1e internationale congres over BPS. Berlijn, 1–3 juli 2010
Danielle Oprel en Ellen Willemsen Ieder jaar kun je diverse congressen over persoonlijkheidsstoornissen bijwonen. Is er naast al deze congressen plaats voor een specifiek congres over BPS (borderlinepersoonlijkheidsstoornis)? Als de grote opkomst en het enthousiasme van de congresgangers van het 1e internationale BPS-congres volstaan als antwoord, dan luidt dat zeker ‘ja’. Het enthousiasme van de organisatoren werd aanstekelijk overgebracht door de voorzitter van het congres, Martin Bohus (Rhein-Jurakliniek, Mannheim). Indrukwekkend was zijn openingslezing met onder andere een overzicht van de geschiedenis van de congreslocatie en de Oost-Duitse politiek.
Het openingssymposium ‘What’s the difference thatmakes the difference’ bood een vergelijking tussen Transference-focused psychotherapy (TFP), Mentalisation-based treatment (MBT) en Dialectische gedragstherapie (DGT) bij de borderlinestoornis. Na een inleiding van vijf minuten per persoon over ‘hun’ therapiestroming mochten Anthony Bateman (St Ann’s Hospital, Londen), Frank Yeomans (New York) en Linda Dimeff (BTECH Research, Seattle) laten zien hoe ‘hun’ therapie in de praktijk gestalte krijgt. Op het podium werd een rollenspel gespeeld waarin een borderlinepatiënte kort na een crisis bij haar therapeut kwam. Ze was de avond tevoren emotioneel ontregeld geraakt op een feestje op het werk van haar man en ze voelde zich nu slecht en schuldig.
Yeomans (TFP) verraste door de patiënte, toen zij begon met klagen over misselijkheid, een maagtablet aan te bieden voordat de sessie werd voortgezet, haar op diemanier validerend in de eerste klacht die zij naar voren bracht. Vervolgens slaagde hij erin haar met vriendelijke vasthoudendheid steeds weer terug te brengen bij de zaken waar het omdraaide: hoe verwaarloosd ze zich voelde door de mensen om haar heen en hoe eenzelfde patroon zich ook in de sessie voordeed.
Bateman (MBT) legde de nadruk uiteraard op het mentaliseren en ging met zijn patiënte minutieus na wat er allemaal in haar om was gegaan en hoe ze tot allerlei overhaaste conclusies was gekomen. Hij reageerde een enkele keer eerder ad rem dan therapeutisch op een radicale uitspraak van zijn patiënte (PT: ‘Ik ga scheiden’AB: ‘O, wanneer?’), maar door de goede werkrelatie met zijn patiënte kon hij zich een dergelijke opmerking wel permitteren.
Dimeff (DGT) bood duidelijk veel structuur in het gesprek, zodanig dat het verhaal van de patiënte wat ondergesneeuwd raakte te midden van de geprotocolleerde programma-onderdelen die in de sessiemoesten worden afgewerkt. Tot slot schitterde Valerie Porr (directeur van TARA, Treatment and research advancements association for personality disorder, New York) als moeder van patiënte ‘voor’ en ‘na’ de DGT-training voor gezinsleden. De afsluitende bespreking van overeenkomsten en verschillen tussen de verschillende therapiestromingen voegde niet veel toe, maar het was een genoegen om deze zeer ervaren therapeuten aan het werk te zien.
In het programma was er veel ruimte voor de Dialectische gedragstherapie (DGT). Grondlegster Marsha Linehan (Universiteit vanWashington) was aanwezig, wat uitzonderlijk is bij een Europees congres. Zij hield een overzichtslezing over de ontwikkelingen in DGT. Linehan kreeg al voor zij begon met haar lezing een ovationeel applaus. Ze vertelde dat zij in 1980 DGT ontwikkelde voor ernstig suïcidale patiënten; later bleken dit vaak borderlinepatiënten te zijn. Vervolgens schetste Linehan de problemen die zij tegenkwam in de praktijk. De oplossingen die goed uitpakten – zoals werken met acceptatievaardigheden en teamondersteuning ontwikkelen voor de therapeut – kregen een plaats in de handleiding van haar therapie. De rest is geschiedenis: Linehan schreef haar ervaringen op en wist haar methode op basis van gunstige onderzoeksresultaten een stevige positie in het behandelveld te verschaffen. De recente ontwikkelingen in de DGT zijn vooral aanpassingen van de therapie voor comorbide stoornissen zoals ADHD, eetstoornissen en PTSS.
