| • |
Dit artikel heeft tot doel enkele gedachten en ervaringen uit te werken over de verhouding van (psychodynamische) groepstherapie
en Mentalization-based treatment (MBT). MBT vereist speciale vaardigheden van de groepstherapeut. Hij is er verantwoordelijk voor dat de groep kan mentaliseren
en dat hij het angstniveau in de groep zodanig reguleert, dat er – rekening houdend met de primitieve denkmodi die kenmerkend
zijn voor de borderlinepersoonlijkheidsstoornis – effectief therapie bedreven kan worden. Psychodynamische groepstherapie met mentaliseren als doel
maakt gebruik van de kennis van groepsdynamica, maar voegt er een specifieke manier van denken en handelen aan toe, zoals
de basishouding van ‘niet weten, maar wel graag willen onderzoeken’ en onthouding van klassieke interventies, zoals duiden.
|
In de afgelopen vijftien jaar werkte Peter Fonagy (1991, 1995), in samenwerking met anderen, met nameMary Target (Fonagy, Gergeley, Jurist & Target, 2002), een theorie uit over de ontwikkeling van het vermogen totmentaliseren op jonge leeftijd en over de manier waarop stoornissen in deze ontwikkeling aanleiding kunnen zijn tot ernstige psychopathologie bij volwassenen, in het bijzonder de borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Metmentaliseren wordt het specifiek menselijke vermogen aangeduid omzich in te leven in en betekenis te geven aan mentale inhouden (gedachten, gevoelens, verlangens, overtuigingen, motieven, behoeften) die zowel het eigen gedrag als dat van anderen bepalen.
Gebaseerd op deze theorie ontwikkelde Fonagy samenmet Bateman (Bateman & Fonagy, 2001, 2004, 2006) een psychodynamisch georiënteerde psychotherapie, die aanvankelijk bedoeld was voor de behandeling van (ernstige) borderline persoonlijkheidsproblematiek, maar later bleken de principes van hun methode later ook op andere gebieden toepasbaar. Hun vijfdaagse deeltijdprogramma bleek effectief in het verminderen van ondermeer depressieve symptomen, parasuïcidaal gedrag en crisisopnames en liet een duidelijke verbetering van het sociaal functioneren zien (Bateman & Fonagy, 2001). In een follow-uponderzoek van acht jaar bleek deze verbetering niet alleen stand te houdenmaar zich zelfs na verloop van tijd nog verder voortgezet te hebben (Bateman & Fonagy, 2008).
Andere toepassingsgebieden vanMBT zijn onder andere gezinstherapie (Fearon en anderen, 2006), de behandeling van ouder-kinddyaden met een hoog risico (Sadler, Slade & Mayes, 2006), eetstoornissen (Skarderud, 2007), traumabehandeling (Fonagy, 2005), vermindering van geweld op school (Twemlow & Fonagy, 2006), als onderdeel van psycho-educatie voor chronisch psychiatrische patiënten (Haslam-Hopwood, Allen, Stein & Bleiberg, 2006) en onbegrepen lichamelijke klachten (Spaans, Veselka, Luyten & Bühring, 2009) Daarnaast werd de focus op mentaliseren ook meer en meer gelegd in ambulante groepen, kortere deeltijdprogramma’s en afdelingen voor klinische psychotherapie.
MBT werd in een aantal Europese landen, waaronder Nederland, snel populair. De theorie maakt het mogelijk de gedragingen van een borderlinepatiënt beter te begrijpen, waardoor behandelarenminder verkrampt op uitageergedrag reageren en de continuïteit in de therapeutische relatie behouden blijft. Al gauw ontstonden twee groepen: degenen die het oorspronkelijke behandelprotocol nauwkeurig kopieerden en degenen diementaliseren trachtten te integreren in de bestaande kennis over de psychodynamische (groeps)psychotherapie.
De verhouding tussen de gangbare groepstherapeutische werkwijze en MBT is tot nu toe nog weinig systematisch uitgewerkt. Soms wordt dit vraagstuk afgedaan met opmerkingen als: Ze zijn anders, het gaat om twee verschillende werkvormen. Dikwijls isMBT dan niet meer dan individuele therapie in de context van een groep. Dit hoeft op zichzelf geen probleem te zijn. In een mild, steunend groepstherapeutisch klimaat kunnen groepsleden immers van elkaars proces leren (zie bijvoorbeeld Van Holten, 2009). De auteurs van dit artikel zijn van mening dat integratie vanMBT met groepstherapeutische werkwijzen mogelijk en wenselijk is.
