In de Nederlandse GGZ is een groot aanbod aan psychotherapeutische behandelvormen. Langdurige psychoanalytische psychotherapie en psychoanalyse maken slechts een klein deel uit van deze zorg. Al ruim 40 jaar vindt indicatiestelling plaats ten aanzien van deze twee behandelvormen. Naar aanleiding van een rapport van de Gezondheidsraad (2001) over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie is een protocol opgesteld waarin de stappen en procedures in de besluitvorming rond de toewijzing van psychoanalytische behandelingen beschreven staan. Een standaardonderdeel van het protocol is een gestandaardiseerde gegevensverzameling, ook wel ‘routine outcome monitoring’ of ‘patiëntenvolgsysteem’ genoemd (Zevalkink, 2004). De implementatie van het volgsysteem maakt het mogelijk om de besluitvorming van clinici bij de indicatiestelling voor deze psychoanalytische behandelingen empirisch te onderzoeken. Zowel clinici als onderzoekers hebben een duidelijke behoefte uitgesproken om meer empirische gegevens te verzamelen over patiënten die geïndiceerd zijn voor deze twee psychoanalytische behandelvormen (Fonagy, Roth & Higgitt, 2005; Gezondheidsraad, 2001). Van oudsher zijn altijd meer indicaties gesteld voor de minder intensieve psychoanalytische psychotherapie dan voor de zeer intensieve (4-5 zittingen per week) psychoanalyse. Dit is in lijn met de conclusie uit het proefschrift van De Maat (2007): ‘kort als het kan, lang als het moet’.

Het patiëntenvolgsysteem is gericht op de doelmatigheid van psychoanalytische behandelingen en bestaat uit zes onderzoeksinstrumenten. Vier van de zes instrumenten zijn veelgebruikte klachtenvragenlijsten gericht op het meten van algemene psychopathologie (SCL-90-R), depressie (BDI-II), angst (ZBV) en interpersoonlijke problematiek (IIP-64). Twee instrumenten richten zich op het persoonlijkheidsfunctioneren: de MMPI-2 en de Rorschach-CS (zie voor een toelichting op het gebruik van deze laatste twee instrumenten het artikel van Romp en Zevalkink, 2008). Bij patiënten die geïndiceerd zijn voor een langdurige psychoanalytische behandeling is systematisch onderzoek naar verschillen in diagnose, klachten, persoonlijkheid en demografische kenmerken relatief schaars, en niet altijd even succesvol verlopen (Gomperts, 2004). Een door de overheid gefinancierd project richt zich momenteel op de (kosten)effectiviteit van deze twee behandelvormen. Voorafgaand aan de uitkomsten van het effectiviteitsonderzoek is het nuttig om de overeenkomsten en verschillen tussen deze twee patiëntengroepen nauwkeurig in beeld te brengen.

Psychoanalyse is omschreven als een behandeling met een frequentie van drie tot vijf keer in de week met een gemiddelde duur tussen de vier en vijf jaar (bijv. Blomberg, Lazar & Sandell, 2001; Erle & Goldberg, 2003). Systematische richtlijnen voor de indicatie voor psychoanalyse zijn opgesteld door de American Psychoanalytic Association in samenwerking met de American Psychiatric Association (APA, 1976). Doidge et al. (2002; pp. 582-583) hebben deze richtlijnen in een zin samengevat: ‘Psychoanalyse is geïndiceerd voor patiënten wier chronische DSM-stoornissen of symptomen zowel gebaseerd zijn op een intrapsychisch conflict als een achtergebleven ontwikkeling, voor wie een minder intensieve behandeling niet zou werken, juist meer lijden zou veroorzaken of het lijden onnodig zou verlengen, en die “analyseerbaar” zijn’¹. Psychoanalytische psychotherapie is eveneens een langdurige behandeling, maar met een minder intensieve frequentie (1 à 2 sessies per week). Ten aanzien van de indicatie voor langdurige psychoanalytische psychotherapie zijn nog geen eenduidige richtlijnen vastgelegd, hoewel in Duitsland daartoe wel pogingen zijn gedaan (Brandl e.a., 2004; Leichsenring, Biskup, Kreische & Staats, 2005). Voor bepaalde korter durende vormen zijn wel handleidingen verschenen (bijv. Luborsky, 1984). Volgens Doidge et al. (2002) zouden sommige patiënten in psychoanalytische psychotherapie ‘gezonder’ zijn dan mensen die verwezen worden naar een psychoanalyse, omdat hun symptomen niet chronisch zijn. Aan de andere kant stellen zij dat sommige patiënten met veel pathologie ook verwezen kunnen worden naar psychotherapie, omdat voldoende draagkracht een vereiste is voor analyseerbaarheid. In de uitvoering verschillen psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie van elkaar door onder andere de setting (sofa vs. stoel), frequentie en duur van de behandeling, opleiding van de behandelaars, en gebruikte technieken.