Linehan heeft er altijd voor gewaakt bij borderlinepatiënten te snel te beginnenmet traumabewerking. Zij gaf in haar lezing over BPS en PTSS aan dat zij daar nu anders over denkt. Zowel Linehan als Bohus vult een DGT-behandeling aan met een behandelonderdeel dat specifiek op PTSS is gericht (prolonged exposure). Linehan deed dat in een ambulant programma en Bohus in een kortdurende klinische behandeling. Linehans zorg vooraf was dat patiënten dit een te zware combinatie zouden vindenmaar tot haar verbazing wilde 85% van de doelgroep graag ook aan de exposure deelnemen. Van de deelnemers van haar pilotonderzoek werd geëist dat zij niet meer zouden automutileren. Uiteindelijk bleek deze gecombineerde behandeling niet te leiden tot meer uitval, automutilatie of suïcidepogingen dan een ‘gewone’DGT-behandeling.
Bohus presenteerde de resultaten van zijn onderzoek naar een klinische gecombineerde behandeling, DGT plus de behandeling van PTSS, in een programma van twaalf weken voor borderlinepatiënten met een geschiedenis van seksueel misbruik in de kindertijd. Op basis van eerder onderzoek ontwierp zijn team een behandelingmet speciale aandacht voor drie componenten. Ten eerste zijn emoties die specifiek zouden spelen bij BPS plus PTSS (schuld, schaamte, afschuw, zelfverachting) opgenomen in de vaardigheidstraining. Ten tweede is er veel aandacht voor dissociatie, want in gedissocieerde toestand kunnen patiënten niets leren van exposure. Daarom wordt bij dissociatie het stressniveau verlaagd. Ook leren patiënten antidissociatievaardigheden. Ten derde worden de vermijdings- en ontspanningsgedragingen van patiënten uitgebreid en expliciet in kaart gebracht. Bohus noemt de wijze waarop hij exposure toepast ‘moderate exposure’: activatie van trauma-geassocieerde emoties wordt steeds afgewisseld met contact met de realiteit. Regina Steil (universiteit Frankfurt) presenteerde de resultaten van het onderzoek naar deze gecombineerde behandeling. Zij vergeleek de behandelgroep met een wachtlijstgroep en concludeerde dat er bewijs is voor de effectiviteit van de behandelvorm en dat de ernst van BPS de uitkomst van de behandeling niet bepaalt.
Ulrich Schweiger en Valerija Sipos (Lübeckuniversiteit) presenteerden hun ‘Dialectische gedragstherapie voor eetstoornissen’ (DGT-E) in een workshop. Het behandelprogramma dat zij hebben ontwikkeld, bestaat uit een opname van twaalf weken;meestal herhalen deelnemers dit programma een of meerdere malen. Er is voor deze opzet gekozen om de deelnemers steeds te laten onderzoeken of zij het geleerde al in dagelijks leven kunnen toepassen. Het uitgangspunt van de behandeling is de interactie tussen emotiedisregulatie en verstoord eetgedrag. Patiënten krijgen hier uitgebreid psychoeducatie over voordat de therapie begint. Emotieregulatie en eetgedrag worden in het DGT-E-programma geïntegreerd behandeld. Enerzijds worden emotieregulatie, mindfulnessoefeningen en andere vaardigheden gebruikt om het eetpatroon te normaliseren, anderzijds creëert gezond eten een basis voor meer emotionele stabiliteit. Een concrete uitwerking hiervan is te zien in de mindfulnessoefeningen die bij DGT-E ook worden uitgevoerdmet voedsel, bijvoorbeeld door met volle aandacht te koken en metmaximale aandacht te eten. Daarnaast is er onder andere een module ‘gezond eten’ toegevoegd aan het vaardigheidsblok.