MBT is sterk gericht op het gevoel en de relatie. Mentaliseren gebeurt bij voorkeur over gevoelens die ontstaan in interacties, in het bijzonder interacties in het hier en nu. Deze vormen het meest directe, levendige en bewerkbaremateriaal om te onderzoeken. De groep biedt hierin veel meer kansen dan individuele therapie, waarin enkel de interactiemet de therapeut het ‘praten over’ relaties kan vervangen. Als een groepslid vertelt wat de houding van een medegroepslid met hem doet, kan deze aan het denken worden gezet over aspecten van zichzelf waar hij eerder niet bij stilstond. Vaak geeft hij directe feedback over situaties waarin de mentalisering nog onvoldoende was: ‘Je snapt niet wat ik bedoel’ of worden onduidelijkheden toegelicht: ‘Laat me uitleggen wat ik bedoelde toen ik reageerde met…’. Tegelijk observeren andere groepsleden wat het effect is van de interactie op hun eigen geest en die van de anderen.
Praten over hoe groepsleden met elkaar omgaan, verbetert de kwaliteit van de relaties onderling en leidt, als het goed is, tot een impliciet of expliciet gevoel van verbondenheid (groepscohesie). Het gevoel ergens bij te horen, ten slotte, is een erg steunend element in het behandelproces en draagt bij aan de noodzakelijke, veilige basis voor hetmentaliseren.
Steun en veiligheid komen ook voort uit de (onbewuste) gedachte dat de groep altijd zal blijven bestaan. Een individuele therapeut kan ziek worden, een andere baan vinden of overlijden maar een groep kan niet zomaar ophouden te bestaan. In die zin representeert de groep het primaire gehechtheidsobject (de figuur van demoeder)met alle overdrachten die daarmee gepaard gaan.
Fonagy ziet de borderlinestoornis als een syndroom dat georganiseerd is rond een instabiel vermogen totmentaliseren waarbij een beperkte emotionele arousal reeds leidt tot terugval in primitieveremodi van denken: de ‘psychische-equivalentiemodus’ (wat ik denk of voel is de enige werkelijkheid), de ‘alsof-modus’ (wat ik denk of voel staat los van de werkelijkheid) en het ‘teleologische gezichtspunt’ (wat iemand denkt of voelt, heeft enkel betekenis als het concreet aantoonbaar of waarneembaar is). Daarnaast ervaart de borderlinepatiënt spanning of angst vooral als een vaag gevoel van onlust, waaraan niet of nauwelijks woorden te geven zijn, zodat een reflectief proces achterwege blijft (‘Ik voel me angstig omdat mijn vriend te dichtbij komt en ikmezelf maar niks vind’). Dergelijke ontwikkelingstekorten ontstaan volgens Fonagy doordat de verzorgers de innerlijke ervaringen van het kind te vaak inadequaat spiegelen of representeren. Daardoor kan wat fysiek gevoeld wordt niet of onvoldoende verbonden wordenmet bewuste, betekenisvolle mentale inhouden. Ten gevolge hiervan blijven zelforganisatie en emotieregulatie achter in de ontwikkeling. Vanuit het oogpunt van gehechtheid is de basis voor de psychische ontwikkeling van de borderlinepatiënt in de kindertijd onveilig te noemen (emotionele verwaarlozing) en vaak is de gehechtheidstijl vermijdend of angstig-gepreoccupeerd. Traumatische ervaringen ten slotte kunnen het mentaliserend vermogen van borderlinepatiënten nog verder afremmen of ondermijnen.
Deze theorie heeft een aantal consequenties voor de klinische praktijk. Ten eerste isMBT gebaseerd op een ontwikkelingsgedachte waarin het ontwikkelingstekort, de traumatisch bepaalde remming van het denken, en constitutionele factoren (temperamentstrekken) geïntegreerd worden (Fonagy & Bateman, 2007). Ten tweede: het ontwikkelingstekort staat centraal zodat de meer steunende psychodynamische interventies (exploratie, clarificatie) belangrijker zijn dan betekenisgevende interventies, zoals duiding of interpretatie. Scherper gesteld: zolang het vermogen totmentaliseren onvoldoende is ontwikkeld, is het belangrijkste therapeutische doel niet inzicht maar de bevordering van het mentaliseren (Gabbard, 2006). Andere psychodynamische stromingen, zoals de Transference-focused psychotherapy (TFP), beschouwen confrontatie en interpretatie wel als primaire interventies bij de borderlinestoornis, in het bijzonder de bewerking van de affectdyaden die zich herhalen in de overdracht. MBT, daarentegen, ismeer gericht op het mentale proces als zodanig en gebruikt de overdracht alsmiddel omhier meer zicht op te krijgen. Het eerste en voornaamste doel vanMBT is dat de patiënt er zicht op krijgt hoe zijn geest en die van een ander werkt (het denken over het denken), meer dan wat de geest inhoudelijk produceert.
