Cognitief-gedragstherapeutisch Nederland is een verdeeld land. Bestond er tot 1993 slechts één standaardleerboek over gedragstherapie, inmiddels is daar verandering in gekomen. Een ware scholenstrijd is sindsdien in de gedragstherapie gaande. Boven de rivieren heeft het model ‘Korrelboom’ met aparte functie- en betekenisanalyses veel adepten, terwijl in het zuiden de voorkeur uitgaat naar het traditionele model ‘Orlemans’. Korrelboom heeft in 2004 zijn boek ‘Gedragstherapie’ (Korrelboom & Kernkamp, 1993) grondig gereviseerd en als ‘Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie’ (Korrelboom & Ten Broeke, 2004) opnieuw uitgegeven. Het andere, veel oudere leerboek ‘Inleiding tot de gedragstherapie’ (Orlemans, Eelen & Hermans, 1995) was met z’n 5e druk na ruim tien jaar ook aan een grondige herziening toe.
Het eerste wat opvalt, is dat de volgorde van de auteurs is veranderd. Hermans, hoogleraar psychologie te Leuven, heeft ditmaal het voortouw genomen, terwijl de oude rot Orlemans naar de derde positie is afgezakt. Maar de wijzigingen zijn ingrijpender dan alleen een verandering van hoofdauteursschap. De volgorde van sommige hoofdstukken is veranderd. Het hoofdstuk over het gedragstherapeutische proces is bijvoorbeeld naar voren gehaald, wat de leesbaarheid bevordert. Een apart hoofdstuk over de holistische theorie is ingevoegd. Geheel nieuw is het hoofdstuk over de evaluatie van N=1-onderzoek. En natuurlijk hebben de auteurs niet verzuimd de literatuur grondig te actualiseren.
Het boek heeft negen hoofdstukken. De eerste twee zijn vooral historisch van aard. In hoofdstuk 1 geven de auteurs aan dat de gedragstherapie ingebed is in de experimentele psychologie; dit in tegenstelling tot andere psychotherapeutische stromingen, die hun oorsprong vinden in de ‘verstehende’ methode van de geesteswetenschappen. Hoofdstuk 2 is een reis door de geschiedenis van de gedragstherapie. Opvallend is dat de reis eindigt bij de cognitieve therapie, waar de auteurs kort bij stilstaan. De auteurs beschouwen mindfulness en ACT kennelijk niet als een verdere ontwikkeling van de gedragstherapie, ondanks de veelgehoorde mening dat beide het terrein van de gedragstherapie drastisch hebben uitgebreid (Hayes, Folette & Linehan, 2004). Deze twee, thans erg populaire, nieuwe vormen van de gedragstherapie worden nu slechts kort in het hoofdstuk over behandelmethoden vermeld.
In hoofdstuk 3 duiken we de praktijk in. Twee casussen begeleiden de lezer door het gedragstherapeutische proces. De werkwijze van de gedragstherapeut is analoog aan die van de wetenschapper: probleemstelling, dataverzameling, theorievorming met behulp van functieanalyse en holistische theorie, formulering van het behandelplan, toepassing van therapeutische interventie en afsluitende evaluatie zijn de ingrediënten van het gedragstherapeutische proces. Met hun pleidooi voor een individuele probleemanalyse zetten de auteurs zich af tegen het gebruik van protocollaire behandelingen, die op een descriptieve diagnose gebaseerd zijn. De auteurs beschouwen protocollair werken als een te simplistische toepassing van technieken. Zij vinden dat de functieanalyse in protocollaire behandelingen te weinig aandacht krijgt en zijn van mening dat de twee goed te verenigen zijn. Het hoofdstuk combineert op voorbeeldige wijze theorie en praktijk. De lezer wordt als het ware aan de hand genomen: stap voor stap wordt hij wegwijs gemaakt in de voorgestelde gedragstherapeutische werkwijze. De auteurs laten zien hoe de gespreksvoering dient te zijn, wijzen erop dat diagnostiek een steeds doorlopend proces is en beklemtonen dat de therapeut zijn hypothesen steeds opnieuw moet bijstellen.
De hoofdstukken over klassieke en operante conditionering laten ons terugkeren naar het college functieleer uit het eerste studiejaar psychologie. Lezers die vooral geïnteresseerd zijn in de klinische toepassing van leerprincipes zullen geneigd zijn deze hoofdstukken over te slaan. Dit is af te raden. Het lukt de auteurs namelijk deze vaak moeilijke materie helder en eenvoudig te beschrijven en de relevantie ervan voor de klinische praktijk met praktijkvoorbeelden te illustreren. In het volgende hoofdstuk over de functieanalyse worden de operante en klassieke principes verder uitgewerkt. De analyse van de operante component geeft inzicht in de doelmatigheid van het gedrag. De klassieke component van de functieanalyse laat zien hoe een voorwaardelijke prikkel zijn betekenis heeft gekregen. Het in vroegere edities gebruikte driefactorenmodel is volledig verlaten en vervangen door een nieuw notatiemodel dat sterk doet denken aan de functie- en betekenisanalyses van Korrelboom. Het enige verschil is dat Hermans en zijn medeauteurs de operante en klassieke component in één functieanalyse opnemen. Korrelboom heeft voor twee verschillende analyses gekozen: bij de functieanalyse gaat het om het verband tussen disfunctioneel gedrag en de consequenties ervan. In de betekenisanalyse wordt beschreven hoe een specifieke situatie disfunctionele emoties oproept op basis van een associatie met kennis over andere belangrijke gebeurtenissen. Korrelboom maakt een expliciet onderscheid tussen verwachtingsleren en referentieel leren. Hermans, Eelen en Orlemans onderkennen het verschil tussen deze twee vormen van conditionering – ze kunnen niet nalaten aan te geven dat dit onderscheid afkomstig is uit hun eigen Leuvense onderzoeksgroep –, maar de door Korrelboom daaraan verbonden therapeutische consequenties vinden zij voorbarig. Het onderscheid tussen deze vormen van leren is volgens hen in de klinische praktijk niet gemakkelijk te maken. De twee vormen komen meestal samen voor en het is dus geen of/of-kwestie. Ook ontbreekt volgens de auteurs onderzoek naar de validiteit van de door Korrelboom opgestelde gedifferentieerde behandelvoorschriften.
