Tijdens een van haar eerste psychotherapiesessies laat Lotte mij een schilderij zien dat ze bij beeldende therapie had gemaakt. Op het schilderij is een jonge vrouw in lotushouding te zien; haar gelaatsuitdrukking vertoont een onverstoorbare kalmte, terwijl op de achtergrond een felle uitslaande brand woedt die haar dreigt te verslinden. Lotte geeft aan dat ze geen idee heeft waarom ze dit schilderij heeft gemaakt – ze voelde er ook niets bij – en evenmin waarom ze het naar de zitting heeftmeegebracht. Dat kan deze zwaar getraumatiseerde vrouwmet ernstige dissociatieve klachten natuurlijk ook niet weten, bedacht ik later: de dissociatie is niet voor niets ontstaan. Dit schilderij leek voor mij haar overweldigende gevoelens van dreiging te symboliseren, alsook het dissociatieve proces. Het is alsof ze zowel de beangstigende gevoelens als de afweer ertegen op het papier heeft geprojecteerd. Ik meende dat Lotte, door haar kunstwerk te laten zien, mij als een container (Bion, 1962) wilde gebruiken voor die onverdraaglijke gevoelens, zodat ik ze voor haar kan dragen tot de tijd dat ze zich veilig genoeg voelt omdie terug in zichzelf op te nemen. Terugkijkend op deze al zeer lang geleden voltooide therapie, zie ik dit schilderij als de eerste stap in de lange, pijnlijke weg naar integratie van dreigende en daarom afgesplitste aspecten van haar zelf; tot het kunnen zeggen van het onzegbare.

Deze sessie vondmeer dan twintig jaar geleden plaats. Dat ik het artikel hiermee begin, komt doordat ik dit schilderij een prachtig voorbeeld vindt van wat Bollas (1987) the unthought known noemt. Lotte zal jaren later nog naar dit schilderij verwijzen. Het verbaasde haar dat ze toen al kon ‘weten’ wat zemet woorden nog niet wist. Lotte is een van de vele patiënten diemij van de enorme waarde van non-verbale behandelingen in combinatie met verbale psychotherapieën overtuigd hebben. Dit is vooral het geval bij patiëntenmet ernstige persoonlijkheidsproblematiek of patiënten met PTSSklachten.

Ook in de Mentalization-based treatment (MBT), door Bateman en Fonagy ontwikkeld voor patiëntenmet een persoonlijkheidsstoornis, maken nonverbale therapieën deel uit van de intensieve dagklinische behandeling die ze in Londen hebben opgezet. Over deze therapieën schrijven ze (Bateman & Fonagy, 2004, p. 172): ‘Door middel van kunst, schrijven of andere expressieve therapieën kunnen ervaringen uit de binnenwereld worden gehaald en in de buitenwereld geplaatst, zodat deze van een afstand geverbaliseerd kunnen worden (…). (…) In feite scheppen patiënten iets wat van henmaar nu ook buiten hen is, zodat het werkstuk op het ene ogenblik een aspect van henzelf vertegenwoordigt, en op het andere slechts een tekening of een werkstuk is.’NaarWinnicott (1971) spreken deze auteurs hier ook van een ‘overgangsruimte’ (transitional space). Wanneer een aspect van het zelf naar buiten wordt geplaatst, wordt dit aspect alsminder overweldigend beleefd; beangstigende gevoelens worden hanteerbaarder.

Bij de drie deeltijdgroepen voor patiëntenmet een persoonlijkheidsstoornis van GGZ Delfland in Schiedam heb ik een mentalisatiefocus in de werkwijze van het therapeutisch team geïntegreerd (Van Holten-Basch, 2009). In dit artikel beschrijf ik een recentelijk afgeronde therapie in de eendaagse deeltijdbehandeling van een jonge vrouw met een borderlinepersoonlijkheidsorganisatie, die ik Valery noem. Valery was achttien maanden bij ons in behandeling. Evenals in demeerdaagse deeltijdbehandelingen wordt in de eendaagse gewerkt met de combinatie van verbale- en non-verbale groepstherapieën (Van Holten-Basch, 2006).

