In de beste traditie van de klinische psychotherapie organiseerde de Vereniging voor klinische psychotherapie haar tweejaarlijkse congres in een accommodatie met dag- en nachtvoorziening. Voor € 290 kregen de ruim tweehonderd congresgangers in ‘De Bron’ te Dalfsen zeven plenaire lezingen, drie presentaties en veertien workshops, inclusief logies en maaltijden (waarop overigens wel wat viel aan te merken). Nieuw was dat de drie verenigingen die zich begeven op het terrein van de groepstherapie – VKP, NVGP (Nederlandse vereniging voor groepsdynamica en groepsychotherapie) en de VMPD (Vereniging van medewerkers in de psychiatrische deeltijdbehandeling) – hun krachten hadden gebundeld. Deze samenwerking is noodzakelijk omdat de groepstherapie onder druk staat. De individualiseringstrend en de triomftocht van de cognitieve therapie maken dat het werken in groepen wordt onderschat, vanuit de soms uitgesproken, soms onuitgesproken veronderstelling dat iedereen zonder grondige scholing ook met groepen kan werken.

Het congres was zo veel omvattend dat ik pas achteraf het gehele bereik en de impact kon overzien. De plenaire lezingen behandelden insluitings- en uitstotingsdynamiek op algemeen maatschappelijk niveau, op het niveau van het bedrijfsleven, binnen de GGZ als instituut én op het eigenlijke terrein van de deelnemers: de groepstherapie. Het handwerk geschiedde in de workshops waarin collega’s met veel durf, deskundigheid en enthousiasme openheid van zaken gaven over hun groepen.

Giel Hutschemaeckers, directeur van De Gelderse Roos en hoogleraar professionalisering van de geestelijke gezondheidszorg, voelde zich in zijn element bij het congresthema. De GGZ moet opnieuw de zorg van velen worden, vond hij: deze zorg kan thuis plaatsvinden, op internet, op het werk en tussen lotgenoten. Alleen dan kan voorkomen worden dat de omarming van de uitgestotenen door de GGZ eindigt in een definitieve vervreemding van de patiënt. De GGZ sluit steeds meer devianten in haar armen: de afgelopen drie jaren 25% meer dan daarvoor. Eén op de tien Nederlanders was of is afhankelijk van de GGZ. Steeds meer aspecten van ons leven vallen onder de GGZ. Maar daardoor wordt het probleem van de deviantie een probleem voor professionals. De mantelzorg schuift door naar de eerste lijn en de eerste lijn schuift door naar de GGZ. Om de groter wordende vraag te kunnen beantwoorden, bedenken beheersers allerlei trucs, die meestal op ‘-ering’ rijmen: standaardisering, protocollisering, uniformering, betere procedures, strakkere planning en fusering. Het ‘Elektronische-patiëntendossier’ (EPD) en de ‘Diagnose-behandelingcombinatie’ (DBC) zijn de nieuwste loten aan deze stam. In dit systeem worden professionals uitvoerders van wetenschappelijke inzichten die gestandaardiseerd worden toegepast; cliënten worden gereduceerd tot ‘meewerkend voorwerp’. Maar wie is nog de eigenaar van het probleem? De klant? De huisarts? De professional? Hutschemaekers pleit voor een verkleining van de afstand tussen maatschappij en professional, tussen professional en cliënt, en tussen de cliënt en zijn probleem. De professional moet volgens hem zijn positie kunnen uitbuiten door de cliënt uit te dagen om zich anders te verhouden tot zijn probleem. Herinterpretatie, empowerment en motivatie zijn daarbij technieken die de professional kan gebruiken.