Eerder onderzoek liet zien dat de patiënten toegewezen aan psychoanalyse of psychoanalytische psychotherapie niet significant van elkaar verschilden wat betreft algemene psychopathologie, depressie en interpersoonlijke problemen voorafgaand aan de behandeling (Blomberg e.a., 2001; Knekt & Lindfors, 2004; Vaughan e.a., 2000). Uit het onderzoek van Knekt en Lindfors (2004) bleek wel dat patiënten die aan een psychoanalyse begonnen significant hoger scoorden op de suïcide-index van de Rorschach-CS in vergelijking met patiënten die geïndiceerd waren voor psychoanalytische psychotherapie. De beperking in twee van deze drie studies was dat het een kleine onderzoeksgroep betrof. In de derde studie stroomden patiënten die geïndiceerd waren voor psychoanalyse via het gebruikelijke kanaal het project binnen, terwijl patiënten die voor psychotherapie geïndiceerd waren in een RCT-onderzoeksopzet betrokken waren.

Er bestaat dus nog veel onduidelijkheid over de indicatie voor een psychoanalyse versus een psychoanalytische behandeling. Reden voor ons om dit nader te onderzoeken, waarbij we verwachten dat de twee groepen zullen verschillen in ernst, duur en chroniciteit van de klachten. Specifiek luidt onze vraagstelling: zijn er systematische verschillen in diagnose, klachtenniveau en demografische kenmerken tussen personen die verwezen worden (‘intention-to-treat’) naar een psychoanalyse (PA) of een psychoanalytische psychotherapie (PP)?

Ter illustratie presenteren we eveneens twee korte gevalsbeschrijvingen.

Onderzocht is of patiënten die zijn geïndiceerd voor psychoanalyse versus psychoanalytische psychotherapie verschillen wat betreft symptomen en klachten, persoonlijkheidsproblematiek, DSM-diagnoses en demografische kenmerken. Naast een groot aantal overeenkomsten vonden we enkele interessante verschillen tussen de twee patiëntengroepen. De resultaten van de interpersoonlijke problemenlijst (IIP-64) en persoonlijkheidsinstrumenten, in het bijzonder de Rorschach-CS (EB-stijl), lijken aan te tonen dat sociale geremdheid en vermijding belangrijk zijn bij de indicatiestelling voor een psychoanalyse in de zin dat therapeuten vaker een langere en intensieve behandeling indiceren voor vermijdende patiënten. Deze resultaten ondersteunen uitkomsten van ander onderzoek (bijv. Blatt & Shahar, 2004; Fonagy et al., 1996; Holmes, 2001; Horowitz, Rosenberg & Bartholomew, 1993). Wellicht dat therapeuten – in overeenstemming met de theorie – bij deze geïnhibeerde patiënten de noodzaak zien van een extra investering door hoogfrequente behandeling ten behoeve van het ontwikkelen van een therapeutische relatie waarin de patiënt zich veilig voelt om zijn tot dusverre bedekte innerlijke belevingswereld bloot te geven. Dit is ook geïllustreerd aan de hand van de gevalsbeschrijving van dhr. B. Wanneer het therapeutische contact laagfrequent blijft, wordt het moeilijk om de emotionele dynamiek van de patiënt naar de oppervlakte te krijgen zodat deze bewerkt kan worden (De Wolf, 2003; Schalkwijk, 2006). In het onderzoek naar de effectiviteit van langdurige psychoanalytische behandelingen zullen we met behulp van het GehechtheidsBiografisch Interview (GBI/ AAI) nagaan of deze hypothese ondersteund wordt (voor de onderzoeksopzet daarvan zie Zevalkink & Berghout, 2006). Het GBI is inmiddels een veelgebruikt instrument in zowel de klinische praktijk als in wetenschappelijk onderzoek en maakt onderscheid tussen mensen met een vermijdende, gepreoccupeerde, gedesorganiseerde en autonome gehechtheidsrepresentatie (George, Kaplan & Main, 1996; Main, 2000).