Ten derde gaatMBT ervan uit dat de acties van de patiënt fundamenteel gericht zijn op de stabilisering van het zelfgevoel. In emotionele kwesties kan het eenvoudiger zijn de wereld op te splitsen in goed en kwaad dan een genuanceerde en gedifferentieerde houding aan te nemenmet alle onzekerheid en twijfel van dien. Ook agressief of zogenaamdmanipulerend gedrag wordt vanuit dit standpunt bekeken. Voor Fonagy is agressie geen in overmaat aanwezige drift die het therapeutische project aanvalt en systematisch geduidmoet worden opdat inzicht ontstaat en zo kanalisatie in positievere banen mogelijk wordt (zoals in TFP), maar het directe gevolg van een misluktementalisering. Iemand wordt agressief omdat het hem nietmeer lukt na te denken over de motieven of intenties van de ander en enkel nog reageert op wat hij ziet of denkt te zien. De bewuste en onbewuste appreciatie van wat er zich afspeelt in de eigen geest of in die van een ander stelt de borderlinepatiënt in staat agressieve driften te begrijpen en er op adequate wijze uiting aan te geven (Bateman & Fonagy, 2004).
Ten vierde isMBT in sterkemate gericht op het gevoel en de relatie, het contact in affectieve zin. Dit geldt voor elke psychodynamische psychotherapie, maar bijMBT in nog sterkeremate. Het ontwikkelen van gevoelstaal en gevoelsdifferentiatie in de context van een gehechtheidsrelatie is een kernstrategie. DeMBT-therapeut is daarom actief, betrokken en transparant, vooral met betrekking tot de affectieve gebeurtenissen in het hier en nu. De gerichtheid op de gehelementale inhoud (inclusief gevoelens, verlangens, motieven en dergelijke) en op het denken over de eigen geest en die van de ander onderscheidtMBT van demeer cognitief georiënteerde vormen van psychotherapie.
Ten slotte wijdt deMBT-therapeut zich volledig aan de verheldering van de mentale processen van de patiënt. De grondhouding van deMBT-therapeut bestaat uit een betrokken nieuwsgierigheid naar wat er bij zijn patiënt leeft, zonder dat hij zich laat verleiden tot het duiden ervan. InMBT-terminologie wordt deze houding wel omschreven als ‘niet wetenmaar wel graag willen ontdekken’. Deze grondhouding is deels te vergelijken met de door Bion beschreven negative capability: het vermogen om hetmateriaal dat de patiënt aandraagt te verdragen, het in twijfel te trekken en er aan vast te houden (Holmes, 2001). Maar deMBT-grondhouding is breder en gericht op een ander doel: het denken/reflecteren te ontwikkelen/herstellen, in het algemeen maar vooral in emotioneel geladen situaties. Bij de negative capability is het de bedoeling dat de therapeut niet te snel iets duidt, maar het inhoudelijk inzicht uit laat rijpen, voordat hij tot interventies overgaat. De voortdurende aandacht voor de activiteit van de eigen geest en die van de ander staat voorop.
Moeten we het eens zijnmet Coates (geciteerd in Allen & Fonagy, 2006) die zegt datMBT onsmet een revolutie op het gebied van ons begrip van de psychotherapie confronteert? Bateman en Fonagy stellen zich bescheidener op en zienMBT eerder als een accentverschuiving dan als een specifieke therapie. Mentalization-based treatment mag zeker beschouwd worden als een psychodynamische behandelvorm, waar overdracht, ruimte voor en begrip van dynamische processen en de opbouw van bewust begrijpen naar betekenisverlening van wat onbewust is duidelijk deel van uit maken. MaarMBT verschilt van de andere psychodynamische therapieën doordat de therapeut op directe wijze steun verleent aan zijn patiënt, de behandeling een duidelijke structuur kent die contractueel wordt vastgelegd, ermeer aandacht is voor de mentale processen dan voor de inhoud van wat gezegd wordt en doordat interpretatieve technieken niet worden toegepast en de therapeut zich zo transparant mogelijk opstelt (Bateman & Fonagy, 2004).
