Over cognitieve therapie of cognitieve gedragstherapie, zoals deze therapieschool ook wel wordt genoemd, zijn in loop der jaren talrijke handboeken geschreven. Kort en bondig geven zij een praktische introductie in de behandeling van de meeste as-I- en soms as-II-stoornissen. Bekende voorbeelden zijn ‘Frontiers of cognitive therapy’ (Salkovkis, 1996), ’Clinical handbook of psychological disorders’ (Barlow, 2000) of het Nederlandse ‘Cognitieve therapie: theorie en praktijk’ (Bögels & Van Oppen, 1999). De teneur van alle publicaties is dat cognitieve gedragstherapie effectief en snel werkt, innoverend en vooral evidence-based is. Daarenboven is de methode gemakkelijk aan te leren en in de praktijk te brengen. Nationale en internationale richtlijnen bevelen cognitieve therapie aan als eerste keuze voor de behandeling van de meeste as-1-stoornissen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat er voor talrijke klachtgebieden cognitief-gedragstherapeutische behandelprotocollen bestaan, die soms het karakter van een kookboek hebben. Maar de problemen in de alledaagse therapeutische praktijk blijken, zoals zo vaak, weerbarstiger te zijn dan in de theorie. Patiënten met een eetstoornis, bijvoorbeeld, herstellen op somatisch gebied vaak goed, maar psychologisch boeken zij minder vooruitgang. Hun negatieve zelfbeeld en gestoorde lichaamsbeleving zijn moeilijker te beïnvloeden en houden juist een risico in voor terugval (Stice, 2003). Van alle patiënten met een paniekstoornis met agorafobie heeft na behandeling bijna een derde nog duidelijke angst- en lichamelijke symptomen (Stuart, Treat & Wade, 2000). Bij andere klachten zijn de uitkomsten niet zeer verschillend.
Op grond van de vele empirische onderzoeken moet men concluderen dat de behandelresultaten van de cognitieve gedragstherapie weliswaar goed, maar nog niet goed genoeg zijn. Het aantal patiënten dat niet of onvoldoende van de behandeling profiteert en herstelt, is nog steeds te groot. Deze vaststelling noopt tot bescheidenheid en heeft cognitieve gedragstherapeuten geïnspireerd om hun behandelmethoden te verfijnen, aan te passen en uit te breiden. Het boek van Antony, Roth Ledley en Heimberg past in deze nieuwe ontwikkeling. De redactie wil een bijdrage leveren aan de verbetering van de behandelresultaten. In elf hoofdstukken worden verschillende angst-, stemmings- en eetstoornissen, schizofrenie, middelengebruik en relatieproblematiek besproken. De auteurs van de afzonderlijke bijdragen zijn allen specialist op hun gebied. Uitgebreid beschrijven ze de problematiek en diagnostiek, ze gaan in op de belangrijkste interventies en ze presenteren enkele onderzoeksresultaten. Alternatieve of additionele behandelingen worden vermeld. Soms wordt de concrete werkwijze aan de hand van een voorbeeld geïllustreerd. We lezen dat cognitieve gedragstherapie een ‘doe-therapie’ is. Van de patiënt wordt een actieve opstelling verwacht, wat tot uiting komt in de vele huiswerkopdrachten die de patiënt moet uitvoeren. De behandeling is sterk gestructureerd en bestaat bijna altijd uit een combinatie van zelfobservatie, psycho-educatie, exposure en cognitieve herstructurering. De technieken daarvoor worden in elke opleiding onderwezen en behoren tot het standaardrepertoire van een gedragstherapeut.
Tot zover niets nieuws onder de zon. Interessant wordt het pas als ingegaan wordt op vraagstukken als werkzame factoren, behandelpredictoren of terugvalpreventie. De auteurs beklemtonen dat een positief behandelresultaat mede afhankelijk is van de inzet van de patiënt. In de gedragstherapeutische praktijk wil dat zeggen dat de patiënt zijn registratieopdrachten doet, de exposureopdrachten uitvoert en zijn disfunctionele gedachten uitdaagt. Jammer genoeg hebben veel patiënten een lage compliance, één van de grote problemen van de cognitieve gedragstherapie. Het huiswerk wordt niet of niet goed uitgevoerd. De auteurs raden in dat geval een wijziging van het behandelplan aan en adviseren eerst uitvoerig bij de motivatie stil te staan. Dit lijkt een open deur, maar is bij nadere beschouwing minder vanzelfsprekend dan het lijkt.