In de eerste weken van de behandeling was Valery een gewaardeerd groepslid. Ze was betrokken en besprak openlijk wat haar bezighield. Ze knokte in de groepstherapieën tegen haar neiging zich constant aan te passen aan de behoeftes van andere mensen. Ze wilde een stukje eigenheid ontwikkelen, geen wonderkind van moeder meer zijn. Ik geef enkele korte illustraties van groepssessies uit deze periode.

In beeldende therapie werd groepsleden gevraagd de houding uit te beelden die ze aannemen tegenover een probleem. Op de werktafel plaatste ze een ‘stukje vloer’ dat ze van klei had gemaakt met een bal eronder. Vervolgens zette ze een figuurtje, eveneens van klei, op dat ‘stukje vloer.’ Daarmee wilde ze aangeven dat ze ongemakkelijk moest balanceren bij het probleem. Ze kreeg hierbij een naar gevoel in haar maag. Een groepsgenoot zette het figuurtje vervolgens op de werktafel en haalde de bal weg. Valery zei dat dit meteen goed voelde. In de groepspsychotherapie die hierop volgde, ging ze woorden geven aan associaties bij dat nare gevoel in haar maag. Zo’n gevoel heeft ze vooral in het bijzijn van moeder, als ze ongemakkelijk moet balanceren tussen de eisen van moeder. ‘Het voelt als gif, alsof moeder mij het leven niet gunt.’ Bij nadere exploratie beschreef ze twee soorten dyadische relaties: moeder als ‘generaal en ik haar soldaat’; of – vooral als moeder kritiek niet kon verdragen – moeder als slachtoffer, waardoor Valery het gevoel kreeg dat ze haar iets vreselijks had aangedaan.

In een andere beeldende therapiesessie bracht ze in een sociogram haar familie en vriendenkring in beeld. In dat beeld gaf ze haar moeder als enige van haar familie een andere vorm: moeder was omvangrijker en torende boven alles en iedereen uit. Ze kon hierdoor alles in de gaten houden. In de groepspsychotherapiesessie hierna, als ze vertelde hoe blij ze was met het huwelijksaanzoek van haar vriend, uitte ze tevens haar verdriet over het gemis van een moeder met wie ze dit allemaal kan delen.

Bij een opdracht aan de groepsleden om de controle los te laten, vertelde ze na afloop hoe bevrijdend het voelde om het streven naar perfectie op te kunnen geven. Tijdens het proces ervoer ze wel een moeilijk moment toen haar werkstuk niet leek te worden wat ze ervan had verwacht. Ze overwon de neiging om het werkstuk te vernietigen doordat ze bedacht dat ook dit bij haar hoort en door dat te bedenken kon ze toch met plezier verder werken. Dit is één uit meerdere voorbeelden waarin Valery in staat leek stil te staan bij haar mentale toestand in plaats van impulsief te handelen. Drie maanden na het begin van de therapie verbeterde ook haar faalangst op werkgebied. Ze ging solliciteren en kreeg een baan.

De therapie van Valery liet een stijgende lijn zien. Ik mag haar graag. Mijn collega’s en ik zagen haar als een aanwinst voor de groep. Ze leek het zo goed te doen dat de therapeuten zich tijdens de voortgangsbespreking afvroegen of ze het niet een beetje te goed deed. Waar waren de borderlineklachten waar ze hulp voor zocht? Het drong toen pas tot me door dat ze misschien dat wonderkind was geworden waar ze tegen knokte! Het leek alsof een interactiepatroon dat ze bewust wilde veranderen onbewust geënsceneerd werd in de therapie.