Een goed lopende groep is een ideale context om hetmentaliserend vermogen te bevorderen. Patiënten kunnen, gezien de affectief geladen dynamiek, op directe wijze hun relaties tot anderen onderzoeken en worden aangemoedigd hun aannames over anderen uit te spreken en na te vragen hoe ze zelf door anderen worden beleefd. Ze leren er te begrijpen hoe ze zich zodanig kunnen opstellen in een groep dat ze emotioneel stabiel blijven.
Maar voordat een goedlopende groep tot stand komtmoet de groepstherapeut met een aantalmoeilijkheden rekening houden. De eerste daarvan is dat de gemiddelde borderlinepatiënt niet graag deelneemt aan een groep, zeker niet in de beginfase van zijn behandeling. In gecombineerde programma’s – waar dus groepstherapie en individuele therapie samen worden aangeboden – beschouwen ze, vaak stiekem, de individuele therapie als hun ‘echte’ therapie. Borderlinepatiënten hebben de ervaring dat ze zich kunnen verliezen in de problemen van een ander, dit pas laat beseffen en vervolgens uit zelfbehoud snel afstand moeten nemen, wat op zijn beurt kan leiden tot negatieve reacties bij de ander. Bij een beginnende groep moet de therapeut dan ook in zijn eigen woorden op overtuigende en stimulerende wijze kunnen uitleggen hoe een groep werkt. Hij kan daarbij verwijzen naar hoe het functioneren in groepen, in het gezin, werk- of vrijetijdsomgeving, behoort tot het alledaagse leven. Hij kan specifieke angsten exploreren zoals de angst om gevoelens te delen en opnieuw niet begrepen te worden, de angst om er niet bij te zullen horen of de angst voor conflicten. Maar bovenal moet hij aantonen hoe de groep de beste uitdaging vormt om te lerenmentaliseren in een affectief geladen context.
Zo nodig kunnenmentalisatieoefeningen als vorm van psycho-educatie in een pretherapie- of voorbereidingsgroep ingezet worden. Thema’s als persoonlijke eigenschappen herkennen, een attitude begrijpen, begrijpen hoe motieven en emoties een rol spelen, gevoelig worden voor het individuele en het zicht op zichzelf verbreden door feedback van anderen, kunnen hierbij aan bod komen (Bateman & Fonagy, 2006). Wij denken dat groepspsychoeducatie nogal eens ondergewaardeerd wordt ondanks de ervaring dat zij ertoe kan bijdragen dat een groepscultuur wordt ontwikkeld waarin voor iedereen duidelijk is wat het doel van de groep is. Het coherent, consistent en consequent accentueren van de groepsprocessen is natuurlijk ook een manier om deze cultuur op te bouwen.
Als dit voorwerk eenmaal is gedaan zal de groepstherapeutmerken dat mentaliseren in de context van een groep complex is. Voor de therapeut of de groep er weet van heeft, wordt het ijzer te heet, klit de groep aan elkaar in de psychische-equivalentiemodus, verandert de groep in een ongeleid projectiel dat zich tegen de therapeut keert. Minder heftige kenmerken van een groepsproces waarin mentaliseren onvoldoende plaatsvindt zijn: openlijke of bedekte vijandigheid, actieve vermijding, non-verbale reacties als rusteloosheid, in zichzelf gekeerd zijn of weglopen, ongenuanceerde veronderstellingen uiten of woorden (te) letterlijk nemen (Bateman & Fonagy, 2006). Of omgekeerd: het ijzer is te koud. De groep blijft hangen in ditjes en datjes, in praten over. Groepsleden draaien hun bekende plaat af en er gebeurt niets. De groep, als een potentiële ‘transitionele ruimte’ (Winnicott, 1971), komt niet op gang. Het is deze tussenruimte die toelaat de psychische-equivalentiemodus en de alsof-modus te integreren. Dat wil zeggen: in de groep kan een groepslid steeds weer even een stapje achteruit zetten en kijken naar het gedrag van anderen of nadenken over zijn eigen handelswijze. Er is ruimte om zich metmedegroepsleden of met de groepstherapeut te identificeren. Ditmaakt, dat er een ruimte ontstaat, waarin de onrijperemodi samengaan met een watmeer rijpe, realistische waarneming van de situatie. Het volgende vignet illustreert wat we hiermee bedoelen:
N. is een 25-jarige vrouw met borderlineproblematiek. Ze raakt regelmatig overstuur als zaken niet lopen zoals zij verwacht, of het nu een roosterwijziging is in het programma van de dagbehandeling waar zij aan deelneemt of een afspraak die wordt verzet. Regelmatig ontsteekt ze in grote woede, vervolgens wordt ze suïcidaal. Op een bepaald moment had ze met een van de twee therapeuten van haar groep afgesproken dat ze thuis gebeld zou worden over een onderwerp dat tijdens de therapie naar voren was gekomen en veel spanning had opgeroepen. Door een serie onverwachte situaties ging de afspraak niet door. De volgende dag kwam de betreffende therapeut naar de groepssessie, en ze maakte zich, begrijpelijkerwijs, zorgen over wat er zou kunnen gebeuren naar aanleiding van dit incident. Ze begon de sessie en excuseerde zich meteen dat de belafspraak niet was doorgegaan. De groep reageerde meteen, samen met N. Enkele groepsleden kozen duidelijk haar gezichtspunt door te bevestigen dat ze gelijk had dit soort zaken niet te accepteren. Anderen, hoewel empathisch met haar standpunt, vonden dat N. ook open moest staan voor de excuses van de therapeut. Doordat beide standpunten naast elkaar konden bestaan, met andere woorden: er een transitionele ruimte tot stand kwam waarin over deze situatie gereflecteerd kon worden door de groep, maar ook door N. zelf. De equivalentiemodus werd – voor het eerst sinds N. in therapie kwam – overstegen, om plaats te maken voor enkele momenten waarin goed gementaliseerd werd over wat zich tussen haar en de therapeut had afgespeeld.
