K. van der Velden, K. Hoogduin & A. Lange (red.) (2010). Directieve therapie. Amsterdam: Boom. 444 pp., € 59,50
In het ‘Ten geleide’ van dit boek (p. 15) staat de volgende zin: ‘Sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw bestaat er in Nederland zoiets als “de directieve therapie”; een beweging die zich kenmerkt door een symptoomgerichte benadering waarmee zij zich indertijd onderscheidde van allerlei gevestigde, gewichtige stromingen.’
De meeste psychotherapeuten zijn – althans dat mag ik hopen – in staat, ongeacht hun eigen therapeutische voorkeur en scholing, om wijdverspreide (gevestigde) therapeutische oriëntaties of kaders zoals gedragstherapie, cliëntgerichte therapie, systeemtherapie, en psychodynamische therapie te omschrijven aan de hand van een aantal kenmerkende aspecten. Ik kanme echter voorstellen dat dat voor heel wat collega’s bij directieve therapie anders ligt – en vooral in Vlaanderen dan misschien. Wat is directieve therapie?Wat is er nou net kenmerkend voor deze vorm van therapie? Velen zullenmogelijk niet verder komen dan dat er ‘directief’ gewerkt wordt. Andere ‘associaties’ die vaak naar boven komen, zijn ‘kortdurend’ en ‘actiegericht’. Wel, wat is nu directieve therapie (wat kenmerkt haar) en wat zijn belangrijke directieve benaderingen en strategieën? U leest het in ‘Directieve therapie’, niet het tijdschrift, maar wel het dikke boek onder redactie van Kees van der Velden, Kees Hoogduin en Alfred Lange. De expliciete doelstelling van de redacteuren is de essentie weer te geven van directieve therapie. De net geen veertig hoofdstukken zijn voor het grootste gedeelte eerder verschenen (zie in het bijzonder Van der Velden, 1977, 1980, 1989, 1992), maar in meer of mindere mate herwerkt – omdat de redactie vaststelde dat er de afgelopen twee decennia een en ander is veranderd in ‘therapieland’, ook in de directieve therapie.
De hoofdstukken zijn onderverdeeld in vijf delen. Het eerste deel bestaat uit een aantal inleidende of ‘kaderende’ hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk wordt aan de hand van tien ‘kernkenmerken’ nader toegelicht wat directieve therapie nu precies is. De andere hoofdstukken in het eerste, oriënterende luik van het boek hebben het achtereenvolgens over de verhouding tussen directieve therapie en gezinstherapie, het creëren van therapeutische kracht, hindernissen in de beginfase van therapie, lastige kinderen en strategische en tactische aspecten van therapie. Het gebruikmaken van niet-specifieke therapiefactoren wordt in het begin van het boek als een belangrijk kenmerk van directieve therapie beschreven. In Deel 2 wordt dan ook explicieter ingegaan op zogenaamde ‘algemene therapiefactoren’, en dit in vier hoofdstukken. Motiveren van cliënten wordt in de eerste twee hoofdstukken uitgebreid belicht. De andere twee hoofdstukken gaan over het positief etiketteren en het gebruik van humor en overdrijving.
Het leeuwendeel van het boek behandelt strategieën (Deel 3: dertien hoofdstukken) en specifieke benaderingen (Deel 4: elf hoofdstukken). Waar specifieke benaderingen zich richten op specifieke klachten (domeinen) of ‘type’ cliënten zijn de ‘strategieën’ breder inzetbaar. Strategieën die de revue passeren in Deel 3 zijn onder andere het gebruik van afleiding, zelfcontroleprocedures, de toepassing van paradoxale intentie, het gebruik van imaginatie, metaforen en schrijfopdrachten, en het werken rond werkhervatting. Voorbeelden van specifieke benaderingen ondergebracht in Deel 4 zijn geleidelijke exposure bij fobische klachten, behandeling van de conversiestoornis, aanpak van praters versus zwijgers in (relatie)therapie, hoe te werken met ruziemakende paren en directieve interventies bij behandeling van psychose en persoonlijkheidsstoornissen.
In het vijfde en laatste deel wordt stilgestaan bij klassieke en ook minder klassieke valkuilen in (directieve) therapie. In het eerste van vier hoofdstukken worden vijftien valkuilen (‘therapiefouten’) opgesomd, bijvoorbeeld: vage adviezen geven en werken zonder welomschreven doel. In de andere hoofdstukken van dit laatste deel wordt nog uitgebreid stilgestaan bij de vraag of (directieve) therapie per se in tijd beperkt zou moeten zijn, worden een aantal organisatorische tips toegelicht om wachttijden in te korten en wordt een aantalmislukte directieve behandelingen besproken, met analyses van wat ermogelijkmisging.