Ten aanzien van het tweede persoonlijkheidsintrument, de MMPI-2, onderscheidden PA- en PP-patiënten zich van elkaar op twee van de vijf PSY-5-schalen. Patiënten die geïndiceerd waren voor een psychoanalyse scoorden lager op offensieve en instrumentele agressie (Agressiviteit) en hadden minder disconnectie met de realiteit (Psychoticisme) vergeleken met PP-patiënten. Mensen met een hoge score op Agressiviteit hebben de neiging om anderen te intimideren en kunnen agressie gebruiken als middel om hun doelen te bereiken (Harkness & McNulty, 2006). Het lijkt of dit type en deze mate van agressie overeenkomt met die personen die volgens Blatt (1974) lijden aan anaclytische psychopathologie (dat wil zeggen een preoccupatie met het aangaan en onderhouden van bevredigende contacten, zich onder andere uitend in intense angsten om verlaten te worden). Deze personen worden in de gehechtheidsliteratuur wel geclassificeerd als personen met een gepreoccupeerde en eventueel gedesorganiseerde gehechtheidsrepresentatie (Zevalkink, 2007). In het geval van patiënten met anaclytische psychopathologie hebben Blatt en Shahar (2004) aangetoond dat deze mensen meer verbeterden in een laagfrequente behandeling zoals psychoanalytische psychotherapie in vergelijking tot een psychoanalyse. De interpersoonlijke strijd, verwarring en strijdbaarheid van mw. A onderstrepen deze bevindingen. Een psychoanalytische psychotherapie is een manier om haar voldoende gelegenheid te geven met een therapeut naar de onderliggende redenen van haar problematiek te zoeken, terwijl de therapeut kan aantonen dat zijn of haar emotionele beschikbaarheid ook mogelijk is zonder elkaar dagelijks te zien. Dit zou betekenen dat de indicatiestelling voor psychoanalytische psychotherapie eveneens in lijn is met deze onderzoeksbevindingen.

De resultaten van de PSY-5 Psychoticisme schaal van de MMPI-2 sluiten goed aan bij de gevonden verschillen op de Perceptual Thinking Index (PTI) van de Rorschach-CS. De PTI is een maat voor problemen in informatieverwerking, realiteitstoetsing en/of denken. PA-patiënten bleken minder problemen hierin te ondervinden dan PP-patiënten. Deze bevindingen lijken overeen te komen met de richtlijnen van de APA (1976) dat een indicatie voor psychoanalyse gerechtvaardigd lijkt als aan de volgende criteria voor ‘analyseerbaarheid’ wordt voldaan: ‘Voldoende verbale communicatieve vaardigheden; toegang tot fantasieleven; [en] voldoende introspectieve capaciteiten, inclusief het vermogen om zowel te ervaren als te observeren’² (APA, 1976; p. 50). PP-patiënten leken deze eigenschappen in mindere mate te bezitten, waardoor ze werden ingeschat als minder ‘analyseerbaar’, dat wil zeggen minder geschikt voor een psychoanalyse. Dit lijkt dus een belangrijk aspect bij de besluitvorming rond de indicatie voor psychoanalytische behandelingen. Dit sluit ook aan bij de gedachte van Doidge et al. (2002) dat PP-patiënten in sommige gevallen juist zwaardere pathologie laten zien dan PA-patiënten en dat in deze gevallen dus meer steun en structurering geboden is. In tegenstelling tot eerdere bevindingen is er geen verschil gevonden op de suïcide-index van de Rorschach. De groepen verschilden ook niet wat betreft angstniveau (ZBV), maar wel zijn personen met een indicatie voor PA vaker eerder in behandeling geweest en lijkt de problematiek van deze groep inderdaad meer chronisch.