| 1 |
Vanuit de grondhouding van ‘niet weten, maar wel graag willen ontdekken’ moet de therapeut steeds weer opnieuw duidelijk maken
dat niemand de waarheid in pacht heeft, dat zaken morgen anders beleefd kunnen worden dan vandaag, dat groepsleden van elkaar
verschillen inmening, overtuiging, drijfveer of motief en dat nadenken zinvol is en nuancering troost kan brengen. Meestal
gebeurt dit werkende weg, maar in situaties van heftige borderlinedynamiek en destructieve groepsprocessen is het de taak en de verantwoordelijkheid van de therapeut deze tijdig stil te zetten
(‘stop en sta stil’) en het ontstaan van de situatie nauwkeurig te onderzoeken (‘stop, sta stil en spoel terug’). Hij kan
daarbij zijn eigen observaties en gevoelens inzetten (positie van actieve participant en leider van de groep tegelijk) maar
op zo’n manier dat duidelijk is dat wat gespiegeld wordt de gevoelens van de groep zijn en niet zijn eigen persoonlijke beleving
(gemarkeerde spiegeling). Op die manier blijft het accent liggen op het proces van mentaliseren en minder op de inhoud van
wat er gebeurt. Het resultaat zal zijn dat de groepsleden leren verschillende zienswijzen over een bepaalde situatie te ontwikkelen
en zich zo te bevrijden van de eendimensionale, ‘enig-correcte’ zienswijze die kenmerkend is voor de psychische-equivalentiemodus.
Tegelijk wordt het natuurlijk containend vermogen van de groep hierdoor versterkt. Tevens houdt deze basishouding in dat deMBT-groepstherapeut
zich niet opstelt als de expert die vanuit de kennis van zijn vakgebied de patiënt vertelt wat ermet hem of haar aan de hand
is. Vooral bij chaotische overdrachts- en interactiepatronen, die soms het overzicht over wat er zich in de groep afspeelt
onmogelijkmaken, kan hij in de verleiding komen zich in de positie van deskundige te plaatsen. In deze ‘meesterpositie’ (Lacan, 1991) vindt hij enig houvast als afweer tegen de verwarrende tegenoverdrachtsgevoelens, maar de prijs die hij daarvoor betaalt,
is hoog: het mentaliseren in en door de groep stagneert erdoor.
|
| 2 |
Een andere manier om hetmentaliseren te bevorderen zijn vragen die zowel hetmentaliseren stimuleren als tegelijkertijd de
groep bij het proces betrekken, zoals ‘Kan je hier ietsmeer over vertellen, heb je dit eerder meegemaakt?’ (exploratie); ‘Wat
begrijpen jullie van wat X net zei?’; ‘Heeft iemand anders deze ervaring al gehad?’ (gemeenschappelijkheid zoeken); ‘Ik wil
toch terugkeren naar wat je net zei over dat je jezelf had beschadigd – kun je iets meer vertellen over hoe het is gelopen?’
