Dit boek is deel 20 in de praktijkreeks gedragstherapie. In deze serie wordt de gedragstherapeutische aanpak van specifieke stoornissen of problemen concreet beschreven, meestal door ervaren clinici op het desbetreffende gebied. Dit is ook het geval in het boek over de conversiestoornis. Die klinische ervaring komt tot uiting in de gevarieerde casuïstiek en in tal van aan de praktijk ontleende wetenswaardigheden die in het betoog van de auteurs zijn terug te vinden. Doel van de reeks is te demonstreren hoe het in de praktijk van de gedragstherapie toegaat en in die zin is dit boek in zijn opzet geslaagd.
Na een korte inleiding, waarin diagnostische criteria, prevalentie en comorbiditeit worden beschreven, geven de auteurs enkele sprekende casussen, waarmee de diversiteit van het klinische beeld en de verschillen in de ernst van het ziektebeeld en in implicaties voor het dagelijkse leven van de patiënten en hun omgeving worden geschetst. In het hoofdstuk over de ‘wetenschappelijke inzichten’ passeren kort de diagnostiek, meetinstrumenten, verklaringsmodellen en behandeling van de conversiestoornis de revue. De bekende problemen bij de differentiële diagnostiek (onder andere met somatoforme of dissociatieve stoornis, afgrenzing van nagebootste stoornis en simulatie) worden helder beschreven. Opvallend is het gegeven dat door verbeteringen in de somatische diagnostiek het aantal verkeerde diagnoses de afgelopen decennia aanzienlijk is afgenomen: ‘slechts’ 4 tot 11% van de patiënten die de diagnose ‘conversiestoornis’ krijgen, heeft een somatische aandoening. Specifieke meetinstrumenten zijn nauwelijks voorhanden, zo blijkt uit de beschrijving van relevante vragenlijsten. De auteurs stellen vast dat er geen sluitende, empirisch goed ondersteunde theorie is over de etiologie van conversie en kunnen zich beter vinden in het dissociatiemodel dan in het leermodel of het psychoanalytische model. Dit verklaart ook de relatief belangrijke plaats die zij toekennen aan hypnose als behandeltechniek in hun zogenaamde strategische tweesporenmodel. Dit behandelmodel, in de titel van het boek zelfs aangeduid als interdisciplinaire benadering, bestaat uit een nauwe samenwerking tussen psychotherapeut (de eerste auteur) en fysiotherapeut (de tweede auteur) bij de aanpak van de conversiestoornis. De psychotherapeut en de fysiotherapeut verrichten hun diagnostische onderzoek afzonderlijk en verzorgen ieder een gedeelte van de behandeling. Ze voeren ook gezamenlijke gesprekken met de patiënt (kennismakingsgesprek, adviesgesprek over het behandelplan, afsluitingsgesprek en follow-up) en overleggen op vaste momenten.
De auteurs beschrijven hun model als een pragmatisch behandelmodel dat uitgaat van de dissociatietheorie en gebruikmaakt van begrippen en technieken uit de directieve therapie, hypnose, gedragstherapie, cognitieve neuropsychologie, systeemtherapie, analytische therapie en fysiotherapie. Zij noemen hun model ‘strategisch’ omdat het aansluit bij de somatische presentatie en de belevingswereld van de patiënt. Overigens blijkt uit de verdere beschrijving van hun aanpak, dat de patiënt zich (na intake en onderzoek van de psychotherapeut en fysiotherapeut) moet kunnen vinden in het psychosomatische verklaringsmodel van de auteurs. In de beschrijving van de casuïstiek valt op dat de patiënten hier steeds mee instemmen. Uit de casuïstiek blijkt ook dat de auteurs zeer bedreven en overtuigend zijn in het vertalen van stress en spanning in de specifieke uitingsvormen van de conversie.
Nadat de auteurs hun model hebben uiteengezet, volgt in de tweede helft van het boek een uitgebreide beschrijving van de toepassing ervan bij drie vormen van conversie: met motorische symptomen, met sensorische symptomen en met toevallen of convulsies. Hierbij worden tal van praktijkvoorbeelden gegeven die de toepassing van uiteenlopende technieken illustreren. Deze opzet maakt het boek al met al gemakkelijk leesbaar. De vele praktijkvoorbeelden en concrete beschrijvingen van technieken geven de clinicus die weinig ervaring heeft met deze ‘lastige’ aandoening voldoende aanknopingspunten voor de praktijk.
Toch zijn bij de visie van de auteurs wel enkele kanttekeningen te plaatsen. De conversiestoornis is een specifieke vorm van lichamelijk niet-verklaarde klachten. Patiënten met deze klachten kunnen nogal eens vasthoudend blijven zoeken naar een medische verklaring en oplossing of behandeling voor hun klachten. Deze zogenaamde somatiserende patiënten hebben meestal een sterke weerstand tegen psychologische verklaringen en behandelingen van hun klachten. Het dominante cognitief-gedragstherapeutische behandelingsmodel ondervangt deze weerstand door de nadruk te leggen op de gevolgen in plaats van op de oorzaken van de lichamelijke klachten (Jaspers, 2006). Moene en Rümke geven niet aan hoe zij met de weerstand van somatiserende patiënten omgaan, bijvoorbeeld welke motiveringstechnieken zij gebruiken om deze patiënten te winnen voor hun aanpak.
Een andere kanttekening betreft de voorkeur van de auteurs voor de toepassing van hypnose bij conversiestoornis. Deze voorkeur is te begrijpen vanuit de affiniteit en klinische ervaring van Moene met deze aanpak, maar is tegelijk opmerkelijk gelet op haar eigen onderzoeksresultaten (Moene, Spinhoven, Hoogduin & Van Dyck, 2002). In het kader van haar promotieonderzoek vergeleek zij twee vormen van een multimethodisch programma. Het programma waarin hypnose was opgenomen, bleek niet effectiever dan het programma waarin gesprekstherapie werd gegeven in plaats van hypnose. Ook verdiscontering van de mate van hypnotiseerbaarheid van de patiënten droeg niet bij aan het behandelingsresultaat. Overigens twijfel ik niet aan de effectiviteit van de aanpak die de auteurs in dit boek beschrijven, maar ik vermoed dat de effectiviteit ervan vooral is toe te schrijven aan de werkzaamheid van non-specifieke factoren. De auteurs geven er blijk van een goede rationale voor hun aanpak te kunnen geven, die door de patiënten wordt gedeeld. Het vertrouwen dat de auteurs ongetwijfeld uitstralen in de presentatie van hun aanpak zal de patiënten hoop geven op een positief resultaat. Hoewel de auteurs de resultaten van het schaarse effectonderzoek genuanceerd weergeven, lijken zij in de beschrijving van hun behandelingsmodel al te zeer overtuigd van de superioriteit ervan boven andere benaderingen. Misschien draagt deze overtuiging juist wel bij aan de effectiviteit van de behandeling, reden waarom ik de auteurs hun opvatting graag gun.
