Vijfhonderd psychotherapeuten en onderzoekers namen deel aan het internationale congres van de International society for the study of personality disorders (ISSPD). Het thema luidde ditmaal ‘Development and changeability of personality disorders: New frontiers in research and practice’. Op de pre-congress meetings waren toppers op het gebied van de persoonlijkheidsproblematiek als Livesley, Bateman, Fonagy en Young te beluisteren. De daarop volgende dagen waren geprogrammeerd met zeven plenaire sessies van in totaal dertien panels met vooraanstaande onderzoekers en therapeuten en dertig workshops en parallelsessies. In het vervolg vermeld ik enkele highlights.

De eerste spreker, Smid, directeur van ZonMw, voorspelde toekomstige subsidies voor onderzoek naar patiënten met persoonlijkheidsproblematiek. Van de Nederlandse bevolking lijdt 14% hieraan. Deze groep zorgt, vergeleken met patiënten met een depressie- of angststoornis, per persoon voor de hoogste medische onkosten (€ 7000,–), nog afgezien van indirecte kosten. Smid stelde dat er in Nederland onvoldoende onderzoek naar persoonlijkheidsproblematiek is verricht, in tegenstelling tot onderzoek naar depressie, schizofrenie of huiselijk geweld. Het is hoog tijd om in samenwerkingsverbanden een onderzoeksagenda op te stellen om de behandelpraktijk van persoonlijkheidsproblematiek te laten profiteren van de resultaten van gedegen onderzoek.

Bij onderzoeken naar DNA-materiaal zijn bij patiënten met een depressieve stoornis op de chromosomen 2, 9 en 18 differentiërende ‘pieken’ gevonden, terwijl bij angstige patiënten chromosoom 14 verantwoordelijk lijkt voor de genetische component van angst. De interactie tussen genen en omgeving valt op in onderzoek naar ontremming (‘disinhibitie’), die geassocieerd is met risicogedrag. In religieuze milieus komt dit genotype niet tot uiting. Boomsma’s lezing maakte duidelijk dat er nog maar weinig data uit haar Nederlandse register voor tweelingenonderzoek betrekking hebben op BPS. De vraag of de ontwikkeling van (B)PS die in een bepaalde omgeving tot uiting is gekomen vervolgens door een therapeutische omgeving valt te verminderen werd met ‘ja’ beantwoord.

Herpertz, hoogleraar aan de universiteit van Rostock, stelde dat neurobiologisch onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen nog in de kinderschoenen staat. Vanuit een neurobiologisch ontwikkelingsoogpunt gaat het bij cognitieve, affectieve, interpersoonlijke en gedragsmatige stoornissen om ingewikkelde en niet-verklaarde interacties tussen genetische disposities, omgevingsstressoren en de reacties van belangrijke anderen op het temperament van het kind. Opvallende trekken bij een borderline- en antisociale persoonlijkheid zijn emotionele ontregeling, impulsiviteit, agressie en angst. Aangaande de emotionele disregulatie toont neuroimaging-onderzoek bij volwassenen met een BPS verminderde werking aan in de orbitofrontale cortex, met een overprikkelde amygdala en hippocampus. Die afwijkingen suggereren dat innerlijke stimuli die voortkomen uit de overgevoeligheid van de amygdala en de hormoonregulatie van de hippocampus onvoldoende worden gecontroleerd door orbitofrontale hersenfuncties, die de automatische en intentionele aspecten van de emotie reguleren. Daarnaast bestaat er een relatie tussen vroege traumatisering en neurofysiologische stoornissen die leiden tot voortdurende, hoge arousal. Bij de vraag of psychotherapie een normalisatie kan realiseren, verwees Herpertz naar evidentie hiervoor in onderzoek naar de behandeling van depressie.

De psychiaters Berghuis en Ingenhoven van de Symforagroep gaven de reacties van Livesley, Costa, Young en Bateman weer op een ‘blinde casus’ die ze deze experts hadden voorgelegd. Ten behoeve van Livesley, hoogleraar aan de universiteit van British Columbia in Vancouver, had patiënte twee door hem ontwikkelde onderzoeksvragenlijsten ingevuld. Hij concludeerde dat zij naar psychopathologie neigde, passief/negatief was en veel weerstand had om te veranderen. Volgens Costa, onderzoeker en testontwikkelaar van het National institute of aging in Baltimore, had patiënte de door hem en anderen geconstrueerde NEO-PI-R-vragenlijst ingevuld, die bedoeld is om de vijf (the Big Five) factoren van de persoonlijkheid in kaart te brengen. Hij stelde dat ze tegendraads, niet gewetensvol, snel gefrustreerd was, geen zelfcontrole had en moeilijk te behandelen was. Voor Young, directeur van het Cognitive therapy center in New York vulde zij zijn ‘schemavragenlijsten’ in. Hij vermoedde dat ze emotioneel gedepriveerd was waardoor ze overgevoelig is voor aandacht. Ze had volgens hem weinig zelfdiscipline, mogelijk omdat vader haar vroeg had verlaten, en van verstrengeling met moeder, met wie ze snel in conflict komt vanwege haar fragiele zelfbeeld en die haar geen grenzen stelde. Patiënte trekt zich na een conflict terug in de modus van ‘bang, depressief kind’. Om die pijnlijke emoties niet te hoeven voelen treedt de plotselinge overgang (switch) naar de modus van ‘het agressieve kind’ op. Het kernthema is liefdestekort. Volgens Young zijn er drie behandelstrategieën nodig: contact maken met het onderliggende verdriet van niet gezien zijn (reparenting), bewustmaking van kwetsbare emoties en grenzen stellen om te leren frustraties te verdragen.