(vermijding vanmoeilijke thema’s tegengaan); ‘Misschien begrijpt niemand op dit ogenblik wat haar precieze intentie was enmoeten
we kijken hoe ieder apart dit heeft beleefd omeen zo volledigmogelijk beeld te krijgen…’ (genereren van perspectieven); ‘Heb
jij een idee waarom zij zich zo voelt over jou?’ (mentaliseren over de ander); ‘Ik voel me gefrustreerd over hoe gelaten en
stil iedereen erbij zit vandaag en ik weet niet goed wat daaraan te doen. Kan iemand mij helpenmet wat er gaande is?’ (onderzoeken
van groepsproces) (Bateman & Fonagy 2006). Door dit soort vragen te stellen betrekt de therapeutmeerdere groepsleden bij het proces en voorkomt hij dat de behandeling
een individuele behandeling in de context van een groep wordt. Met andere woorden: door de groep te betrekken bij hetmentaliseren
van een van de groepsleden worden de doelstellingen vanmentalisering-bevorderende therapie gekoppeld aan de voordelen van
een groepstherapeutische behandeling.
|
| 3 |
Omeen werkgroep te zijn moet de groep voldoende kunnen functioneren als een emotioneel veilige plek. Een onveilig klimaat
maakt het groepsproces improductief. Daarom dient de therapeut het angstniveau in de gaten te houden, zowel van de groep als
geheel als van de individuele groepsleden. Waar nodig neemt hij actief de controle over het groepsproces in handen door het
kader (afspraken en randvoorwaarden) te bewaken en/of grenzen te stellen aan gedrag of verhalen die te belastend zijn voor
de groep. Deze afsprakenmaken dat groepsleden weten wat ze kunnen verwachten en waar de grenzen liggen die aan hun gedrag
in de groep worden gesteld. Ook moet vermeden worden dat groepsleden bijvoorbeeld gedetailleerd vertellen over traumatische
ervaringen, als de therapeut inschat dat die ervaringen voor de andere groepsleden niet relevant en alleen maar belastend
zijn. Door hierop te letten, houdt de groepstherapeut het klimaat van de groep veilig genoeg en kunnen zowel de groep als
geheel als de individuele groepsleden van het proces profiteren.
|
| 4 |
Anderzijds snijdt mentaliseren alleen maar hout in een voldoende affectief geladen context: niet te weinig (pseudomentalisatie),
niet te veel (psychische equivalentie). Wanneer het angstniveau te hoog wordt, is een vorm van troost aangewezen door begrip
te tonen, het contact vast te houden en ‘de patiënt erdoorheen te praten’ of, in laatste instantie, een time-out toe te staan. Veel borderlinepatiënten hebben de ervaring dat er een breuk in het interpersoonlijke contact optreedt opmomenten dat de spanning te hoog
oploopt, ofwel omdat ze negatieve reacties bij de ander oproepen, ofwel omdat ze zich terugtrekken om zichzelf te beschermen.
Als het angstniveau daarentegen te laag is (doordat de patiënt in de alsofmodus functioneert of pseudomentaliseert, dat wil
zeggen: zijn verhaal genuanceerd vertelt, maar zonder de nodige emotionele betrokkenheid), kan de therapeut de aandacht richten
op gevoelens of simpelweg de groep of een groepslid confronteren met de vermijding. Humor kan in beide gevallen wonderen doen.
Onuitgesproken conflicten tussen groepsleden kunnen de groep heel onveilig maken. Als voelbaar is dat er iets leeftmaar niemand
spreekt erover, dan is het aan de therapeut omdit aan te kaarten.
|
| 5 |
Ten slotte let de therapeut op hoe het groepsproces in de tijd evolueert. Bij een beginnende of tijdelijk instabiele groep
zal hij vooral werken aan onderzoek en verheldering van wat zich op dat moment binnen of buiten de groep afspeelt (werken
in het hier en nu). Details over traumatische gebeurtenissen uit het verleden worden de groep bespaard. Veronderstelde onbewuste
inhoud, zowel op individueel als op groepsniveau, wordt niet geduid. Bijvoorbeeld: ‘Je zegt dat je boos bent op iedereen maar
volgensmij voel je je door mij en door de groep in de steek gelaten’ is een typische duiding zoals die in de meer gangbare
vormen van groepstherapie gebruikt zou kunnen worden, maar waarvoor in deMBT geen plaats is. Wat gezegd wordt, wordt als zodanig geaccepteerd en gevalideerd, zonder dat er naar een onderliggende betekenis wordt gezocht (Bolm, 2008). Van hieruit werken therapeut en groep verder.