Een apart hoofdstuk wordt gewijd aan de holistische theorie. Daarmee wordt getracht een verband tussen verschillende probleemgebieden aan te brengen. Het nut van een dergelijke theorie is niet onomstreden. De auteurs erkennen dat onderzoek niet aantoont dat een holistische theorie de effectiviteit van een behandeling bevordert. Desondanks pleiten zij ervoor de holistische theorie als onderdeel van het gedragstherapeutische proces te handhaven. Zij voeren daarvoor vooral pragmatische argumenten aan: de complexiteit van veel problemen en de zeer gedetailleerde uitwerking van de functieanalyses van het probleemgedrag. De door de auteurs voorgestelde functieanalyses onderscheiden zich daarmee in belangrijke mate van andere analysemodellen of casusconceptualiseringen zoals die in de Angelsaksische literatuur worden toegepast. Die zijn meestal minder uitgebreid en bevatten elementen die wij eerder onder de holistische theorie zouden rangschikken. Daarnaast kan een goede holistische theorie de therapeut ervoor behoeden om bij complexe problematiek te gemakkelijk op basis van een DSM-IV-classificatie een protocollaire behandeling te starten en kan zij hem helpen om samen met de patiënt een goede probleemselectie te maken. Interessant is dat de auteurs pleiten voor een empirische toetsing van de holistische theorie om de neiging te onderdrukken informatie te zoeken die de oorspronkelijke hypothese bevestigt. Dit kan bijvoorbeeld via eenvoudig correlationeel onderzoek of via kleine gedragsexperimenten.
In hoofdstuk 8 bespreken de auteurs enkele bekende gedragstherapeutische technieken die in de praktijk en in onderzoek hun waarde hebben bewezen. Het is een pleidooi voor evidence-based practice. Ook staan de auteurs stil bij het cognitieve model. Zeer kort aan bod komen ten slotte de al genoemde nieuwe ontwikkelingen in het veld van de cognitieve gedragstherapie zoals mindfulness, ACT en dialectische gedragstherapie. Het laatste hoofdstuk houdt zich bezig met de evaluatie van het behandelverloop en de methoden van een N=1. De lezer leert op eenvoudige wijze enkele statistische analysemethoden toe te passen. In de klinische praktijk zullen behandelingen door tijdgebrek niet op deze manier geëvalueerd kunnen worden, maar het door de Nederlandse en Vlaamse beroepsverenigingen voor cognitieve gedragstherapie geëiste N=1-onderzoek zal door de toepassing van de aanbevolen statistische methoden ongetwijfeld aan kwaliteit winnen.
‘Inleiding tot de gedragstherapie’ is een gedegen en helder geschreven boek. Het geeft veel relevante informatie en de theoretische onderbouwing van de door de auteurs gepropageerde werkwijze is uitstekend. Centraal staat de gedragstherapie; weinig aandacht wordt gegeven aan de cognitieve therapie, mede omdat de auteurs van mening zijn dat cognitieve therapie eigenlijk een onderdeel van de gedragstherapie is en er niet los van staat. Cognities zijn immers volgens hen ook gedrag. Persoonlijk vind ik de onderbelichting van de cognitieve therapie een gemis, omdat in de klinische praktijk intussen meer met cognitieve technieken wordt gewerkt dan met louter gedragstherapeutische interventies. Bovendien neemt de kennis over informatieverwerking snel toe. Brewin (2006) heeft hiervan in een prachtig artikel onlangs verslag gedaan.
Didactisch is het boek goed opgebouwd. In vergelijking met z’n voorganger heeft deze 6e druk op dit terrein veel kwaliteitwinst geboekt. Veel voorbeelden illustreren de theorie. Inhoudelijk is in vergelijking met de vorige druk minder veranderd dan ‘geheel herziene druk’ suggereert. Je zou bijna denken dat sinds 1995 de (cognitieve) gedragstherapie zich niet verder heeft ontwikkeld. De opvallendste wijziging ten opzichte van de 5e druk is dat het vroegere driefactorenmodel van Orlemans is verlaten en feitelijk, net als bij Korrelboom, een functie- en betekenisanalyse is ingevoerd, ook al weigeren de auteurs dat zo te noemen. De benaderingen zijn dus duidelijk naar elkaar toe gegroeid. Het zou mij dan ook niet verbazen als in cursussen voortaan beide boeken naast elkaar gebruikt gaan worden.
Kortom: inhoudelijk een prima leerboek voor studenten, toekomstige gedragstherapeuten en andere professionals die zich in de grondvesten van de gedragstherapie willen verdiepen. Minder gelukkig is de lay-out. De uitgever heeft gekozen voor een klein, vermoeiend lettertype. En de kleurcombinatie in de talrijke kaders (oranje tegen een beigeachtige achtergrond) pakt ongelukkig uit. De letters hebben weinig contour. Vooral bij kunstlicht is dat lastig lezen. Maar er zijn geruchten dat de uitgever daarin verandering wil aanbrengen.