Volgens Bateman, psychiater aan St. Ann’s Hospital in Londen, bestaan er geen vragenlijsten die de geschiktheid van een patiënt voor therapie kunnen bepalen. Hij beoordeelt patiënten in een klinisch interview met uitdagende vragen om te zien in hoeverre een patiënt over zichzelf kan reflecteren en zich kan verplaatsen in de gemoedstoestand van de ander met wie hij in contact staat. Bateman kreeg vooraf een video van een intakefragment te zien. Zijn conclusie: beperkte zelfreflectie, weinig besef van het effect van haar woede op een ander en een blokkade in het mentaliseringsvermogen (een geval van de pretend mode): ze functioneert mentaal als een kind dat ervan uitgaat dat eigen gedachten, gevoelens, fantasie en spel geen effect hebben op de externe realiteit.

Berghuis en Ingenhoven onthulden daarna wat hun diagnose en behandeling inhield. Ze stelden bij haar een BPS-diagnose en behaalden een redelijk behandeleffect – controle over de impulsieve woedebuien, maar weinig verbondenheid met de behandelgroep – na negen maanden deeltijdbehandeling. Het was boeiend om de zienswijzen van de vier buitenlandse experts te vernemen. Naar mijn mening gaf Young de genuanceerdste en raakste analyse.

Inspirerend was de workshop van Porr, systeemtherapeut en directeur van Treatment and research advancements in New York. Sinds de opkomst van Linehans dialectische gedragstherapie (DGT) zet Porr zich met onstuitbare energie in voor de machteloze ouders van een borderlinepatiënt. ‘Van deze patiënten stopt 70% met therapie. De meesten van deze patiënten staan alleen en vallen dan terug op het ouderlijk huis. De ouders weten niet om te gaan met het schijnbaar irrationele en gevaarlijke gedrag van hun kind. In haar psycho-educatieve bijeenkomsten voor familieleden van de patiënten lenigt Porr de schuld- en woedegevoelens van de ouders door uitleg te geven over de bovenvermelde informatie uit de neurobiologie. Daarna zijn de ouders bereid om zich te engageren met haar aanpak: Porr gaat empathisch om met de ervaringen van de familieleden, geeft gelegenheid om met rituelen te rouwen over hun gehandicapte kind, leert hen ‘genetisch te denken’ – ‘Probeer te begrijpen wat er in het brein gebeurt’ – om niet in een vicieuze cirkel terecht te komen: zichzelf een slechte ouder voelen, capituleren, bang worden en vermijdingsgedrag vertonen. Ze legt met grafieken en plastische metaforen uit hoe stemmingswisselingen van bijna manisch tot diep depressief verlopen. Met beeldspraak versimpelt ze de neurologische kennis helaas te veel en het lijkt alsof ze het begripsvermogen van haar publiek onderschat met karikaturen als: ‘De amygdala is het gaspedaal, de neocortex de kapotte rem en de serotonine de benzine.’ Ze helpt de familieleden om de BPS-patiënt te beschouwen als iemand bij wie veel gedrag voortkomt uit schaamte (‘Ik ben slecht’ of ‘waardeloos’) en ze spreekt van ‘emotionele dyslexie’ om de ouders te helpen emotioneel – in plaats van rationeel – te reageren en de gevoelens van hun kind serieus te nemen (‘Valideren is praten met de amygdala’, ‘Geef geen kritiek of beschuldiging; logica werkt niet’). Porr legt zich erop toe ouders hun eigen, vaak afgezworen emoties weer toe te laten, wat wordt bevorderd door in groepsverband te oefenen met in rollenspelen ingebrachte praktijksituaties. Zelf is Porr het toonbeeld van een vrouw die haar emoties toont. Ze beschrijft haar cursus van minimaal dertig uur als een leerproces en geeft take home messages mee als: ‘Beste man, beschrijf (describe) objectief wat je ziet gebeuren, laat je gevoelens toe (experience), reageer met afstand (assess), beloon wat goed gaat (reinforce), pas meditatieve aandacht toe (mindfulness), kom te voorschijn (appear) en onderhandel in dialoog (negotiate). Een erg ontschuldigend verhaal – ‘BPS is niet de schuld van de ouders’ –, maar wel gebaseerd op een zeer versimpelde visie op de genetisch bepaalde kwetsbaarheden die kenmerkend lijken voor BPS.

