Kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging zijn begrippen die ik hier in brede zin en op verschillende niveaus opvat, maar die altijd hun vertrekpunt hebben in wat er gebeurt met de individuele patiënt in behandeling. Kwaliteitsborging maakt nog niet systematisch deel uit van de dagelijkse psychotherapeutische praktijk. Het ontbreekt psychotherapeuten daarvoor aan geschikte instrumenten. Ook de professionele omgeving biedt in dit opzicht vaak nog te weinig actieve ondersteuning en ontbeert een voldoende uitgewerkte visie.

In dit artikel zal ik onderbouwen dat kwaliteitsborging intrinsiek hoort bij het werk van de psychotherapeut en niet iets is dat slechts van buiten wordt opgelegd. Psychotherapeuten en psychotherapeutische beroepsverenigingen ervaren dit misschien zelf niet zo. Ik zal ingaan op de vraag waarom en hoe kwaliteitsborging in de praktijk op problemen stuit.

De psychotherapeutische situatie benoem ik als een intrinsiek (inter-)subjectieve situatie die de patiënt en de psychotherapeut voortdurend confronteert met een wijd scala aan gevoelens waaronder onzekerheid, twijfel en ook angst. Psychotherapie heeft daarom een in allerlei opzichten steunende omgeving nodig. Dit contrasteert nogal eens in negatieve zin met verschillende factoren die van invloed zijn op de uitoefening van psychotherapie. Ik noem het belang van het transformeren van subjectieve ervaringen tot objectieve wetenschappelijke feiten, van het zodanig omschrijven van psychotherapie dat deze zo dicht mogelijk aanleunt tegen andere geneeskundige disciplines, van het omarmen van het natuurwetenschappelijke experiment als desideratum voor het toetsen van psychotherapeutische effectiviteit en van de noodzaak om psychotherapie niet zozeer als een intermenselijke inspanning maar als beheersmatig technisch product te zien. Ten slotte is er de noodzaak om richtlijnen en protocollen te ontwikkelen en toe te passen die de variatie in het professionele handelen zoveel mogelijk lijken te beperken tot wat ‘evidence based’ is.

In principe behoren de kenmerken en eigenschappen van de behandelsetting een zodanige bescherming en vertrouwelijkheid te bieden dat de psychotherapeut alle gevoelens en reacties daarbinnen ten behoeve van het psychotherapeutische proces kan inzetten. Het is echter een moeilijke opgave om deze taak op één lijn te brengen met alle krachten die op de psychotherapeut en de psychotherapeutische beroepsvereniging afkomen. Dit forse krachtenveld kan ertoe leiden dat er minder functionele vormen van zelfbescherming en afweer ontstaan. Grenzen rond de psychotherapeutische situatie kunnen ontaarden in barrières, de psychotherapeut kan theoretische modellen rigide toepassen in plaats van deze als werkhypothesen te gebruiken, of hij benadrukt het belang van een methodiek of techniek boven dat van de interpersoonlijke relatie of andersom. Daarmee kan de psychotherapeutische situatie voor het patiënt-therapeutkoppel verworden tot een statisch en geritualiseerd toevluchtsoord in plaats van een dynamisch en betekenis genererend proces. Deze ontwijkende manoeuvre draagt het risico in zich dat zij een structureel karakter krijgt die zich ook gaat verankeren in de cultuur van professionele beroepsverenigingen. Dit kan verklaren waarom de beroepsverenigingen voor psychotherapie een sterk naar binnen gericht karakter kunnen hebben en weinig transparantie bieden aan psychotherapeuten onderling over de vraag wat zij in hun werk doen. Het belang van een doorlopend volgen en zo nodig verbeteren van de dagelijkse psychotherapeutische praktijk kan daardoor in de praktijk van alledag onderbelicht blijven.

Psychotherapeuten hebben systematische uitwisseling, monitoring en reflectie nodig. De beroepsverenigingen kunnen hen daarin ondersteunen. Dit kan gebeuren door de vaak schrijnende discrepantie tussen eisen van (wetenschappelijke, financiële, verantwoordings-)objectiviteit en de intrinsiek subjectieve en betekenis genererende eigenschappen van psychotherapie te helpen overbruggen in plaats van uit elkaar te houden of het ene boven het andere te laten gaan. Het werken met de kwaliteitscyclus is niet een bureaucratische aanval op psychotherapie maar behoort intrinsiek tot het vak van de psychotherapeut. Deze probleemschets werk ik in dit artikel verder uit als een pleidooi voor een betere borging van psychotherapie.