De luchtigheid van Hutschemaeckers betoog deed niets af aan de ernst ervan en de verregaande consequenties. Wanneer men hem als trendsettende trendwatcher volgt, ziet men dat zijn uitspraken worden overgenomen door de politiek. Zijn professionaliseringsmodel was de inleiding voor de BIG-geregistreerde beroepen en mede de aanleiding tot de bijna-afschaffing van het beroep psychotherapeut. In zijn betoog stelde hij dat het verschil tussen professies in de GGZ neerkomt op ruis. Ik ben benieuwd of de politiek deze uitspraak omzet in functiewaarderingen. En als we het neologisme ‘probleemeigenaar’ als een materiële realiteit gaan zien, kan de uitgestotene er wel eens eenzamer door achterblijven dan ooit, want hij wordt dan waarschijnlijk geacht zijn probleem in zijn eentje op te lossen. Of we moeten als professionals een trendbreuk in onze beroepsuitoefening verwezenlijken: van actief hulpverlenen naar het trainen van cliënten en degenen die het dichtst bij hen staan om zelf de problemen te leren oplossen.

In de voordracht van Albert Benschop, hoogleraar maatschappij- en gedragswetenschappen, over de wereld van cyberspace – tot dan toe een licht irriterend begrip aan de rand van mijn bewustzijn dat ik associeerde met onschuldig vermaak – maakte ik kennis met de verbluffende zin ‘Virtualiteit maakt een reëel deel uit van onze realiteit.’ Dat dit geen loze uitspraak is, werd me duidelijk door wat er blijkbaar op het internet voorafging aan de moord op Theo van Gogh. In april 2004 circuleerde de zin ‘wanneer is Theo aan de beurt’ op het internet onder jonge Marokkanen. Vervolgens werd door elkaar te provoceren een sfeer gecreëerd waarin het verlangen om te doden groeide en werkelijkheid werd. De bewering: het gebeurt alleen maar op internet, dus is het alleen maar virtueel, is naïef. Benschop maakte glashelder dat de mogelijkheid om op internet anoniem te opereren gemakkelijk tot uitstoting van anderen leidt. De anonimiteit werkt zowel bevrijdend als ontremmend. Benschop sprak het niet uit maar het lijkt mij dat wij juist als groepstherapeuten veel actiever bezig moeten zijn met de kansen en risico’s die het internet biedt. In de discussie werd hiertoe een aanzet gegeven. Benschop legde vooral de nadruk op het maatschappelijke risico dat de vrijheid van het internet gemakkelijk omslaat in een cultuur van ‘grote bekken’. Om de risico’s te verkleinen pleitte hij voor een nieuw regiem van socialisatie. Een en ander betekent niet dat internet alleen maar negatieve gevolgen heeft in het intermenselijke contact, want online komen waardevolle sociale relaties tot stand.

Ad Gerritsen kan als psychiater/psychoanalyticus/groepstherapeut en beleidspsychiater uiteraard goed overzien welke uitstotingsprocessen een rol spelen in de behandelgroep, teams en organisaties. Zijn lezing was degelijk maar ook overvoerd met theoretische begrippen. De boodschap was dat de hulpverlener om uitstotingsprocessen te begrijpen en te kunnen beheren (tegen)overdrachtsgevoelens goed moet leren herkennen en gevoelens van agressie niet uit de weg moet gaan. Zolang er een taboe rust op het beleven en uiten van agressie kan dit leiden tot destructieve processen in de groep.

Mathieu Weggeman, hoogleraar organisatiekunde, hield ons aan het begin van de tweede dag een lachspiegel voor. Zijn conclusie was heel eenvoudig en identiek aan die van Hutschemaeckers: regels en controle werken op den duur disfunctioneel. Meer procedures geven steeds meer werk aan een toenemend aantal toezichthouders. De roep om transparantie komt eigenlijk neer op toenemend wantrouwen. Leidinggevenden gaan er dan aan voorbij dat medewerkers liever iets goeds leveren dan iets verkeerds. Het energieniveau van professionals is rechtevenredig aan hun identificatie met de collectieve ambitie die in een bedrijf heerst, aldus Weggeman. Affectieve binding aan collega’s en organisatie blijkt nog steeds de hoogste waarde te hebben en wordt belangrijker gevonden dan materiële voordelen. Blijkbaar bestaat er een kloof tussen wat managers denken wat professionals belangrijk vinden en wat professionals in werkelijkheid vinden. Passie en gemeenschappelijke waarden zijn het antwoord op de gekte van het steeds minutieuzer berekenen van het werk. Voor de congresgangers leek de lezing van Weggeman de werking van een geslaagde therapiesessie te hebben. In ieder geval voelde ik mijn verbondenheid met mijn vak en mijn energieniveau erdoor stijgen.