Ensceneringen van verinnerlijkte objectrelaties zijn heel belangrijk in psychodynamische behandelingen. Wij kunnen ze beschouwen als weerstand tegen verandering, maar ook als kansen voor de patiënt omzichzelf uit rigide patronen te bevrijden – als de therapeut in staat is het patroon waarvan hij deelgenoot is geworden te herkennen en therapeutisch te gebruiken (Symington, 1983). Het lijkt hier te gaan om ‘projectieve identificatie.’Melanie Klein introduceerde deze term in 1946, in een voordracht waarin zij de angsten en verdedigingsmechanismen van de vroegste kindertijd onderzocht. Kort gezegd: bij projectieve identificatie projecteert de patiënt in de therapeut gevoelens waarmee deze zich identificeert en vanuit die identificatie reageert de therapeut op de patiënt. Projectieve identificatie is dus een vorm van tegenoverdracht die gezien kan worden als een gezamenlijke creatie van patiënt en therapeut. In eerste instantie onderkent de therapeut niet dat de gevoelens die hij ervaart en de rol die hij op zich heeft genomen tot stand zijn gekomen door iets wat de patiënt onbewustmet hem deed doordat hij er zich zo mee identificeert. In de klassieke visie wordt de tegenoverdracht van de therapeut als weerstand gezien en toegeschreven aan eigen onopgeloste conflicten. De notie van projectieve identificatiemaakt duidelijk dat tegenoverdracht ook een normale reactie kan zijn op de overdracht van de patiënt en een belangrijke bron van informatie over de innerlijke wereld van de patiënt. Projectieve identificatie stamt uit de heel vroege ontwikkelingsfase waarin het kind zichzelf nog niet goed kan onderscheiden van het primairemoederobject. Met andere woorden: patiënten die de primaire relatie met het moederobject niet goed hebben kunnen afwikkelen, zullen vaker dan andere patiënten onbewust gebruikmaken van het mechanisme van de projectieve identificatie, zoalsmet een diagnose borderline.

In de literatuur komen we de notie van projectieve identificatiemeestal tegen in verbandmet onaangename gevoelens die de therapeut ervaart. De therapeut voelt zich onder druk staan in de interactiemet de patiënt. Rosenfeld (1987, p. 170) stelt bijvoorbeeld: ‘Objectrelaties onder de invloed van projectieve identificatie zijn vaak sterk manipulatief, dwingend of controlerend.’ Feldman (1997) meent echter dat projectieve identificatie zich ook kan uiten in een ‘comfortabele collusie’ tussen patiënt en therapeut. Juist omdat een dergelijke collusie aangenaam is voor beide partijen, wordt niet gemakkelijk beseft dat zij ook een defensieve functie kan hebben. Omterug te keren tot Valery:

In de sessies beeldende therapie viel op dat Valery steeds vaker te laat kwam. Ze had altijd een goede reden: de bus die niet op tijd kwam, de ophaalbrug die te lang open stond. Ook haar afwezigheid bij beide groepstherapieën nam toe. Een ochtend nadat ze zich twee weken achter elkaar ziek had gemeld, belde ze mij op, op een tijdstip waarop ze bij de beeldende therapie had moeten zijn, om mee te delen dat ze onderweg was maar terug naar huis moest van haar vriend vanwege een forse daklekkage. Ik sprak haar aan op haar verzuim en benadrukte dat regelmatige komst voorwaarde is voor voortzetting van de behandeling. In de groepspsychotherapiesessie de week daarop vertelde ze hoe angstig ze was terug te komen: ze was bang niet meer welkom te zijn in de groep na drie gemiste sessies. Toch keek ze naar mij toen ze dit zei, waardoor ik de indruk kreeg dat ze eigenlijk het meest bang was voor mij. Toen ik ernaar vroeg, bevestigde ze mijn vermoedens. Ze vertelde dat ze zich, nadat ik haar telefonisch aansprak op haar verzuim, verdrietig en eenzaam had gevoeld en dat deze gevoelens lang waren blijven hangen. Ze koppelde haar buitenproportionele angst voor mij aan de angst voor verlies van de liefde van haar moeder, als ze niet doet wat moeder van haar verwacht. Ze legde een link tussen haar extreme perfectionisme en het perfect willen doen in de ogen van moeder. In dezelfde zitting beschreef Valery haar frustraties bij beeldende therapie als ze iets moest maken voor een perfectionistisch groepslid. Nu begreep ze wat voor impact haar eigen perfectionisme op andere mensen moest hebben. Terwijl ze dit vertelde, dacht ik bij mezelf dat het te laat komen of helemaal niet komen geen uitingen zijn van het perfect willen doen in de ogen van moeder, maar eerder uitdrukkingen van zich tegen moeder willen afzetten.