Het werk van de cliënt en de psychotherapeut vraagt om een stevig kader, zoals de lijst om een schilderij. Dit kader omvat en beschermt de psychotherapeutische situatie. Het moet stabiel zijn en tegelijk voldoende flexibel om verandering en ontwikkeling mogelijk te maken. Berkouwer (2003) identificeerde constantie en variantie dan ook als voorwaarden voor een effectieve psychotherapeutische setting. Constantie duidt de betrouwbaarheid en gelijkblijvendheid van de behandelsetting aan, terwijl variantie verwijst naar de flexibiliteit en het meebewegen van de setting met de veranderende behoefte van de patiënt. Het gaat om de balans tussen beide.

Er zijn meer aspecten die de kwaliteit van de setting bepalen. De ethische norm van vertrouwelijkheid is een minder direct maar even belangrijk aspect. Andere facetten die meestal wat verder van de therapiekamer af liggen betreffen wettelijke kaders, overheidsbeleid en -registratie, bekostigingssystematiek en ook maatschappelijke verwachtingen. Ook zijn er de professionele eisen, richtlijnen, ethische codes en werk- en omgangsculturen die beroepsverenigingen ontwikkelen en belangrijk vinden. De meeste psychotherapeuten werken bovendien in een instelling voor geestelijke gezondheidszorg die ook haar eigen spelregels heeft. Vervolgens is er de opleiding van de psychotherapeut. Deze bevat de eigen leertherapie, de supervisie, het zich eigen maken van theoretische modellen en ook van kennis over de resultaten van wetenschappelijk onderzoek. Ten slotte is er het geheel aan in meer of mindere mate gedeelde gewaarwordingen, gedachten, gevoelens, behoeften en gedragingen van de psychotherapeut zelf.

De ervaring leert dat elk van deze krachten de psychotherapeut gemakkelijk in meerdere of mindere mate, incidenteel of langdurend in negatieve zin onder druk kan zetten. Psychotherapeuten zijn kwetsbaar als zij zich gebrekkig of niet ondersteund voelen. De psychotherapeutische setting moet de psychotherapeut draagkracht geven. Dit is een belangrijke voorwaarde voor een verantwoorde psychotherapeutische behandeling omdat psychotherapie vaak bestaat uit het genereren van samenhang en betekenis voor tot dan toe onbegrepen, weggestopte, afgesplitste of uitgebannen fragmenten uit het leven van de patiënt. Daarom hebben psychotherapeuten structureel handvatten nodig ter versterking van hun weerbaarheid en van hun ontvankelijkheid voor doorgaande professionele ontwikkeling.

Binnen en tussen de verschillende lagen die de dragende of juist falende omgeving vormen voor het patiënt-therapeutkoppel bestaat een voortdurende spanning of dynamiek die het doen en laten van de psychotherapeut vis-à-vis de patiënt in negatieve of positieve zin bepaalt. Een kwaliteitsondersteunend kader dat de psychotherapeuten bij hun werk ondersteunt, moet voldoen aan een aantal belangrijke eisen om de gebruikmaking ervan een succes te laten zijn. Een voorwaarde is dat het de ontwikkeling van dialogische processen en triangulatie bevordert. Ik werk het idee van triangulatie nader uit omdat ik vind dat dit de psychotherapeut een kader kan verschaffen dat inzichtelijk maakt dat systematische intercollegiale uitwisseling, monitoring en reflectie pas dan effectief kunnen plaatsvinden als de beroepsvereniging en de opleiding de psychotherapeut behulpzaam zijn bij het tot stand brengen van een situatie waarin hij anderen kan observeren en tegelijk zelf geobserveerd kan worden. Triangulatie is een begrip dat afkomstig is uit de psychoanalytische ontwikkelingspsychologie. In een eerste vorm komen we dit tegen bij Winnicott (1971) in zijn beschrijving van het ‘transitional object’ en daarna met Abelins vroege triangulatie waarin het kind gaat ontdekken dat het niet als enige een relatie met moeder heeft maar dat zijn ouders er ook een met elkaar hebben (Abelin, 1980). De lacaniaanse ‘voix du père’ is ten slotte de deur naar de symbolische orde. Triangulatie betreft niet een eenmalige gebeurtenis maar verwijst naar een ontwikkelingsproces. Voortdurende voeding is nodig en kan niet eenmalig zijn zoals het geval was bij Obelix die nooit meer toverdrank mocht drinken omdat hij als baby een overdosis had gekregen nadat hij in de ketel was gevallen (Goscinny & Uderzo, 1975).

