In een psychoanalytische visie op verslaving zijn we vooreerst geïnteresseerd in de persoon van de patiënt, diens subjectieve beleving en de functie van psychoactieve middelen voor zijn of haar psychische economie. De vraag is vooral welk innerlijk probleem de verslaafde patiënt met het innemen van psychoactieve middelen zoekt op te lossen (Hebbrecht, 2004; Kinet, 2006).

Binnen de psychoanalytische theorieën is de zelfpsychologie een model dat vooral toegepast wordt bij de narcistische persoonlijkheidsstoornis. Maar het zelfpsychologische model heeft ook een prominente plaats in de psychoanalytische literatuur over verslaving. Centraal in de ontwikkeling van de zelfpsychologie staat het werk van Kohut. Hij werd vooral geconfronteerd met patiënten die gekenmerkt worden door een zeer labiel zelfgevoel en een extreme gevoeligheid voor falen en teleurstelling. Verslavingsgedrag is in die theorie een redmiddel tegen een dreigende fragmentatie van het zelf. Verslaafde patiënten lijden doorgaans onder narcistische problemen die terug te brengen zijn op een regressie naar een vroegere fase in de ontwikkeling, namelijk het stadium van het archaïsche kern-zelf. In deze visie wordt de verslaafde patiënt gezien als een narcistisch behoeftige persoon, dat wil zeggen: iemand die een interne structuur mist of een defect in de zelfstructuur vertoont waardoor de zelfwaarde moeilijk stabiel en duurzaam op peil gehouden kan worden.

Recentelijk verfijnden en verruimden Ulman en Paul (2006) dit model. Het is onze bedoeling het model van deze auteurs toe te lichten, hun concept van bipolariteit met eigen klinisch materiaal te illustreren en er ten slotte enkele kritische kanttekeningen bij te maken. Hiermee willen we ook een alternatief geven voor de soms karikaturale voorstelling van de psychoanalytisch geïnspireerde behandeling van verslaafde patiënten. In de praktijk lijken ons de verschillen tussen de onderscheiden therapeutische benaderingen minder groot dan veelal wordt gedacht.

In de traditionelere psychoanalytische visie op ontwikkeling wordt het bereiken van een zeker niveau van onafhankelijkheid en autonomie tegenover anderen (‘objecten’) gezien als onderdeel van psychische rijpheid. Dit proces verloopt via internalisatie en separatie/individuatie. Pathologie wordt begrepen vanuit de conflictueuze verhoudingen tussen de verschillende intrapsychische instanties. Behandeling berust dan voor een belangrijk deel op het bewust maken van een onbewust innerlijk conflict.

Zelfpsychologie (Kohut, 1966; 1971; 1972; 1977b; 1984) gaat echter uit van een levenslange behoefte aan zelfobjecten. Kohut beschreef hoe één persoon bepaalde aspecten van een andere persoon gebruikt als een verlengstuk van het eigen zelf. Op die manier voorziet het zelf zich van een stabiliserende structuur ter bescherming tegen mogelijke fragmentatie, die het gevolg zou kunnen zijn van niet-beheersbare stimulatie of affecten. Kohut ziet psychopathologie als het resultaat van verstoorde of niet-beantwoorde ontwikkelingsbehoeften. Hier geldt dus geen conflict- maar een deficitmodel. Behandeling betreft dan niet het genezen van een psychisch tekort maar wel de patiënt leren omgaan met eigen beperkingen (Vandermeeren, 2001).

Met de term ‘zelf’ wordt verwezen naar een organiserende structuur van de geest, die kan begrepen worden als de plaats van onze identiteit, zelfvoorstelling en zelfbewustzijn. Het zelf is voor zijn cohesie afhankelijk van een voldoende goede empathische band met zelfobjecten, die het zelf mee in staat stellen om driftgerelateerde conflicten te doorstaan. Een ‘zelfobject’ behoort niet tot het zelf noch tot het object maar staat voor het subjectieve aspect van een functie die door een bepaalde relatie voor ons wordt vervuld. In die zin is zelfobject een verzamelnaam voor een type van relaties met anderen die ons voorzien van regulerende structuren teneinde de zelfcohesie te verzekeren en te bevorderen (Stern, 1985). Kohut onderscheidde aanvankelijk twee vormen van zelfobjecten die verbonden zijn met twee overeenstemmende normale zelfobjectbehoeften in de mens (zie tabel 1). Deze vormen samen het ‘bipolaire zelf’. Enerzijds is er de pool van het ‘grootse zelf’ (grandiose self) waarin getracht wordt de verloren almacht en perfectie uit de vroegste levensfase te herstellen door deze toe te schrijven aan het zelf. Anderzijds ontstaat in de vroege ontwikkeling de pool van het ‘geïdealiseerde ouderbeeld’, waarin de almacht en perfectie worden toegeschreven aan een geïdealiseerde ander. Om een solide zelf en dus een gezond narcisme te ontwikkelen heeft het kind in zijn vroege ontwikkeling behoefte aan een omgeving die enerzijds zijn grandioze zelf spiegelt door erkenning en bewondering te bieden, en die anderzijds tegemoetkomt aan de behoefte om zich één te voelen met de geïdealiseerde ouder. Later in zijn werk voegde Kohut nog een derde pool van de zelfervaring toe: het ‘alter ego’, dat later in de ontwikkeling tot stand komt en begrepen wordt als een spanningsboog tussen het grandioze zelf en het geïdealiseerde ouderbeeld. Het alter ego omvat de innerlijke voorstelling van een soort tweeling of gelijke aan het zelf. Het mobiliseert de eigen talenten en vaardigheden en is verbonden met een gevoel van medemenselijkheid en seksuele identiteit. Gezond of rijp narcisme betreft een vitaal en cohesief zelf dat wordt geleid door realistische ambities (= grandioze pool) en gezonde idealen (= geïdealiseerde pool) in dienst van het realiseren van iemands vaardigheden en talenten (= alter-egopool). Falend of primitief narcisme wordt gekenmerkt door een zwak, kwetsbaar zelf dat zijn cohesie en zelfwaarde probeert op te vijzelen door uit te kijken naar anderen die kunnen zorgen voor datgene waarin het zwakke zelf zich niet kan voorzien. In de klinische praktijk met narcistisch kwetsbare patiënten zien we drie scenario’s (zie tabel 1) of drie vormen van narcistische overdracht naar voor komen: spiegeloverdracht, idealiserende overdracht en alter-ego-overdracht, waarover verderop meer.