Het beeld dat Rick Kwekkeboom, wetenschappelijk medewerker Sociaal-planbureau en lector vermaatschappelijking in de zorg, opriep in haar lezing kwam overeen met de algemene constatering dat uitstotingsprocessen in de maatschappij eerder toe- dan afnemen. Ooit was het ideaal dat GGZ-klanten weer zouden wonen in de wijk en werken als iedereen. De realiteit is echter tegenovergesteld. Uit onderzoeken blijkt dat meer mensen uit het sociaal-maatschappelijke leven worden gestoten, dat veel GGZ-klanten nauwelijks deelnemen aan arbeid en dat zij weinig contacten hebben. De maatschappelijke weerstand tegen deze bevolkingsgroep – zo was te horen in de discussie – lijkt alleen maar groter geworden. Realisering van eigen woonvoorzieningen in de wijk roept bijvoorbeeld verzet op. Maar men moet daaraan toevoegen, aldus Kwekkeboom, dat het ideaalbeeld van de vermaatschappelijking ook vernield wordt door uiteenlopende regelingen, gebrek aan geld en de tegenstrijdige culturen van verschillende organisaties.

Ton Haans, groepspsychotherapeut, bleef in ‘Woelen in de groep’ dichter bij de werkvloer. Uitstotingsprocessen kunnen zo autonoom en sterk zijn dat de behandelaar er niets aan kan doen, stelde hij terecht. Bij een zondebok kan zo’n proces uitlopen op ‘Zij eruit of ik eruit’. Toch betekent dat niet dat je niets moet doen. Integendeel, hoe minder je doet, hoe groter de kans op uitstoting. Als je niets doet, kan het gevaar van een fixatie van rollen ontstaan en de zondebok kan worden overladen met agressie, wat tot drop-out leidt. Maar de zondebok heeft ook een cohesiebevorderende invloed op de rest van de groep, bijvoorbeeld bij aangaan of juist tegenhouden van veranderingsprocessen. Het is de taak van de behandelaar uitstoting te voorkomen. In de beginfase zal de groepstherapeut groepsleden moeten beschermen tegen hun eigen gekte door structuur en voorlichting te geven. In latere fasen is het belangrijk dat de groepstherapeut de groepsgenoten die zich aaneensluiten tegen de zondebok helpt om zich van elkaar te onderscheiden. Ook het gezamenlijk uitvoeren van een taak voorkomt het creëren van zondebokken. Maar in alle fasen moet de groepstherapeut zijn tegenoverdrachtgevoelens in de gaten houden en zich afvragen of hij zelf een zondebok nodig heeft.

Marian Holwerda, sociotherapeut en gedragswetenschappelijk medewerker, Ria Vos, creatief beeldend therapeut, en Peter Hoekenga, psychomotore therapeut, presenteerden oefeningen om als groepslid te ervaren wat uitstotingsprocessen met je doen en hoe ze tot stand komen. Ze demonstreerden werkvormen uit de beeldende therapie en ze toonden video-opnamen van bekende oefeningen als het levende sociogram en je in of uit een groep vechten. Deze oefeningen lieten zien dat groepstherapeuten van verschillende professionele herkomst veel in huis hebben om het leren kennen en hanteren van processen van uitsluiting en insluiting te oefenen. Zelf stortte ik me met plezier in een mij toegemeten rol tijdens de workshop ‘Verbinding als tegengif’ van Marike Heidweiller en Sandra Visser, te oefenen psychotherapeut. Ze werken in grote groepen met mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis en getraumatiseerde cliënten. Grote groepen zijn naar hun mening veiliger dan kleine omdat groepsleden langer van een afstand kunnen toekijken. Sommigen hebben de neiging om zich mokkend terug te trekken in hun veilige en gezellige verdomhoekje. Heidweiller en Visser leggen hun cliënten in alledaags Nederlands uit dat tussen de lege Noordpool en de heftige Zuidpool van hun gevoelens de evenaar ligt. Hun therapeutische focus ligt bij belangstelling voor het individu, interactie op gang brengen en houden, en fatsoenlijk met elkaar omgaan. Affectregulatie, je bewust zijn van je emoties maar je er niet door laten overspoelen, helpt. Dit ervoer ik, in de agressieve, verongelijkte rol die mij was toegewezen, aan den lijve.