Ook bij psychotherapie spelen triangulatieprocessen een belangrijke rol. Ze maken symbolisatie en mentalisering mogelijk en vervullen een begrenzende functie. Aan het concept van triangulatie voeg ik nog een tweede concept toe, namelijk dat van ‘derdsheid’. Anton Berkouwer ontleent dit begrip in zijn boek ‘De psychoanalytische setting; anatomie van een plek’ (2003) aan de semiotische theorie van Peirce. Deze filosoof gaf samen met de begrippen ‘eerstheid’ en ‘tweedsheid’ drie dynamisch met elkaar verweven categorieën aan: bij elke waarneming speelt gewaarwording (als eerste), objectieve verwijzing (als tweede) en de ervaring met gelijksoortige waarnemingen in de betekenis van de mediërende functie (als derde) een rol. ‘Derdsheid’ duidt op een positie van waaruit door een derde persoon of partij gekeken kan worden naar het therapeutische koppel en naar de wijze waarop zij met elkaar verstrikt kunnen zijn geraakt. Het begrip betreft niet zozeer een letterlijke en fysiek aanwezige ‘derde’ persoon, maar een (verinnerlijkte, dynamische modus van) gebruikmaking van de psychotherapeutische setting. De aanwezigheid van derdsheid maakt de psychotherapeutische situatie tot een potentiële speelruimte en dus, in dit verband, triangulaire ruimte: derdsheid is de positie die de therapeut nodig heeft om triangulatie als belangrijke ontwikkelingslijn in het psychotherapeutische proces mogelijk te maken. Zo kan ook de beroepsvereniging vanuit een positie van derdsheid triangulatieprocessen bij de psychotherapeuten faciliteren.De triangulaire ruimte houdt de mogelijkheid in om deelnemer te zijn in een relatie en te worden waargenomen door een derde persoon, maar ook om waarnemer te zijn van een relatie tussen anderen, zoals Britton aangeeft. Er zijn meer dan twee partijen nodig om de uitwisselingen van een relatie te categoriseren en te generaliseren. De driepartijenrelatie is de matrix van de geest. De vraag is welke factoren ervoor kunnen zorgen dat deze relatie wordt bevorderd of juist belemmerd.

Ik zie het als een belangrijke functie van beroepsverenigingen om derdsheid structureel en systematisch te realiseren voor haar leden. De beroepsvereniging heeft daadwerkelijk en in symbolische zin de rol van derde partij voor het koppel van patiënt en psychotherapeut. Daarbij gaat het mij niet zozeer om directe belangenbehartiging voor psychotherapeuten als wel om de vraag of en zo ja, hoe de beroepsvereniging het belang van de psychotherapeutische setting inhoudelijk voldoende effectief en zelfs zo nodig agressief behartigt. De belangrijkste rechtvaardigingsgrond voor effectieve belangenbehartiging van psychotherapeuten is hun professionele verplichting om zo goed mogelijk aan de zorgbehoefte van de patiënt tegemoet te komen. Dit moet in de therapiesituatie zelf gedaan worden, maar moet ook worden bevorderd door de triangulaire ruimte tussen psychotherapeuten onderling te vergroten en te versterken. Als psychotherapeuten de zorgbehoefte van de patiënt uit het oog verliezen, raken zij ook de legitimatie kwijt voor hun professionele handelen. De beroepsvereniging zou een centraal forum voor spiegeling, herkenning van gelijkenis en nieuwsgierigheid naar verschil en contrast moeten zijn. Het is voor beroepsverenigingen cruciaal in hoeverre ze in staat zijn om derdsheid en een effectieve triangulaire ruimte voor hun leden te realiseren. Zij zijn echter nogal eens naar binnen gericht. Daarmee lopen zij het risico dat zij de derde partij – in de letterlijke betekenis en als geïnternaliseerde modus van functioneren – als een onwelkome gast buiten de deur houden.

Dit kan leiden tot een vorm van ‘groepspathologie’. Zoals er tussen de verschillende schakels in de keten van hulpverlening splijtingsfenomenen en conflicten kunnen ontstaan, is er ook het risico dat de beroepsverenigingen distantie nemen tot elkaar en dat face-to-face contacten zo sterk verminderen dat het moeilijk wordt om de perceptie van zichzelf en de ander aan elkaar te toetsen. Hierdoor ontstaan hopeloosheid en het gevoel inadequaat te zijn maar ook het gevoel buitengesloten te worden. Het proces van fragmentatie raakt aan het probleem van de buitengesloten derde waardoor individuele deelnemers vastkleven aan de ene groep en daarbij anderen excluderen. Ik zal dit perspectief aanvullen met de visie van José Bleger (1967).

Bleger legt het accent op de studie van het kader als het instandgehouden wordt en niet zozeer als het wordt verbroken. Het is de ‘volmaakte herhalingsdwang’, namelijk van de niet-gedifferentieerde toestand. Het gaan begrijpen van het kader, dus van de constantie van de setting, is dan ook essentieel (Berkouwer, 2004).