Dat haar perfectionisme meer betekenislagen heeft dan alleen maar braaf willen voldoen aan de behoeften van moeder, kwam enkele weken later metaforisch tot uiting toen de beeldende therapeut de groepsleden vroeg hun ‘grote ik’ en ‘kleine ik’ uit te beelden. Valery beeldde haar grote ik uit als een prachtige volgroeide boom die de neiging heeft niet alleen te groot te willen zijn, maar ook zichzelf om te hakken zodat er weinig van overblijft. Haar kleine ik was de dode resterende stronk.

Het verschijnsel dat een deel van de persoon een ander deel wil vernietigen, wordt regelmatig beschreven door mijn borderlinepatiënten of patiënten met dissociatieve klachten. De functie van het zelfdestructieve gedrag heb ik leren begrijpen van mijn meest gefragmenteerde patiënten. Onder de bewustzijnstoestanden die ze beschreven, was er vaak een waarin ze zichzelf als onkwetsbaar en almachtig beleefden en vanuit de illusie van perfectie beweerden niemand nodig te hebben, terwijl ze zich in een andere, vaak door amnesie afgeschermde, bewustzijnstoestand klein, angstig enmachteloos voelden. Op momenten dat de dissociatie faalt, treedt het ‘almachtige’ deel van het zelf agressief op tegenover het kwetsbare deel (bijvoorbeeld door automutilatie) in de illusie dat het zelf voorgoed verlost wordt van onverdraaglijke belevingen. Met haar ‘grote ik’ – de volgroeide boom die te groot wil worden – beschermt Valery zich tegen een herbeleving van het traumatische gevoel van verlating door de oorspronkelijk geïdealiseerde moeder.

Hoewel ze het net iets te laat komen van Valery meestal negeerde, besloot de beeldende therapeute haar voortaan hierop aan te spreken. In de eerste sessie waarin dit gebeurde, volgde Valery de opdracht in beeldende therapie op, maar haar werkstuk was strakker dan wat ze normaliter maakte. De week daarop bleef ze weg van de beeldende therapie. In de groepspsychotherapie die daarop volgde, vertelde ze dat ze besloten had in de wachtruimte te wachten tot het tweede therapieonderdeel, omdat ze weer te laat was. Toen zich een geschikt moment voordeed, richtte ik de aandacht op het te laat komen. Ze begon met rationalisaties maar ging over tot reflectie, waarschijnlijk door de openheid van groepsleden over hun eigen indirecte communicatievormen. Uiteindelijk zei Valery dat ze regels als conformatiedwang ervoer, terwijl ze naar autonomie streefde. Toen groepsleden hiernaar vroegen, gaf ze toe dat aandacht krijgen en speciaal willen zijn ook een rol speelden. Ze bleek in staat om andere perspectieven van groepsgenoten te horen over de betekenis van regels – bijvoorbeeld dat regels een sociale functie kunnen hebben – en stil te staan bij de vraag of haar gedrag anders dan als uiting van autonomie gezien kan worden.

In volgende zittingen liet Valery positievere vormen van autonomie zien. Wanneer groepsleden een bij hen passend symbool uitbeeldden, koos ze een bruid, een bos bloemen en een deurbel. Ze maakte hierbij een werkstuk met het woord mooi. Ze kon zichzelf als mooi ervaren, vroeger bepaalden andere mensen dat, vertelde ze daarna. Ze durfde ook bezoek thuis te ontvangen. Dit deed ze voorheen niet, uit onzekerheid over wat ze te bieden had.

