Lamers schrijft dat er onder traumadeskundigen een neiging bestaat om een kritische instelling tegenover hun werk onnodig op te vatten als tegen de dissociatie en trauma gerichte, antagonistische krachten. Wij begrijpen hieruit dat we zijn bijdrage niet als zodanig hoeven op te vatten. Hij zegt zich te richten op het probleem van de therapeut die onvoldoende openstaat voor een zorgvuldige inschatting van de aard, omvang en inwerking van traumatische gebeurtenissen op de patiënt, en die op voorhand eigen invullingen introduceert die maken dat niet herinneringen maar de therapeut en de therapie omstreden worden. Hij presenteert deze uitspraken in een context van ongenuanceerde uitspraken over de gangbaarste theoretische benadering van chronische traumatisering, namelijk de trauma-dissociatietheorie, die zijn oorsprong vindt in het werk van Pierre Janet. Lamers spreekt van het alternatieve gedachtegoed (in plaats van het psychoanalytische gedachtegoed) van de dissociatie dat de lijm is geworden die een grote groep aanhangers verbindt. ‘Het risico dat hieraan vastkleeft is dat nuancering verdwijnt, totalisering van een gedachtegoed optreedt en dat het denken over de complexiteit van het psychische leven erodeert.’ (Lamers, 2009, pp. 453-454)

Een dissociatief perspectief op traumatisering houdt als kern in dat traumatische ervaringen per definitie een dissociatie van de persoonlijkheid impliceren. Deze dissociatie betreft het ontstaan van ten minste twee subsystemen (Nijenhuis, 2009; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006). Ieder subsysteem omvat een eigen eerste-persoonsperspectief. Dissociatieve subsystemen zijn dus van zichzelf en de wereld bewuste subsystemen binnen het overkoepelend systeem van iemands persoonlijkheid (vergelijk Allport, 1961). Wij zijn deze dissociatieve subsystemen dissociatieve delen van de persoonlijkheid gaan noemen, maar in de literatuur zijn tal van andere termen in omloop, zoals ego-toestanden, self-states, dissociatieve identiteiten, alters. Ten minste één dissociatief deel is gericht op het verrichten van de taken die nodig zijn voor het leven van alledag. Ten minste één ander deel bewaart de traumatische herinneringen en is gericht op (waargenomen) gevaar dat overeenkomt met het gevaar waarin de persoon was blootgesteld ten tijde van zijn traumatisering. Deze formulering is ontleend aan de theorie van structurele dissociatie (Van der Hart en anderen, 2006), die ervan uitgaat dat de eenvoudigste vorm van deze dissociatie van de persoonlijkheid kenmerkend is voor een simpele posttraumatische stress-stoornis (PTSS) en de meest complexe vorm typerend is voor de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS). Tal van verwante theorieën gebruiken andere termen, leggen andere accenten, maar alle bevestigen het bestaan van een dissociatie van de persoonlijkheid ten gevolge van traumatisering. In het licht van de door Lamers opgevoerde tegenstelling tussen de psychoanalyse en de janetiaanse dissociatietheorie is het interessant te vermelden dat tal van traumaspecialisten met een psychoanalytische achtergrond een dissociatieperspectief op trauma, waaronder trauma ten gevolge van seksueel misbruik, hanteren (zie bijvoorbeeld Davies & Frawley, 1994; Howell, 2005). In de moderne psychoanalytische literatuur neemt het werk van Bromberg (1998) een belangrijke plaats in. Hij beschouwt de persoonlijkheidsstoornissen als dissociatief van aard. Ook Richard Kluft, een vooraanstaande behandelaar van en auteur over DIS, is psychoanalyticus. Hij gaat ervan uit dat deze complexe stoornis alleen vanuit een dissociatieperspectief, waarbinnen tal van andere benaderingen tot hun recht moeten komen, goed te behandelen is (Kluft, 1994, 1999).

In de theorie van de structurele dissociatie van de persoonlijkheid (Van der Hart en anderen, 2006) zijn elementen geïntegreerd van de leertheorie, systeemtheorie, evolutionaire psychologie, hechtingstheorie, psychodynamische en objectrelatietheorieën, evenals van de psychobiologie, in het bijzonder de affectieve neurowetenschap en het psychobiologische traumaonderzoek. Dat wil zeggen dat Lamers’ idee, dat aan het perspectief van moderne dissociatietheorieën het gevaar kleeft dat nuancering verdwijnt, totalisering van het gedachtegoed optreedt en het denken over de complexiteit van het psychisch leven erodeert, geforceerd aandoet.

