Bernard Sabbe1McCullough is cognitief gedragstherapeut en meent dat zowel de cognitieve therapie volgens het model van Beck, als de interpersoonlijke therapie specificiteit mist voor de behandeling van chronische depressies. Daarom schreef hij een handleiding voor zijn ‘Cognitive behavioral analysis system of psychotherapy’ (CBASP). Deze aanpak is gericht op de groep van ambulante patiënten met een chronische depressie. Het gaat om een empirisch onderbouwd biopsychosociaal model dat rekening houdt met de complexiteit van de factoren die bijdragen tot de ontwikkeling en instandhouding van depressie.
Om de etiologische basis van chronische depressie uit te leggen doet McCullough een beroep op het ontwikkelingsmodel van Jean Piaget. Hij beargumenteert dat chronisch depressieve patiënten functioneren op een ‘preoperationeel’ niveau van denken, dat ook jonge kinderen kenmerkt. Dit preoperationele denken leidt volgens de auteur tot een maladaptief probleemoplossend vermogen en een ‘blinde vlek’. Deze patiënten zien het verband niet tussen hun handelingen en de effecten ervan op anderen. Dit heeft tot gevolg dat de omgeving op deze handelingen geen invloed heeft. Deze ‘persoon-omgevingbenadering’ wordt weerspiegeld in twee basisassumpties van CBASP. Volgens de eerste aanname is chronische depressie het resultaat van een falende omgang met stressoren op lange termijn. Volgens het tweede uitgangspunt leidt het aanleren van het persoon-omgevingperspectief tot een vermindering van de emotionele ontregeling en tot gedragsveranderingen. De CBASP focust op analyse en verandering van interpersoonlijk gedrag. Het doel is patiënten te tonen hoe ze interpersoonlijke problemen kunnen oplossen door middel van cognitief-analytische, empathische en gedragsmatige vaardigheden. Ze ontwikkelen meer volwassen operationeel denken en gaan de consequenties van hun gedrag op de omgeving beter begrijpen.
Het boek is onderverdeeld in drie delen. Deel I biedt een overzicht van CBASP en van het psychopathologische model van chronische depressie. In het eerste hoofdstuk geeft de auteur een praktijkvoorbeeld van de moeilijkheden voor de cognitief gedragstherapeut bij de behandeling van chronische depressie. De meeste patiënten voelen zich hopeloos en zijn niet gemotiveerd om hun gedrag te veranderen. Daarom is het moeilijk om op interpersoonlijk vlak met hen te werken. Omdat de gebruikelijke aanpak niet werkt, voelen therapeuten zich vaak machteloos. Dit is de voornaamste reden waarom McCullough CBASP ontwikkeld heeft.
| 1. |
De dysthyme stoornis is een lichte tot matige stoornis met een duur van twee of meer jaren en begint meestal in de adolescentie;
|
| 2. |
De dubbele depressie wordt gekenmerkt door een eenmalige of recidiverende depressie zonder interepisodisch herstel bovenop
een dysthyme stoornis;
|
| 3. |
De recidiverende depressie die twee of meer jaren duurt zonder volledig herstel tussen de episoden én die geen dysthyme stoornis
is;
|
| 4. |
De chronische depressie vertoont alle criteria van een depressieve episode die twee of meer jaren continu aanwezig is;
|
| 5. |
De aanwezigheid van criteria van dubbele depressie en chronische depressie.