Na enkele weken was Valery opnieuw afwezig. Bij terugkomst vertelde ze dat ze naar haar huisarts ging om bloed te laten prikken. Ze vreesde een ernstige ziekte te hebben. Ze zette dit echt dik aan. Groepsgenoten vroegen naar een mogelijke link met psychische factoren. Anders dan bij vorige sessies echter, stond ze absoluut niet open voor andere perspectieven. Opmerkingen van groepsgenoten veegde ze zonder enige reflectie van tafel. Ze was fel en dwingend hierbij. Het leek alsof de klachten lichamelijk moesten blijven.

In het volgende individuele gesprek vroeg ik Valery naar haar ideeën over hoeveel keren ze nog mocht missen in de resterende vier maanden. (De duur van de eendaagse groep is een jaar, ze was inmiddels acht maanden in behandeling.) ‘Geen één,’ reageerde ze kortaf. Ik zei dat ze wist dat dit niet haalbaar was en dat het voor mij voelde alsof ze een situatie wilde creëren waarin ze weggestuurd zou worden. Anders dan ik tot nu toe van haar gewend was, werd mijn duiding niet gevolgd door enige reflectie. Ze antwoordde mij, met verwijtende toon en keiharde blik, dat het niet haar schuld was dat ze allerlei lichamelijke klachten had. Ik kreeg geen contact met haar. Het patroon dat zich voordeed in relatie tot groepsgenoten herhaalde zich nu in relatie tot mij.

Ik had een zeer onbevredigend gevoel na deze zitting. Ik voelde me boos en gefrustreerd. Ik merkte dat ik me in een ware impasse bevond. Het idee om de therapie stop te zetten riep schuldgevoelens bij mij op; op veel momenten leek Valery immers van de behandeling te profiteren. Anderzijds zou ik haar behandeling moeten stopzetten als ze dit patroon voortzette; het belang van een regelmatige komst wordt immers bij aanvang van de behandeling met de patiënt besproken en ik maakte me uiterst ongeloofwaardig, ook naar andere patiënten toe, als ik deze situatie zonder gevolgen liet voortbestaan. Langzaamaan besefte ik dat mijn schuldgevoel, boosheid en machteloosheid dezelfde gevoelens waren als die welke Valery zelf beschreef in relatie tot haar moeder.

In de literatuur over projectieve identificatie komen wij twee vormen van tegenoverdracht tegen die de therapeut kan ervaren in reactie op de overdracht van de patiënt. Enerzijds kan de therapeut zich identificerenmet de huidige zelfrepresentatie van de patiënt, waardoor de therapeut voelt wat de patiënt voelt. Anderzijds kan de therapeut zich identificerenmet de door de patiënt geprojecteerde en afgesplitste representaties, waardoor de therapeut voelt wat de patiënt (nog) niet kan voelen. Racker (geciteerd in Sandler, 1987) noemt deze eerste vorm ‘concordante identificatie’ en de tweede ‘complementaire identificatie’. Het interactiepatroon tussen Valery enmij kan gezien worden als een voorbeeld van complementaire identificatie. Op inhoudsniveau is zij slachtoffer; op procesniveau domineert zij de zitting. Terwijl ze in het begin van haar behandeling sprak over ‘Moeder als generaal en ik als haar soldaat’ leken de rollen nu omgedraaid: Ik voelde me de soldaat die de commando’s van de generaal moest opvolgen. Nu ik een raamwerk had van waaruit ik het gedrag van Valery kon begrijpen, begon mijn eigen mentaliserend vermogen zich te herstellen. Ik namme voor mijn belevingen met Valery te delen zodra een geschikte gelegenheid zich voordeed.

Het toeval wilde dat drie nieuwe patiënten in de eendaagse groep gingen beginnen. Toen ik dit in de groep aankondigde, was Valery stil. In een individuele sessie vertelde ze dat deze mededeling veel met haar deed. Bleef er nog ruimte over voor haar? Ze raakte geëmotioneerd toen ik vroeg of haar gevoel leek op het gevoel door moeder verlaten te worden na de geboorte van de drie jongere kinderen. Samen keken wij ook naar de impact op haar huidige leven. Valery vertelde over de sterke jaloezie in relatie tot haar partner. Op feesten voelde ze zich bedreigd als hij met andere vrouwen praatte. De ruzies namen af, maar toch waren het zulke situaties die nog regelmatig zorgden voor escalaties. Anderzijds vroeg ze zich af of haar partner altijd zo goed op haar reageerde, als hij beweerde dat haar gevoelens nergens op gebaseerd waren. Nu ze beter contact had met haar behoeften, realiseerde Valery zich dat ze geen defensieve reactie wilde, maar begrip voor haar binnenwereld – de beleving van verlaten worden.

