Frans StortelderAdolescenten komen maatschappelijk regelmatig in het nieuws. Meestal is dat in negatieve zin vanwege moorddadige incidenten op school, internetseks of comadrinken. Ook trekken opvallende vormen van psychopathologie de aandacht zoals automutilatie, eetstoornissen, alcohol- en drugsmisbruik.
De jeugdcultuur wekt echter ook positieve nieuwsgierigheid naar de ontwikkeling van nieuwe levenshoudingen van de generatie van de toekomst. Adolescenten van de eenentwintigste eeuw worden beschreven als de ‘Generatie Einstein’: slimmer, sneller en socialer dan vorige generaties (Boschma & Groen, 2006). De adolescentie is een periode die intrigeert vanwege de grote veranderingen die er plaatsvinden in de biopsychosociale ontwikkeling. Over de interpretatie van deze veranderingen wordt verschillend gedacht. Vanaf het begin van de vorige eeuw werd de adolescentie beschreven als een turbulente periode. De adolescentie verloopt stormachtig en gaat samen met emotionele verwarring (adolescent turmoil), identiteitscrisis en tijdelijk gestoord gedrag (Hall, 1904; Laufer & Laufer, 1984). In de jaren tachtig nam de belangstelling voor de adolescentie af, omdat men haar als een geruisloos verlopende overgangsfase beschouwde en emotionele verwarring en gestoorde aanpassing bestempelde als een uiting van een zich ontwikkelende stoornis van de volwassenheid (Verhulst, 2000).
Recent empirisch onderzoek weerspreekt echter deze opvatting en richt de aandacht opnieuw op de adolescentie als een fase, waarin een ingrijpende neurobiologische en psychische reorganisatie plaatsvindt. Uit neuroimaging-onderzoek blijkt dat er tijdens de adolescentie explosieve veranderingen optreden in verschillende hersengebieden (Giedd, 2004; Sowell, Thompson & Toga, 2007). Onderzoek naar de ontwikkelingspsychopathologie laat zien dat de adolescentie een kwetsbare periode is voor het ontstaan van psychopathologie in de volwassenheid (Steinberg, Dahl, Keating, Kupfer, Masten & Pine, 2006).
In dit artikel willen we de aandacht vestigen op recente onderzoeksgegevens over de adolescentie. We gaan daarbij uit van een biopsychosociale visie.
De adolescentie wordt gedefinieerd als de periode tussen kindertijd en volwassenheid. In juridische zin beslaat deze de periode tussen twaalf en achttien jaar. Ontwikkelingspsychologisch omvat de adolescentie echter de periode van elf tot 23 jaar (Verhulst, 2000). Zij wordt onderverdeeld in de vroege adolescentie, waarin de fysieke en seksuele rijping op de voorgrond staat, vervolgens de middenadolescentie, waarin het contact met leeftijdgenoten en het vormen van een eigen identiteit centraal staat en ten slotte de late adolescentie die gekenmerkt wordt door de losmaking van de ouders en het opbouwen van een zelfstandig leven met volwassen verantwoordelijkheden en persoonlijke normen en waarden.
Empirisch onderzoek naar de biopsychosociale veranderingen in de adolescentie staat nog in de kinderschoenen. Het onderzoek vindt gefragmenteerd plaats op verschillende wetenschapsgebieden en resulteert in allerlei minitheorieën. Verschillende vooraanstaande wetenschappers wijzen op het belang van het ontwerpen van een overkoepelende biopsychosociale theorie van de adolescentieontwikkeling en stellen dat er meer interdisciplinaire samenwerking nodig is (Steinberg & Morris, 2001; Rutter, 2002).
In dit artikel gaan we uit van een interdisciplinaire benadering, waarbij we neurobiologische, psychoanalytische en ontwikkelingspsychopathologische perspectieven met elkaar verbinden.
We denken dat de psychoanalyse een belangrijke bijdrage aan deze interdisciplinaire samenwerking kan leveren, omdat de psychoanalyse speciale aandacht heeft voor de adolescentie als reorganisatiefase en van oudsher gericht is op het ontwerpen van overkoepelende modellen voor de psyche als een geïntegreerd samenspel van de functies van waarnemen, voelen, denken, handelen, gedrag en interpersoonlijk functioneren.
