Gewichtsproblemen en eetstoornissen zijn traditioneel gescheiden gebieden. Ik kan me nog goed de kritiek van veel Nederlandse collega’s herinneren toen het zorgprogramma Eetstoornissen van Parnassia – inmiddels organisatorisch ondergebracht bij PsyQ Haaglanden – zich in 2000 als het eerste, en jarenlang als het enige, gespecialiseerde centrum voor eetstoornissen in Nederland ook op de behandeling van obesitas richtte. De kritiek was simpel: de meeste personen met een eetstoornis hebben geen overgewicht en de meeste personen met obesitas hebben geen eetstoornis, hoewel hun eetgedrag wel verstoord is. Eetstoornissen behoorden naar de mening van de critici tot het terrein van de psychiatrie, getuige de verschillende as-I-classificaties in de DSM IV, terwijl obesitas als somatische aandoening op as III genoteerd diende te worden. Gelukkig zijn de grenzen tussen beide klachten intussen aan het vervagen, wellicht door het gegeven dat mensen met een eetbuistoornis bijna altijd obees zijn, maar ook door het voortschrijdende inzicht dat het volgen van een dieet bij obesitas onvoldoende blijvend effect heeft en aanvullende psychologische behandeling de behandelresultaten verbeteren (National institute of clinical excellence, 2006). Experts op het gebied van eetstoornissen en experts op het gebied van obesitas raken geïnteresseerd in elkaars werk in de hoop om van elkaars expertise te kunnen profiteren. Enkele jaren geleden was het nog ondenkbaar, maar nu zijn op de congressen van de invloedrijke Academy of eating disorders meestal enkele lezingen over obesitas geprogrammeerd. Omgekeerd was er, zoals ik zelf heb mogen aanschouwen, op het vorig jaar in Sydney gehouden Internationale congres voor obesitas ook, zij het beperkte, aandacht voor eetstoornissen. Onderzoekers en clinici kijken inmiddels meer en meer naar de overeenkomsten tussen beide stoornissen in plaats van naar de verschillen.
Beide aandoeningen verhogen de gezondheidsrisico’s aanzienlijk. Grilo, een internationale expert op het gebied van eetstoornissen, attendeert daar op zijn eigen wijze op. De ondertitel van het eerste hoofdstuk van ‘Eating and weight disorders’ luidt: ‘Lichamen om voor te sterven’. Grilo memoreert dat anorexia nervosa een hoge mortaliteit heeft en obesitas de levensverwachting verlaagt. Feitelijk is de mortaliteit van anorexia nervosa met 15% van de gevallen zelfs de hoogste van alle psychiatrische stoornissen (Harris & Barraclough, 1998) en personen met obesitas lopen 50 tot 100% meer risico om vroegtijdig te sterven dan slanke personen (Turconi & Cena, 2007). De verwachting van veel deskundigen is dat obesitas in de westerse wereld binnenkort het roken als belangrijkste risicofactor voor de volksgezondheid zal overvleugelen, zoals in de Verenigde Staten nu al het geval is.
Het boek heeft zes hoofdstukken. In het eerste hoofdstuk gaat de auteur nader in op de diagnostiek. Hij licht de DSM-IV-criteria voor de verschillende eetstoornissen toe en laat zien hoe je de body mass index (BMI) berekent waarop de WHO-classificatie voor gewicht en obesitas berust. Interessant is vooral de korte paragraaf over het verschil tussen gestoord eten en een eetstoornis. Het is een glijdende schaal, die in sommige gevallen een ‘overgewichtstoornis’ als aparte vorm van eetstoornis zou rechtvaardigen. Vandereycken (2002) heeft daar al meermaals op gewezen.
Het tweede hoofdstuk is bestemd voor de cijferfreak. Naast de overbekende prevalentie- en incidentiecijfers van anorexia en boulimia nervosa, de eetbuistoornis en obesitas worden getallen over comorbiditeit, calorieverbruik, portiegrootte, eetfrequentie, sociaal-economische status, ras en sekse genoemd; kortom, een schat aan meer of minder interessante gegevens.