In het werk van de kunstenaar Christo gebeurt iets vergelijkbaars. Hij probeert talloze objecten, met name historische objecten en landschappen, voor vernietiging en vergetelheid te behoeden door ze, zij het voor korte tijd, te mummificeren of in ieder geval met doeken in te pakken. Christo drukt daarmee het verlangen uit om het object voor altijd vast te houden. Hij vermijdt zo tijdelijk de confrontatie met de grenzen van onze almachtsfantasieën en daarmee met eindigheid en verlies. Zijn werk is als een ‘nature morte’. Maar daarmee is ook de beperkende positie van derdsheid, die roet in het eten zou gooien, buitenspel gezet. Derdsheid bedreigt de status-quo, want ze confronteert het koppel ermee dat er andere realiteiten bestaan.

Ook het amalgaam aan psychotherapeutische beroepsverenigingen kan men wel eens ervaren als een ingepakte institutie. Het is vast een mooi gezicht: de beroepsverenigingen als een ingepakte Pont Neuf, maar hun ontwikkeling blijft dan wel uit.

Psychotherapeutische instituten laten vaak zien dat zij wel degelijk van alles aan kwaliteitsbeleid doen, dat zij belang hechten aan uitwisseling en wetenschappelijk onderzoek. Toch kan dit ook de setting ‘when it does not cry’ aanduiden. Ik denk dat de beroepsverenigingen misschien wel ieder voor zich cohesief zijn. Maar ook lopen zij het risico te verschralen en te weinig coherentie te bezitten om daadwerkelijk kwaliteitsbeleid voor hun leden mogelijk te maken. Derdsheid wordt in die situatie vermeden. Dit kunnen zij doen door als los zand aan elkaar te hangen en zich af te sluiten voor communicatie met de andere groep, onderling en met hun wijdere omgeving. Ik zal daaraan straks nadere uitwerking geven. Eerst behandel ik de vraag waarom nu juist de psychotherapie en de psychotherapeutische beroepsverenigingen ertoe kunnen neigen niet open te staan voor het opnemen van derdsheid, terwijl die een noodzakelijk bestanddeel vormt om daadwerkelijk effectief te zijn.

Het beroep van psychotherapeut onderscheidt zich sterk van bijna alle andere beroepen in de gezondheidszorg door het privékarakter ervan, dat wil zeggen de persoonlijke, subjectieve en vertrouwelijke aard van de interactie tussen de patiënt en de psychotherapeut. Daarom voelt de psychotherapeut zich gemakkelijk beschaamd of aangevallen, als hij zich aan een panel collega’s blootgeeft door een probleem, stagnatie of fout ter bespreking voor te leggen. Dat speelt vooral als het tekortkomingen betreft die niet zozeer het gevolg zijn van een grof verwaarlozen, kwade opzet of de intentie om pijn of schade te berokkenen, maar die behoren tot het domein van het gewone menselijke falen. Psychotherapie is misschien wel de enige professionele relatie die bijna helemaal bestaat uit het vertrouwelijke en private. Bij de tandarts is er altijd een assistente. Bij de huisarts word je via de doktersassistente de spreekkamer binnengeleid en vaak noem je haar al tevoren via de telefoon de klacht die je met de dokter wilt bespreken. De huisarts klopt je klacht direct in zijn computer. En bij invasief specialistisch onderzoek zijn er bijna altijd meerdere professionals aanwezig.

Wat zich binnenskamers bij de psychotherapeut afspeelt, is echter per definitie privé en vaak intersubjectief van aard. De psychotherapeut is zijn eigen instrument, zelfs als hij protocollair werkt. Het is daarom opvallend dat er in de opleiding en de na- en bijscholing van psychotherapeuten zo weinig structurele aandacht is voor alle beangstigende aspecten daarvan. Blootstelling is schaamtevol. Niet voor niets wordt er nogal eens badinerend of devaluerend over psychotherapie gepraat. Het is een gevoelig element dat de concurrentie tussen psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters negatief kan kleuren. De Jan Blokkers zijn alom onder ons. Dat maakt het er niet gemakkelijker op om uitwisseling een minder beladen en angstig karakter te geven, zeker niet omdat de wijdere omgeving van psychotherapie en normatieve verwachtingen belastend kunnen werken, zoals ik aan het begin van mijn artikel beschreef. Het zorgt er tegelijk voor dat de noodzaak tot het benutten van de eigen subjectiviteit gecompromitteerd of gecontamineerd raakt.