Het biopsychosociale model dat wij hanteren, gaat ervan uit dat de structuur en functie van de hersenen steeds in ontwikkeling zijn en worden geprogrammeerd door ervaringen uit de omgeving. Hersenontwikkeling en psychische ontwikkeling gaan daarbij volgens de psychofysische identiteitstheorie met elkaar samen en zijn identiek (Glas, 2006). Verder sluit het model aan bij het causale psychische verklaringsmodel van de Philosophy of Mind (Dennett, 1987), volgens welke de mens een intentioneel wezen is met verlangens, gedachten en gevoelens. Het gedrag van de mens kan worden verklaard door het interpreteren van zijn gedachten, gevoelens en wensen. Psychopathologie ontstaat volgens dit model door een verstoorde ontwikkeling in de interactie tussen neurobiologische aanleg en ervaringen uit de omgeving. Een gestoorde ontwikkelingsprogrammering kan door psychotherapeutische ervaringen weer worden bijgestuurd (Kandel, 1999). Het model volgt de opvatting van de psychoanalyse en de ontwikkelingspsychopathologie, dat de adolescentie een fase is waarin nog een ingrijpende reorganisatie in de psychische ontwikkeling plaatsvindt, voortbouwend op de ontwikkeling van de basale psychische functies van de eerste drie tot vijf levensjaren (Freud, 1958; Fonagy & Target, 1996; Stortelder & Ploegmakers-Burg, 2005). Recent neurobiologisch onderzoek ondersteunt deze visie en laat zien dat de hersenstructuur in de adolescentie sterke veranderingen ondergaat te vergelijken met de sterke groei van de hersenen in de eerste drie tot vijf levensjaren (Blakemore & Choudhury, 2006). In ons biopsychosociale model sluiten neurobiologische, psychoanalytische en ontwikkelingspsychopathologische perspectieven bij elkaar aan.
In deze paragraaf zullen we neurobiologische ontwikkeling bespreken die bestaat uit de ontwikkeling van de genexpressie, de hersenen en de neurochemische ontwikkeling.
In de eerste lichaamscel na de conceptie bevindt zich het genetisch materiaal dat later in elke lichaamscel aanwezig is. Gemiddeld wordt slechts tien tot twintig procent van de genen per cel gebruikt. De ontwikkeling van psychopathologie is het gevolg van de complexe interactie tussen gen en omgeving. Het genotype komt tot expressie in het fenotype door ervaringen uit de omgeving.
Bij de genetische aanleg voor psychiatrische stoornissen gaat het in een klein percentage om één gen dat door een genmutatie verantwoordelijk is voor de stoornis. Bij meer dan 90 procent van de psychiatrische stoornissen is de genetische aanleg multifactoriëel van aard, waarbij een aantal genen of een gennetwerk verantwoordelijk is voor de expressie van de stoornis. Bij de genetische aanleg voor ADHD zijn bijvoorbeeld meer dan tien genen betrokken. Deze risicogenen bestaan uit polymorfismen of bepaalde variaties in het normale genotype van ieder mens. Een zware genetische risicofactor kan bij lichte omgevingsstress tot expressie van een stoornis leiden en een zwakke genetische kwetsbaarheid voor een stoornis kan tot expressie komen bij een zware risicofactor uit de omgeving (Rutter, Moffit & Caspi, 2006).
Ervaringen uit de omgeving brengen in de zenuwcel het proces van de genexpressie op gang door activatie van het DNA, waarna via de transscriptie naar het mRNA de eiwitsynthese toeneemt en vervolgens de activiteit van het neuron, onder andere door de proliferatie van synapsen. De adolescentie is een kwetsbare periode voor het genetisch tot expressie komen van een aantal psychiatrische stoornissen van de volwassenheid zoals psychosen, middelenmisbruik, stemmingsstoornissen en antisociaal gedrag. Ervaringen uit de omgeving kunnen de genexpressie in negatieve of positieve zin beïnvloeden. Psychotherapeutische interventies brengen naast psychische ook neurobiologische effecten teweeg door de activatie van genetische circuits en de toename van neuronale synapsverbindingen (Kandel, 1999).
De hersenontwikkeling is een levenslang proces. Tot voor kort was er weinig bekend over de hersenontwikkeling tijdens de adolescentie. De gedachte dat de hersenen zich verder ontwikkelen na de kindertijd is relatief nieuw. De eerste drie tot vijf jaar zijn van wezenlijk belang voor de hersenontwikkeling. In de prenatale periode is met ongeveer zes maanden de hersenstructuur aangelegd. Daarna vindt verdere groei van neuronen en synapsen plaats. Een baby wordt geboren met een overmaat aan neuronen en synapsen gericht op maximale adaptatie aan de omgeving. Neurale netwerken worden door herhaalde ervaringen geprogrammeerd tot neurale patronen. Psychische processen corresponderen met de mate van activatie van neurale netwerken in verschillende hersengebieden. Er ontstaat een stroom van elektrische impulsen en van informatie, waardoor psychische representaties worden gevormd. Bij een psychiatrische stoornis zijn meestal meerdere hersengebieden of neurale circuits betrokken.
In de adolescentie ondergaat de hersenstructuur opnieuw ingrijpende veranderingen (Giedd, 2004; Blakemore & Choudhury, 2006; Sowell et al., 2007). De hoeveelheid witte stof die bestaat uit gemyeliniseerde axonen neemt toe, met als gevolg een grotere transmissiesnelheid tussen axonen en grotere complexiteit en flexibiliteit van de prikkel- en informatieverwerking. Het corpus callosum, dat bestaat uit louter gemyeliniseerde axonen, groeit waardoor de interhemisferische integratie die van belang is bij tal van complexe cognitieve taken verbetert. In de subcorticale gebieden van de grijze stof nemen de functies van de amygdala voor de emotieverwerking en de hippocampus voor het geheugen en leerprocessen opmerkelijk toe. In de adolescentie is nog nieuwvorming mogelijk van neuronen in bepaalde gebieden zoals de hippocampus. In de corticale gebieden van de grijze stof vindt een synaptische reorganisatie plaats, doordat er steeds eerst een proliferatie plaatsvindt van het aantal synapsen en vervolgens een eliminatie van overtollige synapsen waardoor betreffende hersengebieden efficiënter gaan werken. De sensorische en motorische corticale gebieden rijpen het eerst. De corticale integratiegebieden van de hogere psychische functies zoals de prefrontale cortex bereiken hun volwassen rijpheid het laatst en wel vanaf 21 jaar (Sowel et al., 2007).
