De repliek van Onno van der Hart en Ellert Nijenhuis op ‘De woorden en de dingen’ is opmerkelijk. De auteurs schrijven namelijk dat zij drie punten van kritiek willen benoemen, maar ook na herhaalde lezing heb ik deze helaas niet kunnen aantreffen. In feite blijkt het tegendeel: op meerdere plaatsen geven zij aan het juist helemaal met mij eens te zijn. De auteurs nemen echter vooral de gelegenheid te baat om nog eens kort hun visie op oorsprong, aard en behandeling van dissociatieve stoornissen uit te werken, waarbij het zich afzetten tegen mijn betoog de stimulans voor hun schrijven is. Zij lijken het zich aan te trekken dat ik in de ‘omzwervingen’ van mijn artikel aan hun visie voorbij ben gegaan.
Waar hun bijdrage echter gaat over dissociatie en behandeling van patiënten met dissociatieve klachten heb ik mijn vizier gericht op iets anders, namelijk de risico’s en bijwerkingen van dergelijke behandeling en hoe psychotherapie omstreden therapie kan worden als de psychotherapeut hiermee onvoldoende rekening houdt. Ik heb bovendien een aanzet gegeven tot het beantwoorden van de vraag om welke concrete risico’s het dan gaat en hoe deze kunnen ontstaan en voorkomen kunnen worden. Ik denk dat dit een legitiem en belangrijk onderwerp is, zoals hun onderwerp dat trouwens ook is; het zijn gewoon twee kanten van dezelfde medaille.
In plaats van daarom nu maar te stoppen meen ik er toch goed aan te doen om een aantal zaken rondom dit thema, overigens op persoonlijke titel, nader uit te lichten. Ik denk namelijk dat de repliek van Van der Hart en Nijenhuis een duidelijke illustratie is van de risico’s die ik in mijn artikel heb geformuleerd.
Dat de mythologie van de sjamaan (of psychoanalyticus) niet overeenstemt met de objectieve werkelijkheid doet er niet toe. De patiënt gelooft erin en maakt deel uit van een samenleving die erin gelooft. De beschermende geesten [en] de slechte geesten [….] zijn elementen van een samenhangend systeem; zij liggen ten grondslag aan het begrip dat de inheemse bewoners hebben over de wereld. De patiënt accepteert deze of beter nog, zij heeft er nooit aan getwijfeld. (Lévi-Strauss, 1967, p. 217)
Satanic sects involved in bizarre human sacrifices are deeply linked by Belgian police with this summer’s string of grisly pedophile murders in which at least four children died. Five witnesses came forward last week and described how black masses were held at which children were killed in front of audiences said to have included prominent members of Belgian society. One investigator said it was like going back to the Middle Ages. (Fraser, 1997, p. xvi)
Inmiddels weten we dat de fantasie hier geen grenzen kende, dat het leven van onschuldige mensen geruïneerd werd en dat het juridische apparaat grote reputatieschade heeft opgelopen.
Met andere woorden: ik heb het in deze context niet – wat Van der Hart en Nijenhuis kennelijk als een gemis ervaren – over de vraag of traumaspecialisten al dan niet een psychoanalytische achtergrond hebben, maar over de inperkende of zelfs schadelijke invloed van eenzijdige therapeutische modellen op de praktijk van het therapeutische handelen.
De tweede kritiek betreft de validiteit van de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS): ik ga te kort door de bocht, vinden Van der Hart en Nijenhuis. Ook hier vergissen zij zich en dat is zo jammer omdat zij mij daarmee de indruk geven geen raad te weten met ‘bijsluiters’, nuancering en relativering. Deze zijn ook volgens het rapport ‘Omstreden herinneringen’, dat ik overigens in mijn artikel uitvoerig aanhaal, hard nodig om te bereiken dat de kwaliteit van psychotherapeutische zorg beter wordt.