Hoe belangrijk het ook is, het kost de psychotherapeut telkens veel moed om iets subjectiefs en daarmee iets kwetsbaars in te brengen in intervisie of in supervisie. Er kunnen gemakkelijk gevoelens van schaamte ontstaan. Zij/hij stelt zich immers bloot aan de supervisor of aan opleidingskandidaten of collega’s in intervisie door allerlei aspecten van subjectieve beleving ter bespreking voor te leggen. De psychotherapeut voelt zich bekeken op allerlei, deels onbewuste, interactieve processen die zich binnen de therapieruimte afspelen en die zich in de supervisie- of intervisierelatie kunnen herhalen.

Psychotherapeutische processen kenmerken zich niet alleen door interpretaties maar door reeksen ontmoetingsmomenten tussen patiënt en psychotherapeut, een ritme van verbinding en ontbinding, pauze en ruimte voor gedachten en gevoelens en opnieuw connectie, met toevoeging van iets nieuws. Hierbij is communicatie vaak een belangrijker attribuut dan interpretatie of dan toepassing van welomschreven psychotherapeutische methoden en technieken. Er is een wederkerig proces van projectie en introjectie en van verinnerlijking van ervaringen; het gaat om een gevoelige en zich subtiel ontwikkelende communicatieve matrix (Pines, 1998).

Jacques (1974) heeft beschreven hoe individuen sociale instituties kunnen gebruiken om hun eigen psychische afweer te ondersteunen. Individuele afweerpatronen gaan deel uitmaken van collectieve vormen van afweer. Jacques noemde deze het sociale afweersysteem. In de jaren vijftig van de vorige eeuw voerde Elisabeth Menzies een uitgebreid onderzoek uit onder de verpleegkundige dienst van een algemeen ziekenhuis. In detail heeft zij beschreven hoe bepaalde afweersystemen geïnstalleerd werden in de verpleegkundige routines van het ziekenhuis, die iedere leerling zich moest aanleren. Het ging om psychologische afweersystemen die werden ingezet om de angst voor het uitvoeren van de primaire taak te beteugelen. Haar studie werd een referentiekader voor veel onderzoek in instellingen voor gezondheidszorg (Hinshelwood & Skogstad, 2000).

Menzies koos een specifieke invalshoek voor het begrijpen van de angst die de afweer van de verpleegkundigen aandrijft. Zij omschreef deze angst als een gevolg van onbewuste fantasieën over menselijke agressie en de denkbeeldige schade van die agressie. Zij liet zien hoe het onbewuste karakter van die fantasieën en de reële aanwezigheid van beschadigde en stervende patiënten in de bedden van het ziekenhuis de fantasiegedachten als een echt aanwezige werkelijkheid lijken te bevestigen. Zolang deze fantasieën onbewust blijven, worden zij niet aan de werkelijkheid getoetst en voeden zij de feitelijk ervaren verantwoordelijkheid en schuld waardoor extreme en onrealistische angst kan ontstaan. De verpleegkundige (lees hulpverlener, in brede zin) voelt daardoor de behoefte om de fantasmatische schade die hij/zij heeft toegebracht te repareren en de patiënt helemaal te genezen. Menzies beschrijft hoe de ziekenhuisafdeling is ingericht om de verpleegkundige te helpen bij het vermijden van de bewuste beleving van angst, schuld en onzekerheid. Dit kan de verpleegkundige doen door allerlei situaties, taken en relaties die angst veroorzaken te elimineren.

Splitsingprocessen en projectie zijn belangrijke bestanddelen voor het begrijpen van het defensieve sociale afweersysteem. De collectieve groep van verpleegkundigen verankert dit systeem in de loop van de tijd in de structuur van het werk en in de hiërarchie van leerlingen en senioren; de eersten krijgen hierin alle onverantwoordelijke impulsen toebedeeld; de tweeden spreiden een strakke discipline ten toon.

Het sociale afweersysteem van de verpleegafdelingen binnen het algemene ziekenhuis is herkenbaar en van toepassing op de situatie van psychotherapeuten en hun beroepsverenigingen. De psychotherapeutische situatie moet een veilige zijn maar heeft ook onzekerheid, ambiguïteit en angst nodig; deze ingrediënten zijn altijd in meerdere of mindere mate aanwezig in het intersubjectieve veld van de therapeutische relatie. De psychotherapeut kan, soms structureel en gevoed door een gebrekkig ondersteunende omgeving, veel moeite ervaren om deze productief in te zetten ten behoeve van de behandeling. Ook de beroepsvereniging van de psychotherapeut kan erin tekort schieten om de totstandkoming en instandhouding van de therapeutische setting adequaat te ondersteunen. Zoals ik heb aangegeven, kunnen hier gemakkelijk problemen ontstaan die ertoe leiden dat er in de beroepsvereniging en de psychotherapeutische praktijk een defensieve cultuur ontstaat van demping van levendigheid. Dat begint al met de ogenschijnlijk onschuldige vraag van de therapeut aan het begin van een zitting met de patiënt: ‘heeft u onderweg niet te veel last van de regen gehad?’ Psychotherapie maakt kennelijk schuldig.