De neurochemie omvat onder andere de neurohormonen en de neurotransmitters. De adolescentie start in de hersenen, doordat de HPG-as (hypothalame-hypofysaire-gonadale-as) geactiveerd wordt die de seksuele rijping inleidt met de menarche en semenarche. De spiegels van de geslachtshormonen beginnen te stijgen in de vroege adolescentie, maar de grootste stijging vindt plaats tot na het achttiende jaar. Zo stijgt bij jongens tussen de twaalf en zestien jaar de testosteronspiegel van 25 naar 200 ng/ml en tussen de zestien en twintig jaar naar 600 ng/ml. De geslachtshormonen passeren de bloed-hersenbarriëre en beïnvloeden de hersenrijping (Walker, Sabuwalla & Huot, 2004). De neurohormonen oxytocine en vasopressine spelen in de adolescentie een belangrijke rol in de verdere ontwikkeling van gehechtheid en sociaal gedrag (Bales & Carter, 2007). In de vroege adolescentie neemt het aantal stressvolle ervaringen en de gevoeligheid voor stress toe en stijgt de activiteit van de HPA-as (hypothalame-hypofysaire-bijnierschors-as) en de spiegel van de stresshormonen (Gunnar, 2007). Bij onderzoek onder ratten is gebleken dat de programmering van de HPA-as verstoord kan raken als het rattenjong de eerste twee weken van de moeder wordt gescheiden, resulterend in een levenslange verhoogde kwetsbaarheid voor stress. Vervangende gehechtheidervaringen tijdens de adolescentie door goedverzorgende moeders kunnen dit nog grotendeels herstellen (Meaney, 2001). Naast neurohormonen spelen neurotransmitters een essentiële rol bij psychiatrische stoornissen, maar de relatie is net als bij de ontwikkeling van de genexpressie en de hersenen niet specifiek. Meestal zijn meerdere neurotransmittersystemen bij een stoornis betrokken.
De psychosociale ontwikkeling van de adolescentie wordt beschreven aan de hand van de emotionele en cognitieve ontwikkeling en de ontwikkeling van het zelf in de zin van het zelfconcept en de zelfsturing. Bij de beschrijving van de psychosociale ontwikkelingsmodellen zijn psychoanalytische en ontwikkelingspsychologische inzichten geïntegreerd. De psychoseksuele ontwikkeling in de adolescentie wordt niet expliciet besproken, omdat daar in de recente literatuur weinig nieuwe onderzoeksbevindingen over naar voren komen.
De emotionele ontwikkeling voltrekt zich in de eerste drie tot vijf levensjaren door de ontwikkeling vanaf de geboorte van allereerst de lichamelijk bepaalde prototypische emoties (somatosensorische achtergrondemoties) en vervolgens de globale positieve en negatieve emoties (Sroufe, 1995; Damasio, 2000). In de loop van het eerste jaar ontwikkelen zich dan de primaire basale emoties en vanaf anderhalf jaar de secundaire zelfevaluatieve emoties (Lewis, 2000).
In de adolescentie wordt de ontwikkeling gekenmerkt door een toename van emotionele instabiliteit en innerlijke onrust met het zoeken van opwinding en risico’s. Vooral de jonge adolescent is geneigd te experimenteren met nieuw en risicovol gedrag. Vanuit de evolutie heeft dit experimenteergedrag een positieve overlevingsfunctie. Bij de mens in het pre-industriële tijdperk wordt de overgang van kindertijd naar volwassenheid gekenmerkt door de noodzaak buiten het ouderlijk gebied een nieuw bestaan op te bouwen en te emigreren, om voor het eigen bestaan voedsel te gaan zoeken en om inteelt te voorkomen. Experimenteren met het zoeken naar nieuwe vormen van bestaan en daarbij risico’s nemen is dan van levensbelang maar kan ook doorschieten (Spear, 2000).
In de vroege adolescentie is er tevens een grotere geneigdheid in groepsverband risico’s te nemen. Dit gaat gepaard met de extra kick van de collectieve emotionele opwinding, maar tevens met een belemmerd oordeelsvermogen. Er is een groot verschil in het emotieregulerend vermogen van een adolescent in een rustige solitaire toestand (cold cognition), tegenover een toestand van intense collectieve druk en opwinding (hot cognition).