In een plenaire sessie werd in een panel de vraag besproken hoe psychotherapie voor BPS werkt. Arntz, hoogleraar aan de Universiteit Maastricht, greep zijn kans om – tegen de bedoeling van dit programmaonderdeel in – aan de hand van neurofysiologische parameters aan te tonen hoeveel beter de schemagerichte therapie is dan de op overdracht gerichte therapie bij BPS. Ik vroeg me tijdens de indrukwekkende diashow wel af of er statistisch is gecorrigeerd op allegiance (onderzoeker- of loyaliteitseffect) bij dit onderzoek van Arntz.

Mij sprak de integratieve visie die Bateman ten beste gaf meer aan. De belangrijkste psychotherapeutische benaderingen – DGT, ondersteunende, integratieve psychotherapieën, de op schema’s of overdracht gefocuste therapieën – bieden, aldus Bateman, alle een interactionele omgeving aan voor hechting, waarbinnen het vermogen om te mentaliseren zich kan ontwikkelen. Steeds stimuleert de therapeut het mentaliseren en de gemeenschappelijke sleutel voor verandering is de procesmatige ervaring met een ander die zich verdiept in de mentale toestand van de patiënt. De specifieke techniek is niet meer dan een hulpmiddel in dit impliciete proces en bepaalt volgens Bateman vermoedelijk hooguit 16% van het effect.

Skodol, hoogleraar psychiatrie aan de universiteit van Arizona, en Lenzenweger, hoogleraar psychiatrie aan State University in New York presenteerden de data uit longitudinale en prospectieve onderzoeken over het verloop van persoonlijkheidsstoornissen. De bevindingen uit de collaborative longitudinal personality disorder study (CLPS) onder 733 patiënten suggereren dat de PS-diagnoses op termijn veranderen en – naast blijvende negatieve effecten – op den duur niet meer van toepassing zijn. De vervolgstudie van het Mclean-hospitaal in Boston laat zien dat in twee jaar een derde van de patiënten met BPS niet meer voldoet aan meer dan twee criteria van de DSM IV en na zes jaar geldt dat voor twee derde. Zelfverwonding, verlatingsangst en hulpzoekend suïcidaal gedrag nemen af, terwijl stemmingsstoornissen en woedebuien stabiel blijven. Welke therapie tot welke effecten heeft geleid valt uit deze onderzoeken niet af te leiden.

In een debat tussen Oldham, hoogleraar psychiatrie aan Medical University of South Carolina in Charleston (VS), en de eerder genoemde Livesley, beiden lid van de werkgroep ‘DSM V’, werd men het eens over de gebreken van de DSM IV: die houdt geen enkele rekening met dimensies als de mate van ernst van de verschillende criteria. Livesley hield een pleidooi om DSM-categorieën voor persoonlijkheidsstoornissen te funderen in een vierdimensionaal model waarover consensus bestaat: de BPS-dimensie van angst / emotionele ontregeling / afhankelijkheid; de dissociatieve psychopathische dimensie van antisociale stoornissen; de teruggetrokken stijl van schizoïde / vermijdende stoornissen en de dwangmatige dimensie van de obsessief-compulsieve stoornissen. Door de stoornissen op de eerste as te plaatsen zouden de persoonlijkheidsstoornissen vertaald kunnen worden in onaangepaste ‘trekken’ en is er een betere taxonomie mogelijk van individuele syndromen en verschillen. Zijn voorstel leidde tot kritische commentaren vanuit de zaal, die neerkwamen op de vraag wat we dan nog wel en niet kunnen verstaan onder persoonlijkheidsstoornissen.

Verheul, hoogleraar aan de Universiteit van Amsterdam, vatte de take home message van het congres samen met de term ‘Hoop’. Persoonlijkheidsstoornissen zijn niet meer het stiefkindje van de wetenschappelijke vakliteratuur en het onderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen staat op een hoog niveau, al is er nog veel nader onderzoek noodzakelijk. Het idee dat persoonlijkheidsstoornissen – waaronder antisociale stoornissen – niet te behandelen zijn, blijkt niet te kloppen. Veel lezingen boden een hoopgevend uitzicht op blijvende effecten van behandelingen. Hoopgevend was ook dat preventie, zoals verbeterde voeding op zeer jeugdige leeftijd, de kans op de ontwikkeling van antisociale stoornissen kan verminderen. De tijd van ‘wedrennen’ via vergelijkend onderzoek om te bepalen welke therapie bij BPS de beste is, is voorbij. De nadruk is verschoven naar de overeenkomsten. Veel zaken, zoals de kosteneffectiviteit, zijn nog onduidelijk, maar de eerste studies hierover zijn veelbelovend. Ook het effect van veel van de bij BPS vaak toegepaste medicatie is nog zeer dubieus, al zijn er veelbelovende nieuwe middelen die de stemmingswisselingen lijken te stabiliseren.

Het Nederlandse organisatiecomité had drie jaar lang hard gewerkt aan de voorbereidingen van dit congres en verdient een compliment dat het erin is geslaagd zo veel internationale coryfeeën bijeen te brengen. Het thema van het congres kwam goed aan bod, maar dat gold gelukkig ook voor relevante informatie over de behandelmogelijkheden. See you in 2009, op het elfde ISSPD-congres, in New York City!