Als reactie op de bezuinigingsmaatregel van de regering, waardoor de vergoeding voor het aantal zittingen psychotherapie beperkt is tot 25 voor patiënten met een as-I-stoornis en 50 voor kinderen en jeugdigen of patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, heeft de Nederlandse vereniging voor psychiatrie (NVvP) in 2004 een bestuurscommissie langerdurende psychotherapie (LPT) in het leven geroepen. De taak van deze commissie is onder andere een standpunt over ambulante LPT te formuleren. In dit kader heeft de commissie in maart 2005 een visiedocument over LPT aangeboden aan het bestuur van de NVvP. Een van de conclusies van het document is dat LPT bij diverse stoornisgebonden patiëntengroepen is onderzocht en effectief is gebleken. Voor de hoofdpunten uit het wetenschappelijke deel van het visiedocument verwijzen wij naar ons artikel hierover in het Tijdschrift voor Psychiatrie (Daenen, Van Reekum, Knapen & Verheul, in druk).

In dit artikel willen we ingaan op de resultaten van de onderzoeken die in de literatuurstudie zijn gevonden bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. We hebben in de databases Medline, PsychINFO en de Cochrane Library onderzoeken gezocht over het effect van LPT bij patiënten die volgens de diagnostische criteria van de DSM III-R of DSM IV een persoonlijkheidsstoornis hadden. Voorwaarde voor inclusie van een onderzoek was dat de psychotherapeutische behandelmethodiek goed gedefinieerd was en dat de uitkomstmaten duidelijk en met valide meetinstrumenten gemeten waren. Bij de definitie van LPT is uitgegaan van de formulering in het rapport van de Gezondheidsraad (2001) over de doelmatigheid van langdurige psychotherapie: met LPT wordt een ambulante psychotherapeutische behandeling bedoeld van meer dan 25 zittingen of langer dan een jaar.

Nadat we de gevonden onderzoeken en de resultaten hebben samengevat, zullen we stilstaan bij de recente ontwikkelingen in het onderzoek naar psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Daarna zullen we kort iets zeggen over het werken met LPT in de praktijk op basis van de evidentie.

In alle onderzoeken bij patiënten met een cluster-B-persoonlijkheidsstoornis zijn patiënten onderzocht bij wie de borderlinepersoonlijkheidsstoornis de hoofddiagnose is. Linehan en collega’s (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon & Heard, 1991; Linehan, Tutek, Heard & Armstrong, 1994; Linehan en anderen, 1999; Linehan en anderen, 2002) hebben diverse onderzoeken verricht naar de effectiviteit van dialectische gedragstherapie (DGT). In de onderzoeken uit 1999 en 2002 betreft het patiëntenpopulaties, waarin tevens sprake is van respectievelijk multipele middelen- en opiaatverslavingsproblematiek. Verheul en anderen (2003) wisten de resultaten van Linehan en anderen in een Nederlands onderzoek te reproduceren. In bijna alle onderzoeken waarin de DGT is onderzocht, is de uitval van patiënten in de controlegroep (TAU) hoger dan in de DGT-groep. De gemiddelde uitval in de DGT-groep is 28% en in de TAU-groep 50%. Hoewel er in alle onderzoeken een afname is van as-II-pathologie (parasuïcidaliteit, automutilatie en impulsiviteit) zijn de effecten gedurende de follow-upmetingen na een half tot één jaar minder overtuigend. In twee onderzoeken is er een afname van het effect bij follow-up (Linehan en anderen, 1991, Van den Bosch en anderen, 2005).