In zijn opmerking over DIS blijkt Lamers niet aan te sluiten bij bestaand onderzoek en de standard of care (International society for the study of dissociation, 2005). Hij vermeldt het inspectierapport van Lamping-Goos (GIGV, 1995), waarin onder meer de vraag gesteld wordt in hoeverre het vermoeden van DIS (voorheen ‘multipele persoonlijkheidsstoornis’ genoemd) bij de behandelaar het naar voren laten komen van ‘alters’ bevordert – Lamers spreekt zelf van ‘uitdijing’ van DIS – en hij wijst op een artikel van Raymaekers, Geraerts en Merckelbach (2008) hierover. Wij hebben het, overigens interessante, artikel erop nagelezen en daarin niets aangetroffen over de veronderstelde uitdijing van DIS. Voorts negeert Lamers het prevalentieonderzoek waarin een redelijk stabiel percentage van 0,4–1,5% is vastgesteld onder de algemene bevolking (Akyuz, Dogan, Şar, Yargic & Tutkun, 1999; Johnson, Cohen, Kasen & Brook, 2006), en van 1–6% onder psychiatrische patiënten (Friedl & Draijer, 2000; Rifkin, Ghisalbert, Dimatou, Jin & Sethi, 1998; Tutkun en anderen, 1998; Foote, Smolin, Kaplan, Legatt & Lipschitz, 2006).

Wat ontbreekt in Lamers’ bijdrage is enige aandacht voor het belangrijke werk van Boon en Draijer (1993, 1995) over de screening van dissociatieve symptomen en de toepassing van accurate diagnostiek van de dissociatieve stoornissen. Deze deskundigen hebben veel aandacht geschonken aan het voorkómen van vals-positieve DIS-diagnosen. Er zijn namelijk patiënten met ernstige identiteitsverwarring en persoonlijkheidspathologie die DIS onbewust imiteren en er zijn behandelaars die deze nagebootste stoornis onterecht bekrachtigen (Draijer & Boon, 1999). Voorts wijzen Boon en Draijer op het probleem van de onderdiagnostiek van DIS: een probleem dat bovengenoemd inspectierapport ook aan de orde stelt. Zij beklemtonen dan ook op de noodzaak van goede training in de diagnostiek van deze stoornissen.

De ruime meerderheid van DIS-patiënten (85–96%) rapporteert een geschiedenis van fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik (zie voor een samenvatting Van der Hart & Nijenhuis, 2009). Voor zover in dit retrospectieve onderzoek ook navraag is gedaan naar herinneringen aan ernstige emotionele verwaarlozing en mishandeling zijn ook in dit opzicht hoge percentages vastgesteld. Bij een minderheid lijkt de stoornis gerelateerd te zijn aan ernstige verwaarlozing zonder fysieke mishandeling of seksueel misbruik of aan buitenissige opvoedingspraktijken (Blizard, 1997, 2003; Draijer & Langeland, 1999; Liotti, 1999a,b). In een aantal onderzoeken is de validiteit van herinneringen van DIS-patiënten aan vroegkinderlijke traumatisering bestudeerd (bijvoorbeeld Coons, 1994; Hornstein & Putnam, 1992; Kluft, 1996; zie ook het themanummer ‘Herinneren in behandeling’, MGv, juli/augustus 1996). De resultaten wijzen er minimaal op dat de herinneringen van deze patiënten aan vroegkinderlijk misbruik op feiten kunnen berusten en daarom serieus genomen moeten worden. Gegevens uit retrospectieve onderzoeken sluiten aan bij de uitkomsten van prospectief onderzoek (Gast, 2003; Gleaves, 1996). Zo is vastgesteld dat gedesorganiseerde hechting bij kinderen van ongeveer 18 maanden, gekoppeld aan de manier waarop de moeder voor haar kind zorgde, de best voorspellende factor is van de mate van dissociatieve verschijnselen op de leeftijd van 19 jaar (Lyons-Ruth, Dutra, Schuder & Bianchi, 2006; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson & Egeland, 1997). Lyons en collega’s wijzen er hierbij op dat deze kinderen een ‘verborgen trauma’ hebben dat gerelateerd is aan het niet-beschikbaar zijn van de ouder en aan de interactieve disregulatie tussen ouder en kind. Dat er een causale relatie bestaat tussen vroegkinderlijke traumatisering, problematische hechting en dissociatieve symptomen is overtuigend aangetoond in onderzoek van Diseth (2006). Het bleek dat zorgvuldig gedocumenteerde vroegkinderlijke traumatisering in een medische setting de enige voorspellende factor was van dissociatieve symptomen bij de behandelde kinderen vele jaren later. De behandeling omvatte ook jarenlange en dagelijkse pijnlijke penetratie van de anus van het kind, met alle problemen tussen ouder en kind van dien. Deze resultaten van prospectief onderzoek passen goed bij de ervaring van therapeuten dat gedesorganiseerde of dissociatieve hechting (Van der Hart en anderen, 2006) de meeste DIS-patiënten kenmerkt en een essentieel thema in de behandeling is. Een achtergrond van emotionele verwaarlozing en mishandeling stelt, evenals ernstige hechtingsproblematiek, de hoogste eisen aan de therapeutische relatie (zie ook Nicolai, 2009).