Kohut (1977a) paste zelf als eerste zijn inzichten toe op de problematiek van verslaafde patiënten. In een kort artikel over verslaving beschrijft hij de verslaafde als een narcistisch kwetsbare persoon. Kohut stelt dat de drug voor de verslaafde in staat lijkt om diens centraal defect in het zelf te genezen. De drug fungeert voor de verslaafde symbolisch als een spiegelend zelfobject dat hij kan verplichten om hem te troosten en hem te aanvaarden. In zijn drug vindt de verslaafde anderzijds ook een geïdealiseerd zelfobject waarmee hij kan versmelten om te delen in zijn magische kracht. Op die manier krijgt de verslaafde het gevoel aanvaard te worden en verwerft hij zelfvertrouwen dat hij van nature niet bezit. De tragedie van verslaving is echter dat de functies die de drug vervult niet worden geïnternaliseerd zodat er ook geen psychische structuur wordt opgebouwd. Het steeds zwakker wordend zelf van de verslaafde wordt juist in toenemende mate afhankelijk van de drug.

Andere auteurs werkten deze ideeën verder uit. Khantzian (1985, 1999) formuleerde zijn zelfmedicatiehypothese. Levin (1991, 1995) beschreef uitvoerig de verschillende vormen van narcistische overdrachten in de fasen van het psychotherapeutische proces bij verslaafden.

Binnen de psychoanalyse gaat relatief weinig aandacht uit naar verslavingsproblematiek. Het lijkt enerzijds comfortabel en zelfs uitnodigend om te veronderstellen dat die moeilijke patiënten in feite allen dienen begrepen en behandeld te worden zoals de ons meer vertrouwde persoonlijkheidsstoornissen. Men hoeft dan niet te gaan nadenken over een specifieke verslavingsdynamiek. Anderzijds belet dit ons om iets te leren van verslaafde patiënten en tot nieuwe inzichten te komen. Door verslaving te plaatsen binnen het kader van de neurotische, borderline- of narcistische problematiek dekt men haar specificiteit veeleer toe en wordt er meer verhuld dan verduidelijkt (Monjauze, 1991; 1999). De verslavingsproblematiek is een specifieke psychische organisatie die niet zonder meer te herleiden valt tot een neurotische, narcistische of borderlineorganisatie. Hoewel een narcistische persoonlijkheidsstoornis vaak samengaat met middelengebruik kan er niet gesproken worden van een significante relatie tussen beide (Hebbrecht & Vandermeeren, 2007). Er is meer inzicht nodig in de verschillen tussen verslavingsproblematiek en andere psychopathologie.

Een tweede bedenking die we willen maken bij de tot hier gangbare zelfpsychologische visie betreft het statuut van de drug. Ook hier stellen we vast dat er met betrekking tot het gebruikte psychoactieve middel wordt teruggegrepen naar bestaande concepten. Alcohol en/of drugs worden dan benoemd als ‘transitioneel object’ (Meissner, 1980), als ‘fetisj’ (Keller, 1992), of als zelfobject (Levin, 1991). Ook hier gaat de specificiteit van het object van verslaving veeleer verloren.

Een derde punt van kritiek geldt de beperking van de gangbare zelfpsychologische visie om duidelijk onderscheid te maken tussen verschillende vormen van verslaving. De vraag waarom de ene verslaafde voor één middel kiest en waarom de andere overgaat tot polydrugsgebruik blijft in belangrijke mate onbeantwoord.

Recentelijk werd het gangbare zelfpsychologische model van verslaving verfijnd door Richard Ulman en Harry Paul (2006), die een visie op verslaving voorstellen die zij situeren op het raakvlak van een Winnicottiaanse en een Kohutiaanse opvatting. Beide auteurs bekennen zich als verslaafden met jarenlange abstinentie, wat hun werk meteen een unieke dimensie geeft.