|
In deel II worden de methoden en procedures van CBASP gedetailleerd uiteengezet. In het vijfde, zesde en zevende hoofdstuk wordt de lezer de basis van CBASP onderwezen; de auteur geeft een overzicht van de essentiële elementen van CBASP en van de mogelijke hinderpalen in de praktijk. De verhalen die de patiënt vertelt, kenmerken zijn interpersoonlijke verhouding met belangrijke derden. Hieruit genereert de CBASP-therapeut ‘overdrachtshypothesen’. Deze hypothesen worden vroeg in de behandeling geformuleerd en helpen de therapeut om onbewuste gedragspatronen in de relatie met de patiënt te voorspellen en te sturen. De therapeut zal op strategische wijze het interpersoonlijk disfunctionele gedrag van de patiënt trachten te voorkomen. Daarom stelt hij een ‘Situatieanalyse’ op: dit is een gestructureerde beschrijving van de door de patiënt als problematisch ervaren interpersoonlijke interacties. Deze tweeledige oefening start met een ‘Uitlokkingsfase’. De patiënt wordt aangemoedigd om een problematische interpersoonlijke interactie te beschrijven, aangevuld met een vergelijking van het door hem gewenste resultaat en het reële resultaat. In de ‘Herstelfase’ wordt dezelfde problematische interactie beschreven. Aan de patiënt wordt gevraagd om na te gaan waarom het gewenste resultaat niet bereikt werd. Zo leert de therapeut de patiënt de gevolgen van zijn acties te onderzoeken. Als de patiënt zelfzeker interpersoonlijk gedrag leert gebruiken, zal zijn lijdensdruk verminderen en kan hij het gewenste resultaat in de interactie bereiken.
In het achtste hoofdstuk wordt vooral het belang van de therapeutische relatie in CBASP als middel tot verandering benadrukt. Het negende hoofdstuk sluit het tweede deel af met resultaatmetingen van algemene behandeleffecten en van nieuw aangeleerde vaardigheden. Volgens de auteur is het voor het welslagen van de behandeling essentieel dat de patiënt de procedure van de situatieanalyse zelfstandig en correct kan toepassen. Dit is het actieve bestanddeel van de therapie en toont hoe de patiënt zijn interpersoonlijke problemen kan oplossen door gebruik te maken van empatische, gedrags- en cognitief-analytische vaardigheden.
Deel III biedt een overzicht van het ontstaan en de evolutie van CBASP. In hoofdstuk tien vinden we de resultaten van een recent onderzoek in een groep van 681 patiënten met de diagnose chronische depressie volgens de DSM-IV-criteria. Drie behandelmodaliteiten werden met elkaar vergeleken: CBASP, behandeling met het antidepressivum nefazodone en de combinatie van CBASP en nefazodone. Nefazodone- en CBASP-monotherapie waren effectief vanaf de twaalfde week. De combinatie van de CBASP en nefazodone had echter een significant groter effect dan de afzonderlijke behandelingen (Keller en anderen, 2000). In het elfde hoofdstuk worden opleidingsaspecten behandeld, zoals de vereiste kwaliteiten voor een CBASP-therapeut. Hij moet zich aan een gestructureerd therapieplan kunnen houden; hij heeft een stabiele identiteit, is gemotiveerd om anderen te helpen en is gevoelig voor verbale en non-verbale emotionele expressie. In het twaalfde hoofdstuk vergelijkt de auteur CBASP met de cognitieve therapie volgens het model van Beck en met de interpersoonlijke therapie volgens het model van Klerman. De auteur duidt per fase de verschillen tussen de therapieën aan op het vlak van de etiologie, de psychopathologie, de rol van de therapeut en de behandeldoelen. In het dertiende en laatste hoofdstuk worden de voornaamste problemen uit de praktijk van CBASP in de behandeling van chronisch depressieve patiënten beschreven.
McCullough heeft het model theoretisch goed onderbouwd en toont hoe twee psychotherapievormen geïntegreerd kunnen worden. Hoewel de persoon-omgevingbenadering de basis van dit model vormt, integreert McCullough principes uit de cognitieve en interpersoonlijke therapie met de ontwikkelingstheorie van Piaget. De geëngageerde lezer zal de nadruk op de therapeutische alliantie en de rol ervan in de behandeling zeker waarderen. Pluspunten van het boek zijn: de aandacht voor het resultaat en de effectiviteit van CBASP, het goede overzicht van het onderzoek, het profiel van de chronisch depressieve patiënt, de bespreking van de meest voorkomende fouten die een beginnende CBASP-therapeut kan begaan en ten slotte de talrijke praktijkvoorbeelden die de verschillende stappen van CBASP inzichtelijk maken.
Het boek laat zich echter niet gemakkelijk lezen. De soms verwarrende rangschikking van hoofdstukken, titels en ondertitels doet wel eens de rode draad verliezen. Al met al is het boek met zijn focus op de chronische depressie bij ambulante patiënten als praktische handleiding erg geschikt voor een breed publiek van ambulante hulpverleners en onderzoekers.