In de westerse wereld is de adolescentieperiode verlengd, omdat de seksuele rijping steeds vroeger begint en het bereiken van de volwassen verantwoordelijkheden veelal later geschiedt, afhankelijk van de sociale klasse en achtergrond. Door de verlengde adolescentie begint de emotionele rijping, met de activatie van intense emoties in het begin van de adolescentie, vroeger, terwijl de cognitieve rijping met de emotieregulatie aan het eind van de adolescentie later plaatsvindt, zodat de emotionele en cognitieve rijping toenemend dissynchroon gaan lopen. Deze situatie valt te vergelijken met het rijden in een auto met een turbomotor zonder te beschikken over een rijbewijs (Dahl, 2004). Door de activatie van intense emoties zoals angst en agressie en de negatieve gestemdheid is de emotieregulatie met name in de vroege en middenadolescentie bedreigd.
De cognitieve ontwikkeling wordt in de eerste levensjaren bepaald door de ontwikkeling van aandachts-, geheugen- en executieve functies en de mentalisatie of Theory of Mind, die vanaf anderhalf jaar ontstaat. In de adolescentie bestaat de cognitieve ontwikkeling vooral uit het zelfstandig kunnen integreren van de bestaande capaciteiten met grotere complexiteit en snelheid. Het vermogen om informatie te verwerken neemt toe. Door verbeterde geheugenstrategieën groeit de opslag van kennis explosief. Daarnaast begint de adolescent abstract te denken en beter te argumenteren en beslissingen te nemen. Hij ziet derhalve ook beter de onvolkomenheden van ouders en anderen. Het denken is aanvankelijk nog wat rechtlijnig en egocentrisch. Elkind (1967) ziet het egocentrisme van jonge adolescenten als een uiting van angst voor de kritische mening van de omgeving, vanwege de grote lichamelijke veranderingen die er bij hen plaatsvinden en het verlies van de ouderlijke geborgenheid. Jonge adolescenten hebben een kwetsbaar zelfgevoel en zijn op zoek naar privacy om hun imaginaire publiek te ontlopen. Ze overschatten zichzelf in het uniek zijn, dat niemand is zoals zij of dat niemand hen begrijpt.
Uit empirisch onderzoek blijkt dat in de vroege adolescentie de executieve functie nog forse veranderingen ondergaat. De reactiesnelheid van bepaalde taken neemt bijvoorbeeld af. Deze ‘puberteitsdip’ in cognitief functioneren hangt mogelijk samen met de synapsproliferatie in de vroege adolescentie, waardoor de prefrontale cortex minder efficiënt functioneert (Blakemore & Choudhury, 2006). Bij ADHD bijvoorbeeld vormt de overgang van de kindertijd naar de adolescentie een risicofactor vanwege het optreden van de ‘dip’ in executief functioneren en omdat zich nieuwe taken vanuit de sociale context aandienen zoals het zelfstandig moeten opereren met schoolwerk. Het risico van schooldrop-out is vier maal zo groot als gemiddeld.
De ontwikkeling van de mentalisatie ondergaat nog veranderingen tot in de late adolescentie. Adolescenten zijn in de middenadolescentie meer gevoelig voor de emotionele gezichtsexpressie van leeftijdgenoten in de sfeer van acceptatie of afwijzing. Het zelfstandig moeten opereren in complexe sociale interacties met leeftijdgenoten vormt een risico bij de adolescent met een autisme-spectrumstoornis. De dorsomediale prefrontale systemen die bij deze complexe sociale processen betrokken zijn rijpen nog na het eenentwintigste jaar (Nelson, Leibenluft, McClure & Pine, 2005).
De ontwikkeling van het zelf wordt in eerste instantie bepaald door de vorming van het zelfconcept of een persoonlijke identiteit. Het gaat hierbij om het zelf als object (‘mijzelf’).
De functie van de zelfconcept moet onderscheiden worden van andere aspecten van het zelf zoals de zelfsturing (‘ikzelf’), de zelfwaardering en het zelfbewustzijn. Met anderhalf jaar herkent de peuter zichzelf in de spiegel en ontstaat het besef van een persoonlijke identiteit van ‘wie hij is’.
In de adolescentie is het ontwikkelen van een volwassen persoonlijke identiteit één van de kerntaken. De volwassen identiteit omvat ‘wie je bent’ en wat je wilt in het leven met de volwassen verantwoordelijkheden en persoonlijke overtuigingen. Erikson (1968) introduceerde het identiteitsbegrip. Hij beschouwde de adolescentie als een experimenteerperiode (moratorium) om de verschillende aspecten van de identiteit te ontdekken en vorm te geven. De identiteitsvorming gebeurt met name in de middenadolescentie in het contact met gelijkgestemde leeftijdgenoten, die elkaar spiegelen en bewonderen in gezamenlijke activiteiten en ideeën. Bij dit onderlinge spiegelingproces zijn in de hersenen spiegelneuronen (mirror neurons) verantwoordelijk voor het mechanisme van automatische empathie, dat daarbij een rol speelt (Gallese, Eagle & Migone, 2007). Zo ontstaan er groepjes van kakkers, nerds, skaters, punks en gothics. Adolescenten die geen aansluiting vinden, lopen het risico mikpunt te worden van pesterijen en terreur.