Over het algemeen wisselen psychotherapeuten niet in een vast groepsverband persoonlijke praktijkervaringen met elkaar uit in een context van een doorlopende leerervaring. De voorzichtige en wat angstige sfeer kan ook merkbaar zijn in situaties waarin psychotherapeuten in een groep professionele ervaringen kunnen uitwisselen. Zeker aan het begin kan er wantrouwen en angst bestaan voor onvoorspelbare emotionele processen. De groep lijkt dan een beangstigende plek waarin men niet veilig eigen ervaringen kan spiegelen aan die van anderen om daarvan te leren. De voorzichtigheid en onwennigheid die psychotherapeuten met elkaar kunnen delen, wordt verder gevoed in zoverre psychotherapeuten zelf belast zijn met conflicten over emotionele uitwisseling en het geven en krijgen van hulp.

De psychotherapeutische beroepsverenigingen zijn van grote invloed op de wijze waarop de leden-psychotherapeuten (leren) omgaan met hun angsten, in positieve of negatieve zin. Ik denk dat hier van toepassing is wat Morris Nitsun (1996) heeft aangeduid als de dynamiek van de antigroep. De beroepsverenigingen lopen het risico dat zij vanuit hun defensieve strategieën triangulatie en derdsheid gaan bestrijden en gaan functioneren als een antigroep waarin de leden hun angsten kunnen projecteren en ensceneren zonder dat deze adequaat worden herkend en begrepen, ontgift en aan de deelnemers teruggegeven. Daardoor verzwakt de coherentie van de beroepsgroep, althans als hieraan niet tijdig aandacht wordt besteed. De antigroep kan echter ook krachten aanboren die het creatieve potentieel van de groep activeren. Dat gaat niet zomaar gratis en voor niets. Een zorgvuldig opgezette setting is hiervoor nodig. Het risico is echter groot dat de beroepsverenigingen hierin niet goed voorzien als zij gebrekkig in staat zijn het hoofd te bieden aan het spanningsveld tussen de in de inleiding genoemde depersonaliserende krachten die op de vereniging van invloed zijn vis-à-vis de intrinsiek personaliserende opdracht die de psychotherapeut heeft bij het uitvoeren van de behandeling. Hierdoor ontstaan defensieve culturen die het vermogen missen om ‘derde partijen’ toe te laten in de behandelkamer.

In Nederland bestaat een flink aantal specialistische psychotherapieverenigingen (SPV’en). Daarnaast is er de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) en nauw eraan gelieerd de Nederlandse Vereniging voor Vrijgevestigde Psychotherapeuten (NVVP). De specialistische verenigingen neigen ertoe om een tamelijk dikke grens om zich heen trekken. Zij kunnen zich in meerdere of mindere mate kenmerken door een naar binnen gerichte attitude. Soms zijn er bruggenbouwers die inhoudelijk en op het vlak van samenwerking verbindingen proberen te leggen, maar deze initiatieven worden nogal eens overschaduwd door de tendens tot afsplitsing van bestaande specialistische verenigingen in nieuwe en steeds kleinere fragmenten. Een belangrijke functie van de naar binnen gerichtheid is de bescherming en instandhouding van het eigen gedachtegoed. Elk van deze verenigingen heeft een eigen cultuur, denkkader, ideologie en taalgebruik. Zij kunnen daardoor ertoe neigen om benaderingen die hun basisveronderstellingen uitdagen af te wijzen of te negeren. De introductie van nieuwe ideeën kan stuiten op vroegtijdige afsluiting. Iets nieuws kan worden omgezet in iets dat al van oudsher bekend is. ‘Eigenlijk is dit iets dat we altijd al wisten en doen, alleen noemden we dat niet zus, maar zo’. Als het opnemen van iets nieuws niet lukt, is er de alternatieve mogelijkheid dat de dragers van afwijkende ideeën zich van hun vereniging afscheiden. Beroepsverenigingen scharen zich ieder om hun eigen totem. Zelfs de ‘integratieve’ psychotherapie is een aparte tak van sport gebleken. Tegelijkertijd is in meerdere opzichten de verbinding tussen de verenigingen en de universiteit zwak. De beroepsverenigingen lijken vooral een gildenstructuur te hebben die, anders dan de universiteitscultuur, vrij gesloten is, daardoor interne stabiliteit bevestigt en verandering voorkomt. ‘Accountability’ scoort hier nogal laag.