Behalve dat Ulman en Paul een originele bijdrage hebben geleverd aan de therapeutische benadering van verslaafden heeft hun werk ook een belangrijke waarde op het vlak van een psychoanalytische diagnostiek van verslaving. Onderzoek maakte al duidelijk dat er geen eenduidige verslavingspersoonlijkheid bestaat en dat er evenmin enige specifieke, enkel met verslavingen verbonden psychische pathologie bestaat (Ronningstam, 1996). Anderzijds moeten we oppassen om niet in de valkuil te trappen om verslavingsproblemen onder te brengen bij of zelfs gelijk te stellen met een andere, ons meer vertrouwde psychopathologie of persoonlijkheidsstoornis. De vraag kan dus gesteld worden of verslaving wel psychodynamisch te definiëren valt op een manier die haar onderscheidt van andere psychische stoornissen, en die toelaat het onderscheid te maken tussen verschillende types van verslavingen. Naar onze mening leveren Ulman en Paul een waardevolle bijdrage aan dit debat.

Zij baseren hun typologie van verslaving op Kohuts concept van het bipolaire zelf en op de idee dat een narcistische gedragsstoornis verschilt van andere vormen van zelfpathologie. Op die manier komen zij tot een bipolaire zelftypologie van verslaving waarmee ze het ganse spectrum van verschillende maar aan elkaar gerelateerde vormen van verslaving in kaart brengen. Ulman en Paul onderscheiden een unipolaire diagnose en een bipolaire diagnose met elk twee subtypes. Deze willen we hier aan de hand van eigen casuïstiek proberen te illustreren en verduidelijken.

Het model van Ulman en Paul is een uitbreiding en verfijning van de zelfpsychologische visie op verslaving. Het onderscheid dat zij maken tussen een narcistische persoonlijkheidsstoornis en een narcistische gedragsstoornis laat toe op een genuanceerdere manier te denken over verslavingsproblemen en over de specifieke overdrachtsmanifestaties in de behandeling van deze patiënten. Verslavingsproblemen kunnen niet zonder meer herleid worden tot een gekende persoonlijkheidsproblematiek. Dit model situeert het ontstaan van deze pathologie in een erg vroeg stadium van de ontwikkeling en verduidelijkt de mechanismen die aan de oorsprong liggen van de keuze voor een bepaald product of activiteit, alsook waarom sommige verslaafden het bij één product houden terwijl anderen meerdere producten nodig hebben.

We zien echter ook een aantal beperkingen aan het model van Ulman en Paul. Zo presenteren zij het megalomane narcistische scenario enerzijds als een afzonderlijk vierde scenario dat zij parallel plaatsen naast de drie andere: grandioos, idealiserend, en alter ego. Maar anderzijds zien ze het megalomane scenario tegelijk als centraal en onderliggend aan de andere drie scenario’s bij patiënten met verslavingsproblemen. Ulman en Paul lijken met het megalomane scenario te verwijzen naar een zeer vroegkinderlijk gevormde, primitieve kern die in elke vorm van verslavingsgedrag aanwezig zou zijn. Maar op dat vlak kennen we toch andere modellen die we klinisch als beter herkenbaar ervaren. We denken hierbij aan het model van Monjauze (1991; 1999) dat we elders al in een breder kader hebben beschreven (Vandermeeren & Hebbrecht, 2007). Vanuit een postkleiniaanse visie beschrijft Monjauze bij alcoholisten de splitsing tussen een adaptatief (verbaal) deel van het zelf versus een alcoholisch (autistisch) deel van het zelf. Wanneer er louter gepraat wordt met de alcoholist bereikt men vooral het adaptatieve deel. De splitsing van het alcoholische deel wordt dan versterkt. In het model van Monjauze krijgen mediërende therapievormen zoals ergotherapie, psychomotorische therapie en muziektherapie daarom een belangrijke plaats. Deze kunnen helpen een brug te slaan tussen de twee, van elkaar afgesplitste, delen (Vandermeeren, 2004).

Een andere bedenking betreft het typologische onderscheid dat Ulman en Paul maken. Het onderscheid tussen unipolair en bipolair lijkt vrij eenvoudig te maken. Maar in de klinische praktijk is het niet eenvoudig om te onderscheiden tussen een unipolaire diagnose van het type 1 of 2. Een poging om patiënten die op onze afdeling in behandeling zijn volgens deze typologie in te delen verloopt niet van een leien dakje en blijft in heel wat gevallen open staan.

Ulman en Paul bereiken in hun aanbevelingen op vlak van psychotherapeutische techniek echter niet dezelfde finesse als in hun theoretische werk. De vertaling hiervan naar een specifiek therapeutisch handelen blijft soms wat onderbelicht maar biedt alvast een originele invalshoek. Wij begrijpen hun visie daarom eerder als een impliciete handleiding voor psychotherapie van verslaving dan een expliciet te volgen protocol.