Niet alleen bij haar partner, maar ook in de groepen groeide haar vermogen om stil te staan bij haar wensen en behoeften. Zo gaf ze aan dat ze de opdracht die inhield dat groepsleden met gesloten ogen moesten boetseren, als zeer beperkend had ervaren omdat zijzelf sterk visueel is ingesteld. Na de zitting kocht ze klei om thuis de oefening te herhalen, op haar eigen manier, met open ogen.

Een maand voor haar afscheid deelde Valery haar einddatum mee. In deze groepspsychotherapiesessie – de drie nieuwelingen waren inmiddels begonnen – uitte ze haar gevoelens over haar naderende afscheid, maar ook over de komst van de nieuwe groepsleden. Omdat ze in staat was haar belevingen te verwoorden in een omgeving waar dat voldoende veilig voelde, kon Valery de nieuwe groepsleden oprechte steun bieden. Op haar laatste dag stelde ze bij beeldende therapie voor een verhaal te maken via een doorgeeftekening. Diverse werkstukken gingen over haar afscheid en wat ze voor de groep had betekend.

Valery was trots op wat ze had bereikt en op het feit dat ze de therapie helemaal had afgemaakt. In de laatste groepspsychotherapiesessie vertelde ze dat dit de eerste keer in haar leven was dat ze iets had afgemaakt. Ze begreep de functie van iets niet afmaken nu beter. Bij exploratie samen met groepsgenoten kwamen de volgende aspecten aan bod: zelfvernietigingsdrang, redders mobiliseren, de hoop op redders niet willen opgeven – maar ook, voegde ze toe – de behoefte om dezelfde redders te straffen!

Gedurende zes maanden na afronding van de groepstherapieën had Valery nog een aantal gesprekken met sociotherapeut Annemarie en met mij. Het laatste gesprek met mij was telefonisch. Valery belde op dat ze griep had en vroeg of dit gesprek telefonisch mocht. Ik stemde hiermee in, al vroeg ik of niet-kunnen-komen mogelijk ook verband hield met haar moeite om afscheid te nemen. Valery benadrukte dat ze echt griep had. Ze huilde en klonk verdrietig. Ze vertelde dat de relatie met haar moeder goed was en dat ze moeder betrok in haar huwelijksplannen. Ze was zo verdrietig, zei ze, omdat haar moeder nu vanwege haar werk in het buitenland was en haar vader zo ver weg woonde. Ze stond open voor de duiding dat ze misschien ook verdrietig was vanwege het afscheid van haar twee ouders in de therapie (het laatste gesprek met Annemarie had twee weken eerder plaatsgevonden), en ze vertelde hoe dankbaar ze was voor wat ze met onze hulp had bereikt. Ze heeft besloten een klein, intiem huwelijk te hebben. Vroeger, zei ze, moest alles groots, de show was belangrijk.

Ondanks mijn vermoeden dat afscheid nemen van een hechtingsfiguur in een direct contact nog te moeilijk voor haar was, had ik vertrouwen in haar proces en in haar verdere groeimogelijkheden ook zonder therapie. Dit vertrouwen werd versterkt toen zij het gesprek afrondde met te zeggen dat ze een bredere kijk op zichzelf had gekregen. Ze beleefde zichzelf niet meer uitsluitend als ‘kind van’ maar ook als ‘vrouw van’ en – als ze zichzelf in de toekomst projecteerde – zelfs als ‘moeder van’, omdat ze zichzelf kon zien in een moederrol en wist dat ze graag kinderen wilde.