De gegevens rond de DSM-diagnoses dienen met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd omdat ze op basis van klinisch inzicht en niet op basis van gestructureerde interviews vastgesteld zijn (Verheul, Van den Brink, Spinhoven & Haringsma, 2000). Daarnaast ontbreken As-II-gegevens bij meer dan de helft van de patiënten, waardoor comorbiditeit tussen As I en As II niet kon worden onderzocht. Met inachtneming van deze reserves zijn twee resultaten toch noemenswaard. Ten eerste vonden we dat patiënten met een dysthyme stoornis vaker geïndiceerd werden voor een psychoanalyse dan voor een psychoanalytische psychotherapie. De gevonden verschillen tussen PA- en PP-patiënten lijken in overeenstemming te zijn met de richtlijnen van de APA (1976) waarin gesteld wordt dat psychoanalyse in het bijzonder geschikt is voor mensen met chronische symptomen. Blijkbaar had een groot gedeelte (43%) van de patiënten die geïndiceerd werden voor een psychoanalyse last van: ‘chronische en diffuse symptomen als gevolg van intrapsychisch conflict, verstoorde of geremde ontwikkeling, die ingebed zijn in een rigide karakter structuur’³ (APA, 1976; p. 50). Wat in de resultaten ook opvalt is dat het percentage van patiënten gediagnosticeerd met een dysthyme stoornis nog steeds erg hoog is in de groep die verwezen is naar een psychoanalytische psychotherapie (21%). Deze hoge prevalentie van dysthyme stoornissen zou verklaard kunnen worden door het hoge percentage vrouwen in onze populatie (75%). Dysthyme stoornissen blijken namelijk twee keer zo vaak voor te komen bij vrouwen als bij mannen (Bijl, Van Zessen & Ravelli, 1998; Kessler et al., 1994). Dit verschil in prevalentie verklaart echter niet de gevonden verschillen, aangezien de vrouwen gelijkelijk verdeeld waren over de twee groepen.

Wat verder uit de DSM-IV-TR-gegevens naar voren kwam was dat patiënten gediagnosticeerd met een V-code voor relationele problemen vaker werden geïndiceerd voor psychoanalytische psychotherapie dan voor psychoanalyse. Het zou kunnen dat clinici een meer gestructureerde vorm van therapie indiceren voor mensen die in mindere mate gekenmerkt worden door vermijdende interpersoonlijke problemen, maar bij wie op dit moment wel sprake is van relationele problemen. Het huidige toestandsbeeld (de relationele crisis) lijkt dan de primaire focus van de behandeling te zijn, in tegenstelling tot het behandelen van chronische interpersoonlijke problemen waar een intensievere vorm van therapie meer geïndiceerd lijkt.

Een interessant demografisch verschil tussen patiënten geïndiceerd voor psychoanalyse versus psychoanalytische psychotherapie is gevonden met betrekking tot culturele herkomst. Zo bleek dat patiënten met een niet-westerse culturele achtergrond vaker een behandeladvies voor psychoanalytische psychotherapie kregen dan een advies voor psychoanalyse. Dit zou kunnen komen doordat deze specifieke patiëntengroep meer problemen ervaart in het hier en nu rond de aanpassing aan een andere cultuur (bijvoorbeeld als gevolg van migratie) en dat clinici bij dergelijke stressvolle situaties een relatief meer gestructureerde en ondersteunende vorm van psychoanalytische behandeling het meest geschikt vinden. Wellicht heeft psychoanalyse wel wat te bieden bij het behandelen van migratieproblematiek (Ticho, 1971; van Waning, 1999; 2002), maar sluit het westerse referentiekader van psychoanalyse minder aan bij het referentiekader van niet-westerse allochtone patiënten (Cabaniss, Oquendo & Singer, 1994; Gomperts, 2005). Verder onderzoek is nodig om de precieze redenen te onderzoeken waarom zo weinig niet-westerse patiënten verwezen worden naar een psychoanalyse.

