Met een luide plof belandde de tweede herziene druk van ‘Trauma: diagnostiek en behandeling’ op mijn bureau. Het boek meet van kaft tot kaft ruim 600 pagina’s, gevuld door maar liefst 39 auteurs. De auteurs zijn historicus, socioloog of theoloog, maar merendeels psycholoog of psychiater en werkzaam als onderzoeker of behandelaar. De traumaliteratuur, zeker de Nederlandse, kent bij mij weten geen tweede werk van deze omvang en opzet. Nieuwsgierig begon ik te lezen.
Wat als eerste opviel, is de sterk wisselende kwaliteit van de 31 hoofdstukken van het boek. Dit komt goed tot uiting binnen deel IV (Behandelwijzen). De hoofdstukken 13 (EMDR bij posttraumatische stressstoornissen), 14 (Cognitieve therapie bij complexe traumagerelateerde problematiek) en 15 (Het verwerken van trauma’s door gestructureerd schrijven en imaginaire exposure) behoren naar mijn mening tot de betere in het boek. Met een prettige en zorgvuldige pen slagen de auteurs erin een goede balans te vinden tussen concreetheid en volledigheid. Het nogal ondoorgrondelijke hoofdstuk 16 (Systemische therapie bij ernstige posttraumatische klachten) staat hiermee in scherp contrast. Na lezing van dit hoofdstuk was mij wel duidelijk dat systemische therapie een complexe onderneming is, maar niet hoe deze behandelwijze er in de praktijk uit kan zien. Dat zou natuurlijk heel goed het gevolg kunnen zijn van mijn gebrek aan kennis van en ervaring met systemische therapie en ik zocht de oorzaak daarom in eerste instantie maar bij mezelf. Mijn onwetendheid strekt zich echter ook uit tot de psychomotore en creatieve therapieën die worden beschreven in het direct daaropvolgende hoofdstuk 17 (De rol van vaktherapieën bij de behandeling van psychotrauma), dat mij wél een concreet beeld gaf van deze behandelwijzen en het nut dat zij kunnen hebben voor bepaalde patiënten.
Het is mogelijk noch wenselijk om alle hoofdstukken van het boek afzonderlijk te bespreken. Ik beperk me daarom tot een min of meer willekeurige greep uit de dingen die zowel in gunstige als in ongunstige zin opvallen. Een naar mijn mening pijnlijke misser vinden we in hoofdstuk 1 (De geschiedenis van het trauma) bij het bespreken van de uitvoering van de oorlogswetten: ‘Tal van keuringsartsen hebben misbruik gemaakt van de visie dat traumatische ervaringen alleen dan tot blijvende schade konden leiden, wanneer neurotische conflicten uit de kindertijd daar aanleiding toe gaven’ (p. 25, cursivering niet in origineel). Deze visie is inderdaad achterhaald, maar dat geldt over niet al te lange tijd ook voor de visies waarmee wij vandaag de dag traumaslachtoffers naar eer en geweten diagnosticeren en behandelen. Hoofdstuk 3 (Cultuur en trauma) biedt een genuanceerd overzicht van een aantal culturele en religieuze aspecten van psychotraumatologie. Handig in hoofdstuk 4 (Klinische diagnostiek van posttraumatische stressproblematiek) is de overzichtelijke tabulering van drie veelgebruikte Nederlandstalige zelfbeoordelingsschalen voor posttraumatische stressproblematiek, al vermeldt de tabel ten onrechte dat de sensitiviteit en specificiteit van de Schokverwerkingslijst onbekend is (zie Wohlfarth, van den Brink, Winkel & ter Smitten, 2003). Ook is het niet zo dat ‘voor getraumatiseerde patiënten die niet of in onvoldoende mate voldoen aan de kenmerken van de PTSS, de acute stressstoornis en de aanpassingsstoornissen als meest verwante classificaties kunnen worden overwogen’ (p. 70). De PTSS en de acute stressstoornis sluiten elkaar immers uit.