In dit artikel heb ik aspecten van de therapie van een jonge vrouw met borderlinekenmerken beschreven. Door de aandacht te vestigen op aspecten uit haar behandeling hoop ik te hebben kunnen illustreren hoe een non-verbale groepstherapie de werking van een psychodynamische groepspsychotherapie kan intensiveren en verrijken. Wanneer de symptomen van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis verklaard worden in termen van mentalisatietekorten en het belangrijkste doel van de therapie wordt hetmentaliserend vermogen te bevorderen, is het naar mijn mening zeer waardevol om een of meer non-verbale therapieën aan de behandeling toe te voegen.

Door gevoelens in het hier en nu te actualiseren zorgt een non-verbale therapievorm dat patiënten dichterbij hun beleving komen. Ongedifferentieerde affecten krijgen vorm en betekenis. Een non-verbale groepstherapie die aan een verbale groepspsychotherapie voorafgaat, vergroot de kans dat patiënten in de groepspsychotherapie op authentiekere wijze vanuit hun gevoelensmet elkaar gaan communiceren in plaats van over gevoelens te praten (‘alsof-modus’ in MBT-termen). Wanneer anderzijds een te directe toe-eigening van belevingen nog te bedreigend is, kan een non-verbale therapievorm voor de nodige distantie zorgen. Gevoelens uitgedrukt op papier of metmaterialen zoals klei of hout worden dan buiten het zelf geplaatst, geëxternaliseerd, zodat ze tegelijkertijd wel en niet deel uitmaken van het zelf. Jenkyns beschrijft een soortgelijkmechanisme bij dramatherapie. Zij stelt dat overidentificatiemet een rol – te weinig afstand – leidt tot overspoeling door emoties; bij te weinig emotionele binding met de rol – te veel afstand – is de ervaring te cognitief. ‘Dramatherapie biedt een tussenpositie, die van de esthetische distantie, waar echte gevoelens kunnen worden uitgebeeld via de metafoor, het distantieringsmechanisme dat door een rolmogelijk wordt gemaakt.’ (Jenkyns, 2001, p. 70). Ik denk dat hetmooie begrip ‘esthetische distantie’ net zo goed van toepassing is op andere non-verbale therapieën.

Verder heb ik in dit artikel willen illustreren hoe het denken in termen van projectieve identificatiemij heeft geholpen omhet psychotherapeutische proces te kunnen begrijpen en te hanteren daar waar de behandeling van Valery in een impasse dreigde te geraken. Diverse auteurs hebben uiteengezet hoe onverwerkte gevoelens die nog geen betekenis hebben gekregen non-verbaal gecommuniceerd worden door externalisatie. Een manier om te externaliseren is via projectieve identificatie, dat wil zeggen: door deze gevoelens onbewust in een andere persoon te induceren. (Voor een overzicht en kritische beschouwing van het begrip projectieve identificatie, zie Van Holten-Basch, 1999.)

Ook Bateman en Fonagy (2004, 2006) hechten veel belang aan dit primitieve afweermechanisme bij deMBT-behandeling van patiëntenmet een ernstige persoonlijkheidsstoornis. Vanuit het oogpunt van de gehechtheidstheorie benadrukken deze auteurs hoe belangrijk het is voor de ontwikkeling van een coherent zelfgevoel dat het kind zijn of haar gevoelens terug kan vinden in de geest van de ouder. Om te weten wat in hem of haar omgaat, heeft het kind een hechtingsfiguur nodig die zijn of haar ervaringen benoemt en organiseert. Wanneer een kind er niet in slaagt de eigen ervaring terug te vinden in spiegelende reacties van de ouder, dan gaat het kind het imago van de ouder internaliseren als deel van de zelfrepresentatie. Bateman en Fonagy (2004, 2006) noemen dit the alien self, omdat het niet aansluit bij de innerlijke zelfervaring en als een vreemd introject het zelf koloniseert. De wrede introjecten die wij zien bij patiëntenmet een dissociatieve identiteitsstoornis en waarmee ze zich identificeren kunnen volgensmij vanuit dit kader begrepen worden. Maar ook patiëntenmet een borderlinestoornis beschrijven vaak een wrede achtervolgende instantie van binnenin. Dit alien self zorgt voor incoherentie in de zelfstructuur. Omde incoherentie te reduceren gaan patiënten over tot dwingend en controlerend gedrag ombelangrijke anderen in een bepaalde rol te duwen of hun bepaalde gevoelens te laten voelen: het verschijnsel van projectieve identificatie. Deze neigingen tot externalisatie worden door Bateman en Fonagy gezien als wanhopige pogingen om de ervaring van fragmentatie binnen de zelfstructuur te reduceren om zo een gevoel van eenheid te herstellen.