In ons onderzoek is een aantal beperkingen te onderkennen. Ten eerste zijn er geen gegevens beschikbaar over de effectiviteit van de indicatiestelling. Het is dus niet mogelijk om na te gaan of bepaalde indicatievariabelen een voorspellende waarde hebben met betrekking tot de effectiviteit van de behandeling. Ten tweede dient vermeld te worden dat we zijn uitgegaan van een ‘intention-to-treat’-model. Dit wil zeggen dat we alleen hebben gekeken naar de indicatie voor een bepaalde behandelvorm en niet of deze behandeling daadwerkelijk is gerealiseerd. De studie gaat dan ook uitsluitend over de besluitvorming van clinici bij de indicatiestelling en niet over het daadwerkelijk in therapie gaan. Ten derde moeten we in gedachten houden dat nu alleen is gekeken naar een aantal patiëntkenmerken en dat andere belangrijke factoren zoals therapeutkenmerken, de matching tussen therapeut en cliënt en de levensomstandigheden van de cliënt in deze studie buiten beschouwing zijn gelaten. Deze zijn mogelijk eveneens belangrijk in het besluitvormingsproces rond het indiceren van psychoanalytische behandelingen. Verder onderzoek is vereist naar deze factoren, zodat we een completer beeld kunnen krijgen van de besluitvorming rondom de indicatiestelling voor psychoanalytische behandelingen.

Met behulp van zes instrumenten vonden we in deze studie meer overeenkomsten dan verschillen tussen patiënten met een indicatie voor psychoanalyse versus psychoanalytische psychotherapie. Eerder was al aangetoond dat deze patiënten over het algemeen getypeerd konden worden als een klinisch geval, met uiteraard individuele verschillen wat betreft symptomen en klachten (Berghout & Zevalkink, 2007). Bijvoorbeeld, de ene patiënt was meer depressief en de andere had meer interpersoonlijke problemen. De patiënten die aanklopten voor psychoanalytische hulpverlening blijken niet veel af te wijken van patiënten binnen de reguliere ambulante GGZ (Berghout & Zevalkink, 2007). De geringe verschillen in de metingen van drie van de vier vragenlijsten laten verder zien dat het niveau van symptomen en klachten niet differentieert, met uitzondering van interpersoonlijke problematiek. Waarschijnlijk geven deze drie vragenlijsten vooral aan of iemand boven de niet-klinische norm scoort. De verschillen gevonden met de persoonlijkheidsinstrumenten en de interpersoonlijke vragenlijst lijken relevant genoeg om te rechtvaardigen dat de twee indicatiegebieden onderscheiden moeten worden.

In dit onderzoek vonden we interessante, theoretisch verklaarbare verschillen tussen de twee groepen patiënten die geïndiceerd werden voor deze langdurige psychoanalytische behandelingen. De resultaten hebben laten zien dat de afstandelijke, teruggetrokken en langdurig sombere patiënt eerder voor een psychoanalyse in aanmerking zal komen, terwijl de minder vermijdende maar meer verwarde, vervreemde patiënt die in een huidige relationele crisis verkeert, eerder een psychoanalytische psychotherapie geadviseerd zal worden. Dit lijkt conform de richtlijnen dat een psychoanalyse toegewezen wordt aan patiënten met chronische problematiek die voldoende analyseerbaar zijn. Meer onderzoek is nog nodig om na te gaan of deze klinische beslissing bijdraagt aan een effectieve behandelingsuitkomst.

De auteurs willen dank betuigen aan Prof. Dr. J.V.T.M. de Jong, Vrije Universiteit Amsterdam, voor zijn opmerkingen bij eerdere versies van het huidige manuscript. Verder danken wij A.N.J. Pieters, Z. Saltzherr en A. Beekhuyzen voor het coderen van de Rorschach-protocollen. Het bewerken van de gegevens is mede mogelijk gemaakt door een subsidie van ZonMw (94504-414).