Een sterk punt van het boek zijn de vele, vaak uitgebreide en treffende gevalsbeschrijvingen. Het is ondermeer dit aspect dat het boek tot een erg hands-on, klinisch bruikbare bron van inspiratie maakt. De belangrijkste kritische kanttekening die ik er echter bij zou willen plaatsen betreft de evidence base. Hiermee bedoel ik níet dat er geen onderzoeksevidentie voorhanden zou zijn voor de werkzaamheid van directieve therapie in het algemeen en voor bepaalde directieve strategieën/benaderingen meer in het bijzonder. Wat ik bedoel, is dat ik het erg betreur dat in het boek naar mijn mening onvoldoende – in tal van hoofdstukken vaak zelfs helemaal niet – ingegaan wordt op de empirische ondersteuning van de werkzaamheid. Is die er? Zo ja, waaruit bestaat die? En is die er niet (bijvoorbeeld omdat bepaalde zaken gewoon nog niet of onvoldoende zijn onderzocht), waarom zijn de auteurs daar dan niet duidelijk over? Op sommige plaatsen in het boek wordt hier en daar verwezen naar onderzoeksevidentie, maar dat gebeurt veel te weinig. En als het al gebeurt, dan is het vaak nietszeggend, in die zin dat het helemaal niet duidelijk is wat die evidentie nu precies inhoudt, bijvoorbeeld op p.190: ‘Uit onderzoek is de effectiviteit ervan aangetoond.’ Punt, volgende regel.
Een boek dat handelt over psychotherapie, en zeker een boek dat therapeutische technieken centraal stelt, kan niet om de vraag heen wat de evidentie voor de werkzaamheid van die technieken is. Daar hebben de lezers, veelal hulpverleners uit de klinische praktijk, recht op. Voor hetmerendeel van de hoofdstukken moet ik vaststellen dat er niet of onvoldoende op deze vraag wordt ingegaan. Zo is het voor zover ik weet vooralsnog wachten op de eerste studie die de werkzaamheid van ‘een directe chengaanpak en chi-manoeuvres’ in therapie nagaat. Niettemin wordt het hoofdstuk waarin Sun Tzu’s principes van oorlogvoeren worden vertaald naar therapie afgeslotenmet de stelling dat ‘Het bewust in de praktijk brengen van deze principes (…) de effectiviteit van de hulverlening (kan) verhogen’ (p. 79). Wel wil ik er meteen heel duidelijk aan toevoegen dat deze kritiek voor het gros van de therapie- en behandelingsboeken opgaat, vaak ook boeken uit de hoek van ‘gevestigde’ stromingen!
Evidence-based werken betekent lang niet (meer) alleen die focus op onderzoeksevidentie, maar ook en vooral het integreren van die voorhanden zijnde onderzoeksevidentie met de eigen (klinische) expertise en specifieke cliëntkarakteristieken (APA, 2006). Net die ‘integratieve’ oefening staat centraal in directieve therapie, want daar is inderdaad veel aandacht voor de manier waarop evidence-based protocollen in de praktijk toe- en aangepast kunnen worden aan de specifieke noden van specifieke cliënten. Dit pleit de auteurs echter nog niet vrij om de vraag naar de evidence base dermate on(der)belicht te laten….
Ik begon met aan te geven dat het voor velen, mezelf incluis, niet zo eenvoudig is om duidelijk te omschrijven wat directieve therapie nu precies is. Na lezing van het boek kan ik die vraag nog steeds niet zo goed beantwoorden. Wat ik vooral mis, is een duidelijk, overkoepelend theoretisch kader of model. Directieve therapie is onmiskenbaar een eclectische vorm van hulpverlening: waardevolle elementen worden ontleend aan diverse therapeutische kaders of oriëntaties, bijvoorbeeld vanuit de gedragstherapie en systeemtherapie. De directieve therapie leunt ook sterk aan bij de oplossingsgerichte therapie. Het gaat vooral om watmen ‘technisch’ eclecticisme noemt: procedures en technieken uit diverse richtingen worden gecombineerd zonder ‘theoretisch’ eclecticisme, oftewel zonder een overkoepelend, consistent en integratief model. De spreekwoordelijke rode draad, een bindmiddel, iets wat alle hoofdstukken duidelijk ‘kadert’ en ‘bindt’ ontbreekt. De vele hoofdstukken verschillen niet alleen naar inhoud, maar ook te veel naar stijl, opbouw en opzet, wetenschappelijkheid enzovoort. Dat werkt bijmomenten storend. De redactie heeft eigenlijk vooral gewoon eerdere hoofdstukken vanuit verschillende boeken of volumes samengebracht en zij heeft een unieke kans laten liggen om het geheel te herdenken en grondiger te herwerken, zodat hetmeer een echt geheel zou worden. Het blijft nu toch vooral een ‘samenbrengen van’.
Niettegenstaande bovenstaande reserves ben ik ervan overtuigd dat het boek ‘Directieve therapie’ voor hulpverleners in de geestelijke gezondheidszorg een bruikbaar ‘naslagwerk’ kan zijn om in te grasduinen en inspiratie uit op te doen, vooral wanneer geconfronteerdmet specifieke thema’s of blokkades bij bepaalde cliënten of therapeutische processen. Of de directieve therapie de tand des tijds heeft doorstaan, is een vraag waarmee de lezer van deze bewerkte heruitgaven achterblijft. Wikipedia (5 november 2010) heeft het mogelijk bij het rechte eind. Bij de entry ‘directieve therapie’ valt te lezen: ‘De directieve therapie is een belangrijke stroming (geweest) binnen de psychotherapie’ (cursiveringWikipedia).
FILIP RAES, klinisch psycholoog/gedragstherapeut, is als docent verbonden aan het Departement Psychologie van de KU Leuven.