Redenen om de huiswerkopdrachten niet uit te voeren kunnen zijn dat de patiënt de huiswerkopdracht niet of onvoldoende begrijpt, dat hij te weinig tijd heeft voor de uitvoering, dat hij het doel ervan niet begrijpt omdat de rationale niet helder genoeg is uitgelegd of dat hij het met de werkwijze niet eens is. Aangeraden wordt om expliciet bij dit soort problemen stil te staan. Het bekende transtheoretische model van verandering van Prochaska en DiClemente (1982) en het motivationele interview van Miller en Rollnick (2002) kunnen helpen het therapeutische proces toch op gang te brengen.
In elk hoofdstuk worden specifieke behandelproblemen genoemd en therapeutische handelwijzen beschreven. Het is zinvol om te anticiperen op obstakels in de uitvoering van huiswerkopdrachten en om van tevoren oplossingsstrategieën te formuleren. Psycho-educatie is een van de bekendste en krachtigste technieken om de motivatie te verhogen en de compliance te verbeteren. De therapeut kan de patiënt informeren over de klacht en de instandhoudende factoren. Eleganter is de interactieve variant die in het hoofdstuk over sociale angst wordt besproken: in plaats van uit te leggen en te doceren vraagt de therapeut de patiënt in hoeverre klachtspecifieke symptomen en gedragspatronen op hem van toepassing zijn. Dit geeft de patiënt het gevoel dat de behandeling op hem is toegesneden en het verbetert de therapeutische relatie. Een andere mogelijkheid is, afhankelijk van de ernst van de klacht, de aanpassing van frequentie en duur van de zittingen. Bij de behandeling van PTSS kunnen zogenaamde boostersessies, dat wil zeggen korte, maar intensieve ‘opwarmsessies’ met als doel om terugval te vermijden, ingepland worden; vooral bij patiënten met een zwak steunsysteem kan dat nuttig zijn. Bij relatieproblematiek kunnen volgens de auteurs van meet af aan laagfrequente, maar intensieve sessies van bijvoorbeeld 90 minuten geïndiceerd zijn. Het is wel de vraag hoe dubbele zittingen in ons huidige Nederlandse financieringssysteem afgerekend kunnen worden. Ten slotte adviseren sommige auteurs de standaardbehandeling uit te breiden met mindfulness, acceptatietechnieken, experiëntiële technieken en farmacotherapie.
De hamvraag is of dit boek zijn in de titel geformuleerde belofte, namelijk het bieden van handvatten om therapie-uitkomsten en terugvalpreventie te verbeteren, waarmaakt. De belangrijkste boodschap van dit boek is dat cognitieve gedragstherapie minder gemakkelijk verloopt dan de hand- en protocollenboeken ons doen geloven. Deze kritische houding wordt in veel publicaties gemist en door sommige cognitieve gedragstherapeuten zelfs als vloeken in de kerk ervaren. Dit boek laat zien dat elke stoornis specifieke problemen en valkuilen voor de therapeut kent. Vooral interpersoonlijke factoren en comorbiditeit kunnen het behandelresultaat negatief beïnvloeden. De lezer krijgt enkele ideeën aangereikt om daarmee om te gaan. De in deze bundel gepresenteerde technieken zijn grotendeels bekend, maar worden in de context van een specifieke klacht goed geïllustreerd. Daarmee is dit boek zonder meer een welkome aanvulling op de bekende handboeken. Het is goed dat inzichtelijk wordt gemaakt dat sommige patiënten onvoldoende van standaardbehandelingen profiteren en dat individuele aanpassingen noodzakelijk zijn. Alom bekende technieken zoals exposure of cognitieve herstructurering sec leiden bij sommige (of misschien wel veel) patiënten niet tot het gewenste resultaat. De boodschap van de auteurs is – in tegenstelling tot de indruk die door de standaardprotocollen van de laatste jaren is gewekt – dat de patiënt niet langer meer op het