Rob van Dijk, kinder- en jeugdpsychiater, en Hielke van Engelen, sociotherapeut, toonden in hun workshop ‘Er is een grens aan wat een afdeling voor klinische psychotherapie aan modulen kan verdragen’ het echec aan van een behandelaanbod met te veel keuzemodulen – ooit bedoeld om de behandeling marktgerichter en vraaggestuurder te maken. In een rollenspel werd duidelijk hoeveel verwarring dit opgelegde beleid bij stafleden en cliënten opriep, met drop-out en uitstotingsfenomenen als gevolg. Het getuigde van professionele moed dat Van Dijk en Van Engelen ons deelgenoot maakten van mislukkingen, opdat andere instellingen die hun klinische programma willen aanpassen er hun voordeel mee kunnen doen.

In de workshop ‘Van maaiveld, krabbenmand tot zondebok: irrationele processen in de groep’ van Angelique Donk, psychotherapeut en organisatieadviseur, werden twee typen reacties behandeld die zich manifesteren wanneer hulpverleners werken met daders, getraumatiseerden en mensen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Cliënten met deze problemen kunnen je als hulpverlener uit je evenwicht brengen. Hulpverleners vertonen dan vaak een van twee reactiestijlen om het evenwicht te herstellen: handelen of krampachtig trachten het overzicht te houden. Deze twee reactiestijlen worden extremer als het leed van cliënten ernstiger en langduriger is. De ‘doeners’ in een team raken uitgeput en lopen meer risico om secundair getraumatiseerd te worden. Door vragen van de workshopgeefster kwam er een discussie op gang over ontstaan, aard en symptomen van secundaire traumatisering. Als een heel team door secundaire traumatisering besmet raakt, heeft dat ernstige gevolgen. Op secundaire traumatisering lijkt een taboe te rusten: er mag in het team niet over gepraat worden en er kan een cynisch teamsysteem ontstaan met een schijnharmonie maar ook met ageergedrag en agressieve incidenten en geheimen. De verhoogde druk in een dergelijk team zoekt een uitweg door een zondebok aan te wijzen. Bij het zoeken van een oplossing is het van belang om het team te zien als een systeem. Dat betekent dat er niet één onderdeel uitgepakt moet worden, maar dat er in het hele team en in de organisatie geïnvesteerd moet worden, onder meer door intervisies, aandacht voor parallelprocessen, het stimuleren van veranderingen, onderlinge positieve feedback in gang zetten en rust en overzicht bewaren. Belangrijke teaminterventies zijn: de cirkel van steeds-maar-iets-willen-doen doorbreken, een gedeelde visie creëren, zonodig een ‘antistoerheidscampagne’ opzetten en de vraag stellen ‘Waar halen de teamleden hun bevrediging uit?’ Ten slotte werd aangeraden om een teamcoach te hulp te roepen en passende literatuur te lezen teneinde de destructieve processen te keren.

‘Kiss me, kick me’ was een congres dat actuele maatschappelijke thema’s van uitstoting en insluiting verduidelijkte. Daardoor riep het ook op tot een stellingname van groepstherapeuten tegenover de waan van de dag, waaraan de georganiseerde GGZ zich helaas conformeert: het streven naar steeds meer controle en sturingsmechanismen. Groepstherapeuten kunnen hier vanuit hun professie en bevlogenheid iets tegenover zetten zonder in vaag idealisme te vervallen. Zo was het ook een uitstekend initiatief om groepswerkenden van alle professies, jong en oud en uit drie belangrijke verenigingen, bij elkaar te brengen. Het is de enige manier om te voorkomen dat we worden versplinterd door een steeds anoniemere administratie, aangestuurd door organisatiedeskundigen en controlerende economen die, met gebruikmaking van zoetgevooisde maar verhullende taal, de ziel uit onze professies halen.