Dartington (1994) stelt dat het voor de identiteitsontwikkeling van de adolescent belangrijk is een eigen ruimte te hebben en de positie van tijdelijke buitenstaander in te nemen om los te komen van de regels en opvattingen van het ouderlijke gezin en voor zichzelf de eigen authentieke identiteit en persoonlijke overtuigingen te zoeken gebaseerd op eigen ervaring in weerspiegeling met die van leeftijdgenoten. Karakteristiek vinden ze die ruimte op hangplekken, waar ze samen kunnen ‘chillen’. Ze moeten daarbij zowel de mogelijkheid hebben af en toe terug te vallen op de veilige relaties met het ouderlijke gezin alsook de vrijheid om te experimenteren in de toekomstige volwassen sociale wereld. De positie van tijdelijke buitenstaander heeft ook risico’s zoals het ontwikkelen van een positie van outcast, of een negatieve identiteit, of het aanhangen van destructieve idealen zoals van Hitler (neonazi’s) of Bin Laden.
In de adolescentie vindt een verdere integratie plaats vanuit de verschillende gehechtheidrelaties tot één volwassen gehechtheidrepresentatie. Voor onveilig gehechte adolescenten kunnen zich nog herkansingen voordoen via veilige vriendschappen en intieme relaties met leeftijdgenoten (Allen & Land, 1999). De ontwikkeling van de identiteit van de adolescent speelt zich af binnen de cyclus van het gezin, waarbij ook transgenerationele factoren een rol spelen (Ploegmakers-Burg, 1988). Het is belangrijk dat de adolescent zich bij de persoonlijke identiteitsvorming verzoent met de sterke en zwakke kanten in de persoonlijkheid van de ouders. Het losmakingsproces in de adolescentiefase verloopt zowel in dyadische als triadische interactiepatronen. Voor de ontwikkeling van het volwassen vermogen te reflecteren op zichzelf en de ander is het bereiken van de positie als derde persoon in een triadische relatie een voorwaarde (Heuves, 2003).
De ontwikkeling van de psyche wordt in laatste instantie bepaald door het zelf als hoogste verenigende eenheid en hoogste sturende functie van de psyche (Searle, 2005). Het gaat hierbij om het zelf als subject (‘ikzelf’) in de zin van zelforganisatie en zelfsturing. Zelforganisatie verwijst naar het principe dat de ontwikkeling van het zelf niet lineair verloopt, maar geschiedt via abrupte overgangen in de richting van toenemende complexiteit en coherentie. Zelfsturing (self-agency) verwijst naar het gegeven dat het zelf een actieve rol vervult in de loop van de ontwikkeling als bron van het handelen en oorzaak van actie. Het gaat hier dus om het zelf dat de psychische processen organiseert en stuurt, zoals een regisseur de leden van een toneelgezelschap organiseert tot een samenhangend geheel en de voorstelling stuurt naar een coherente inhoud.
Het zelf is een concept dat psyche en brein verenigt (Ledoux, Debiec & Moss, 2003). Ook bij de neurobiologische processen in de hersenorganisatie is de centraal verenigende en sturende functie van het zelf van belang. Er bestaan verschillende modellen voor de neurale basis van het zelf, variërend van het zelf als één piek aan de top van een piramidale hersenorganisatie tot het zelf als een systeem van coördinerende centra aan de top van hiërarchisch gerangschikte hersenstructuren (Feinberg, 2005).Vanuit de neurobiologie beschrijft Damasio (1999) een model van het zelf in relatie tot het zelfbewustzijn. Hij onderscheidt de drie ontwikkelingsfasen van het onbewuste proto-zelf, het bewuste kern-zelf en het autobiografische zelf, dat het zelf met een uitgebreid bewustzijn door de tijd heen omvat. Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002) beschreven vanuit psychoanalytisch perspectief een model voor de ontwikkeling van het zelf in de zin van de zelfsturing. In hun model wordt de ontwikkeling gedurende de eerste drie tot vijf levensjaren bepaald door de fasen van het fysieke, sociale en teleologische zelf, die in de loop van het eerste jaar tot ontwikkeling komen en het intentionele, representationele en het autobiografische zelf die vanaf anderhalf jaar ontstaan. In de neurobiologische rijping vindt de zelfsturing vooral plaats in de prefrontale cortex, die pas de volledige rijpheid bereikt na het eenentwintigste jaar. De prefrontale cortex omvat onder andere de orbitofrontale cortex, de mediofrontale cortex en de dorsolaterale prefrontale cortex, die een belangrijke rol vervullen bij centrale sturing van de emotieregulatie, de mentalisatie en de executieve functie. Door de toegenomen myelinisering van lange zenuwvezels neemt in de adolescentie de neuronale transmissiesnelheid toe, waardoor de integratie van verafgelegen hersencircuits met de prefrontale cortex wordt bevorderd. De synapseliminatie aan eind van de adolescentie verhoogt de capaciteit van locale circuits en leidt naar een efficiëntere hersensamenwerking en naar een nieuw gevestigde centraal gestuurde hersenfunctie van het zelf (Nelson et al., 2005).
In de psychische rijping omvat de zelfsturing vooral het doelen stellen, plannen maken, beslissingen nemen, en plannen uitvoeren, evalueren en bijsturen. Tijdens en vooral na de adolescentie vindt de ontwikkeling van de zelforganisatie en zelfsturing haar voltooiing.