Alexandra Philipsen en Swantje Matthies (Freiburg) presenteerden een workshop over een geïntegreerde DGT-behandeling voor borderlinepatiënten met ADHD. Uit onderzoek dat zij presenteerden, blijkt dat 40 tot 60% van de BPS-patiënten voldoet aan de criteria voor ADHD in de kindertijd. Volgens hun eigen onderzoek voldoet 16% van de BPSpatiënten aan de criteria van ADHD in de volwassenheid. Net als bij de toepassing van DGT voor eetstoornissen neemt ook in dit behandelprogramma psycho-educatie een belangrijke plaats in. En ook in dit behandelprogramma zijn standaard DGT-onderdelen aangepast en zijn er specifieke onderwerpen toegevoegd. Zo krijgen de deelnemers ook basale psycho-educatie over de neurobiologie van ADHD, wordt er geoefend met structuur in het dagelijks leven en zijn impuls- en agressiecontrole aanvullende vaardigheden die worden getraind. Bij gedragsanalyses is er extra aandacht voor het omgaan met verveling. Deze doelgroep vertoont bijvoorbeeld veel riskant gedrag bij onderprikkeling. De workshophouders boden een flitsende presentatiemet een heldere structuur, veel tempo en humor en met actieve deelname van de zaal. Dit bleek ook de werkwijze te zijn die zij tijdens de training voor patiënten hanteren.
Een symposium over de implementatie van DGT in verschillende Europese landen wasmatig interessant. Voor Nederlanders was het natuurlijk bijzonder omte horen hoe Wies van den Bosch (Dialexis) de ontwikkelingen en implementatie van DGT in de Nederlandse situatie besprak in dit internationale gezelschap. Doordat de verschillende Europese bijdragen inhoudelijk niet erg op elkaar afgestemd waren, bleef het symposium helaas aan de oppervlakte.
Een interessante ontwikkeling op het gebied van schematherapie (ST) is ST in groepen. In hun workshop ‘groepsschematherapie voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis’ lieten Joan Farrel en Ida Shaw (Indianapolis University) zien wat de meerwaarde van schematherapie in de groep kan zijn bij borderlinepatiënten. Hun eigen onderzoek was in dat opzicht veelbelovend, vooral als je in aanmerking neemt dat hun groepen openstaan voor low-level borderlinepatiëntenmet complexe problematiek. Ze maakten ter illustratie gebruik van videomateriaal van eigen groepstherapiesessies. Opvallend was dat ze – in tegenstelling tot wat gebruikelijk is bij groepsbehandelingen – contacten tussen de groepsleden buiten de sessies niet ontmoedigen. Argument hiervoor is, aldus Farrel, dat contactenmet groepsgenoten voor deze patiënten vaak de ‘gezondste’ contacten zijn die ze hebben.
Marjon Nadort (Vrije Universiteit Amsterdam) besprak onderzoek naar de implementatie van ST. In deze studie onderzocht zij de meerwaarde van de 24-uursbereikbaarheid voor crisis die ST-therapeuten bieden in de ambulante therapie voor BPS-patiënten. Dit is voor clinici uiterst relevant omdat veel therapeuten niet 24 uur per dag bereikbaar willen zijn voor hun patiënten. Uit het implementatieonderzoek van Nadort blijkt dat dit ook niet hoeft: de telefonische bereikbaarheid verbeterde de uitkomsten van de therapie niet.
Arnoud Arntz (Universiteit Maastricht) schetste onder andere nieuwe ontwikkelingen in ST. De universiteit Maastricht doet een onderzoek naar ST in de groep. Uit de eerste bevindingen blijkt dat een combinatie van individuele therapie en groepstherapie even effectief is, enmisschien zelfs effectiever, dan individuele schematherapie.