Clarkin en anderen (2001), Bateman en Fonagy (1999), Meares en anderen (1999) en Munroe-Blum en Marziali (1995) hebben gekeken naar de effectiviteit van psychotherapieën vanuit een psychoanalytisch referentiekader. Het onderzoek van Bateman en Fonagy (1999) is uitgevoerd in een dagklinische setting met één individuele zitting en drie psychoanalytische groepszittingen per week. In de onderzoeken is gekeken naar het effect van de behandeling op as-II-symptoomgedrag (parasuïcidaliteit, automutilatie, impulsiviteit), duur en frequentie van ziekenhuisopnames, depressieve en angstsymptomen en algemeen en sociaal functioneren. In alle actieve behandelcondities was verbetering op de gemeten terreinen zichtbaar. De gemiddelde follow-upduur van deze onderzoeken was 2,8 jaar en de follow-upmeting gaf handhaving of zelfs een toename van het behandeleffect te zien.

Svartberg, Stiles en Seltzer (2004) en Rosenthal, Muran, Pinsker, Hellerstein en Winston (1999) onderzochten de effectiviteit van psychotherapie bij patiënten met een cluster-C-persoonlijkheidsstoornis als hoofddiagnose. De onderzoeken betreffen behandelingen vanuit psychoanalytisch en vanuit cognitief-gedragstherapeutisch referentiekader gedurende ruim negen maanden, waarin 40 zittingen plaatsvinden. In de onderzoeken is gekeken naar het effect van de behandeling op as-II-pathologie, depressieve en angstsymptomen en het interpersoonlijke functioneren. De verbeteringen waren gelijk in de twee verschillende behandelcondities. In het onderzoek van Svartberg en anderen (2004) was bij de follow-upmeting een toename van het effect zichtbaar.

In het onderzoek van Hellerstein en anderen (1998) en Winston en anderen (1994) ging het eveneens om 40 zittingen in een frequentie van één per week. Zij onderzochten de effecten van de geprotocolleerde psychotherapieën bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen of -kenmerken (NAO) uit cluster B en/of cluster C op depressieve en angstsymptomen en interpersoonlijk functioneren. In het prospectieve cohortonderzoek van Hoglend (1993) werd eveneens met een geprotocolleerde therapie gewerkt, waarbij van tevoren was aangegeven dat de lengte van de therapie, hoewel open-ended, kort tot middellang zou zijn. Dit was niet het geval bij Monsen, Odland, Faugli, Daae en Eilertsen (1995). Zij onderzochten een therapie met een gemiddelde duur van 25 maanden vanuit een psychoanalytisch referentiekader bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen uit de verschillende clusters.

Hoewel de conclusies met betrekking tot LPT bij persoonlijkheidsstoornissen gunstig zijn, blijven er nog veel vragen onbeantwoord. Zo is bijvoorbeeld nog onduidelijk welke behandelmethodiek voor welke patiënten het beste werkt (‘What works for whom’: Roth & Fonagy, 1994), wat precies het mechanisme van verandering is en wat de invloed is van comorbiditeit op het behandelresultaat en of de behandelingen ook kosteneffectief zijn.

De literatuur over LPT beschouwend is te verwachten dat bij een maximale duur van 50 zittingen een groot deel van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis onderbehandeld zal blijven. Vooral patiënten met borderlinepersoonlijkheidspathologie en patiënten met comorbide psychiatrische stoornissen (zowel op as I als op as II) worden gedupeerd door de huidige bezuinigingsmaatregel. En of het echt een maatregel is die leidt tot kostenbesparing is zeer de vraag. De resultaten van de hierboven genoemde kosteneffectiviteitsonderzoeken laten zien dat bij niet-behandelde of onvoldoende behandelde patiënten de kosten van de gezondheidszorg dramatisch zullen stijgen. Ook voorlopige berekeningen van de commissie LPT wijzen in die richting. Hieruit blijkt dat de maatregel van de overheid alleen op de korte termijn kostenbesparend zal werken. Op de langere termijn zal deze maatregel leiden tot een enorme toename van de kosten voor de maatschappij, alleen al door bijvoorbeeld een toename van ziekenhuisopnames of psychiatrische (dag)klinische behandelingen. Nu al wordt in GGZ-instellingen de tendens waargenomen dat patiënten eerder worden verwezen naar een intensievere, en dus veel duurdere vorm van behandeling, omdat behandelaren in de ambulante setting van een psychotherapeutische behandeling met maximaal 50 zittingen onvoldoende effect verwachten.