De auteur van hoofdstuk 9 (Trauma en verwerking) stelt dat ‘(...) de zogenoemde zelfhulpgroepen voor oorlogs- en geweldsgetroffenen dikwijls zijn voortgekomen uit de activiteiten van mensen die zelf dergelijke ervaringen achter de rug hadden. Door anderen te helpen met de gevolgen hoopt men eigen problemen te voorkomen’ (p. 175). Het eerste mag waar zijn, het tweede lijkt me iets te kort door de bocht. Zelfhulpgroepen komen uitgebreider aan bod in hoofdstuk 18 (Lotgenotencontact en zelfhulp na traumatisering). De veronderstelde werkzame elementen van deze groepen worden helder beschreven en maken aannemelijk dat het hier, ondanks het ruiterlijk erkende gebrek aan wetenschappelijke ondersteuning, een nuttige voorziening betreft.
Hoofdstuk 19 (Overdracht en tegenoverdracht bij traumabehandelingen) biedt een vrij complete beschrijving van de rol die overdracht en tegenoverdracht kunnen spelen in de behandeling van getraumatiseerde patiënten. Hoofdstuk 25 (Gender en trauma) behandelt een interessant onderwerp, maar de formuleringen zijn bij vlagen slordig (‘De laatste jaren zijn er, zoals gezegd, aanwijzingen gevonden die erop wijzen dat (...)’ (p. 466) of raadselachtig (‘Van onbekende, maar ongetwijfeld grote invloed zijn voorts (...)’ (p. 468).
Tezamen maken de hoofdstukken de lezer attent op een groot aantal aspecten van psychotraumatologie, waarvan sommige in de literatuur regelmatig onderbelicht blijven. Iets meer redactionele sturing daarbij had kunnen leiden tot minder herhaling van bepaalde informatie. Natuurlijk is het van waarde dat elk hoofdstuk min of meer op zichzelf leesbaar is. Een deel van het publiek zal echter grotere delen van het boek lezen, en dan is op een gegeven moment wel duidelijk dat de PTSS in 1980 in de DSM-III werd geïntroduceerd, dat de belangstelling voor traumatische ervaringen sindsdien sterk is toegenomen, en dat Lenore Terr in 1991 het onderscheid tussen type I en type II trauma’s introduceerde.
Op het boek als geheel zijn naar mijn mening twee meer fundamentele kritiekpunten mogelijk. Het boek is bedoeld voor hulpverleners die werken met slachtoffers van type-II-trauma’s: langdurige en herhaalde traumatische gebeurtenissen, ‘in het bijzonder oorlogsgeweld, vlucht en vervolging én geweld in en rond het gezin, waarbij veelal sprake is van complexere problematiek en symptomen’ (p. 1). Het betreft populaties zoals militairen en veteranen, asielzoekers en vluchtelingen en jeugdige slachtoffers van (seksueel) geweld. Hoe terecht de aandacht voor de gevolgen van type-II-trauma’s ook is, de nadruk die het boek erop legt doet soms wat krampachtig aan. De validiteit van het onderscheid tussen type-I en type-II-trauma’s staat immers niet zonder meer vast, zoals op diverse plaatsen in het boek zelf wordt aangegeven. Het gevolg is een ongemakkelijke evenwichtsact tussen enerzijds het verantwoorden van de focus op type-II-trauma’s en anderzijds het onderkennen van de gebrekkige validiteit van het onderscheid tussen type-I- en type-II-trauma’s. Zo lezen we in de Inleiding: ‘Recente inzichten rechtvaardigen de stelling dat de overeenkomsten in reacties op diverse vormen van psychotrauma veel belangrijker zijn dan de verschillen. Het overgrote deel van de op specifieke groepen gerichte hoofdstukken is daarom ook relevant voor traumagetroffenen in het algemeen’ (p. 6), en een paar regels verderop: ‘Een en ander betekent dat de eenmalige en kortdurende trauma’s van het eerste type, zoals (verkeers)ongevallen, industriële, ecologische of natuurrampen en crimineel geweld in dit kader niet aan de orde zullen komen. Hoewel bij beide typen trauma sprake is van een zekere mate van overlap in posttraumatische reacties, diagnostiek en behandeling, is dus vooral gekozen voor inhoudelijke samenhang in plaats van volledigheid’ (p. 6).