|
Bij een gevorderde groep met een gevestigde cultuur vanmentaliserende interacties zal de therapeut daarentegen meer ruimte geven aan verleden en toekomst en meer gebruikmaken van interpretatief mentaliseren, bijvoorbeeld door na een ‘stop, spoel terug, en onderzoek’-interventie het hele verloop nog eens op een genuanceerde en samenhangende manier samen te vatten. Ook kan de overdracht, dus wat zich tussen therapeut en patiënt afspeelt, op meer systematische wijze worden gementaliseerd. Fonagy (Allen & Fonagy, 2006) is helder over het gebruik van de overdracht. Het gaat er niet om dat de patiënt inzicht verwerft en zo zijn gedrag bijstuurt, maar zichtbare overdrachtspatronen (zowel in als buiten de therapie, in het heden als in het verleden) leert herkennen en leert inzien dat de verschillende protagonisten (therapeut, groepsleden, belangrijke anderen nu en vroeger) hetzelfde gedrag als heel verschillend kunnen ervaren. Vervolgens worden de overdrachtsgevoelens op zichzelf én het uitageren ervan geaccepteerd en gezamenlijk geëxploreerd, en wordt onderzocht of mogelijk alternatieve perspectieven op de interacties mogelijk zijn. Daarna kan de reactie van de patiënt zo nodig worden gebruikt om dezelfde cyclus te herhalen. Een voorbeeld:
Patiënt (tegen therapeut): Ja, laat maar zitten. Het interesseert je toch geen bal! Waarom zit ik hier eigenlijk?
Therapeut: Oh…? Wat zei ik of deed ik dat jij denkt dat het mij niet interesseert?
P: Eerst zit je de hele tijd naar buiten te kijken terwijl ik mijn verhaal doe en vervolgens kijk je twee keer naar de klok!
T: Hm… (denkt na), ik was me er niet zo bewust van maar je hebt gelijk. Ik kan me voorstellen dat dit je een vervelend gevoel geeft. Toch vraag ik me af waarom je meteen concludeert dat het mij geen bal interesseert.
P: Dat is toch duidelijk!
T: Ik hoor dat dat jouw overtuiging is maar vind je het goed dat we daar even bij stilstaan? Heb je dit gevoel vaker hier in de groep?
P: Vorige week juist hetzelfde. Ik was iets aan het vertellen, M. [groepslid] zat te wippen met haar been, jij zei daar iets van en vervolgens ging het alleen maar over haar. Ik word dan zo boos…, ik ben toch niet belangrijk.
T: OK. Ik denk dat ik het nu beter snap. De overtuiging dat je niet belangrijk bent, maakt dat je wat ik doe interpreteert als ‘Zie je wel, hij heeft toch geen interesse’.
P: Ja, en nu zeg ik het, maar meestal klap ik dicht en zit ik het gewoon uit. Maar als ik dan na de groep thuis op mijn kamer zit, hou ik het niet meer. En dan kan er van alles gebeuren.
T: Goed dan dat je je boosheid nu hebt geuit en dat we beter weten hoe diep dat idee van niet belangrijk zijn zit. Ik denk dat daar nog wel meer over te zeggen is. Wil je daar nog verder naar kijken nu?
P: Nee, het is wel genoeg geweest.
T: Hoe is dat voor anderen?
Het is dus belangrijk dat de therapeut een actieve houding aanneemt, gericht op het voorkómen van destructieve dynamieken. Net als in het werken met gezinnen is het ook in groepen nodig de vicieuze cirkels die het mentaliseren bij tijd en wijle onderdrukken, tijdig te doorbreken. Een voorbeeld van zo’n vicieuze cirkel is: een groepslid ervaart een sterke emotie, die hem belet te denken. Medegroepsleden kunnen door herkenning van wat er zich afspeelt zelf ook emotioneel of angstig worden. Een ondoordachte reactie vanuit de groep volgt en niemand begrijpt meer wat er in de groep speelt. Hetmentaliserend vermogen van alle deelnemers blokkeert. In een poging controle op de situatie te krijgen reageren groepsleden dan weer heftig en daardoor voelt diegene die zijn probleem als eerste inbracht, zich niet begrepen. Hij onttrekt zich aan de interactie of reageert op zijn beurt met heftige emoties op wat er in de groep gebeurt.