Naast de grote therapiestromingen op het gebied van behandeling van BPS kwamen ook fundamenteel onderzoek en ontwikkelingen in diagnostiek en classificatie op het congres aan bod. Diverse gereputeerde onderzoekers kwamen aan het woord in het symposium ‘Affective instability in borderline personality disorder’. Paul Links (universiteit van Toronto) presenteerde onderzoek waaruit een relatie bleek tussen affectieve instabiliteit bij borderlinepatiënten en suïcidale ideaties. Sabine Herpertz (Heidelberg) sprak over neurobiologische bevindingen bij borderlinepatiënten, vooral toegespitst op gestoorde processing van emoties. Het opzienbarendst was de voordracht van Joel Paris (Montreal) die eerst de verschillen tussen de bipolaire stoornis en de borderlinestoornis op een rij zette, en ons tot slot waarschuwde voor de ‘bipolaire maffia’ die naar zijn zeggen alle vormen van stemmingswisseling in de DSMV wil onderbrengen bij de bipolaire stoornissen.
De plenaire voordrachten waren vrijwel allemaal van hoog niveau. Zo gaf bijvoorbeeld Moshe Szyf (McGill University, Montreal) een actueel overzicht van de kennis over epigenetica. Niet alleen de combinatie van aanwezige genen bepaalt het fenotype, maar ook of de aanwezige genen aan- of uitgeschakeld zijn. Deze activeringspatronen van genen worden bepaald door binding vanmethylgroepen aan het DNA. Szyf liet zien dat genen zo nodig snel aan- of uitgeschakeld kunnen worden, waardoor een organisme zich vlot kan aanpassen aan de omgeving. Recent post-mortemonderzoek bij slachtoffers vanmishandeling enmisbruik liet aanwijzingen zien voor afwijkende methyleringspatronen. Belangwekkend is bovendien dat ditmethyleringspatroon overerfbaar is, waarmee de aanpassingen aan de omgeving kunnen worden doorgegeven aan volgende generaties.
De grote zaal bood niet genoeg ruimte voor alle toehoorders die op Peter Fonagy (University College, Londen) waren afgekomen. Fonagy voerde zijn publiekmee van de neurobiologische theorieën over gehechtheid via de ontwikkeling van hetmentaliserend vermogen naar de werkzaamheid van MBT. In zijn lezing, doorspekt met actuele en humoristische voorbeelden, maakte Fonagy de relatie tussen de neurobiologie en de psychotherapie inzichtelijk; de zaal hing aan zijn lippen.
De drie volle dagen van het eerste internationale borderlinecongres boden een uitstekende combinatie van nieuwe wetenschappelijke kennis en praktijkgerichte workshops. Er was ruime gelegenheid om eigen onderzoek te presenteren en een bont internationaal gezelschap trok langs. Het specialistische karakter van het congres bood onverwachte voordelen. Zo bleek het kennisniveau behoorlijk hoog te zijn, zodat in het bijzonder bij de workshops de interactie tussen de sprekers en de zaal vaak extra verdieping verschafte. Een ander voordeel was het netwerkaspect: het was heel makkelijk om in contact te komen met andere in BPS geïnteresseerde collegae. Het congres kende een typische ‘eerste keer’-sfeer. Enerzijds waren er wat praktische onvolkomenheden (zoals een ongehoord lange rij tot ver buiten de congreslocatie bij aanvang van het congres). Anderzijds toonde men zich enthousiast en flexibel bijvoorbeeld door op grote tv-schermen in de centrale hal op verzoek van de Nederlandse delegatie de zinderende WK-wedstrijd Nederland–Brazilië te vertonen.
Al met al kunnen we gerust spreken van een geslaagde ‘eerste keer’.
DANIELLE OPREL, klinisch psycholoog, werkt in haar eigen praktijk. Ze is als psychotherapeut en zorgprogrammacoördinator persoonlijkheidsproblematiek werkzaam bij GGZ Leiden, onderdeel van Rivierduinen.
ELLEN WILLEMSEN is psychiater en programmamanager Zorg van PsyQ Persoonlijkheidsproblematiek Haaglanden.