Hoewel een meerderheid van DIS-patiënten traumatische ervaringen in de kindertijd rapporteert, waaronder seksuele mishandeling, is het uiteraard een fout om er bij voorbaat vanuit te gaan dat een patiënt die als DIS gediagnosticeerd is, als kind verwaarloosd, mishandeld of misbruikt is.

Lamers pleit voor het voorkómen van suggestieve interventies die bij patiënten het reflexieve geloof in een geschiedenis van seksueel misbruik zouden kunnen bevorderen. Hij wekt de indruk alsof dit pleidooi op zichzelf staat en alsof er nog geen voorstellen voor richtlijnen hieromtrent zijn gedaan. In dit tijdschrift hebben wij eerder, in 1999, uitvoerig aandacht aan deze materie besteed en een aantal richtlijnen voorgesteld (Van der Hart & Nijenhuis, 1999a,b; zie ook Van der Hart & Nijenhuis, 2003).

Voorts heeft de Gezondheidsraad in 2004 een rapport over omstreden herinneringen uitgebracht, waarin eveneens een aantal richtlijnen voor de klinische praktijk wordt gepresenteerd. Het zou passend zijn geweest als Lamers naar deze richtlijnen had verwezen, eventueel voorzien van zijn commentaar casu quo kritiek. Het klopt overigens dat de diverse beroepsgroepen in de GGZ op de hoogte zijn van het rapport maar het niet hebben opgenomen in hun eigen richtlijnen. Uitgangspunt van deze richtlijnen is dat behandeling moet plaatsvinden op grond van adequate diagnostiek, die gepaard dient te gaan met een anamnese waarin tevens gevraagd wordt naar eventuele herinneringen aan traumatische ervaringen. Wanneer uitgestelde herinneringen worden genoemd, gaat de clinicus na wat de aard ervan is en de context waarin zij zijn opgekomen. Bij complexe traumagerelateerde stoornissen hanteert de therapeut een fasemodel en begint de behandeling van traumatische herinneringen pas wanneer de patiënt steviger in het leven staat en de mentale vaardigheden heeft ontwikkeld om de (geleidelijke) integratie van de traumatische herinneringen aan te kunnen. Voor een aantal patiënten is dit echter niet weggelegd: hun behandeling blijft gericht op het bevorderen van stabiliteit. Wanneer de behandeling deze integratie wel tot doel heeft, sluit de therapeut aan bij de gerapporteerde traumatische herinneringen en gaat niet op zoek naar herinneringen aan traumatiserende gebeurtenissen waarvoor mogelijk amnesie bestaat. De richtlijnen geven ook aan dat therapeuten zich bewust moeten zijn – en zich moeten onthouden – van suggestieve interventies. Therapeuten onthouden zich dus ook van de suggestie dat herinneringen aan al dan niet uitgestelde traumatiserende gebeurtenissen fictief zijn, een vrucht van rijke fantasie of een effect van het werk van andere therapeuten (Gezondheidsraad, 2004; Van der Hart & Nijenhuis, 1999a,b; 2003). Zij dienen zich tevens op de hoogte te stellen van modern experimenteel, empirisch en klinisch geheugenonderzoek.

De etiologische rol van vroegkinderlijke chronische traumatisering in tal van psychiatrische stoornissen is door empirisch onderzoek (Arnow, 2004) vastgesteld en wordt steeds beter begrepen (McEwen, 2009). Deze constatering impliceert dat hiermee in de behandeling van patiënten met een dergelijke achtergrond ernstig rekening gehouden moet worden. De vraag over het waarheidsgehalte van herinneringen – uitgesteld of niet – en hoe hiermee om te gaan is in dit verband van groot belang. Lamers wijst terecht op de complicaties die kunnen ontstaan wanneer de therapeut contact met het Openbaar Ministerie dringend gewenst of zelfs noodzakelijk acht, zoals het geval kan zijn bij recent en doorgaand misbruik. Maar deze complicatie is er een in een zeer complex geheel van opgaven waarvoor therapeuten samen met hun patiënten gesteld worden. Deskundigheidsbevordering op dit terrein is een eerste vereiste.¹ Maar die kan pas tot haar recht komen als de GGZ de etiologische factor van (vroegkinderlijke) chronische traumatisering serieus neemt en voor de hieraan gerelateerde problematiek passende vormen van diagnostiek en behandeling creëert casu quo verder ontwikkelt.