In de resterende vier hoofdstukken staan de verschillende stoornissen centraal. De opbouw van elk hoofdstuk is bijna identiek. Na een beknopte inleiding volgt een toelichting op de diagnostiek van de betreffende stoornis en een korte uiteenzetting over medische complicaties en behandelmogelijkheden. Vignetten en voorbeelden verhelderen de therapeutische praktijk. De psychologische behandelingen bestaan bijna altijd uit dieetmanagement en cognitieve gedragstherapie. Hoewel cognitieve gedragstherapie de voorkeursbehandeling is, kan uit de onderzoeken die Grilo opsomt, geconcludeerd worden dat de effectiviteit van behandeling matig is. Met intensieve behandeling herstelt volgens hem slechts 50% van alle anorexiapatiënten. Bij 20% krijgt de ziekte een chronisch verloop. En feitelijk zijn de onderzoeksresultaten nog geflatteerd: als men rekening houdt met de in de meeste studies onduidelijk gedefinieerde herstelcriteria, de vaak hoge drop-outcijfers en de veelal korte follow-upperioden, dan herstelt zelfs minder dan 50% van alle patiënten, zoals veel clinici zullen bevestigen. Met andere woorden: de externe validiteit van veel onderzoeken is laag, wat tot gepaste bescheidenheid dwingt.
Veel explicieter is Grilo als het over het nut of onnut van klinische behandelingen gaat. Volgens hem zijn er geen wetenschappelijke aanwijzingen dat een klinische behandeling uiteindelijk tot een beter resultaat leidt dan een ambulante. Hij suggereert dat opgenomen patiënten alleen maar langer worden blootgesteld aan ineffectieve therapieën of een combinatie krijgen van therapieën waarvan de effectiviteit niet is aangetoond. Dit dwingt tot nadenken, want mij is geen ander land bekend dat zo’n hoge dichtheid aan klinische voorzieningen voor eetstoornissen kent en waar patiënten zo langdurig worden opgenomen als Nederland. Effectiviteitsonderzoek en programma-evaluaties zullen moeten laten zien of ambulante behandeling wel of niet de voorkeur geniet boven klinische behandeling.
Betere resultaten worden geboekt bij boulimia nervosa. Ook hier geniet cognitieve gedragstherapie, al dan niet in combinatie met psychofarmaca, de voorkeur, maar IPT (interpersoonlijke psychotherapie) blijkt in enkele onderzoeken tot vergelijkbare resultaten te leiden. Grilo geeft een overzicht van de belangrijkste studies over boulimia nervosa, maar net als bij anorexia nervosa noemt hij enkele onderzoeksgegevens die aan de kwaliteit van veel onderzoek doen twijfelen, zonder dat hij dit overigens zelf expliciet vermeldt. In een onderzoek wordt bijvoorbeeld van herstel gesproken als de patiënte langer dan vier weken geen eetbui meer heeft. Clinici kunnen hier alleen meewarig om lachen. Vermeldenswaardig is nog dat met minder intensieve behandeling en verschillende vormen van zelfhulp soms goede resultaten worden geboekt. Dit ondersteunt Grilo’s kritische opvatting over langdurige klinische behandeling.
Het hoofdstuk over de eetbuistoornis biedt een goed theoretisch en praktisch overzicht van deze nieuwe stoornis. De eetbuistoornis gaat in ongeveer 50% van alle gevallen gepaard met een stemmingsstoornis, 35% van de patiënten heeft een angststoornis en 20% gebruikt drugs of alcohol. Net als bij de andere twee eetstoornissen is cognitieve gedragstherapie de eerste keuze van behandeling. De patiënt moet leren controle over zijn eetgedrag te krijgen en de eetbuien te blokkeren. Door de overmatige calorieopname bij een eetbui en het in vergelijking met boulimia nervosa ontbrekende compensatoire gedrag hebben veel patiënten met een eetbuistoornis overgewicht. Bijna alle patiënten hopen door behandeling gewicht te verliezen. Grilo wijst erop dat uit onderzoek blijkt dat de reductie van het aantal eetbuien niet automatisch tot gewichtreductie leidt.
In het laatste hoofdstuk over obesitas wordt veel aandacht besteed aan de somatische comorbiditeit. Psychologisch lijden obese personen vooral onder hun negatieve lichaamsbeeld. Obese mensen die ook voldoen aan de criteria van een eetbuistoornis hebben in het algemeen meer psychiatrische problematiek dan zij die daar niet aan voldoen. Grilo geeft aan dat de behandeling van obesitas complex en de patiëntengroep heterogeen is. Het gevolg is dat er geen standaardbehandeling voorhanden is. Behandelingen omvatten laagcalorische diëten, bewegingsprogramma’s, op cognitieve gedragstherapie gebaseerde zelfhulpboeken, combinatiebehandelingen bestaande uit diëtetiek, beweging en cognitieve gedragstherapie, farmacologische behandeling, alternatieve voedingsadviezen, zoals het Atkins-dieet, of operatief ingrijpen. Ernstige gezondheidsproblemen vereisen agressievere maatregelen inclusief gewichtsreducerende operaties dan matige obesitas waar een bescheiden gewichtsverlies geïndiceerd is en een combinatie van dieetmanagement, beweging en cognitieve gedragstherapie zinvol kan zijn. De kortetermijnresultaten van deze behandeling zijn vaak goed, maar op de lange termijn is het moeilijk het gewichtsverlies te handhaven. Een probleem bij alle behandelingen is dat het gewichtsverlies met deze conservatieve interventies zelden de 15% overstijgt, wat volgens Grilo voor de meeste patiënten zeer teleurstellend is. Dit kan vanuit de klinische praktijk bevestigd worden. Je ziet dan ook dat steeds meer patiënten voor een operatie kiezen.