cognitief-gedragstherapeutische procrustesbed moet worden gelegd. Dat wil zeggen: de patiënt moet niet langer worden ‘toegesneden’ op de behandeling, maar de behandeling moet worden toegesneden op de individuele patiënt. De auteurs laten zien dat de genoemde assimilatie van concepten en de overname van technieken en werkwijzen uit andere referentiekaders de effectiviteit van cognitieve gedragstherapie kunnen verhogen. Het boek ondersteunt daarmee de stelling van Schulte (1996) dat standaardbehandelingen en geïndividualiseerde behandelingen in elkaars verlengde liggen. Technieken moeten zo veel mogelijk gestandaardiseerd zijn, maar de vertaling van een algemene methode naar een concrete interventie voor een patiënt blijft een kwestie van maatwerk. Feitelijk komt dit neer op eerherstel van de individuele functie- en betekenisanalyses en de cognitieve casusconceptualisatie, die we door de toenemende protocollering en de roep om een dwingend kosteneffectief stepped-caremodel steeds meer uit het oog verliezen. De individuele patiënt komt weer centraal te staan. Cognitieve gedragstherapie blijft gelukkig maatwerk.
De aanbevelingen van de auteurs om technieken en interventies uit andere referentiekaders te gebruiken teneinde de effectiviteit van de behandeling te verhogen, doen soms denken aan de schooloverstijgende integratieve psychotherapiebenadering. De lezer kan zich afvragen of het boek hier ongewild voor pleit. Volgens mij is dat niet het geval, omdat het oude gedragstherapeutische denkkader geen moment wordt verlaten en er geen paradigmawisseling plaatsvindt. Klachtreductie door middel van exposure of cognitieve herstructurering zoals door de traditionele gedragstherapie toegepast, blijven de meest aanbevolen technieken. Acceptatie van klachten, motivering of optimalisering van de therapeutische relatie worden beschouwd als hulpmiddelen om het traditionele gedragstherapeutische proces, dat expliciet gericht is op symptoomreductie, te bevorderen en het resultaat te maximaliseren.
Dit boek is ook zeker geen voorbeeld van de derde generatie gedragstherapie. Hiertoe worden therapievormen gerekend als dialectische gedragstherapie, Acceptance and commitment therapy, aandachtsgerichte behandelingen en misschien zelfs de schemagerichte therapie, die het traditionele cognitieve gedragstherapeutische denkkader verlaten. Hoewel ze opereren vanuit context en gedrag (vandaar ‘derde generatie’), trekken ze het idee dat de directieve en didactische interventies van de traditionele cognitieve gedragstherapie altijd toepasbaar en voldoende werkzaam zijn, in twijfel. Contextuele en experiëntiële veranderingstechnieken zijn vanuit die optiek vooral bij complexe problematiek noodzakelijk en zelfs zen-boeddhistische technieken worden expliciet aan de interventies toegevoegd. De derde generatie gedragstherapie staat daarmee veel dichter bij integratieve psychotherapie dan de in dit boek gepropageerde werkwijze, die tot de ‘tweede golf’ gerekend wordt.
De door de verschillende auteurs gepresenteerde technieken en aanbevelingen zorgen ervoor dat het boek een goede aanvulling is op de bovengenoemde cognitief-gedragstherapeutische handboeken. Het bevat voor de ervaren cognitieve gedragstherapeut niet buitengewoon veel nieuwe informatie, maar werpt op prettige wijze een genuanceerder licht op het gedragstherapeutische proces dan veel soortgelijke publicaties. Het levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de verbetering van het dagelijkse therapeutische werk. Voor opleidelingen zijn vooral de hoofdstukken over paniekstoornis met agorafobie, dwangstoornis, depressie en posttraumatische stressstoornis aan te bevelen.