Om de ontwikkeling van het groepsproces goed te kunnen begeleiden reflecteert de therapeut voortdurend op de belevingen van de groepsleden afzonderlijk, op de sfeer in de groep als geheel en op zijn eigen gevoelens en verlangens. Hij stelt zichzelf vragen als: ‘Hoe komt het dat die patiënt nu juist dit zegt?’; ‘Wat leeft er in de groep dat de huidige situatie kan verklaren?’; ‘Welke gevoelens ervaar ik bijmezelf en waar komen die vandaan?’ Hij zal de misverstanden in de communicatie en de interactie proberen te begrijpen, waarbij hij rekening houdt met de typische tekorten van de borderlinepatiënt en op een niet-oordelende manier, vanuit interesse en betrokkenheid zijn vragen formuleert. ‘Ik raak in de war, kan je me uitleggen wat je precies bedoelt?’; ‘Wacht even, niet te snel, welk gevoel had je daarnet bij die opmerking van X?’; ‘Ik zie dat je heel gespannen wordt, kunnen we even teruggaan naar hetmoment dat X dat tegen jou zei?’. Bevragen (‘Zou het kunnen dat je boos bent…?’) verdient de voorkeur boven benoemen (‘Ik zie dat je boos bent’). Om hetmentaliseren te bevorderen is het immers noodzakelijk dat patiënten zelf leren hun gevoelens te herkennen, benoemen, uiten en uiteindelijk in contact te delen of uit te wisselen. Progressief ontwikkelt zich zo emotieregulatie en het vermogen om te voelen en tegelijkertijd over dit gevoel na te denken, door Fonagy aangeduid als mentalized affectivity (Fonagy en anderen, 2002). Het is belangrijk op de juiste momenten in te breken in deze cirkel (met interventies als ‘stop en sta stil’ en ‘stop, luister en kijk’) en zo snel mogelijk het angstniveau te doen dalen, opdat er opnieuw gementaliseerd kan worden. Actief geruststellen of de band tussen therapeut en de groep en groepsleden onderling bevestigen kan helpen om een groepsdynamiek in de psychische equivalentiemodus te doorbreken door het angstniveau tot een acceptabel, werkbaar niveau te doen dalen.
Ten slotte een interventie die deMBT-groepstherapeutmoet vermijden: de duiding, hetzij van de overdracht, hetzij van groepsprocessen of individuele intrapsychische processen. Voor patiëntenmet een borderlinepersoonlijkheidsstoornis is het effect van een duiding vaak dat ze zich niet begrepen voelen, omdat het accepteren van een alternatief standpunt in de psychischeequivalentiemodus onverdraaglijk is. Als reactie hierop kan de patiënt ofwel het contact verbreken, ofwel zich aanpassen vanuit de alsof-modus, omde therapeut waarvan hij zich afhankelijk voelt niet te verliezen. Dit kan leiden tot zeer langdurige behandelingen zonder vooruitgang, die Fonagy (Allen, Fonagy & Bateman, 2008) betitelt als ‘iatrogeen’. Bijmeer narcistische problematiek loopt de therapeut het risicomet zijn duidingen bewondering af te dwingen bij de patiënt, die de duiding niet kan verdragen en vervolgens met nijd reageert. Het resultaat is het afwijzen van de duiding.
De overdracht mag ook niet op de klassieke wijze geduid worden vanwege het beperkte vermogen om te mentaliseren. Het benoemen van vroegkinderlijke patronen van de patiënt, die als een soort blauwdruk op de betrekkingen in het hier en nu gelegd worden om deze van nieuwe betekenis te voorzien, is tot mislukken gedoemd. Wanneer de patiënt zich in de psychischeequivalentiemodus bevindt, kan hij niet zien dat de therapeut lijkt op de afwijzende ouder, maar hij is dat op dat moment.
MBT vereist van de groepstherapeut, naast de begeleiding van de klassieke groepsprocessen, bijzondere vaardigheden. Kort samengevat komen die vereisten erop neer dat hij onverminderd gericht blijft op de bevordering van hetmentaliseren zonder zich door de hectiek van het groepsproces daarvan af te laten leiden; dat hij, rekening houdend met de primitieve modi van denken, actief het angstniveau in de groep reguleert zodat hetmogelijk wordt te voelen en te denken tegelijk; leren herkennen, benoemen, uiten en delen van gevoelens in contact; en dat hij vooral werkt vanuit wat zich hier en nu afspeelt in de eigen geest en die van de ander.
Psychodynamische groepspsychotherapiemet een mentaliserend focus vereist een aantal radicale aanpassingen in de werkwijze, zoals we hierboven hebben uiteengezet. Het is waar datmentaliseren een onderdeel is van alle psychotherapieën maar nergens is dit zo grondig theoretisch onderbouwd en zo consistent uitgewerkt als Fonagy en Bateman hebben gedaan. Dat dit werkt voor borderlinepatiënten en andere ontwikkelingsstoornissen is reeds herhaaldelijk aangetoond. Dat het daarnaast ook een vriendelijke, gevoelige en contactrijkemethode is, lijkt steedsmeer therapeuten te boeien.