‘Eating and weight disorders’ is beslist een informatief boek. Het geeft een goed overzicht van de stand van zaken op het gebied van eetstoornissen en obesitas en is uitermate leesbaar. Veel belangrijke onderwerpen worden aangestipt. Het boek is vooral descriptief en ontbeert daardoor wel diepgang. Soms zou een kritische kanttekening van de auteur gepast zijn. Een echt kritische analyse van het genoemde onderzoek ontbreekt bijvoorbeeld. Ook had Grilo wel wat meer aandacht kunnen besteden aan psychologische of somatische theorieën over de etiologie en behandeling van eetstoornissen en obesitas. Het boek is daarom vooral bruikbaar voor geïnteresseerden die snel informatie willen krijgen over eetstoornissen en obesitas, op gevaar af dat zij de complexiteit van beide klachtgebieden gaan onderschatten.
Wat ik echt mis, is een poging om beide gebieden met elkaar te integreren. Soms, vooral in het hoofdstuk over de eetbuistoornis en de al genoemde paragraaf over het verschil tussen een eetstoornis en gestoord eten, zien we een eerste aanzet daartoe, maar verder werkt Grilo die integratie niet uit. In een afsluitend hoofdstuk was daar wellicht gelegenheid toe geweest. Nu blijven, net als in sommige handboeken, eetstoornissen en obesitas gescheiden entiteiten. Naar mijn mening een gemiste kans. De laatste jaren wordt steeds meer bekend over gemeenschappelijke onderliggende mechanismen, zoals neurobiologische processen die verband houden met eetbuien, de affectregulerende functie van eten en de geringe zelfwaardering van veel patiënten. Zelfcontrole, emotieregulatie of zelfbeeld versterkende interventies kunnen op beide klachtgebieden vrijwel identiek worden toegepast. Maar de verschillen worden ook duidelijker. In tegenstelling tot eetstoornissen kan obesitas vooral als een lifestyleprobleem worden beschouwd. Onderliggende psychopathologie is veel minder aanwezig dan bij eetstoornissen. Daarentegen spelen een gebrekkige impulscontrole en gevaarlijke compensatiemaatregelen een veel grotere rol bij eetstoornissen dan bij obesitas.
Ontkenning van overeenkomsten en verschillen doet uiteindelijk de patiënten tekort. De door sommige instellingen klakkeloze samenvoeging van obesitas- en eetbuistoornispatiënten in gemeenschappelijke groepsprogramma’s zijn daarvan een voorbeeld. Deze instellingen houden naar mijn mening onvoldoende rekening met de verschillen tussen de twee patiëntengroepen. Obesitaspatiënten hebben veel meer behoefte aan oplossingsgerichte strategieën, terwijl patiënten met een eetbuistoornis vooral grip moeten krijgen op de onderliggende dynamiek. In het eerste geval richt bijvoorbeeld de cognitieve herstructurering zich op de eetgerelateerde en faciliterende gedachten die tot het ongewenste eten leiden (Bosch, Daansen & Braet, 2004), in het tweede geval veel meer op onderliggende negatieve kerngedachten (Fairnburn, Cooper & Shafran, 2003). In het laatste geval zijn dieetmanagement en zelfcontrolemaatregelen noodzakelijke, maar onvoldoende interventies.
Het boek, feitelijk een dun handboek, is ondanks deze kanttekeningen een aanrader voor iedere geïnteresseerde die zich voor het eerst in de genoemde stoornis wil verdiepen. Vooral voor diëtisten, eerstelijnspsychologen en studenten bevat het veel relevante en makkelijk toegankelijke informatie – hopelijk genoeg om te beseffen wanneer je de grenzen van je eigen vakmanschap hebt bereikt en doorverwijzing naar specialistische hulpverlening noodzakelijk is.