De maatregel van de overheid is voorbarig en mist een goede wetenschappelijke onderbouwing. Met de huidige stand van de wetenschap is het namelijk onmogelijk om een uitspraak te doen over het aantal zittingen, dat nodig is voor een optimaal resultaat van de behandeling bij mensen met één of meer persoonlijkheidsstoornissen. De regering heeft haar conclusies getrokken uit mager onderzoek met veel methodologische tekorten, zoals ook door de onderzoeksgroep zelf is aangegeven (voor een nadere toelichting hierop verwijzen wij naar Daenen en anderen, in druk). Er kan op dit moment eenvoudigweg niet geconcludeerd worden dat de meerwaarde van een psychotherapeutische behandeling boven de 50 zittingen zou verminderen. Integendeel, recent onderzoek laat eerder zien dat er voor bepaalde (complexe) persoonlijkheidsstoornissen een duidelijke meerwaarde te verwachten is van een psychotherapeutische behandeling van meer dan 50 zittingen. Bovendien is voor een individuele patiënt met een persoonlijkheidsstoornis (nog) niet te voorspellen hoeveel zittingen nodig zijn om een optimaal behandelresultaat te bereiken. De grens stellen bij 50 zittingen is dan ook onacceptabel: penny wise and pound foolish.

Het aantal zittingen zou afgestemd moeten (kunnen) worden op de individuele patiënt. En zolang predictoren van de behandeluitkomst nog ontbreken, kan het behandeleffect alleen maar door monitoring van de individuele patiënt worden beoordeeld. Naar onze mening is dit de volgende stap in het onderzoek naar de dosis-effectrelatie tussen het aantal zittingen en het optimale effect van een behandeling. In de praktijk zou dit kunnen betekenen dat na bijvoorbeeld elke 40 zittingen een intercollegiale toetsing plaatsvindt, waarbij de behandelaar, wanneer voortzetting gewenst is, moet kunnen motiveren waarom de behandeling nog zinvol is. Hiervoor zou een zogenaamde hardheidscausule in het leven geroepen kunnen worden. De commissie LPT is bezig een dergelijk monitoringsysteem met hardheidsclausule te ontwikkelen. Hierbij zal het belangrijk zijn om zowel de patiënten voor wie de hardheidsclausule geldt als de patiënten voor wie zij niet nodig is goed in kaart te brengen. Pas wanneer op deze wijze een groot aantal patiënten gevolgd is, zal een uitspraak gedaan kunnen worden over het te verwachten aantal zittingen bij patiënten met een specifieke (persoonlijkheids)stoornis. Niet alleen in Nederland, maar ook wereldwijd is nader onderzoek naar de relatie tussen het aantal zittingen psychotherapie en het effect van de behandeling bij patiënten met een specifieke psychiatrische stoornis van groot belang. Dergelijk onderzoek is nog weinig gedaan en kan een waardevolle toevoeging zijn naast het al bestaande kosteneffectiviteitsonderzoek en het onderzoek naar onderliggende mechanismen van veranderingen. De door de overheid genomen maatregel staat verdere wetenschappelijke ontwikkeling op dit vlak in ons land echter in de weg.

De eerste stap van de commissie LPT zal zijn de regering en zorgverzekeraars te overtuigen van de noodzaak van monitoring zonder voorafgestelde absolute beperking van het aantal zittingen. Alleen als aan het veld en aan de wetenschap de ruimte gelaten wordt om af te wijken van de 50 zittingen zullen we meer zicht kunnen krijgen op de relatie tussen het aantal zittingen en de effectiviteit van psychotherapie. Hiermee zal niet alleen het wetenschappelijk onderzoek maar ook zeker de patiënt een dienst bewezen worden.