Ik herhaal: wat ik in mijn artikel doe, is wijzen op risico’s, op reële risico’s van gezondheidsschade bij patiënten. Ik wil geenszins de validiteit van dissociatieve verschijnselen of van DIS ondermijnen maar evenmin wil ik deze opblazen tot proporties die niet in verhouding staan tot de huidige stand van zaken in het wetenschappelijk onderzoek. Om dit nader te onderbouwen zal ik enkele kerncomponenten uit het trauma-dissociatiemodel uitlichten.
Eerst de dissociatieve amnesie: deze is meestal verbonden met traumatische gebeurtenissen waarbij een onbewuste en automatisch verlopende zelfbescherming wordt verondersteld, waardoor de emotioneel geladen, pijnlijke herinneringen aan de gebeurtenissen niet tot het bewustzijn kunnen doordringen. Het probleem is echter dat het onderzoek deze hypothese niet ondersteunt (Rinne, Rijnders & De Beurs, 2008).
Als tweede voorbeeld noem ik de beschrijving die Van der Hart en Nijenhuis geven van de dissociatieve delen van de persoonlijkheid. Zij schrijven dat minstens één deel is gericht op het verrichten van taken voor het leven van alledag en minstens één ander deel de traumatische herinneringen bewaart en is gericht op gevaar dat overeenkomt met het gevaar waarin de persoon was blootgesteld ten tijde van de traumatisering. De auteurs onderstrepen hierbij dat zij in deze bevindingen allerlei elementen uit leertheorie, systeemtheorie, evolutionaire psychologie, hechtingstheorie, neurowetenschap, enzovoort integreren. Zij willen daarmee hun betoog een onweerlegbare kracht toebedelen.
Er is naar mijn mening echter een probleem: de dissociatieve barrière die de auteurs claimen, die kennis over het bestaan van de andere deelidentiteiten of subsystemen zou verhinderen, is in cognitief-psychologisch onderzoek niet gebleken. Dit betekent dat er tussen verschillende subsystemen wel degelijk permeabiliteit bestaat. Als we weten dat dit zo is, dan werkt instandhouding van het begrip ‘dissociatie’ versluierend. De auteurs versterken dit probleem door mij te kritiseren dat ik geen aandacht besteed aan het belang van het screenen van dissociatieve symptomen, in het bijzonder door niet het werk van Draijer en Boon te noemen. Het is juist dat ik niet ben ingegaan op de bijdragen van de laatstgenoemde traumaspecialisten maar even onjuist dat ik voorbij zou zijn gegaan aan goede diagnostiek: zie hiervoor Lamers (2009) de paragraaf ‘De meervoudigheid tussen trauma en psychopathologie’ op p. 463.
Nu is dit slechts een mineur aandachtspunt maar het wint wel aan relevantie als ik verder lees wat Van der Hart en Nijenhuis bedoelen met screenen, namelijk: zicht krijgen op het onderscheid tussen patiënten met ‘echte’ dissociatie, patiënten met ernstige identiteitsverwarring en persoonlijkheidspathologie die DIS onbewust imiteren en patiënten bij wie de behandelaar de nagebootste stoornis bekrachtigt. Ik raak hier het spoor bijster. Alsof DIS niets met onbewuste processen, persoonlijkheidspathologie of identiteitsverwarring te maken heeft en alsof bij de ‘echte’ dissociatieve stoornis de intersubjectieve relatie met de therapeut niet bekrachtigend zou kunnen werken.
Als derde en laatste voorbeeld wil ik ingaan op de bewering van de auteurs dat de herinneringen van DIS-patienten aan vroegkinderlijk misbruik op feiten berusten en dus serieus genomen moeten worden. Ook hierover zijn de geleerden het echter nog verre van eens. In mijn artikel heb ik benoemd hoe riskant het is als de therapeut de patiënt herinneringen aanpraat. Dat de auteurs in dit verband hun fasemodel van psychotherapeutische behandeling opwerpen als buffer tegen dergelijke schadelijke praktijken vind ik niet van belang. Bovendien bestaat er geen effectieve behandeling die niet met fasen rekening houdt. Dat zij mij verwijten dat ik geen melding maak van bestaande richtlijnen leidt er bij mij toe dat ik me in gemoede afvraag wat de auteurs verstaan onder richtlijn. Er is geen richtlijn, nog steeds niet sinds 2004, het jaar waarin ‘Omstreden herinneringen’ werd gepubliceerd.