De late rijping van de prefrontale cortex na het eenentwintigste jaar met als gevolg de late rijping van de functie van de centraal coördinerende zelfsturing impliceert dat adolescenten nog niet beschikken over een voldoende gerijpt beslissings- en sturingsvermogen. Soms benaderen ze wel een rijpe volwassen reactie, maar bij heftige emotionele situaties of bij moeilijke conflicterende keuzes is het neurobiologische circuit van de centrale zelfsturing in de prefrontale cortex nog niet continu op volwassen niveau gestabiliseerd (Steinberg et al., 2006). Briggs (2002) wijst erop dat het belangrijk is dat de adolescent weet dat de ouders op afstand toezicht houden en zo nodig bijsturen (being held in mind), zodat hij niet bij stuurloosheid uitsluitend op zichzelf is aangewezen.
De late rijping en de langdurige kwetsbaarheid van de hersenen in de adolescentie speelt een rol in de actuele politieke discussie om de leeftijd voor de verkoop van alcohol te verhogen naar achttien of twintig jaar, zoals in sommige Scandinavische landen het geval is. De discussie strekt zich ook uit over het terrein van het onderwijs. Hoogleraar neuropsychologie Jolles betoogt dat de hersenen van jongeren niet klaar zijn voor het nieuwe leren, omdat de hersenen pas na het eenentwintigste jaar tot rijpheid komen wat betreft de functies van het zelfstandig kunnen werken en plannen (Bij de Les, 2006).
Sara is een meisje van 15 jaar, dat wordt aangemeld bij de JeugdGGZ, omdat zij in 3 gymnasium van school moet, indien zij opnieuw niet over zal gaan na een eerdere doublure in klas 2. Vanaf de lagere school is Sara bekend als hoogbegaafd, waardoor zij zich snel verveelt in de les en waarvoor zij verrijkingsstof krijgt aangeboden. Vanaf klas 2 op het gymnasium gaan de schoolresultaten achteruit met toenemend spijbelgedrag en conflicten met haar ouders. Bij onderzoek blijkt er sprake van ADHD in de vorm van concentratieproblemen, slechte planning van het huiswerk en gebrekkige studiestrategieën. Door de hoogbegaafdheid zijn haar concentratieproblemen tot dan toe gecompenseerd en gemaskeerd. De persoonlijkheidsontwikkeling wordt bedreigd doordat Sara enerzijds een met de hoogbegaafdheid samenhangende neiging tot zelfoverschatting heeft om al haar talenten tegelijk te willen bevredigen en alles gemakkelijk zelf te doen zonder ouderlijke coaching. Anderzijds kan ze deze verwachting mede door de gebrekkige concentratie en planning van de ADHD in toenemende mate niet waarmaken met als gevolg een depressieve stemming en gezinsconflicten.
Via medicatie en deelname aan de groepstherapie voor ADHD-pubers en hun ouders kan de ADHD-problematiek met dreigende schooldrop-out en de bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling worden bijgestuurd.
Kees is 15 jaar en wordt bij de Jeugdggz aangemeld vanwege dysthyme klachten en schoolverzuim. Hij heeft lang zwart golvend haar en is gekleed in een lange zwarte leren jas, zwart T-shirt en broek en hoge zwarte leren laarzen. Hij is aanhanger van de Black-Metal, dat onderscheiden dient te worden van andere Metalstromingen zoals Death-Metal en Heavy-Metal. Tijdens het onderzoek geeft Kees aan dat hij vindt dat alles zinloos is. Hij bestaat, maar hij heeft niet om zijn bestaan gevraagd. Voor hem had het niet gehoeven. Hij verlangt naar de absolute leegte en het perfecte niets. Kees karakteriseert zijn ouders als bevlogen wereldverbeteraars die opgaan in de strijd voor het milieu en voor alternatieve levensvormen. Ze zijn gescheiden toen hij in de brugklas zat. Hij doubleerde, werd van school verwijderd en naar een VMBO-school gestuurd, waar hij zich niet thuis voelde. Kees heeft nauwelijks contact met zijn gevoel, maar als hij zijn gevoel zou laten gaan, ervaart hij alleen haat naar de wereld en wil hij in tegenstelling tot zijn ouders niet de wereld verbeteren maar de wereld vernietigen. Net als andere Black-Metal liefhebbers typeert hij zichzelf als ‘een strijder voor het nihil’. Bij Kees wordt het aansluiting zoeken bij de Black-Metal subcultuur mede bepaald door problemen in zijn persoonlijkheidsontwikkeling en dreigt de ontwikkeling van een negatieve identiteit en positie als outcast.
In een inzichtgevende psychotherapie leert Kees weer te strijden voor zijn authentieke zelf in plaats van te strijden tegen de wereld en voor ‘het niet’.
Vanuit ontwikkelingspsychopathologisch perspectief is de adolescentie van belang omdat ze gezonde en pathologische ontwikkelingstrajecten in werking zet, die bepalend zijn voor het functioneren in de volwassenheid.