Pearl King (1991, p. 2) vroeg zich af waarom er zoveel ongelukkigheid en hatelijkheid is als professionele en intellectuele mensen worden geconfronteerd met onderwerpen die ertoe kunnen leiden dat zij hun eerdere standpunten moeten herzien. Dit heeft veel te maken met het gegeven dat zij hun zelfachting ten nauwste verbinden met hun intellectuele prestaties. Een aanval of kritiek op hun ideeën kan gemakkelijk als persoonlijke aanval worden ervaren. King voegde daaraan toe dat ‘in the case of psychoanalysts this is even more apparent, as they have to draw on their whole psyche at a deep level to do their work well and creatively’. Ook hier zien we weer de vervlechting tussen persoon en werk en de behoefte zich te beschermen tegen de onzekerheden en angsten die hieruit voortvloeien in de vorm van geïnstitutionaliseerde sociale afweersystemen.

Dit gegeven maakt het begrijpelijk dat noodzakelijke aanpassing in de zin van reorganisatie en innovatie van deze verenigingen vaak een pijnlijk en moeizaam proces voor de leden betekent. Ook de ideeën, psychotherapeutische theorieën en begrippen zijn intieme producten van de psyche. Zij hebben zich sterk gehecht aan het zelfbeeld van psychotherapeuten.

Verandering kan daarom als bedreigend worden ervaren en vijandigheid oproepen, die bijdraagt aan rivaliteit met andere groepen. Dit gebeurt misschien vooral als verenigingen fundamenteel weinig van elkaar verschillen.

De geslotenheid van de beroepsverenigingen kan verder versterkt worden door de vorm van leiderschap. Als de leider niet zozeer manager is in een verantwoordingsverhouding als wel iemand die het verenigingsideaal belichaamt waarmee de deelnemers zich identificeren, werkt dit een onproductief eenheidsdenken in de hand.

Het proces van interne gelijkschakeling wordt verder versterkt door geheel binnen de eigen beperkte geledingen ook specialistische opleidingen te organiseren. De opleiding heeft daardoor niet langer een onafhankelijke plaats. Zij is gecontamineerd. Hier doet zich de afwezigheid van triangulatieprocessen en derdsheid duidelijk voelen. Dit probleem wordt nog groter als de specialistische vereniging in het verlangen haar ideologie voor de toekomst veilig te stellen de deur opent voor leden die niet voldoen aan de vereisten voor opname in het BIG-register.

Tegenover de in potentie moeilijk toegankelijke, relatief naar binnen gerichte en nogal versplinterd aandoende specialistische beroepsverenigingen staat de diffuus omgrensde en inhoudelijk weinig coherente Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie. Deze zwakke interne samenhang bestaat deels bij de gratie van een nogal rafelige bestuurlijke representatie uit de specialistische beroepsverenigingen en wordt deels veroorzaakt doordat die plukjes afvaardiging onderling weinig boodschap aan elkaar hebben. De balans tussen de specialistische verenigingen en de koepel is nogal scheef. In tegenstelling tot de inflatoire aantrekkingskracht van de SPV’en bewijzen de leden met hun ledengeld de NVP op de keper beschouwd slechts lippendienst. Psychotherapeuten scharen zich pas dan achter het vaandel van de NVP als er een gemeenschappelijke, meestal externe bedreiging bestaat. Het probleem van de gebrekkige samenhang tussen de verschillende verenigingen kan leiden tot een structurele kwetsbaarheid om te voorzien in de concrete en dagelijkse mediërende of triangulaire functie voor haar leden, de psychotherapeuten. Deze functie is, zoals ik heb betoogd, nodig voor de instandhouding van de psychotherapeutische setting.

In het BIG-register is het beroep psychotherapeut ondergebracht. Dit biedt de psychotherapeut een wettelijk vastgelegde titelbescherming. Noblesse oblige; de BIG-registratie zou richtingwijzer moeten zijn voor een effectief kwaliteitsbeleid van de beroepsbeoefenaren. Zij behoort niet het eindpunt van de opleiding te zijn, maar het startpunt voor het opnemen van de verantwoordelijkheid voor kwalitatief verantwoorde psychotherapie.

Psychotherapeuten kunnen effectief en actief aandacht geven aan continue verbetering van hun werk als zij dat doen binnen een daarop afgestemde en gemoderniseerde omgeving. Zij hebben ondersteuning nodig om hun theoretische gezichtspunten en modellen als werkhypothesen op te kunnen vatten en niet als voor altijd geldende waarheden. Specialistische beroepsverenigingen kunnen hierin waarschijnlijk meer dan nu het geval is een zinvolle en dankbare taak hebben. Zij zouden zichzelf sterker kunnen definiëren als met elkaar samenhangende kennisorganisaties en als groepen professionals die in een gemeenschappelijke taak betrokken zijn. Dat vraagt van hen dat zij met elkaar een cultuur delen waarin zij meer prioriteit geven aan continue leerprocessen dan aan ideologische principes.