Nog afgezien van het feit dat een focus op type-II-trauma’s - zeker in een boek van ruim 600 pagina’s - moeilijk vol te houden is, is het ook maar zeer de vraag wie met een dergelijke focus nu eigenlijk gediend is. Ik doel daarmee op het gevaar dat het ‘verbijzonderen’ van type-II-trauma’s en hun gevolgen, ertoe kan leiden dat bewezen effectieve methoden van diagnostiek en behandeling na type-II-trauma’s ten onrechte niet van toepassing worden geacht op type-II-trauma’s. Zo stellen Van Minnen, Arntz en Keijsers (2002) dat in de klinische praktijk nog weleens wordt gedacht dat imaginaire exposure niet geschikt is voor slachtoffers van jeugd- of meervoudig trauma, terwijl hun onderzoeksresultaten deze gedachte niet ondersteunen. Ook in mijn eigen onderzoek hing het onderscheid tussen type-I- en type-II-trauma niet samen met uitval of effectiviteit van cognitief gedragstherapeutische behandelingen (Van Emmerik, 2005). Het is kortom maar de vraag in hoeverre een dergelijk onderscheid - behalve gerechtvaardigd - wenselijk is, zeker wanneer dit resulteert in een andere benadering van slachtoffers van type-II-trauma’s.
Even krampachtig, onhoudbaar en onwenselijk is naar mijn mening de nadruk die op een aantal plekken wordt gelegd op de Europese ontwikkelingen in de psychotraumatologie sinds de Tweede Wereldoorlog. We lezen bijvoorbeeld in het Woord vooraf: ‘De ervaringen en inzichten opgedaan bij de hulpverlening aan getroffenen van de Tweede Wereldoorlog vormen nog steeds de basis voor de huidige opvattingen over psychotrauma, maar inmiddels hebben onderzoek en behandelpraktijk gericht op nieuwe groepen als vluchtelingen en veteranen geleid tot aanvullende, specifiek op deze doelgroepen toegesneden kennis’ (p. 1). Volgens mij zijn de huidige opvattingen over psychotrauma toch echt eerder gebaseerd op de ervaringen en inzichten opgedaan bij Vietnamveteranen en slachtoffers van verkrachting; in ieder geval zou ik zelf liever volgens deze inzichten gediagnosticeerd en behandeld worden. Vervolgens zal in hoofdstuk 1 (De geschiedenis van het trauma) de bespreking van ‘de geschiedenis van de psychotraumatologie vooral beperkt blijven tot de meest recente geschiedenis, die van de Tweede Wereldoorlog en daarna. De nadruk ligt daarbij geheel op Europa. De ontwikkelingen in de Verenigde Staten, de bakermat van het PTSS-concept, blijven buiten beschouwing (…)’ (p. 22). Nog afgezien van het feit dat het in belangrijke mate aan de Amerikanen te danken is dat er een einde is gekomen aan de Tweede Wereldoorlog, kunnen de Europese en Amerikaanse ontwikkelingen in de psychotraumatologie naar mijn mening moeilijk los van elkaar worden gezien. Reeds hetzelfde hoofdstuk bevat dan ook al een bespreking van het van oorsprong Amerikaanse PTSS-concept. Sterker nog: met de focus op type-II-trauma is in feite het hele boek gebaseerd op een van oorsprong Amerikaans concept.
Opnieuw is het bovendien de vraag wie met een focus op de Europese ontwikkelingen nu eigenlijk gediend is. Kennelijk niet de traumaslachtoffers zelf, lezen we in hoofdstuk 22 (Het seksueel mishandelde kind: diagnostiek en behandeling): ‘In de meeste (Nederlandse) hulpverleningsinstellingen is, op een enkele uitzondering na, het testrepertoire niet afgestemd op de diagnostiek die vereist is voor het in kaart brengen van de gevolgen van kindermishandeling en geweld in en rond het gezin. Toch is er veel van dit materiaal ontwikkeld in Amerika en Engeland’ (p. 421).
Mijn tweede kritiekpunt op het boek als geheel, is de scheve verhouding tussen ‘breedte en diepte’. Nergens gaat het boek echt de diepte in, terwijl de omvang daar – met behoud van breedte – toch ruimschoots de gelegenheid toe biedt. Verdient dit boek een derde druk? Ja, zeker zelfs, maar wat mij betreft wel een herziene. Het is misschien niet voor niets dat de traumaliteratuur geen tweede werk van deze omvang kent.