Bij de indeling van psychopathologie in de adolescentie wordt onderscheid gemaakt tussen twee ontwikkelingstrajecten, namelijk een tijdelijke gestoorde aanpassing en een zich ontwikkelende persisterende stoornis (Freud, 1965; Walker et al., 2004). Uit epidemiologisch onderzoek blijkt, dat van de adolescenten 80 procent de fase probleemloos doorkomt en twintig procent grote stress en emotionele verwarring ervaart. Deze gestoorde aanpassing is grotendeels van tijdelijke aard en verdwijnt weer in de volwassenheid (Arnett, 1999). In de adolescentie nemen de totale morbiditeit- en mortaliteitscijfers toe met 200 procent, voornamelijk ten gevolge van problemen in de zelfsturing, zoals blijkt uit de hoge ratio van roekeloos en agressief gedrag, suïcide en middelenmisbruik. Automutilatie komt onder adolescenten aanmerkelijk meer voor dan in de volwassen populatie. Kenmerken van een gestoorde persoonlijkheidsontwikkeling zoals borderline-trekken kunnen in de adolescentie aanwezig zijn en in de volwassenheid zijn afgenomen. Antisociaal gedrag kan beperkt blijven tot de adolescentie (adolescence limited) of persisteren in de volwassenheid (life-course persistent) (Steinberg et al., 2006).
Tijdens de adolescentie kan schijnbaar gestoord gedrag ook een positieve betekenis hebben voor de ontwikkeling. Het experimenteren met alcohol en drugs kan bijvoorbeeld een functie hebben in de zoektocht naar zelfstandigheid, en een tijdelijke depressie kan soms een positieve uitwerking hebben in een proces van zelfonderzoek en zelfverandering (Schulenberg, Sameroff & Cicchetti, 2004).
Als gevolg van de ingrijpende veranderingen die er plaatsvinden in de neurobiologische en psychosociale ontwikkeling, is de adolescentie een periode van verhoogde kwetsbaarheid voor het ontstaan of persisteren van psychopathologie. Rutter, Kim-Cohen & Maughan (2006) bespreken in een overzichtsartikel de continuïteit en discontinuïteit van psychopathologie tussen kindertijd en volwassenheid.
De onderzoeksgegevens over de continuïteit van de schizofrene stoornis vanaf de kindertijd naar de volwassenheid zijn nog beperkt. Het risico op het ontstaan van een schizofrene stoornis neemt tijdens de adolescentie per jaar sterk toe vooral bij jongens. De voorlopers in de kindertijd zijn aspecifiek en bij de prodromale symptomen in de adolescentie zet 50 procent niet door naar een schizofrene stoornis. Risicofactoren zijn de neurobiologische veranderingen in de adolescentie, ernstige omgevingsstress zoals migratie en sociale isolatie en zwaar cannabisgebruik in de vroege adolescentie met name bij de groep met een verhoogd genetisch risico voor het ontwikkelen van een psychose zoals de aanwezigheid van bepaalde variaties van het COMT-gen. Bij ADHD treedt er na de adolescentie gedeeltelijk een discontinuïteit in de stoornis op. Van de kinderen die voldoen aan de diagnostische criteria voor ADHD voldoet 50 procent daar in de volwassenheid niet meer aan. Vooral kinderen met bepaalde variaties in het DRD4-gen en het DAT1-gen vertonen een verhoogd risico op het persisteren van ADHD op volwassen leeftijd. Van PDD-NOS is bekend dat de symptomen wel persisteren in de volwassenheid, maar dat ze milder worden met de leeftijd. Een aanzienlijk deel van de kinderen met PDD-NOS functioneert als volwassene in vele opzichten goed. Het ontstaan van affectieve stoornissen stijgt tijdens de adolescentie dramatisch, vooral bij meisjes. Bij een depressie die begint in de adolescentie is er een groot risico voor continuïteit in de volwassenheid. Bij een depressie die begint op de kinderleeftijd is deze relatie er niet. Verder is er sprake van een sequentiële comorbiditeit met angststoornissen. Een gegeneraliseerde angststoornis in de adolescentie kan bijvoorbeeld overgaan in een depressieve stoornis in de volwassenheid en omgekeerd, de zogenaamde heterogene continuïteit (Rutter et al., 2006). Bij antisociaal gedrag is er hoofdzakelijk sprake van homogene continuïteit, namelijk dat voorlopers op de kinderleeftijd zoals een moeilijk agressief temperament met drie jaar en gedragsproblemen met negen jaar een verhoogd risico vormen voor een ontwikkelingstraject tot een antisociale gedragsstoornis met 25 jaar. Risicofactoren vormen de aanwezigheid van bepaalde variaties in het MAOA-gen en omgevingsfactoren zoals lage schoolbinding, drugsgebruik en omgang met antisociale leeftijdgenoten. Het middelengebruik is in de adolescentie voornamelijk recreatief en experimenteel. Risicofactoren voor de overgang naar middelenmisbruik zijn de aanwezigheid van een gedragsstoornis op de kinderleeftijd, het gebruik in de adolescentie van middelen als zelfmedicatie, bijvoorbeeld bij depressie en ADHD, en start met middelengebruik voor het vijftiende jaar.