Een kernaspect in de behandeling van Valery was de relatie met haar moeder. Dat de relatie conflictueus was, hoefde ze niet te ontdekken, dit wist ze al bij de intake. Met behulp van beide therapievormen werden de belevingen beter uitgewerkt en gedifferentieerder, een proces dat onbelemmerd verliep. Het ging hier wellicht om een voorbewust proces; de gevoelens die nog niet voldoende betekenis hadden gekregen – niet voldoende gementaliseerd dus – konden gemakkelijk toegeëigend worden zodra ze een naam kregen en gevalideerd werden door de groep. Er bestond geen reden omdeze gevoelens te onderdrukken. Integendeel zelfs: het leek alsof Valery altijd heeft gehunkerd naar een dergelijke betekenisgeving en validatie als naar een soort van geestelijke zuurstof. Misschien moeten wij een mentalisatietekort dan ook niet als een eenduidig fenomeen zien, maar als iets wat meer of minder rigide vormen kan aannemen, afhankelijk van context, specifiek affect en of er naast onvermogen ook nog afweer in het spel is.

Veel minder toegankelijk tot bewustwording was dat gedeelte van haar moeder dat Valery geïnternaliseerd had als deel van haar zelfstructuur: the alien self. Hier ging het niet enkel om gevoelens en belevingen die nog geen naam of betekenis hadden gekregen, maar tevens omeen ‘defensieve remming van het mentaliserend vermogen’ (Van Gael, 2002, p. 377). Bepaalde belevingen mochten geen betekenis krijgen of moesten uit elkaar worden gehouden. Toe-eigenen van het alien self was zeker bij aanvang van de behandeling nog veel te bedreigend. Het kon dan alleen in de therapie gecommuniceerd worden via projectieve identificatie. De tekening van de moeder die boven alles uittorende, moest aanvankelijk alleen iets over de echtemoeder uitbeelden. Het zou in een vroege fase van de behandeling voor Valery nog te ontregelend werken omdeze uitbeelding ook te zien als een representatie van een afgesplitst deel van haarzelf. Dat Valery uiteindelijk dit afgesplitste gedeelte heeft kunnen toe-eigenen beschouw ik – en Valery overigens ook – als het wezenlijkste aspect van haar behandeling. De almachtige werking die van het alien self uitging, was namelijk verantwoordelijk voor haar zelfdestructieve gedrag: de volgroeide boom die zichzelf omhakt totdat er een dode stronk overblijft. Het is dit alien self, veel meer dan de echte moeder, waarover Valery bij aanvang van de therapie zei dat ze ‘als gif in mijn lijf zit, alsof ze mij het leven niet gunt’.

Voordat Valery over dit alien zelf kon reflecteren, moest ze eerst de mogelijkheid hebben hiernaar van een veilige afstand te kijken – door uitbeelding in de creatieve therapie of door externalisering via de overdrachten in de groepstherapie. Een voorwaarde hiervoor was dat de groep en de therapeuten als een voldoende veilige container hebben kunnen fungeren. Voor mij als psychotherapeut, die richting geeft aan de behandeling binnen ons team, is het denken in termen van projectieve identificatie, verrijktmet de recente ideeën van Fonagy, van grote waarde.

Met dank aan Nelleke de Leeuw, beeldend therapeut, uit wier rapportage ik heb geput bij de beschrijving van de non-verbale sessies; en aan Annemarie de Jong, sociotherapeut, die als cotherapeut beide groepstherapieën heeft verrijkt.