Ik kom tot de conclusie dat Van der Hart en Nijenhuis de stand van het wetenschappelijk onderzoek over het trauma-dissociatiemodel zo eenduidig ten gunste van hun hypothesen interpreteren dat ik juist daardoor niet kan ontsnappen aan de indruk dat het risico van vals-positieve diagnostiek of overdiagnostiek van dissociatieve stoornissen en anderzijds het risico van vals negatieve diagnostiek of onderdiagnostiek van de rol van vroege traumatisering bij mensen die geen dissociatieve klachten hebben onevenredig groot is.
Ik zal ten slotte de discussie naar een ander plan tillen. De vraag ‘reëel gebeuren of fantasie’ is te beperkt en moet als achterhaald worden gezien. Ik denk dat het trauma-dissociatiemodel ondanks de aandacht voor vroege traumatisering aanvulling behoeft met andere gezichtspunten, die rekening houden met de ontwikkeling van het kind en met de aard van het trauma. Ik stel voor het vroegkinderlijke trauma te zien als de narratieve Gestalt die tot stand komt op basis van een opeenstapeling van traumatische ervaringen. Een traumatische ervaring kan plaatsvinden op een macroschaal maar is vaker een synergetische opeenstapeling van herhaalde traumatische micro-ervaringen. Deze cumulatieve traumatische micro-ervaringen leiden tot symptoomvorming, zoals een dysfunctie van het vermogen om te denken of om emoties te ervaren. Het kind kan hierdoor zintuiglijke gewaarwordingen niet langer omzetten in mentale representaties; de capaciteit tot symbolisatie of mentalisatie stagneert en wordt ondergraven.
Wat het kind niet langer kan denken, wordt geëvacueerd of verbannen, geëxternaliseerd of ingesloten in een soort cyste. Bij de laatste variant zou men in een aantal gevallen van een dissociatie kunnen spreken, zoals bedoeld in het trauma-dissociatiemodel. Maar soms is het beter om, afhankelijk van patiënt en ontwikkelingsfase, te spreken over traumatische binnenwerelden als zwarte gaten, psychotische eilanden of autistische capsules. Cruciaal hierbij is de bevattende capaciteit (containment en holding) van de omgeving van het kind. Als deze afwezig is voegt deze een trauma toe.
Als de hulpverlener vroege trauma’s vermoedt, dient zich de vraag aan naar de aard van deze gebeurtenissen. Dit is de bekendste en meest voor de hand liggende vraag. Aan deze vraag refereren beide auteurs ook telkens. Maar een tweede vraag is even relevant: welke gebeurtenissen en ontwikkelingen hebben niet plaatsgevonden, met stagnaties en traumatisering als gevolg. Bij incest kan het niet-gebeuren bijvoorbeeld zijn: de afwezigheid van de andere ouder en de daarmee samenhangende ervaring dat de bescherming en tussenkomst van deze andere ouder er niet was, hetgeen aan de incest een diepergaand traumatisch effect kan verlenen. Giovacchini (1979) schrijft dat het infantiele trauma gewoonlijk veel vaker een trauma van nalaten (omission) dan van handelen (commission) is. Ik denk dat Van der Hart en Nijenhuis hiervan niet onkundig zijn. Ik denk wel dat zij deze kennis onvoldoende aantoonbaar hebben geïntegreerd in hun denken en handelen, omdat hun perspectief op vroege traumatisering te zeer beperkt wordt door de dominantie van hun theoretische model.
Van der Hart en Nijenhuis geef ik gelijk als zij aangeven dat de GGZ te weinig doet aan mensen met vroege traumatisering. Maar als we willen dat de zorg verbetert, is een verbreding van perspectief noodzakelijk. Verbreding begint bij de ‘traumaspecialisten’. De vraag of een vroeg trauma wel of niet heeft plaatsgevonden is te beperkt; de stelling dat dissociatie automatisch trauma impliceert eveneens. Dit zijn naar mijn mening gepasseerde stations.