Naast een verhoogde kwetsbaarheid biedt de grote plasticiteit van de hersenen tijdens de adolescentie ook mogelijkheden dat psychotherapeutische interventies een groter effect sorteren (Cicchetti & Rogosch, 2002). In de adolescentie is het belangrijk tijdig in te grijpen, zowel op psychotherapeutisch als op farmacotherapeutisch terrein, om de voortgaande programmering van een negatief psychopathologisch ontwikkelingstraject zo veel mogelijk in positieve richting bij te sturen.
Rik is een jongen van 15 jaar die wordt aangemeld bij de JeugdGGZ vanwege excessief cannabisgebruik, tot acht joints per dag. Hij is op zijn dertiende jaar begonnen met cannabisgebruik om rust te vinden in zijn hoofd tengevolge van een nog niet gediagnosticeerde ADHD en ter bestrijding van zijn depressieve klachten en slechte schoolresultaten. Tengevolge van het cannabisgebruik ontwikkelt Rik psychotische symptomen in de zin van paranoïde ideeën en akoestische (pseudo)hallucinaties. Om de paranoïde angsten te bestrijden gebruikt hij overmatig alcohol, tot 45 glazen per week. Er is bij Rik tevens sprake van narcistische persoonlijkheidsproblematiek en ernstige gezinsproblematiek. Rik leidt enige tijd een onregelmatig stuurloos leven als drop-out.
Na een individuele inzichtgevende psychotherapie en intermitterende gezinstherapie weet Rik vanaf zijn zeventiende jaar de draad weer op te pakken. Hij stopt volledig met blowen, matigt het alcoholgebruik en maakt versneld via het volwassenenonderwijs zijn HAVO en VWO af. De psychotische symptomen gaan langzaam in remissie na het stoppen van het cannabisgebruik. Er is geen familiaire belasting voor schizofrenie. Op zijn twintigste jaar volgt Rik met succes een universitaire studie en vertoont hij behoudens de ADHD geen psychopathologie meer.
De gestoorde ontwikkeling in de adolescentie neemt een positieve wending, de prognose voor de volwassenheid blijft onzeker.
In de jaren zeventig stonden de adolescentiefase en de adolescentenpsychotherapie sterk in de belangstelling. Vanaf de jaren tachtig heeft de adolescentie aan belang ingeboet, doordat ze als een geruisloos verlopende overgangsfase werd gekarakteriseerd. Recente onderzoeksbevindingen weerspreken deze opvatting en wettigen een hernieuwde belangstelling voor de adolescentiefase en daarmee voor de adolescentenpsychotherapie.
De adolescentie wordt, zoals we hebben laten zien, gekenmerkt door ingrijpende veranderingen in de neurobiologische rijping en de sociale omgeving en brengt daarmee een reorganisatie in de psychische ontwikkeling teweeg. Ook blijkt dat de adolescent in neurobiologische en ontwikkelingspsychologische zin de volwassenheid pas bereikt rond de 23 jaar.
Het empirisch onderzoek naar het verloop van de psychopathologische ontwikkelingstrajecten en naar specifieke psychotherapeutische behandelvormen in de adolescentie is groeiende. Voorbeelden van recente vormen van adolescentenpsychotherapie zijn de Mentaliseren Bevorderende Therapie (Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2005) en de specifieke groepstherapieën voor adolescenten met PDD-NOS (Harpur, Lawlor & Fitzgerald, 2006), emotieregulatieproblematiek (Van Gemert, Ringrose & Wiersema, 2007) en ADHD (Stortelder & Lantman, 2003). Daarnaast zijn er progamma’s voor de vroegtijdige onderkenning en behandeling van psychotische en bipolaire stoornissen en specifieke multimodale behandelingen voor adolescenten met eetstoornissen, gedragsstoornissen en stemmingsstoornissen. Ook worden nieuwe psychotherapieën voor adolescenten ontwikkeld die expliciet gericht zijn op de verandering van zowel psychische als neurobiologische functies zoals The Brainwise Curriculum (Gorman Barry & Welsh, 2007).
Psychotherapeutische behandeling bij adolescenten dient zo nodig langdurig te worden voortgezet, rekening houdend met de leeftijd dat de volwassen rijpheid wordt bereikt.Gezien het feit dat de meeste ernstige psychopathologische beelden van de volwassenheid ontstaan in de adolescentie is het van essentieel belang zorg te dragen voor een goede diagnostiek en een optimaal behandelaanbod van op elkaar afgestemde individuele, gezins- en groepstherapie die voortduurt tot in de jongvolwassenheid om de behandeling van deze stoornissen in de volwassenen zorglijnen zo goed mogelijk te laten verlopen.
De adolescentie is een dynamische en kwetsbare ontwikkelingsfase met veel risico’s, maar ook met veel mogelijkheden. De meeste adolescenten bereiken zonder grote problemen de volwassenheid, maar een aanzienlijke groep loopt risico op een tijdelijk gestoorde aanpassing of een voortgaande gestoorde ontwikkeling. Op de adolescentenpsychotherapie rust de uitdagende taak om deze kwetsbare adolescenten in deze kritische ontwikkelingsfase op een zo positief mogelijke manier naar de volwassenheid te geleiden.