten, doelstellingen en beloningen, naar goede gedragstherapeutische traditie. Op zichzelf heb ik niets tegen beloningen als bekrachtiging tijdens een behandeling voor overgewicht, maar de voorgestelde beloningen vallen wel vrij duur uit. Als je gezinnen met een lagere sociaaleconomische status niet uit de boot wil doen vallen, is ook hier weer enige inventiviteit geboden.

Wat het protocol bovendien nog mist, is een goede nazorg die geïmplementeerd is in het programma zelf. Volgens Braet, en ik sluitmij bij haar aan, is dit één van de uitdagingen voor de toekomst. Kind en gezin worden momenteel probleemoplossende vaardigheden geleerd, zodat ze ook na de behandeling een grotere kans hebben moeilijke situaties door te komen, maar ik betwijfel ten zeerste of dit genoeg is. Positief is dat Braet niet meegaat in de hedendaagse trend om kinderen steeds jonger medicatie toe te dienen. Chirurgische ingrepen bij kinderen worden besproken maar niet goedgekeurd.

Caroline Braet doet in haar boek haar uiterste best om concreet te zijn en om de nodige handvatten te bieden aan de hulpverlener die wil werken met kinderen met overgewicht. Het programma moet met de nodige creativiteit en aandacht voor individu en systeem worden bekeken, maar ik heb een zeer goed overzicht gekregen van hoe de begeleiding in zijn werk gaat. Toch geeft het boek mij niet het gevoel voldoende onderlegd te zijn in deze behandelingsmethode, daarvoor is het iets te beknopt. Maar uiteraard is het niet het enige boek dat ik tot mij zal moeten nemen, wil ik goed beslagen het ijs opgaan. Kijken en vergelijken is de boodschap. Wie interesse heeft voor somatische aandoeningen en hun gevolgen zal door ‘Kinderen met overgewicht’ geprikkeld worden tot het werken met deze problematiek. Mijn belangstelling is alvast gewekt.