Om te bereiken dat beroepsverenigingen in sterkere mate het karakter krijgen van leergemeenschappen moeten zij kunnen opereren als open systemen, met voldoende eigenheid om te overleven en doorlaatbaarheid om te innoveren. Open systemen hebben het vermogen tot zelfreflectie; zij kunnen triangulatie bevorderen. Dat kan in de vorm van systematische programma-evaluatie, die stimuleert tot ontwikkeling en continue verbetering van de psychotherapeutische praktijk. De beroepsverenigingen hebben de taak om te vermijden dat zij principes of ontwerpen op grond van ideologische in plaats van pragmatische gronden verdedigen. Dit kunnen zij stimuleren door een verenigingsstructuur te ontwikkelen die actief diversiteit van groepen aanmoedigt. Wisselwerking tussen verschillende groepen psychotherapeuten genereert bijna vanzelf nieuwe informatie. Het opmerkelijke is dat de huidige postdoctorale opleidingssituatie van psychotherapeuten, psychiaters en klinisch psychologen al grotendeels langs deze lijnen loopt. De structuur van de specialistische beroepsverenigingen sluit daarop niet goed aan en de overkoepelende NVP heeft te weinig mandaat en regie om adequaat op de behoeften van postdockandidaten in te spelen.

Dit alles betekent niet dat de specialistische beroepsverenigingen hun verleden simpelweg in een vuilnisbak aan de kant van de weg zouden moeten zetten.

In de hergroepering van de psychotherapeutische expertise zou de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie (NVP) een veel sterkere, centrale, gezaghebbende en actieve regierol moeten krijgen. De NVP zou meer dan nu het forum moeten zijn waar groepen professionals elkaar systematisch ontmoeten. Een dergelijke open systeembenadering is behulpzaam bij het relativeren en misschien zelfs verder ‘seculariseren’ van de behoefte van specialistische verenigingen om hun gedachtegoed veilig te stellen. Daardoor wordt het minder noodzakelijk dat zij hun sociale afweersystemen in stand houden. Dit zou de beroepsorganisatie beter in staat stellen om een dynamische kennisorganisatie te bieden voor de belangen van de psychotherapie en de psychotherapeuten.

De inhoudelijke bijdrage die specialistische verenigingen inbrengen kan hier getoetst worden aan gemeenschappelijk ontwikkelde criteria van effectiviteit, patiëntgerichtheid en veiligheid en aan de beleving en het oordeel van de patiënten zelf, op de verschillende niveaus waarop psychotherapeutische zorg geboden wordt. Dit creëert meer aandacht voor bundeling van kennis en voor psychotherapeutische richtlijnontwikkeling voor allerlei en niet voor sommige probleemgebieden, pathologie en stoornissen waardoor mensen kunnen vastlopen. Deze benadering kan helpen bij het in kaart brengen van de vraag of en hoe psychotherapie rekening houdt met de zorgbehoeften van patiënten. Dit helpt scheefgroei in het psychotherapeutische aanbod te voorkomen. Het risico van de huidige situatie is immers dat de ontwikkeling en toepassing van sommige psychotherapeutische methoden zoveel aandacht krijgen dat dit ten koste gaat van andere en vaak grote groepen patiënten die nu, onopgemerkt, buiten het psychotherapeutische bereik vallen, zoals mensen met een psychose, oudere mensen, jongeren en volwassenen in gevangenissen en de forensische zorg, geestelijk gehandicapte patiënten met agressieproblematiek, mensen met transculturele problematiek, enzovoorts. Dit zijn nog steeds te lege plekken op de psychotherapeutische landkaart. Bovendien biedt een dergelijke benadering goede uitgangspunten voor de specialistische registratie ex Artikel 14 van de Wet BIG en voor het instellen van enkele universitaire leerstoelen.

Op het niveau van de individuele psychotherapeut zou gedacht kunnen worden aan de ontwikkeling van een professionele cultuur en infrastructuur waarin door middel van persoonlijke ontwikkelingsgroepen psychotherapeuten hun werkervaringen op een veilige en betrouwbare manier kunnen uitwisselen en ervan kunnen leren. De NVP als beleidskader biedt hiervoor een voldoende onafhankelijke ruimte.

Dat alles kost ook geld. Een beroepsvereniging die derdsheid respecteert mag best meer financiële bijdrage vragen dan een lidmaatschapsgeld van 125 euro per jaar. Dat is uiteindelijk de prijs die we voor derdsheid moeten betalen.